So sánh tác dụng có hay không kết hợp fentanyl với marcain 0,5% tăng tỷ trọng gây têdưới màng nhện trong phẫu thuật lấy sỏi thận

Bé gi¸o dôc ®µo t¹o - bé quèc phßng häc viÖn qu©n y nguyÔn quèc kh¸ nh so s¸nh t¸c dông cã hay kh«ng kÕt hîp fentanyl víi marcain 0,5% t¨ng tû träng g©y tª d­íi mµng nhÖn trong phÉu thuËt lÊy sái thËn Chuyªn ngµnh : g©y mª håi søc M· sè : 3.01.22 LuËn v¨ n th¹c sÜ khoa häc y d­îc Ng­êi h­íng dÉn khoa häc: pgs. §oµn B¸ th¶ Hµ Néi - 2003 Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Danh môc c¸ c ký hiÖu, ch÷ viÕt t¾t ASA : American Society of Anesthesiologists - HiÖp héi c¸c nhµ g©y mª Mü. BN : BÖnh nh©n DMN : D­íi mµng nhÖn DNT : DÞch n·o tuû G : Gauge HATB : HuyÕt ¸p trung b×nh L : §èt sèng th¾t l­ng Max : Tèi ®a Min : Tèi thiÓu NMC : Ngoµi mµng cøng n : Sè bÖnh nh©n S : §èt sèng cïng SE : §é sai chuÈn. SpO2 : §é b·o hoµ oxy ®éng m¹ch. T : §èt sèng ngùc  : Sè trung b×nh Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Më ®Çu G©y tª d­íi mµng nhÖn (DMN) lµ mét ph­¬ng ph¸p g©y tª vïng ®­îc thùc hiÖn b»ng c¸ch ®­a thuèc tª vµo khoang DMN. Thuèc tª ®­îc trén lÉn víi dÞch n·o tuû (DNT), ngÊm trùc tiÕp vµo tæ chøc thÇn kinh, phong bÕ cã håi phôc c¸c ®­êng dÉn truyÒn c¶m gi¸c, vËn ®éng vµ thÇn kinh thùc vËt phÝa d­íi cña c¬ thÓ tõ møc chi phèi cña khoanh tuû bÞ øc chÕ. KÓ tõ cuèi thÕ kû XIX, khi ®­îc ¸p dông trªn l©m sµng lÇn ®Çu tiªn cho tíi nay, g©y tª DMN ngµy cµng ®­îc hoµn thiÖn h¬n vµ ®­îc chØ ®Þnh réng r·i víi môc ®Ých gi¶m ®au trong vµ sau mæ, hay ®au do ung th­ ë c¸c phÇn phÝa d­íi cña c¬ thÓ. HiÖn nay, Marcain 0,5% t¨ng tû träng lµ mét trong nh÷ng thuèc g©y tª DMN ®­îc ®¸nh gi¸ lµ tèt vµ sö dông réng r·i trªn toµn thÕ giíi [64]. ChØ sö dông Marcain ®¬n thuÇn víi liÒu trung b×nh 0,2 - 0,3mg/kg thÓ träng ®Ó g©y tª DMN th­êng g©y ra nhiÒu biÕn ®æi vÒ huyÕt ®éng, h« hÊp.. ViÖc kÕt hîp víi c¸c thuèc Opioid, ®Æc biÖt lµ Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë vïng bông d­íi vµ chi d­íi ®· ®­îc mét sè t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n­íc nghiªn cøu. KÕt qu¶ lµ kÕt hîp Fentanyl víi Marcain ®Ó g©y tª DMN kh«ng nh÷ng ®· n©ng cao ®­îc chÊt l­îng g©y tª mµ cßn cho phÐp gi¶m liÒu l­îng thuèc tª, gi¶m c¸c t¸c dông phô trong vµ sau g©y tª. g gÆp vµ hay t¸i ph¸t, tû lÖ bÖnh thay ®æi theo tõng vïng ®Þa lý. Sái thËn chiÕm 40 - 60% trong nhãm sái tiÕt niÖu vµ th­êng gÆp nhÊt ë c¸c n­íc ®ang ph¸t triÓn vµ vïng nhiÖt ®íi [15, 16]. T¹i ViÖt Nam ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bÖnh lý nµy th«ng dông nhÊt hiÖn nay lµ phÉu thuËt lÊy sái thËn. Do ®ã v« c¶m ®ãng vai trß rÊt quan träng cho viÖc ®¶m b¶o sù thµnh c«ng cña kü thuËt vµ chøc n¨ng thËn sau mæ. Tõ tr­íc tíi nay, ph­¬ng ph¸p v« c¶m cho phÉu thuËt nµy ®­îc chän Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. lµ g©y mª néi khÝ qu¶n. Ch­a cã tµi liÖu nµo trong n­íc nghiªn cøu sö dông g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt lÊy sái thËn. V× c¸c lý do trªn, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi nµy nh»m môc ®Ých: 1. So s¸nh hiÖu qu¶ g©y tª DMN cña Marcain 0,5% t¨ng tû träng cã hay kh«ng kÕt hîp Fentanyl. 2. Rót ra nh÷ng ­u, nh­îc ®iÓm cña hai c¸ch sö dông Marcain ®Ó g©y tª DMN trong phÉu thuËt lÊy sái thËn. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 1 Tæng quan 1.1. LÞch sö g©y tª D­íi Mµng NhÖn vµ sö dông marcain g©y tª D­íi mµng nhÖn. G©y tª DMN ®· ®­îc biÕt ®Õn tõ cuèi thÓ kû XIX. N¨m 1895, Corning JL. mét nhµ phÉu thuËt thÇn kinh ë New York ®· nhËn thÊy t¸c dông v« c¶m ë chi d­íi khi tiªm Cocaine vµo gi÷a c¸c ®èt sèng cña chã (cã thÓ lµ ngoµi mµng cøng - NMC ) [29]. Nh­ng August Bier, mét nhµ ngo¹i khoa næi tiÕng ng­êi §øc, míi lµ ng­êi ®Çu tiªn b¸o c¸o g©y tª DMN thµnh c«ng trong n¨m 1898. ¤ng ®· thùc hiÖn g©y tª DMN cho chÝnh m×nh vµ nh÷ng ng­êi t×nh nguyÖn. Mét n¨m sau, Tuffier - ng­êi Ph¸p - ®· b¸o c¸o g©y tª DMN b»ng c¸ch tiªm Cocaine vµo khoang DMN. Cïng n¨m ®ã, Tait vµ Caglieri ë San Francisco, Matas ë New Orland ®· sö dông ph­¬ng ph¸p v« c¶m nµy t¹i Mü. Nh­ng ®éc tÝnh cña Cocaine sím ®­îc ph¸t hiÖn, v× vËy g©y tª DMN kh«ng ®­îc phÐp sö dông cho tíi n¨m 1904, khi Stovaine, mét thuèc tª tæng hîp Ýt ®éc tÝnh h¬n Cocaine ra ®êi. Cho tíi trªn 40 ngh×n lÇn g©y tª DMN b»ng Stovaine ë Mü (nhiÒu h¬n bÊt kú mét ng­êi nµo) [27]. Tõ n¨m 1900, Alfred Barker ë London ®· nhÊn m¹nh ®Õn tÇm quan träng cña ®é cong cét sèng vµ sö dông tû träng cña dung dÞch thuèc tª ®Ó ®iÒu chØnh møc tª, vµ «ng còng nªu lªn mèi liªn hÖ gi÷a liÒu l­îng thuèc tª víi møc tª [51]. N¨m 1907, Arther Barker, mét nhµ phÉu thuËt ng­êi Anh, ®· b¸o c¸o sö dông dung dÞch Stovaine - Glucose t¨ng tû träng ®Ó g©y tª DMN. N¨m 1927, George P. Pitkin ®· sö dông Spinocaine mét dung dÞch cã chøa Procaine gi¶m tû träng ®Ó g©y tª DMN. Tõ ®ã ng­êi ta ®· biÕt c¸ch phèi hîp tû träng cña dung dÞch thuèc tª vµ t­ thÕ bÖnh nh©n sau g©y tª ®Ó ®iÒu chØnh møc tª. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. m¨ 1938, Luis Maxson xuÊt b¶n cuèn s¸ch gi¸o khoa ®Çu tiªn vÒ g©y tª DMN. Sau nµy, nhê sù hiÓu biÕt s©u s¾c thªm vÒ gi¶i phÉu, sinh lý cïng víi sù hoµn thiÖn cña c¸c kü thuËt vµ ph­¬ng tiÖn, ng­êi ta ®· t×m ra c¸c biÖn ph¸p dù phßng vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng cña g©y tª DMN ngµy cµng cã hiÖu qu¶ h¬n. §Æc biÖt víi sù ra ®êi cña c¸c thuèc tª Ýt ®éc tÝnh, tinh khiÕt vµ æn ®Þnh h¬n, c¸c lo¹i kim g©y tª cã kÝch th­íc nhá vµ Ýt g©y tæn th­¬ng mµng cøng h¬n nªn ®· h¹n chÕ mét c¸ch ®¸ng kÓ c¸c t¸c dông phô cho bÖnh nh©n [33, 40, 51, 52, 65, 73]. - Tetracaine ®­îc t×m ra n¨m 1931. §©y lµ mét trong nh÷ng thuèc tª ®­îc sö dông nhiÒu nhÊt t¹i Mü [27]. - Lidocaine ®­îc t×m ra n¨m 1943 [11, 14]. - Bupivacaine (Marcain) ®­îc t×m ra n¨m 1963 bëi Ekenstam [11, 14]. N¨m 1966, lÇn ®Çu tiªn Marcain ®­îc sö dông trong l©m sµng bëi Wildman vµ Ekbom, cho thÊy cã t¸c dông v« c¶m kÐo dµi [5] (trÝch dÉn). N¨m 1977, Nolte ë §øc ®· b¸o c¸o 5.000 tr­êng hîp g©y tª DMN b»ng Marcain víi Ýt t¸c dông phô, huyÕt ®éng t­¬ng ®èi æn ®Þnh. T¹i ViÖt Nam, n¨m 1984, Bïi Ých Kim lµ ng­êi ®Çu tiªn b¸o c¸o kinh nghiÖm sö dông Marcain g©y tª DMN qua 46 ca, cho thÊy nã cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c kÐo dµi, øc chÕ vËn ®éng tèt [6]. N¨m 1995, H×nh 1.1: S¬ ®å g©y tª d­íi mµng nhÖn [38] Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. NguyÔn TiÕn Dòng ®· nghiªn cøu t¸c dông g©y tª DMN b»ng Marcain 0,5% cho phÉu thuËt hai chi d­íi cho thÊy cã kÕt qu¶ tèt [3]. N¨m 1997, NguyÔn Minh Lý nghiªn cøu t¸c dông g©y tª DMN b»ng Marcain 0,5% trªn bÖnh nh©n cao tuæi [10], Ng« ViÖt Trung nghiªn cøu t¸c dông g©y tª l­ng còng ®Òu cho kÕt qu¶ tèt [18]. N¨m 2001, Cao ThÞ BÝch H¹nh ®· nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông g©y tª DMN cña Marcain 0,5% ®ång tû träng vµ t¨ng tû träng trong c¸c phÉu thuËt chi d­íi cho thÊy dung dÞch t¨ng tû träng cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng nhanh vµ m¹nh h¬n [5]. Ngµy nay, Marcain ®­îc coi lµ thuèc tª tèt vµ ®­îc sö dông réng r·i trªn toµn thÕ giíi [64]. 1.2. LÞch sö sö dông c¸ c dÉn chÊt cña morphine trong g©y tª d­íi mµng nhÖn. Vµo nh÷ng n¨m 1970 cña thÕ kû XX, c¸c thô c¶m thÓ cña thuèc dßng hä Morphine ë tuû sèng lÇn l­ît ®­îc t×m ra. Khi tiªm chóng vµo tuû sèng t¹o ra øc chÕ tÊt c¶ c¸c kÝch thÝch nhiÖt ë da, kÝch thÝch ®au vµ c¶m gi¸c t¹ng cña vïng da theo khoanh thÇn kinh chi phèi. Trõ Pethidine (Dolargan), c¸c thuèc dßng hä Morphine kh¸c kh«ng g©y øc chÕ vËn ®éng, c¶m gi¸c sê vµ c¶m gi¸c b¶n thÓ. §ã còng lµ c¬ së sinh lý ®Ó ¸p dông g©y tª DMN b»ng Pethidine ®¬n thuÇn hay g©y tª DMN, NMC b»ng Morphine ®Ó gi¶m ®au sau mæ hoÆc g©y tª DMN, NMC cã kÕt hîp thuèc tª víi c¸c thuèc nµy [13]. N¨m 1977, Yaksh ®· b¸o c¸o vÒ t¸c dông gi¶m ®au b»ng Morphine khi g©y tª DMN cho chuét. Cïng n¨m ®ã, Wang còng b¸o c¸o vÒ g©y tª DMN ®Ó gi¶m ®au sau mæ vµ gi¶m ®au cho c¸c bÖnh nh©n bÞ ung th­ ë phÇn d­íi cña c¬ thÓ cho kÕt qu¶ kh¶ quan. N¨m 1979, Behar vµ Mathew ®· sö dông Morphine ®Ó g©y tª DMN vµ NMC cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt, tû lÖ bÖnh nh©n tôt huyÕt ¸p Ýt, tuy nhiªn l¹i cã xuÊt hiÖn suy h« hÊp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. muén sau g©y tª [1, 2] (trÝch dÉn). N¨m 1984, Cousins MJ. vµ Mathew LE. ®· tæng kÕt ph­¬ng ph¸p nµy vµ nã nhanh chãng ®­îc chÊp nhËn réng r·i [42] (trÝch dÉn). N¨m 1980, Mircea (Rumani) ®· sö dông Dolargan ®Ó g©y tª DMN vµ nhËn thÊy r»ng nã còng cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c, vËn ®éng gièng nh­ mét thuèc tª [13]. DMN b»ng Dolargan cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt vµ c¸c biÕn chøng cã liªn quan gi÷a liÒu l­îng thuèc víi suy h« hÊp sau mæ [12]. Sau nµy Dolargan ®­îc sö dông ®Ó g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë chi d­íi, vïng bông d­íi rèn, vµ ®­îc ph¸t triÓn nhiÒu nhÊt t¹i ViÖt Nam [13]. N¨m 1995, NguyÔn Anh TuÊn nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông cña Bupivacaine vµ Pethidine trong g©y tª DMN, ®· kÕt luËn thêi gian øc chÕ vËn ®éng vµ c¶m gi¸c cña Bupivacaine dµi h¬n nhiÒu so víi Pethidine [19]. Sau nµy, Dolargan Ýt ®­îc sö dông ®¬n thuÇn ®Ó g©y tª DMN v× cã nhiÒu biÕn chøng. N¨m 1996, NguyÔn Thanh §øc ®· sö dông hçn hîp Marcain 0,5% vµ Dolargan ®Ó g©y tª DMN, cho thÊy cã t¸c dông g©y tª tèt, mµ Ýt ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn vµ h« hÊp h¬n dïng Dolargan ®¬n thuÇn [4]. C¸c nghiªn cøu gÇn ®©y cho thÊy, kÕt hîp Marcain vµ Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho thÊy cã kh¶ n¨ng kÐo dµi thêi gian t¸c dông gi¶m ®au vµ t¨ng chÊt l­îng g©y tª mµ kh«ng kÐo dµi thêi gian håi phôc vËn ®éng, ®ång thêi cho phÐp gi¶m liÒu l­îng thuèc tª. N¨m 1998, Kang FC. vµ céng sù dïng 8mg Marcain kÕt hîp 30g Fentanyl g©y tª DMN cho phÉu thuËt lÊy thai thÊy huyÕt ®éng æn ®Þnh h¬n, kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au, gi¶m biÕn chøng run so