So sánh sự tương quan giữa độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) sử dụng công thức MDRD và công thức Cockcroft Gault với độ thanh lọc Creatinin

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 283 SO SÁNH SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC TÍNH (eGFR) SỬ DỤNG CÔNG THỨC MDRD VÀ CÔNG THỨC COCKCROFT GAULT VỚI ĐỘ THANH LỌC CREATININ Vũ Quang Huy*, Cao Thị Vân*, Diệp Quảng Minh*, Tạ Tấn Vũ*, Đỗ Thị Thanh Đông*, Nguyễn Thị Ngoc Sương*, Nguyễn Đức Công*, Lê Đình Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tương quan giữa độ lọc cầu thận ước tính eGFR sử dụng công thức MDRD và Cockcroft Gault với độ lọc cầu thận “chuẩn” bằng xét nghiệm Độ thanh lọc creatinin 24 giờ. Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 80 bệnh nhân có làm XN độ thanh lọc creatinin 24h, khảo sát sự đồng thuận qua hệ số tương quan. Kết quả: tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h trên toàn bộ mẫu nghiên cứu là > 0,78. Kết luận: Có mối tương quan giữa độ thanh lọc creatinin 24h với độ lọc cầu thận ước tính dùng công thức MDRD và công thức Cockcroft Gault, chung và trên từng nhóm nghiên cứu. Từ khóa: độ lọc cầu thận ước tính, eGFR, Cockcroft Gault, độ thanh lọc creatinin ABSTRACT SURVEYING ON THE CORRELATION BETWEEN ESTIMATED GLOMERULAR FILTRATION RATE eGFR USING THE COCKCROFT AND GAULT FORMULA MDRD GLOMERULAR FILTRATION WITH STANDARD 24-HR CREATININ CLEARANCE Vu Quang Huy, Cao Thi Van, Diep Quang Minh, Ta Tan Vu, Do Thi Thanh Dong, Nguyen Thi Ngoc Suong, Nguyen Duc Cong, Le Dinh Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 283-288 Objectives: Survey correlation between estimated glomerular filtration rate eGFR using the Cockcroft and Gault formula MDRD glomerular filtration rate with "standard" 24 - hour creatinine clearance. Objects Methods: retrospective study on 80 patients with creatinine clearance made 24h, through consensus surveys correlation coefficient. Roesults: The correlation between estimated glomerular filtration rate (eGFR) and Cockcroft Gault with creatinine clearance 24 on the entire sample is > 0.78. Conclusion: There is correlation between creatinine clearance 24 to estimate glomerular filtration rate MDRD formula Cockcroft and Gault formula, general and on each study group. Keywords: estimated glomerular filtration rate, eGFR, Cockcroft Gault, creatinine clearance ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính là một vấn đề nan giải cho các hệ thống y tế các nước do tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong cũng như chi phí điều trị ngày càng tăng cao. Theo Hội Đồng Lượng Giá Hiệu quả Điều trị bệnh thận (KDOQI: Kidney Disease Outcome Quality Initiatives) của Mỹ khuyến cáo Bệnh thận mạn được đánh giá giai đọan dựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) hoặc độ thanh lọc créatinine mà * Bệnh viện Thống nhất thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.Vũ Quang Huy ĐT: 0913586389 Email: drvuquanghuy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 284 không dựa vào créatinine huyết thanh đơn độc(7). Trên thực tế, độ lọc cầu thận được gián tiếp đánh giá qua độ thanh lọc của một chất, ta thường sử dụng độ thanh lọc Creatinin 24h (Clerance Creatinin rate), coi là phương pháp chuẩn. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải lấy nước tiểu 24h, gây nhiều rắc rối. Do đó, nhiều nghiên cứu đã tiến hành để xác lập công thức ước đoán độ lọc cầu thận (estimate Glomerular Filtration Rate - eGFR) từ creatinine huyết thanh và các chỉ số về nhân trắc học. Hai công thức sử dụng phổ biến nhất là công thức của Cockcroft Gault và công thức của MDRD (Modification Diet of Renal Disease). