So sánh tác dụng chẹn thụ thể Angiotensine với ức chế men chuyển trong suytim do bệnh động mạch vành

So sánh tác dụng chẹn thụ thể Angiotensine với ức chế men chuyển trong suy tim do bệnh động mạch vành GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan Chủ tịch Hội tim mạch TP. HCM TÁC DỤNG CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSINE Angiotensine Angiotensine I Angiotensine II Thụ thể Angiotensine II Bradykinogen Bradykinine Thành phần không hoạt động AT2 AT1 ATn Renin Men chuyển Ức chế men chuyển KininaseChymase t – PA … Tác dụng của Bradykinine và Angiotensine II lên hệ tim mạch Bradykinine Angiotensine Co bóp Giảm Tăng Tâm trương Kéo dài (Ca++) Rút ngắn (Ca++) Gây loạn nhịp Giảm (Ca++) Tăng (Ca++) Phì đại thớ cơ, xơ cơ tim Giảm (ức chế tăng trưởng) Tăng (ức chế tăng trưởng). Đàn hồi Tăng (KT sản sinh NO) Giảm Sức cản Giảm (NO gây dãn mạch vành) Tăng Phì đại tái cấu trúc Ưùc chế Kích thích Mạch máu Cơ tim • Các thuốc chẹn thụ thể Angiotensine ƒ Losartan (Cozaar) ƒ Candesartan (Atacand) ƒ Irbesartan (Avapro, Aprovel …) ƒ Valsartan (Diovan) ƒ Telmisartan (Micardis) ƒ Eprosartan (Teveten) ƒ Olmesartan (Benicar) • Các nghiên cứu về chẹn thụ thể Angiotensine • Tăng huyết áp: VALUE, ON TARGET … • Suy tim: ELITE II, OPTIMAAL, CHARM … • Phì đại thất trái: LIFE, HF, Val – HeFT, VALIANT … • Nhồi máu cơ tim: Val – HeFT, VALIANT … Đánh giá tác dụng của chẹn thụ thể Angiotensine ™ Tăng huyết áp: Tác dụng hạ áp cho kết quả tương tự với Amlodipine và ức chế men chuyển ™ Bệnh thận do tiểu đường: Ức chế thụ thể Angiotensine cho kết quả tốt hơn ở Đái tháo đường týp II và ức chế men chuyển cho kết quả tốt hơn ở ĐTĐ týp I. ™ Suy tim và dày thất trái: Hiệu quả tương tự Ức chế men chuyển Những lợi điểm của chẹn thụ thể Angiotensine so với ức chế men chuyển ƒ Chẹn Angiotensine II chuyển qua Angiotensine II không qua con đường men chuyển. ƒ Chẹn chọn lọc AT1. ƒ Không chẹn AT 2 nên sử dụng được các tác dụng có lợi cho tim mạch của AT2. ƒ Không bị các tác dụng phụ do Bradykinine gây ra. • Nghiên cứu VALIANT • (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) • Thiết kế nghiên cứu: ƒ Ngẫu nhiên, mù đôi có kiểm chứng. ƒ Thực hiện trên 14.703 bệnh nhân ở 931 trung tâm trên 24 quốc gia. ƒ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đã bị Nhồi máu cơ tim (từ ½ - 10 ngày trước khi đưa vào nghiên cứu) có suy tim trên lâm sàng hoặc X- Quang hoặc có rối loạn chức năng thất trái (EF: < 35% qua siêu âm, < 40% qua X-Quang). ƒ Bệnh nhân được phân chia thành 3 nhóm để dùng thuốc khác nhau. 14.703 bệnh nhân NMCT cấp (từ ½ - 10 ngày) Captopril 50 mg x 3/24 h n = 4909 Valsartan 150 mg x 2 n = 4909 Captopril 50 mg x 3 Valsartan 150 mg x 2 n = 4885 ĐÁNH GIÁ: ƒ Tiêu chí 1: tử vong do mọi nguyên nhân. ƒ Tiêu chí 2: tử vong do tim mạch, NMCT, Suy tim. ƒ Tiêu chí 3: Độ an toàn và dung nạp Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân* Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Tuổi (năm) 65.0 ± 11.8 64.6 ± 11.9 64.9 ± 11.8 Chủng tộc (%) Trắng 93.8 93.2 93.5 Đen 2.5 2.8 3.0 Á châu 0.9 1.1 0.9 Khác 2.8 2.9 2.6 Giới nữ (%) 31.5 30.5 31.3 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Huyết áp (mmHg) Tâm thu 122.7 ± 16.8 122.5 ± 17.1 122.8 ± 17.0 Tâm trương 72.3 ± 11.3 72.3 ± 11.4 72.4 ± 11.2 Tần số tim (lần/phút) 76.2 ± 13.0 76.2 ± 12.7 76.2 ± 12.8 Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)† Trung bình 27.34 27.24 27.14 Khoảng tứ phân vị 24.69 – 30.47 24.62 – 30.35 24.54 –30.22 Phân suất tống máu thất trái (%)‡ 35.3 ± 10.4 35.3 ± 10.3 35.3 ± 10.4 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Phân nhóm Killip (%) I 26.5 28.5 29.1 II 49.2 47.9 48.0 III 17.9 17.3 16.6 IV 6.4 6.4 6.3 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Tiền