víi nhãm dïng 8mg Marcain ®¬n thuÇn [56]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. N¨m 2000, Kuusniemi KS. vµ céng sù g©y tª DMN b»ng hçn hîp Bupivacaine vµ Fentanyl cho c¸c phÉu thuËt tiÕt niÖu, ®· cho thÊy viÖc kÕt hîp 25g Fentanyl víi 10mg Bupivacaine 0,5% ®ång tû träng cã t¸c dông lµm t¨ng møc ®é vµ thêi gian øc chÕ vËn ®éng so víi chØ sö dông 10mg Bupivacaine ®¬n thuÇn [59]. Cïng n¨m 2000, Ben-David B. sö dông hçn hîp 4mg Bupivacaine kÕt hîp 20g Fentanyl ®Ó g©y tª DMN cho phÉu thuËt chØnh h×nh khíp h¸ng trªn ng­êi giµ cho thÊy vÉn ®ñ t¸c dông g©y tª mµ Ýt t¸c dông phô h¬n so víi liÒu 10mg Bupivacaine ®¬n thuÇn [24]. Trong n­íc cã Hoµng V¨n B¸ch, n¨m 2001 ®· dïng 5mg Marcain 0,5% kÕt hîp víi 25g Fentanyl ®Ó g©y tª DMN trong mæ néi soi c¾t u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt cho kÕt qu¶ gi¶m ®au tèt: 95%, trung b×nh: 5%, t­¬ng ®­¬ng víi nhãm dïng 10mg Marcain ®¬n thuÇn [1]. Còng n¨m ®ã, NguyÔn Träng KÝnh sö dông 5mg Marcain 0,5% ®ång tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl g©y tª DMN cho c¸c phÉu thuËt ë chi d­íi vµ vïng bông d­íi trªn ng­êi cao tuæi cho thÊy thêi gian tiÒm tµng ng¾n h¬n, thêi gian gi¶m ®au ë T10 dµi h¬n, huyÕt ®éng æn ®Þnh h¬n.. so víi nhãm sö dông liÒu 10mg Marcain ®¬n thuÇn [7]. Tíi n¨m 2003, Bïi Quèc C«ng sö dông liÒu 7,5mg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl g©y tª DMN ®Ó mæ lÊy thai còng cho kÕt qu¶ tèt [2]. 1.3. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý liªn quan ®Õn g©y tª D­íi Mµng NhÖn. 1.3.1. Cét sèng. Cét sèng ng­êi tr­ëng thµnh cã chiÒu dµi tõ 60 - 70cm, tõ lç chÈm ®Õn hâm cïng, nh×n nghiªng cong h×nh ch÷ S, gåm 32 ®èt sèng hîp l¹i. Chøc n¨ng cña cét sèng lµ b¶o vÖ tuû sèng kh«ng bÞ chÌn Ðp vµ x« ®Èy. Khi n»m ngöa trªn bµn ph¼ng, ®èt sèng thÊp nhÊt lµ T5, ®èt sèng cao nhÊt lµ L3 (h×nh 1.2). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.2. T­ thÕ cét sèng khi n»m ngöa [38] B×nh th­êng, khi n»m nghiªng trªn bµn ph¼ng, cét sèng song song cét sèng khi n»m nghiªng. Víi nh÷ng phô n÷ cã phÇn khung chËu to, vai nhá th× cét sèng dèc vÒ phÝa ®Çu. Ng­îc l¹i, nh÷ng ng­êi ®µn «ng v¹m vì, vai réng th× cét sèng dèc vÒ phÝa ch©n (h×nh 1.3). §iÒu nµy cÇn chó ý khi sö dông dung dÞch t¨ng tû träng ®Ó g©y tª DMN, thuèc tª cã thÓ lan lªn cao h¬n ë phô n÷ [27, 38]. ChiÒu cong cña cét sèng cã ¶nh h­ëng rÊt lín tíi sù ph©n phèi, lan truyÒn cña thuèc tª sau khi tiªm vµo DNT. H×nh 1.3. ¶nh h­ëng cña thÓ h×nh tíi t­ thÕ cét sèng [38] Nam N÷ B×nh th­êng Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.2. C¸ c d©y ch»ng vµ mµng. Thµnh phÇn chÝnh cña c¸c d©y ch»ng cét sèng lµ tæ chøc liªn kÕt nhiÒu sîi, Ýt tÕ bµo. Chøc n¨ng c¸c d©y ch»ng nµy lµ gi÷ cho cét sèng cã tÝnh ®µn håi vµ v÷ng ch¾c. Tõ sau ra tr­íc th× tõ da vµo khoang d­íi mµng nhÖn cã c¸c thµnh phÇn sau: - D©y ch»ng trªn gai (Supraspinous ligament): lµ d©y ch»ng ch¾c, phñ lªn gai sau cét sèng, ®i tõ x­¬ng cïng ®íi tèt C7. Nã dµi nhÊt vµ réng nhÊt ë vïng th¾t l­ng vµ cßn phô thuéc vµo tuæi, giíi, thÓ tr¹ng mçi ng­êi. - D©y ch»ng liªn gai (Interspinous ligament): lµ mét d©y ch»ng máng liªn kÕt c¸c mám gai trªn vµ d­íi, ë phÝa tr­íc nèi liÒn víi d©y ch»ng vµng, ë phÝa sau liÒn víi d©y ch»ng trªn gai. - D©y ch»ng vµng (Ligamentum flavum): ®­îc cÊu t¹o tõ c¸c sîi chun gi·n, nã lµ thµnh phÇn chñ yÕu t¹o nªn thµnh sau cña èng sèng. - Mµng cøng (Duramater): lµ mµng máng ch¹y tõ lç chÊm ®Õn ®èt x­¬ng cïng, bao bäc phÝa ngoµi cña khoang DMN. Nã chøa c¸c sîi mµu vµng ch¹y song song theo trôc cét sèng. - Mµng nhÖn (Arachnoidmater): ¸p s¸t phÝa trong cña mµng cøng, kh«ng cã m¹ch m¸ u, mµng nµy cã thÓ bÞ viªm dÝnh khi cã t¸c nh©n kÝch thÝch vµ ®Ó l¹i di chøng do tæn th­¬ng thÇn kinh. 1.3.3. C¸ c khoang. - Khoang ngoµi mµng cøng (Epidural space): lµ mét khoang ¶o giíi h¹n phÝa trªn lµ lç chÈm d­íi, phÝa d­íi ngang S2, phÝa tr­íc lµ mµng cøng, phÝa sau lµ d©y ch»ng vµng vµ tæ chøc liªn kÕt. ë trong khoang cã chøa tæ chøc mì láng lÎo, m¹ch m¸u vµ c¸c rÔ thÇn kinh. Khoang NMC cã ¸p lùc ©m tÝnh. - Khoang d­íi nhÖn (Subarachnoid space): bao quanh tuû sèng, giíi h¹n bëi mµng nhÖn vµ mµng nu«i, ë phÝa trªn th«ng víi c¸c bÓ n·o thÊt. ë trong khoang d­íi nhÖn cã tuû sèng, c¸c rÔ thÇn kinh vµ dÞch n·o tuû. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.4. Tuû sèng. Tuû sèng n»m trong èng sèng, ®­îc bao bäc bëi 3 líp: mµng cøng, mµng nhÖn vµ mµng nu«i. Tuû sèng kÐo dµi tõ hµnh n·o tíi møc gi÷a L1- L2, ®©y lµ ®iÓm cÇn chó ý, nªn chän ®iÓm chäc d­íi møc L2 ®Ó tr¸nh lµm tæn th­¬ng tuû khi tiÕn hµnh g©y tª DMN. C¸c rÔ thÇn kinh tõ tuû sèng ®i ra, rÔ tr­íc cã chøc n¨ng ®iÒu khiÓn vËn ®éng (dÉn truyÒn li t©m), rÔ sau cã chøc n¨ng thu nhËn c¶m gi¸c (dÉn truyÒn h­íng t©m). Hai rÔ hîp thµnh d©y thÇn kinh tuû sèng tr­íc khi chui qua lç liªn hîp ra ngoµi. C¸c rÔ th¾t l­ng cïng côt t¹o thµnh ®u«i ngùa cã kh¶ n¨ng chuyÓn ®éng dÔ dµng trong DNT. 1.3.5. DÞch n·o tuû. DNT lµ dÞch trong suèt, kh«ng mµu, ®­îc t¹o ra nhê qu¸ tr×nh siªu läc cña ®¸m rèi mµng m¹ch ë n·o thÊt 4, mét phÇn nhá ë tuû sèng råi theo lç Luchska ra bÒ mÆt n·o vµ qua lç Magendie xuèng tuû sèng. DNT ®­îc hÊp thu ë c¸c nhung mao cña mµng nhÖn. Tæng thÓ tÝch cña DNT kho¶ng 120 - 150ml, ë 370C, cã tû träng lµ 1,003 ®Õn 1,009; ®é pH: 7,4  7,6. DNT cã thµnh phÇn ®iÖn gi¶i gièng nh­ huyÕt t­¬ng. Sè l­îng DNT phô thuéc vµo ¸p Tèc ®é trao ®æi DNT kho¶ng 0,5ml/phót [13, 22]. TuÇn hoµn cña DNT rÊt chËm v× kh«ng cã tuÇn hoµn tÝch cùc, do ®ã sù ph©n bè thuèc tª trong DNT chñ yÕu lµ qu¸ tr×nh khuÕch t¸n. Sù hÊp thu c¸c thuèc tõ DNT trë l¹i lßng m¹ch lµ nhê qu¸ tr×nh läc vµ thÈm thÊu, ®Æc biÖt lµ ë c¸c thÓ Pacchioni. C¸c chÊt cã kh¶ n¨ng thÊm qua hµng rµo m¸ u n·o ®Òu bÞ ®µo th¶i nhanh chãng, ®iÒu nµy gi¶i thÝch v× sao Fentanyl - chÊt cã ®é hoµ tan trong mì cao - cã t¸c dông ng¾n, cßn Morphine - Ýt hoµ tan trong mì, l¹i cã t¸c dông dµi vµ cã thÓ g©y ra nh÷ng biÕn chøng muén. ¸p lùc trung b×nh cña DNT lµ 14,8cm H2O, khi ë t­ thÕ ngåi lµ 20 - 25cm H2O, cßn ë t­ thÕ n»m lµ 7 - 20cm H2O. Do vËy t­ thÕ bÖnh nh©n kh¸c nhau th× ph©n phèi thuèc tª trong DNT còng kh¸c nhau vµ møc tª sÏ kh¸c nhau. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.6. HÖ thÇn kinh thùc vËt. - HÖ giao c¶m: c¸c sîi tiÒn h¹ch b¾t nguån tõ sõng bªn cña tuû sèng, tõ T1 - L2 theo ®­êng ®i cña rÔ tr­íc ®Õn chuçi h¹ch giao c¶m c¹nh sèng ®Ó tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. Khi thÇn kinh giao c¶m bÞ øc chÕ sÏ g©y ra hiÖn t­îng gi·n m¹ch, gi¶m huyÕt ¸p. - HÖ phã giao c¶m: c¸c sîi tiÒn h¹ch tõ nh©n d©y X ë hµnh n·o hoÆc tõ c¸c tÕ bµo sõng bªn tuû sèng ®o¹n S2 - S4 theo rÔ tr­íc ®Õn tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch ë ®¸m rèi phã giao c¶m s¸t víi c¸c c¬ quan ®­îc chi phèi (h×nh 1.4). 1.3.7. Ph©n bè tiÕt ®o¹n. Mçi khoanh tuû chi phèi vËn ®éng, c¶m gi¸c vµ thùc vËt cho mét vïng nhÊt ®Þnh cña c¬ thÓ. Ng­êi ta ®· lËp ®­îc s¬ ®å chi phèi cña tõng khoanh tuû theo chiÒu tõ trªn xuèng d­íi, tõ tr­íc ra sau (h×nh 1.5). Dùa vµo s¬ ®å nµy ng­êi g©y mª sÏ lùa chän møc g©y tª cÇn thiÕt vµ dù ®o¸n c¸c biÕn chøng cã thÓ x¶y ra ë møc tª ®ã [38]. Th«ng th­êng lu«n cã sù kh¸c nhau gi÷a khoanh tuû chi phèi vµ ®iÓm chäc kim, ng­êi g©y mª ph¶i biÕt kÕt hîp gi÷a t­ thÕ bÖnh nh©n khi g©y tª vµ sau g©y tª víi tû träng, thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª, tèc ®é tiªm, cã trén thuèc víi DNT hay kh«ng.. ®Ó ®¶m b¶o møc tª thÝch hîp víi tõng phÉu thuËt. 1.3.8. M¹ch m u¸ tuû sèng. Tuû sèng ®­îc t­íi m¸ u bëi c¸c ®éng m¹ch trong tuû, sinh ra tõ l­íi hÖ nèi n«ng cña mµng nu«i bã khÝt quanh tuû, l­íi nµy nèi c¸c ®éng m¹ch gai tr­íc däc víi c¸c ®éng m¹ch gai sau bªn. §éng m¹ch cung cÊp m¸ u lµ ®éng m¹ch rÔ tuû chia thµnh ®éng m¹ch gai tr­íc vµ ®éng m¹ch gai sau bªn. C¸c tÜnh m¹ch t¹o nªn ®¸m rèi trong khoang NMC ®æ vµo tÜnh m¹ch Azygos råi ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ. Trong g©y tª DMN th­êng cã tôt huyÕt p¸, nÕu ®Ó t×nh tr¹ng nµy kÐo dµi cã thÓ g©y ra thiÕu nu«i d­ìng tuû vµ ®Ó l¹i di chøng thÇn kinh.. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.4. S¬ ®å hÖ thÇn kinh thùc vËt. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. H×nh 1.5. S¬ ®å ph©n phèi tiÕt ®o¹n Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.3.9. T¸c dông sinh lý cña g©y tª DMN. - T¸c dông lªn tim m¹ch: G©y tª DMN t¹o nªn t¸c dông gièng nh­ tiªm tÜnh m¹ch c¸c thuèc øc chÕ 1 vµ  - adrenergic, ®ã lµ gi¶m tÇn sè tim vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch. Nguyªn nh©n lµ do thuèc tª g©y phong bÕ chuçi h¹ch thÇn kinh giao c¶m c¹nh sèng. Møc phong bÕ cµng cao th× tÇn sè tim vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch cµng gi¶m. Khi cã gi¶m nhÞp tim cã nghÜa lµ phong bÕ ®· tíi møc T1 - T4. HuyÕt ¸p gi¶m lµ hËu qu¶ cña gi·n c¶ ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch trong ®ã phÇn tÜnh m¹ch chiÕm tíi 75% [28]. Tuy vËy t­íi m¸u vµnh Ýt bÞ ¶nh h­ëng do gi¶m hËu g¸nh, gi¶m nhu cÇu tiªu thô oxy cña c¬ tim [27]. ¸p tèi ®a gi¶m tõ 30 - 40mmHg trong 20 - 30 phót ®Çu sau g©y tª, vµ th­êng cã gi¶m tÇn sè m¹ch ®i kÌm nÕu kh«ng cã tiÒn mª vµ dïng thuèc co m¹ch tr­íc ®ã [22]. Nakamura K. vµ céng sù nhËn thÊy khi g©y tª DMN mµ møc mÊt c¶m gi¸c víi l¹nh tíi T6 th× tÇn sè m¹ch gi¶m 30% [68]. Cã thÓ ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p sau g©y tª DMN b»ng c¸ch truyÒn tr­íc tõ 500 - 1000ml dung dÞch tinh thÓ hay dÞch keo [32]. ViÖc truyÒn dung dÞch ngät ®¼ng tr­¬ng tr­íc g©y tª ®· ®­îc chøng minh lµ kh«ng cã t¸c dông ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p [85]. Khi cã gi¶m huyÕt ¸p x¶y ra th× viÖc ®Çu tiªn lµ ph¶i bï ®ñ khèi l­îng tuÇn hoµn vµ sau ®ã lµ sö dông thuèc co m¹ch. Thuèc thuéc nhãm nµy hay ®­îc sö dông nhÊt lµ Ephedrin, nã kh«ng nh÷ng cã t¸c dông co m¹ch mµ cßn lµm t¨ng cung l­îng tim [84]. Mét sè t¸c gi¶ cã chñ tr­¬ng tiªm b¾p Ephedrin tr­íc g©y tª DMN ®Ó ®Ò phßng gi¶m huyÕt ¸p. NhÞp tim chËm cã thÓ xuÊt hiÖn mét c¸ch ®éc lËp nh­ng rÊt hiÕm vµ cã thÓ ®iÒu chØnh ®­îc b»ng Atropin [27, 28, 33, 73]. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - T¸c dông lªn h« hÊp: G©y tª DMN thÊp th­êng kh«ng ¶nh h­ëng tíi h« hÊp nhiÒu. NÕu cã liÖt c¬ liªn s­ên th× c¬ hoµnh vÉn cßn kh¶ n¨ng bï trõ. Khi cã biÕn chøng tª DMN toµn bé (Total Spinal) th× th«ng khÝ nh©n t¹o vµ håi søc tÝch cùc lµ cÇn thiÕt [27, 28, 33, 73]. - TuÇn hoµn n·o: Trong qu¸ tr×nh g©y tª DMN tuÇn hoµn n·o chØ gi¶m khi h¹ huyÕt p¸ ®éng m¹ch s©u s¾c. B×nh th­êng th× tuÇn hoµn n·o Ýt bÞ ¶nh h­ëng do gi¶m søc c¶n ngo¹i vi sau g©y tª DMN vµ c¬ chÕ tù ®iÒu chØnh cña m¹ch m¸ u n·o ®Ó duy tr× l­u l­îng dßng m¸ u tíi n·o lu«n æn ®Þnh. - Chøc n¨ng thËn vµ sinh dôc: Smith vµ Kennedy ®· chøng minh r»ng møc läc cÇu thËn chØ gi¶m 5 - 10% nÕu g©y tª DMN ë møc cao. C¬ th¾t bµng quang kh«ng gi·n nªn hay gÆp bÝ ®¸i sau g©y tª, cßn c¬ th¾t hËu m«n th× ng­îc l¹i. D­¬ng vËt bÞ ø m¸ u vµ mÒm do liÖt d©y phã giao c¶m S2-S3, ®©y lµ dÊu hiÖu ®Ó nhËn biÕt phong bÕ ®· ®¹t yªu cÇu hay ch­a [27, 38]. 1.4. §Æc ®iÓm phÉu thuËt lÊy sái thËn liªn quan ®Õn V¤ C¶M. Th«ng th­êng phÉu thuËt lÊy sái thËn ®­îc tiÕn hµnh khi bÖnh nh©n n»m nghiªng cã kª gèi vïng m¹n s­ên ®Ó béc lé tr­êng mæ, do thËn ë s©u sau phóc m¹c. Víi t­ thÕ nµy cã thÓ g©y ra c¸c thay ®æi vÒ huyÕt ®éng vµ h« hÊp. Thay ®æi vÒ h« hÊp bao gåm: gi¶m compliance phæi, thÓ tÝch khÝ l­u th«ng, dung tÝch sèng, dung tÝch cÆn chøc n¨ng. . dÉn tíi thiÕu O2. Trµn khÝ mµng phæi cã thÓ x¶y ra khi ®­êng r¹ch lªn cao lµm r¸ch mµng phæi vµ g©y ra nh÷ng hËu qu¶ xÊu vÒ h« hÊp vµ huyÕt ®éng. §¸m rèi thÇn kinh cæ, ®¸m rèi thÇn kinh c¸nh tay còng cã thÓ bÞ tæn th­¬ng do chÌn Ðp khi n»m nghiªng [61]. §Ó h¹n chÕ biÕn chøng nµy, ph¶i xoay c¸nh tay sao cho chám x­¬ng c¸nh tay ®­a ra tr­íc. C¸c phÉu thuËt lÊy sái thËn th­êng g©y mÊt nhiÒu m¸ u, nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp ph¶i r¹ch nhôc thËn ®Ó lÊy sái. §Ó gi¶m l­îng m¸ u mÊt cã thÓ ph¶i kÑp Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. CH3 N C H CH3 O N C4H9 cuèng thËn, nh­ng thêi gian khèng chÕ kh«ng ®­îc v­ît qu¸ 20 phót. Th«ng th­êng ®­êng r¹ch ®Ó vµo thËn lÊy sái lµ c¸c ®­êng vßng quanh th©n ng­êi, d­íi bê s­ên. Khi g©y tª DMN ®Ó phÉu thuËt vµo thËn Ýt nhÊt ph¶i ®¹t møc øc chÕ khoanh tuû T6-T7 [13, 27, 61]. G©y tª DMN th­êng ®­îc ¸p dông trong c¸c phÉu thuËt tiÕt niÖu nh­: mæ néi soi c¾t u ph× ®¹i lµnh tÝnh tuyÕn tiÒn liÖt, lÊy sái thËn-niÖu qu¶n qua da.. [1, 50, 59, 82]. HiÖn nay, ë trong n­íc ch­a cã t¸c gi¶ nµo nghiªn cøu vÒ g©y tª DMN trong phÉu thuËt lÊy sái thËn mét c¸ch c¬ b¶n. 1.5. Tãm t¾t d­îc lý häc cña Marcain [11,13,14,20]. 1.5.1. TÝnh chÊt lý ho¸. - Marcain lµ biÖt d­îc cña Bupivacaine, mét thuèc tª thuéc hä amino-amid, ®­îc tæng hîp n¨m 1957 do thay thÕ nhãm Methyl (CH3) cña Mepivacaine b»ng nhãm Butyl (C4H9 - C«ng thøc cÊu t¹o: - Tªn ho¸ häc: 1 - butyl - 2,6 - pipecoloxylidine. - Träng l­îng ph©n tö: 288 - §é tan trong mì lµ 28. - pKa lµ 8,1 ë 250C. Do pKa t­¬ng ®èi cao nªn kh¶ n¨ng ion ho¸ cña Marcain m¹nh (80%). PhÇn tù do kh«ng ion ho¸ vµ kh«ng g¾n vµo Protein huyÕt t­¬ng thÊp. PhÇn nµy lµ ®¹i diÖn cho kh¶ n¨ng thÊm qua mµng tÕ bµo cña thuèc tª nh­ng dÔ bÞ thay ®æi bëi nhiÒu yÕu tè ¶nh h­ëng tíi sù ph©n bè cña thuèc vµ còng lµ nguån gèc g©y ra ngé ®éc. V× vËy sù khëi ®Çu t¸c dông cña Marcain chËm h¬n c¸c thuèc cã pKa thÊp. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.2. D­îc ®éng häc. - Thuèc hÊp thu rÊt nhanh ë vÞ trÝ tiªm thuèc, nh­ng tèc ®é hÊp thu l¹i phô thuéc vµo m¹ch m¸ u t¹i vÞ trÝ tiªm vµ cã hay kh«ng phèi hîp víi thuèc co m¹ch víi dung dÞch thuèc tª. Bupivacaine cã ®é thanh th¶i huyÕt t­¬ng toµn phÇn lµ 0,58l/min, thÓ tÝch ph©n bè ë tr¹ng th¸i h»ng ®Þnh lµ 73l, thêi gian b¸n huû 2,7 giê vµ tû lÖ chiÕt xuÊt ë m« gan lµ 0,4 sau tiªm tÜnh m¹ch ë ng­êi lín. Bupivacaine chñ yÕu g¾n víi 1 - acid glycoprotein víi tû lÖ g¾n kÕt trong huyÕt t­¬ng lµ 96%. - Sau tiªm tÜnh m¹ch, Bupivacaine ®­îc chuyÓn ho¸ qua gan nhê c¸c Cytochrom P450 vµ th¶i trõ qua n­íc tiÓu, chñ yÕu d­íi d¹ng chuyÓn ho¸ vµ chØ cã 6% lµ ë d¹ng kh«ng ®æi. Sau khi tiªm NMC, l­îng Bupivacaine ë d¹ng kh«ng ®æi t×m thÊy trong n­íc tiÓu kho¶ng 0,2%, Pipecoloxylidine (PPX) kho¶ng 1% vµ 4-hydroxy- bupivacaine kho¶ng 0,1% liÒu ®· sö dông. 1.5.3. D­îc lùc häc - Còng gièng nh­ c¸c thuèc tª kh¸c, Bupivacaine (Marcain) còng g©y øc chÕ cã håi phôc dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh b»ng c¸ch ng¨n c¶n dßng ion Natri ®i qua mµng tÕ bµo thÇn kinh, lµm cho mµng tÕ bµo kh«ng khö cùc ®­îc. - Marcain cã hiÖu lùc m¹nh h¬n Lidocaine 4 lÇn, Etidocaine 1,5 lÇn, thêi gian xuÊt hiÖn t¸c dông chËm h¬n so víi c¸c thuèc tª trªn v× cã pKa cao h¬n. - Marcain g©y øc chÕ d©y thÇn kinh c¶m gi¸c m¹nh h¬n so víi d©y thÇn kinh vËn ®éng. V× ®­êng kÝnh c¸c d©y thÇn kinh vËn ®éng lín h¬n, cã vá myelin bao bäc, cßn c¸c d©y thÇn kinh c¶m gi¸c kh«ng cã vá myelin bao bäc vµ còng cã ®­êng kÝnh nhá h¬n. Thêi gian cã t¸c dông phong bÕ thÇn kinh cña Marcain lµ 3 - 4 giê. - D­îc lùc häc cña Marcain cßn phô thuéc vµo nång ®é sö dông. Thuèc g©y øc chÕ vËn ®éng rÊt Ýt ë nång ®é 0,25%, møc ®é trung b×nh ë nång ®é 0,5% vµ nhiÒu h¬n ë nång ®é 0,75%. Khi cã trén thªm Adrenalin th× kh¶ n¨ng øc chÕ vËn ®éng t¨ng lªn vµ kÐo dµi thêi gian t¸c dông víi møc ®é Ýt khi g©y tª NMC, nh­ng rÊt râ khi g©y tª d©y thÇn kinh ngo¹i vi. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.5.4. §éc tÝnh - §èi víi hÖ thÇn kinh trung ­¬ng: Gièng nh­ hiÖu lùc g©y tª, ®éc tÝnh cña Marcain cao h¬n 4 lÇn so víi Lidocaine. Ng­ìng nhiÔm ®éc Marcain thÊp h¬n so víi c¸c thuèc tª kh¸c. Víi nång ®é 1,6g/ml ®· cã biÓu hiÖn ngé ®éc: ï tai, chãng mÆt, kÝch ®éng.. Víi liÒu 4g/ml ®· xuÊt hiÖn co giËt, trong khi ®ã liÒu b¾t ®Çu g©y ngé ®éc tíi thÇn kinh cña Lidocaine lµ 5g/ml, cña Mepivacaine lµ 6g/ml. Ng­ìng nhiÔm ®éc thÇn kinh cña Marcain gi¶m xuèng thÊp h¬n khi cã t×nh tr¹ng toan m¸ u, thiÕu O2, hay t¨ng nång ®é Kali m¸ u. Marcain víi Proteine huyÕt t­¬ng, do ®ã lµm t¨ng phÇn ion ho¸ vµ dÔ g©y ra t×nh tr¹ng ngé ®éc. C¬ chÕ g©y ngé ®éc thÇn kinh lµ do thuèc tª phong bÕ c¸c ®­êng dÉn truyÒn øc chÕ ë vá n·o, lµm c¸c tÕ bµo thÇn kinh trung ­¬ng bÞ ho¹t ho¸ vµ g©y nªn biÓu hiÖn kÝch thÝch, co giËt… NÕu t¨ng liÒu sÏ cã t×nh tr¹ng phong bÕ c¶ ®­êng dÉn truyÒn øc chÕ vµ ho¹t ho¸, dÉn ®Õn øc chÕ hoµn toµn hÖ thÇn kinh trung ­¬ng, biÓu hiÖn trªn l©m sµng b»ng h«n mª [20]. - §èi víi hÖ tim m¹ch: §éc tÝnh víi hÖ tim m¹ch x¶y ra ngay ë liÒu thÊp h¬n so víi liÒu ®éc tíi thÇn kinh trung ­¬ng. T¸c dông trùc tiÕp lªn thÇn kinh tim bao gåm chËm dÉn truyÒn, lo¹n nhÞp tim, øc chÕ co bãp c¬ tim, rung thÊt vµ cuèi cïng lµ ngõng tim. T¸c dông gi¸n tiÕp lªn tim m¹ch nh­: tôt huyÕt p¸, chËm nhÞp tim, lo¹n nhÞp tim, rung thÊt. cã thÓ x¶y ra tuú thuéc vµo møc ®é øc chÕ thÇn kinh giao c¶m sau khi tiªm thuèc vµo khoang NMC hay DMN. Marcain ®­îc xÕp vµo lo¹i 1A cña Vaughan-Wiliam, t¸c dông chñ yÕu cña nã trªn ®iÖn thÕ ho¹t ®éng lµ øc chÕ sù ch¹y nhanh cña ion Natri qua mµng tÕ bµo. Ngoµi ra nã cßn lµm rèi lo¹n c¸c dßng trao ®æi cña c¸c ion Calci vµ Kali. Qu¸ liÒu Marcain sÏ g©y ra lo¹n nhÞp thÊt, thay ®æi h×nh d¹ng ®o¹n ST, kÐo dµi kho¶ng QT, d·n réng phøc bé QRS, gi¶m chøc n¨ng t©m thu. Ng­êi ta cho r»ng khi kho¶ng QT kÐo dµi, d·n Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. réng phøc bé QRS lµ dÊu hiÖu tiÒm tµng cña nhiÔm ®éc Marcain. V× vËy ph¶i cÈn träng khi sö dông Marcain cho nh÷ng bÖnh nh©n cã chËm nhÞp tim, rèi lo¹n dÉn truyÒn vµ ngé ®éc Digitalis. Mét sè yÕu tè chuyÓn ho¸ còng tham gia g©y rèi lo¹n ho¹t ®éng tim m¹ch cña Marcain thªm trÇm träng: thiÕu oxy, toan chuyÓn ho¸.. v× lµm gi¶m tû lÖ g¾n cña Marcain víi Proteine huyÕt t­¬ng dÉn ®Õn lµm t¨ng l­îng Marcain tù do vµ lµm t¨ng ®éc tÝnh trªn tim. 1.5.5. Marcain trong dÞch n·o tuû. - Sau khi tiªm vµo DNT, nång ®é Marcain t¨ng lªn rÊt cao t¹i vÞ trÝ chäc kim, vµ gi¶m dÇn do thuèc lan táa trong DNT. Sù lan to¶ cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc rÊt nhiÒu yÕu tè. Brown DL. [28] ®· liÖt kª ra h¬n 20 yÕu tè, nh­ng trong ®ã c¸c yÕu tè quan träng nhÊt lµ: - LiÒu l­îng vµ thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª. - Tû träng dung dÞch thuèc tª. - T­ thÕ bÖnh nh©n. - VÞ trÝ tiªm thuèc. - Tèc ®é tiªm thuèc.[33, 43, 62, 66, 72, 81] Marcain g¾n lªn mµng c¸c sîi thÇn kinh, øc chÕ sù di chuyÓn cña ion Natri qua mµng tÕ bµo. Tõ ®ã ng¨n chÆn sù lan truyÒn cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng, øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh. Sù øc chÕ cña Marcain lµ kh«ng ®ång ®Òu, m¹nh nhÊt lµ øc chÕ giao c¶m råi ®Õn c¶m gi¸c vµ vËn ®éng. Sù øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu cßn thÓ hiÖn ë møc øc chÕ c¶m gi¸c thÊp h¬n møc øc chÕ giao c¶m vµ cao h¬n møc øc chÕ vËn ®éng tõ 1 - 2 khoanh tuû. Sù phôc håi diÔn biÕn theo thø tù ng­îc l¹i [11, 14]. T¸c dông øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu nµy lµ do cÊu tróc vµ ®­êng kÝnh c¸c sîi thÇn kinh lµ kh¸c nhau, lÇn l­ît lµ: + C¸c sîi C cã ®­êng kÝnh nhá (0,3 - 1,4), Ýt hoÆc kh«ng cã myelin bao bäc, dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au, r¸t báng, c¸c sîi hËu h¹ch giao Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. c¶m.. V× vËy thuèc ngÊm qua dÔ dµng, do ®ã øc chÕ giao c¶m lµ m¹nh vµ c¸c c¶m gi¸c trªn mÊt tr­íc. + C¸c sîi B vµ A, dÉn truyÒn c¶m gi¸c ®au chãi. + C¸c sîi A. + C¸c sîi A vµ A dÉn truyÒn xung ®éng vËn ®éng, c¶m gi¸c ®Þnh vÞ vµ ho¹t ®éng ph¶n x¹, c¶m gi¸c sê, ¸p lùc lµ c¸c sîi bÞ øc chÕ sau cïng v× cã nhiÒu myelin [13]. H¬n n÷a sù ph©n bè thuèc tª ë c¸c tæ chøc thÇn kinh còng kh¸c nhau vµ phô thuéc vµo møc ®é tan trong mì cña thuèc, ®­êng ®­a thuèc vµo, sù t­íi m¸ u cña tæ chøc thÇn kinh, kÝch th­íc sîi thÇn kinh. So víi c¸c thµnh phÇn kh¸c th× rÔ thÇn kinh tuû sèng cã diÖn tÝch tiÕp xóc víi thuèc t­¬ng ®èi lín, ng©m trong DNT víi