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Khảo sát sự tương quan giữa độ lọc cầu thận ước tính eGFR sử dụng công thức MDRD và công thức Cockcroft Gault với độ lọc cầu thận “chuẩn” bằng xét nghiệm Độ thanh lọc creatinin 24 giờ (Clerance creatinin rate). TỔNG QUAN Độ lọc cầu thận Độ lọc cầu thận (ĐLCT) (glomerular filtration rate, GFR) Được định nghĩa là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian. Độ thanh lọc (clearance) của một chất là thể tích máu được lọc sạch chất đó trong một đơn vị thời gian. Độ thanh lọc (ml/phút) = Px VUx * Với: Ux: nồng độ chất x trong nước tiểu (mg/dL V: thể tích nước tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/ph) (có được qua lưu giữ nước tiểu 24h. Px: Nồng độ chất x trong huyết tương (mg/dL) Chất được xem là chất lọc lý tưởng qua thận thì ĐTL của chất đó qua thận được dùng để đo độ lọc cầu thận (GFR) như inuline. Chất vừa lọc qua cầu thận, vừa bài tiết thêm tại ống thận, thì độ thanh lọc của chất đó sẽ lớn hơn GFR như creatinine, paraamino hippuric acid (PAH). Chất được lọc qua cầu thận và tái hấp thu sau đó tại ống thận thì độ thanh lọc của chất đó lại nhỏ hơn GFR, như urê. Hiện nay vẫn chưa có chất nào được xem là lý tưởng để đo độ lọc cầu thận. Do vậy, vấn đề đặt ra không phải xét nghiệm nào là tốt nhất, mà xét nghiệm nào là thích hợp nhất trong từng điều kiện lâm sàng. Các kỹ thuật đo độ lọc cầu thận (ĐLCT) Inuline và độ thanh lọc inuline Inuline được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá GFR về sự chuẩn xác và chính xác, nhưng nhược điểm là khó kiếm, kỹ thuật tiến hành và đo nồng độ inuline phức tạp, nên chỉ dùng trong nghiên cứu, ít tiện dụng trên thực tế lâm sàng. Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine 24h Creatinine hội gần đủ những yêu cầu của một chất lọc lý tưởng qua thận để đo ĐLCT, ngoại trừ việc creatinine được bài tiết thêm tại ống thận, làm cho độ thanh lọc (ĐTL) creatinine lớn hơn độ lọc cầu thận. Tương quan giữa creatinine huyết thanh với ĐTL creatinine và ĐLCT ĐTL creatinin = Pcreatinin VUcreatinin * Với: ĐTL creatinine: ml/ph, U creatinine: nồng độ creatinine trong nước tiểu (mg/dl), V: thể tích nước tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/ph), Pcreatinin : nồng độ creatinine huyết tương (mg/dl). Công thức ước tính từ creatinine huyết thanh và các chỉ số về nhân trắc học Công thức ước tính ĐTL creatinine không dùng creatinine huyết thanh đơn thuần, mà hiệu chỉnh với những thay đổi của cân nặng, tuổi, giới nên chính xác và nhạy hơn creatinine huyết thanh đơn độc trong chẩn đoán suy giảm chức năng lọc cầu thận. Nhưng công thức này không nên áp dụng cho người quá mập, hoặc quá gầy, bệnh nhân phù, đang mang thai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 285 Công thức Cockcroft Gault ước tính ĐTT creatinine từ créatinine huyết thanh có chỉ số cân nặng(3): Nếu là nữ: nhân với 1,04, nếu là nam nhân với 1,23. Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) ước tính độ lọc cầu thận từ créatinine huyết thanh, không có chỉ số cân nặng: Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi Với Pcreatinin tính bằng µmol/L ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận vào: Tất cả các bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện Thống Nhất Tp. HCM từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2012 có thực hiện xét nghiệm đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ: tổng số 80 ca. Phân nhóm cân nặng dựa theo thang phân loại BMI của WPRO với mức: thiếu dinh dưỡng là 18,5 và thừa cân là 23. Lấy chiều cao trung bình của người Việt Nam là 156,59 cm, phân 2 mức cân nặng 46 kg và 56 kg lần lượt tương ứng với BMI 18,5 và 23. Phân nhóm tuổi: lấy ngưỡng 60 là người cao tuổi. Tiêu chuẩn loại ra: Các bệnh nhân mắc bệnh thận cấp, xuất huyết tiêu hóa, suy tim, phù; Bệnh nhân nữ đang mang thai hoặc nuôi con bằng sữa mẹ. Phương