sử nội khoa Nhồi máu cơ tim 28.4 28.4 29.1 Tăng huyết áp 55.7 55.3 54.8 Đái thái đường 23.1 23.5 22.8 Suy tim 15.5 14.4 14.5 Đột quỵ 5.9 6.2 6.1 Hút thuốc 31.7 31.6 31.8 Mổ bắc cầu 7.2 6.7 7.0 Can thiệp mạch vành qua da 7.7 6.9 7.2 Đặc điểm Nhóm Valsartan Nhóm Valsartan và Captopril Nhóm captopril Trung vị số ngày từ nhồi máu cơ tim đến phân bố ngẫu nhiên 4.8 4.9 4.9 Vị trí nhồi máu cơ tim được đủ tư cách – số (%) Trước 58.7 60.3 59.3 Dưới 34.1 34.4 34.7 Kiểu NMCT được đủ tư cách – số (%) Có sóng Q 65.8 66.4 67.5 Không sóng Q 32.5 32.2 31.1 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Trị liệu tiêu sợi huyết- số (%) 35.5 35.0 35.0 Can thiệp mạch vành qua da tiên phát – số (%) 14.9 14.9 14.6 Các can thiệp mạch vành qua da khác sau nhồi máu cơ tim nhưng trước phân bố ngẫu nhiên- số (%) 20.6 19.4 19.5 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Thuốc – số (%) Ưùc chế men chuyển 39.4 40.8 38.5 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin 1.1 1.1 1.4 Thuốc chẹn beta 70.6 70.4 70.1 Aspirin 91.3 91.1 91.4 Các thuốc kháng tiểu cầu khác 25.1 24.7 24.6 Đặc điểm Nhóm valsartan Nhóm Valsartan và captopril Nhóm captopril Lợi tiểu giữ kali 9.1 9.0 9.1 Lợi tiểu khác 51.3 50.3 49.4 Thuốc ức chế HMG coA reductase 33.8 34.1 34.4 Creatinine huyết thanh- mg/dL§ 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.4 Tử suất và bệnh suất tim mạch Tiêu chí Nhóm valsartan Nhóm valsartan và captopril Nhóm captopril Valsartan so với captopril Valsartan và captopril so với captopril Giá trị P cho không kém hơn Giá trị P Số % Tử vong do mọi nguyên nhân 16.8 16.9 16.9 0.001 0.95 Tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim 22.4 22.4 23.1 < 0.001 0.40 Tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc suy tim 27.0 27.2 27.2 < 0.001 0.94 Tiêu chí Nhóm valsartan Nhóm valsartan và captopril Nhóm captopril Valsartan so với captopril Valsartan và captopril so với captopril Tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc suy tim 31.1 31.1 31.9 < 0.001 0.37 Tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, suy tim, hồi sức sau ngưng tim, hoặc đột quỵ 32.8 32.3 33.4 < 0.001 0.26 *Suy tim biểu thị nhập viện cho điều trị suy tim. Các tác dụng phụ Gây giảm liều Gây ngừng vĩnh viễn điều trị theo nghiên cứu Nhóm valsartan (N = 4885) Nhóm valsartan + captopril (N= 4862) Nhóm captopril (N = 4879) Nhóm valsartan (N= 4885) Nhóm valsartan + captopril (N= 4862) Nhóm captopril (N= 4879) Tụt huyết áp 15.1 18.2 11.9 1.4 1.9 0.8 Nguyên nhân thận 4.9 4.8 3.0 1.1 1.3 0.8 Tăng kali máu 1.3 1.2 0.9 0.1 0.2 0.1 Ho 1.7 4.6 5.0 0.6 2.1 2.5 Nguyên nhân Gây giảm liều Gây ngừng vĩnh viễn điều trị theo nghiên cứu Nhóm valsarta n (N = 4885) Nhóm valsartan + captopril (N= 4862) Nhóm captopril (N = 4879) Nhóm valsartan (N= 4885) Nhóm valsartan + captopril (N= 4862) Nhóm captopril (N= 4879) Nguyên nhân Nổi ban 0.7 1.1 1.3 0.3 0.7 0.8 Rối loạn vị giác 0.3 0.8 0.6 0.2 0.3 0.4 Phù mạch 0.2 0.5 0.5 0.2 0.2 0.3 Bất kỳ biến cố nào kể trên 22.8 28.9 21.8 4.0 6.8 5.7 Bất kỳ tác dụng phụ nào 29.4 34.8 28.4 5.8 9.0 7.7 Bất kỳ nguyên nhân nào 43.1 48.2 43.0 20.5 23.4 21.6 Kết luận: 1. Chẹn thụ thể Angiotensine có tác dụng tương tự ức chế men chuyển Angiotensine trong tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy tim, dày hoặc rối loạn chức năng thất trái. 2. Chẹn thụ thể Angiotensine được sử dụng rộng rãi cho những trường hợp bệnh nhân không dùng được ức chế men chuyển do tác dụng phụ. 3. Phối hợp chẹn thụ thể Angiotensine với ức chế men chuyển không tốt rõ rệt so với dùng đơn độc từng thuốc. Tuy nhiên việc phối hợp này vẫn cần thiết trong nhiều trường hợp nặng có yếu tố nguy cơ cao. • Xin chân thành cảm ơn Quý đại biểu đã chú ý lắng nghe