chiÒu dµi ®¸ng kÓ. RÔ sau cã nång ®é thuèc cao h¬n rÔ tr­íc l¹i cã Ýt myelin h¬n nªn øc chÕ c¶m gi¸c lu«n m¹nh h¬n øc chÕ vËn ®éng. - Marcain sö dông trong g©y tª DMN: Ng­êi ta th­êng sö dông Marcain 0,5% ®Ó g©y tª DMN [33]. ViÖc t¨ng nång ®é vµ liÒu sö dông Marcain, ®Æc biÖt víi dung dÞch t¨ng tû träng lµm t¨ng sù tæn th­¬ng m« thÇn kinh [34, 48]. Kh¸i niÖm tû träng thuèc tª lµ sù so s¸nh vÒ träng l­îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi DNT. NÕu nÆng h¬n - dung dÞch t¨ng tû träng (hyperbaric), b»ng - dung dÞch ®ång tû träng (isobaric), nhÑ h¬n - dung dÞch gi¶m tû träng (hypobaric). Trong l©m sµng, dung dÞch gi¶m tû träng hiÕm khi ®­îc dïng v× sù lan to¶ cña nã Ýt pháng ®o¸n ®­îc [60]. Dung dÞch Marcain 0,5% ®ång tû träng vµ t¨ng tû träng cã thêi gian khëi ph¸t t¸c dông nhanh vµ thêi gian t¸c dông kÐo dµi. Thêi gian v« c¶m cña dung dÞch ®¼ng tû träng lµ 3 - 5 giê ë ®o¹n tuû sèng ngùc thÊp vµ th¾t l­ng. Thêi gian v« c¶m cña dung dÞch t¨ng tû träng lµ 2 - 3 giê ë ®o¹n T10 - T12. Dung dÞch ®ång tû träng lµm gi·n c¬ chi d­íi trong vßng 3 - 4 giê, h¬i ng¾n h¬n thêi gian phong bÕ c¶m gi¸c. Cßn Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. dung dÞch t¨ng tû träng lµm gi·n c¬ chi d­íi møc ®é trung b×nh kÐo dµi 2 - 3 giê, thêi gian phong bÕ vËn ®éng kh«ng kÐo dµi h¬n thêi gian v« c¶m. Marcain 0,5% ®ång tû träng thÝch hîp cho c¸c phÉu thuËt chi d­íi kÐo dµi 3 - 4 giê, khi cÇn cã t¸c dông gi·n c¬. Marcain 0,5% t¨ng tû träng thÝch hîp cho c¸c phÉu thuËt ë vïng bông kÐo dµi 45 -60 phót hoÆc phÉu thuËt ë hÖ tiÕt niÖu hay chi d­íi kÐo dµi 2 - 3 giê [20]. LiÒu th­êng dïng ®Ó g©y tª DMN lµ 10 - 15mg [27, 28, 33]. Còng nh­ c¸c thuèc tª kh¸c, khi sö dông Marcain cÇn l­u ý: - Ph¶i chuÈn bÞ s½n sµng ph­¬ng tiÖn håi søc, thuèc vµ oxy ®Ó ®iÒu trÞ c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trªn hÖ tim m¹ch, h« hÊp vµ thÇn kinh. - Nªn sö dông liÒu thÊp nh­ng ®¹t ®­îc hiÖu qu¶ g©y tª cÇn thiÕt. cña nã còng cã thÓ g©y nªn nhiÔm ®éc. - ThËn träng khi sö dông trªn nh÷ng bÖnh nh©n cã rèi lo¹n nhÞp tim, bÖnh ë gan, ng­êi giµ vµ trÎ em. - Ph¶i tÝnh liÒu trªn tõng bÖnh nh©n, víi tõng phÉu thuËt khi g©y tª. Kh«ng lÆp l¹i liÒu th­êng xuyªn trong vßng 3 giê vµ tèi ®a kh«ng qu¸ 400mg/ngµy. - B¶o qu¶n thuèc ë nhiÖt ®é d­íi 250C vµ tr¸nh tiÕp xóc l©u víi bÒ mÆt kim lo¹i v× sÏ gi¶i phãng ra c¸c ion g©y kÝch thÝch. 1.6. tãm t¾t d­îc lý häc cña Fentanyl [ 2,14, 42 ]. 1.6.1. Tãm t¾t tÝnh chÊt lý ho¸. - C«ng thøc ho¸ häc: - Tªn ho¸ häc: N-phenyl-N-(1-2 phenylethyl-4-piperidyl). - pKa = 8,4. H N CH2 CH2 CH2 CH2 CO N Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 1.6.2. D­îc ®éng häc. - Fentanyl rÊt tan trong mì nªn thuèc ph©n t¸n nhanh vµo hÖ thÇn kinh trung ­¬ng, tû lÖ g¾n víi Protein huyÕt t­¬ng lµ 84%. ë trong huyÕt t­¬ng cã hiÖn t­îng ®Ëm ®é thuèc t¨ng cao thø ph¸t do t¸i ph©n bè cã thÓ g©y øc chÕ h« hÊp thø ph¸t vµ x¶y ra víi bÊt kú liÒu l­îng thuèc nµo. - ë tæ chøc thÇn kinh, nång ®é cña thuèc còng t­¬ng ®­¬ng trong huyÕt t­¬ng do thuèc tan nhanh trong mì. Cã sù t­¬ng quan chÆt chÏ gi÷a nång ®é thuèc trong huyÕt t­¬ng vµ t¸c dông d­îc lý. Tuy nhiªn còng cã sù kh¸c biÖt trong sù ®¸p øng víi Fentanyl ë tõng c¬ thÓ. §Ëm ®é thuèc trong huyÕt t­¬ng trung b×nh ®Ó cã thÓ gi¶m ®au sau mæ lµ 2 - 3ng/ml (bÖnh nh©n vÉn tù thë). Tuy nhiªn, ë nång ®é nµy kh¶ n¨ng ®¸p øng h« hÊp víi t¨ng CO2 gi¶m xÊp xØ 50%. - Fentanyl ®­îc chuyÓn ho¸ ë gan bëi hÖ thèng men monoxydase, c¸c ph¶n øng t¸ch N - alkyl oxy ho¸ vµ thuû ph©n x¶y ra dÔ t¹o thµnh c¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ kh«ng cßn ho¹t tÝnh: norfentanyl, despropionyl fentanyl, despropionyl norfentanyl, acid phenylacetic.. Thêi gian b¸n th¶i cña Fentanyl lµ 37 giê, kÐo dµi h¬n ë ng­êi giµ, cßn ë s¶n phô, bÖnh nh©n x¬ gan, suy thËn kh«ng thay ®æi. 1.6.3. D­îc lùc häc. - Cã t¸c dông m¹nh gÊp 50 lÇn Morphine. Khi tiªm tÜnh m¹ch, t¸c dông gi¶m ®au x¶y ra sau 30 gi©y , tèi ®a tõ phót thø 3 vµ kÐo dµi 20 - 30 phót. Khi tiªm NMC t¸c dông tèi ®a sau 10 - 20 phót vµ kÐo dµi 3 - 6 giê, khi tiªm DMN cã t¸c dông tèi ®a sau 5 phót. -T¸c dông lªn tim m¹ch rÊt nhÑ ngay c¶ khi dïng liÒu cao (75g/kg) còng kh«ng g©y ¶nh h­ëng nhiÒu tíi huyÕt ®éng. Tuy nhiªn Fentanyl g©y øc chÕ thÇn kinh giao c¶m trung ­¬ng vµ lµm tôt huyÕt ¸p ë ng­êi thiÕu khèi l­îng tuÇn hoµn. Fentanyl th­êng g©y nhÞp chËm xoang, nÕu phèi hîp víi thuèc øc chÕ -adrenergic th× g©y chËm nhÞp xoang cµng nÆng. - Fentanyl cã thÓ g©y hiÖn t­îng co cøng c¬, nã t¨ng lªn cïng víi t¸c dông m¹nh cña thuèc. Thuèc øc chÕ h« hÊp m¹nh g©y nªn gi¶m thë Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. råi ngõng thë, øc chÕ h« hÊp cã thÓ x¶y ra sau 4 giê kÓ tõ khi ®iÒu trÞ b»ng mét liÒu th«ng th­êng, thËm chÝ chØ mét liÒu nhá, do cã sù t¸i ph©n bè cña thuèc trong huyÕt t­¬ng. - Fentanyl còng cã kh¶ n¨ng g©y buån n«n, n«n, t¨ng tr­¬ng lùc phÕ qu¶n, co ®ång tö, bÝ ®¸i vµ tÝch luü thuèc nÕu dïng liÒu cao vµ nh¾c l¹i nhiÒu