pháp thu thập số liệu: Thống kê toàn bộ số bệnh nhân có thực hiện xét nghiệm đo độ thanh lọc creatinin 24h từ phần mềm quản lý xét nghiệm Labconn. Hồi cứu bệnh án từ phòng lưu trữ: Thu thập các thông tin của bệnh nhân: tuổi, giới, cân nặng, chẩn đoán hiện tại, các bệnh kèm theo, nồng độ creatinin nước tiểu 24h, thể tích nước tiểu 24h, nồng độ creatinin máu. Xử lý số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm excel 2007. Xử lý số liệu bằng phần mềm medCalc Software 12,7,7 Thống kê mô tả: dùng bảng phân phối tần số, tỷ lệ phần trăm đối với biến số định tính, dùng tứ phân vị và trung vị với biến định lượng. Khảo sát sự đồng thuận của các phương pháp đo độ thanh lọc creatinin: sử dụng hệ số tương quan (correlation coefficient - r) để đánh giá độ tương quan, với ngưỡng r ≥ 0,8 là tương quan tốt, r < 0,8 là tương quan kém. KẾT QUẢ Bảng 1: Tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h trên toàn bộ mẫu nghiên cứu Clerance creatinin R p eGFR 0,84 < 0,001 Cockcroft Gault 0,86 < 0,001 Biểu đồ 1: line of equalityBiểu đồ 2: line of equality giữa clerance creatinin với eGFR giữa clerance creatinin với CG Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 286 Bảng 2: Tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h phân bố theogiới N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p Nam Clerance creatinin 49 11,76 19,9 34,2 eGFR 49 14,4 24,76 32,87 0,78 < 0,001 Cockcroft Gault 49 12,12 17,43 27,52 0,82 < 0,001 Nữ Clerance creatinin 31 8,92 15,6 35,24 eGFR 31 8,56 13,15 32,65 0,91 < 0,001 Cockcroft Gault 31 8,29 12,77 26,32 0,92 < 0,001 Bảng 3: Tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h phân bố theo tuổi N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p <60 tuổi Clerance creatinin 7 6,91 11,74 12,65 eGFR 7 6,86 8,40 14,40 0,79 0,033 Cockcroft Gault 7 7,91 13,17 14,41 0,90 0,005 ≥ 60 tuổi Clerance creatinin 73 10,72 19,72 35,24 eGFR 73 12,36 24,59 33,15 0,83 < 0,001 Cockcroft Gault 73 11,27 16,34 27,52 0,86 < 0,001 Bảng 4: Tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h phân bố theocân nặng N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p < 46 kg Clerance creatinin 9 6,97 9,89 19,56 eGFR 9 11,59 15,23 29,51 0,88 < 0,001 Cockcroft Gault 9 6,00 7,93 12,60 0,95 < 0,001 46 – 56 kg Clerance creatinin 31 9,53 16,37 23,35 eGFR 31 9,59 18,73 29,52 0,91 < 0,001 Cockcroft Gault 31 8,80 13,17 20,43 0,91 < 0,001 >56 kg Clerance creatinin 38 12,54 26,27 42,36 eGFR 38 13,15 26,37 33,26 0,79 < 0,001 Cockcroft Gault 38 13,26 22,20 31,16 0,81 < 0,001 Bảng 5: Tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h ở nhóm đái tháo đường N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p Có ĐTĐ Clerance creatinin 31 1,72 19,90 34,20 eGFR 31 12,48 21,63 33,15 0,85 < 0,001 Cockcroft Gault 31 11,90 16,34 28,17 0,87 < 0,001 Không ĐTĐ Clerance creatinin 49 9,89 16,60 35,11 eGFR 49 11,59 24,49 32,44 0,81 < 0,001 Cockcroft Gault 49 10,20 14,60 27,50 0,82 < 0,001 Bảng 6: Sự tương quan giữa Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và Cockcroft Gault với Độ thanh lọc creatinin 24h ở nhóm tăng huyết áp (THA) N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p Không THA Clerance creatinin 23 10,10 19,56 35,11 eGFR 23 9,59 21,13 32,44 0,84 < 0,001 Cockcroft Gault 23 8,80 13,26 23,65 0,90 < 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 287 N Tứ phân vị thứ 1 Tứ phân vị thứ 2 Tứ phân vị thứ 3 r p THA độ I Clerance creatinin 36 9,83 18,51 40,52 eGFR 36 13,19 25,90 35,77 0,87 < 0,001 Cockcroft Gault 36 11,30 17,48 29,93 0,88 < 0,001 THA độ II Clerance creatinin 21 12,86 16,37 21,84 eGFR 21 11,59 15,28 27,10 0,79 < 0,001 Cockcroft Gault 21 11,49 14,60 22,73 0,85 < 0,001 BÀN LUẬN Kết quả trên phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu đã được công bố(1,4), đặc biệt với những trường hợp độ lọc cầu thận ước tính có giá trị<60 ml/phút. Nhìn chung, độ lọc cầu thận ước tính có thể áp dụng được cho các đối tượng nghiên cứu. Một số ghi nhận: Ở nhóm > 56kg (tương đương chỉ số BMI ở mức thừa cân): mối tương quan có thấp hơn ở công thức MDRD (0,79) so với Cockcroft Gault (0,81) nếu lấy ngưỡng 0,8 là tương quan tốt, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận có tình trạng gia tăng độ thanh lọc cầu thận (GFR) ở người thừa cân, béo phì(2,6), do đó với nhóm bệnh nhân này, công thức CG cho kết quả có độ tương quan tốt hơn so với công thức MDRD, điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của N. Shaharudin và cộng sự(8). Tương tự, ở nhóm bệnh nhân nhỏ hơn 60 tuổi, mối tương quan có thấp hơn ở công thức MDRD (0,79) so với Cockcroft Gault (0,90), điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Verhave(9) _và FroissartM(5). Có thể do sụt giảm thể trọng ở người cao tuổi, với công thức của MDRD không sử dụng cân nặng nên sự tương quan có kém hơn. Tương tự, ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp độ II, mối tương quan có thấp hơn ở công thức MDRD (0,79) so với Cockcroft Gault (0,85). Tuy nhiên, những nhận đó chỉ là nhận xét sơ bộ, chưa đủ kết luận, cần có nghiên cứu lớn hơn. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 80 ca cho kết luận: Có mối tương quan giữa độ thanh lọc creatinin 24h với độ lọc cầu thận ước tính dùng công thức MDRD và công thức Cockcroft Gault tương ứng trên từng nhóm như sau: Chung trên toàn bộ mẫu nghiên cứu: tương quan cao, với hệ số r đều >0,8, lần lượt là 0,84 và 0,86. Khảo sát trên một số đối tượng cho hệ số tương quan cụ thể các nhóm tương ứng lần lượt như sau: theo giới: nam là 0,78 và 0,82, nữ là 0,91 và 0,92; theo tuổi: <60 tuổi là 0,79 và 0,90, ≥ 60 tuối (“người cao tuổi”) là 0,83 và 0,86; theo cân nặng: <46 kg (thiếu cân) là 0,88 và 0,95, từ 46 - 56 kg đều là 0,91, >56 kg (thừa cân) là 0,79 và 0,81; theo bệnh lý: Đái tháo đường (ĐTĐ) là 0,85 và 0,87, không ĐTĐ là 0,81 và 0,82; tăng huyết áp (THA): không THA là 0,84 và 0,90, THA độ I là 0,87 và 0,88, THA độ II là 0,79 và 0,85. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chagnac A, Weinstein T, Korzets A, Ramadan E, Hirsch J, Gafter U (2000), "Glomerular hemodynamics in severe obesity", Am J Physiol Renal Physiol. 278(5), tr. F817-22. 2. Cockcroft DW, Gault MH (1976), "Prediction of creatinine clearance from serum creatinine", Nephron. 16(1), tr. 31-41. 3. Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. (2005), "Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function", J Am Soc Nephrol. 16(3), tr. 763-73. 4. Griffin KA, Kramer H, Bidani AK (2008), "Adverse renal consequences of obesity", Am J Physiol Renal Physiol. 294(4), tr. F685-96. 5. p4_class_g1.htm.Guideline " Definition and stages of chronic kidney disease" truy cập ngày 20/12-2013, tại trang web 6. Lamb EJ, Webb MC, O'Riordan SE (2007), "Using the modification of diet in renal disease (MDRD) and Cockcroft and Gault equations to estimate glomerular filtration rate (GFR) in older people", Age and Ageing. 36(6), tr. 689-692. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 288 7. Levey AS et al. (2006), "Using Standardized Serum Creatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate", Annals of Internal Medicine. 145(4), tr. 247-254 8. Shaharudin N. và các cộng sự. (2011), "Estimating Glomerular Filtration Rate in Overweight and Obese Malaysian Subjects", Nephro Urol Mon. 3(1), tr. 15-22. 9. Verhave JC, Fesler P, Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. (2005), "Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index", Am J Kidney Dis. 46(2), tr. 233-41. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014