lÇn . - lo¹n chøc n¨ng gan, thËn cã thÓ t¸c ®éng tíi d­îc lùc cña Fentanyl. - Khi dïng g©y tª DMN, Fentanyl cã thÓ g©y ra c¸c biÕn chøng: + øc chÕ h« hÊp, tû lÖ nµy cao h¬n víi g©y tª NMC. + NghiÖn. NhÊt lµ khi ®iÒu trÞ kÐo dµi. + Buån n«n vµ n«n. §iÒu trÞ b»ng Naloxon + BÝ ®¸i. + Ngøa. Tû lÖ tõ 4 - 55%. + C¶m gi¸c l©ng l©ng khã chÞu. 1.7. T¸ c dông cña hçn hîp Marcain vµ Fentanyl trong g©y tª DMn. Trªn l©m sµng cho thÊy sö dông hçn hîp Marcain vµ Fentanyl g©y tª DMN cã t¸c dông gi¶m ®au nhanh h¬n, m¹nh h¬n vµ kÐo dµi h¬n [1, 2, 7, 39, 69, 78]. Cho tíi nay ®· cã nh÷ng nghiªn cøu vÒ t¸c dông ho¹t ®éng gi÷a thuèc tª vµ c¸c thuèc opioid. Nh÷ng t­¬ng t¸c nµy chñ yÕu t¹i chç ë møc tuû sèng ®­îc tiªm thuèc. V× ®Ëm ®é c¸c opioid ®o ®­îc trong huyÕt t­¬ng sau khi tiªm chóng vµo khoang DMN vµ NMC cã kÕt qu¶ rÊt thÊp ®· chøng minh ®iÒu nµy [13]. Mét nghiªn cøu ®iÖn sinh lý cña Maves vµ Gebhart ®· chøng minh r»ng t¸c ®éng hiÖp ®ång øc chÕ m¹nh h¬n lªn dÉn truyÒn cña c¸c c¶m gi¸c ®au néi t¹ng so víi dÉn truyÒn cña c¸c c¶m gi¸c ®au b¶n thÓ. Mét nghiªn cøu miÔn dÞch phãng x¹ míi ®©y ®· chøng minh r»ng víi sù cã mÆt cña Marcain lµm thay ®æi cÊu tróc thô c¶m thÓ cña opioids vµ ®iÒu nµy lµm chóng g¾n víi nhau dÔ dµng h¬n. Dïng phèi hîp hai thuèc nµy cã thÓ lµm h­ng phÊn thÇn kinh do øc chÕ kªnh Na+, K+, Ca++[2] (trÝch dÉn). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 2 §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸ p nghiªn cøu 2.1. §èi t­îng nghiªn cøu. Chóng t«i tiÕn hµnh trªn g©y tª DMN cho 78 bÖnh nh©n phÉu thuËt lÊy sái thËn t¹i Khoa G©y mª håi søc - BÖnh viÖn 103 trong thêi gian tõ th¸ng 10/2002 ®Õn th¸ng 5/2003. 2.1.1. Tiªu chuÈn bÖnh nh©n. - §¹t tiªu chuÈn ASA I - III [45]. - Kh«ng cã chèng chØ ®Þnh víi ph­¬ng ph¸p g©y tª DMN. - Kh«ng dÞ øng víi Marcain - Fentanyl. - Tuæi tõ 21 - 65 n¨m. - C©n nÆng tõ 40 - 64 kg. - ChiÒu cao tõ 149 - 175 cm. 2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ. - Cã bÖnh tim m¹ch m¹n tÝnh. - Sái thËn ®· g©y biÕn chøng. 2.2. Ph­¬ng ph¸ p nghiªn cøu. Theo ph­¬ng ph¸p thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn, "mï ®¬n", cã ®èi chøng, b¾t th¨m chia c¸c bÖnh nh©n thµnh 2 nhãm: Nhãm 1: §­îc dïng 0,18mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50g Fentanyl. Nhãm 2: §­îc dïng 0,2mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng ®¬n thuÇn. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n. TÊt c¶ bÖnh nh©n ®· ®­îc kh¸m l©m sµng, lµm ®ñ c¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt, chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ sái thËn, cã chØ ®Þnh phÉu thuËt. Chóng t«i th¨m bÖnh nh©n mét ngµy tr­íc mæ, ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n, xÐt nghiÖm, cã ph­¬ng ph¸p g©y tª sÏ tiÕn hµnh ®Ó bÖnh nh©n phèi hîp cïng thÇy thuèc. §Õm m¹ch, tÇn sè thë, ®o huyÕt ¸p. §o chiÒu cao, c©n nÆng. 2.2.2. ChuÈn bÞ ph­¬ng tiÖn dông cô. 2.2.2.1. Dông cô, thuèc g©y tª d­íi mµng nhÖn. - Kim g©y tª DMN cì 25G (Quincke) h·ng B/Braun: 1 c¸i. - B¬m tiªm nhùa 5ml ®Ó tiªm thuèc vµo khoang DMN: 1 c¸i. - B¨ng dÝnh "Opsite" lo¹i 5 x 7cm : 1 miÕng. - Kh¨n cã lç : 1 c¸i. - G¨ng cao su, ¸o mæ: 1 c¸i. - Khay ®ùng dông cô : 1 c¸i. - Dung dÞch s¸t trïng: cån iod 2%, cån 700. - K×m s¸t trïng. - B«ng cÇu, g¹c miÕng. (TÊt c¶ ®Òu v« trïng) - Thuèc tª: Marcain Spinal 0,5% Heavy h·ng Astra-Zeneca 20mg/ èng 4ml. Fentanyl 100g/èng 2ml (Balan) Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.2.2.2. Ph­¬ng tiÖn theo dâi. - M y¸ Life Scope 8 (NhËt B¶n). Theo dâi liªn tôc ECG, SpO2, nhÞp thë, huyÕt ¸p ®éng m¹ch tù ®éng 2,5 phót / lÇn. - M y¸ h« hÊp kÕ kiÓu MERA-EV Spirometer cña h·ng Sienko (NhËt B¶n), tèc ®é ch¹y giÊy lµ 20mm/gi©y. - Mét kim 22G ®Çu tï ®Ó thö c¶m gi¸c theo ph­¬ng ph¸p pinprick. 2.2.2.3. Thuèc vµ ph­¬ng tiÖn håi søc cÊp cøu. - Thuèc an thÇn, thuèc håi søc tuÇn hoµn, h« hÊp, dÞch truyÒn c¸c lo¹i (dÞch keo, dÞch tinh thÓ, m¸ u..). - Thuèc gi¶m ®au, thuèc g©y mª.. hç trî khi cÇn thiÕt. - Mask, ambu, ®Ìn soi thanh qu¶n, èng NKQ c¸c cì, m¸y thë, oxy.. 2.2.3. TiÕn hµnh kü thuËt. 2.2.3.1. TiÒn v« c¶m. C¶ 2 nhãm ®Òu tiÒn v« c¶m nh­ nhau: Seduxen 0,1mg/kg. Atropin 0,01mg/kg. Tiªm tÜnh m¹ch tr­íc g©y tª DMN 5 phót. 2.2.3.2. Thùc hiÖn kü thuËt. - §Æt mét catheter 18G vµo tÜnh m¹ch ngo¹i vi, truyÒn tr­íc dung dÞch NaCl 90/00 víi liÒu 15ml/kg [13]. - BÖnh nh©n ®­îc n»m ngöa trªn bµn ph¼ng, ®Õm m¹ch, tÇn sè h« hÊp, ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, ghi ®iÖn tim ë ®¹o tr×nh DI, ®o chøc n¨ng h« hÊp. - §Æt bÖnh nh©n n»m nghiªng vÒ phÝa bªn thËn cÇn phÉu thuËt trªn bµn ph¼ng, ®Çu cói, cong l­ng t«m, ®Çu gèi co s¸t tíi ngùc. - mÆc ¸o vµ ®i g¨ng v« trïng gièng nh­ tiÕn hµnh mét cuéc mæ. S¸t trïng vïng ®Þnh chäc b»ng hai lÇn cån iod 2%, sau ®ã mét lÇn cån 700 vµ ph¶i Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. ®¶m b¶o ®· s¹ch iod [13]. Tr¶i kh¨n cã lç v« trïng, chäc kim g©y tª th¼ng gãc víi da, trªn ®­êng gi÷a cét sèng qua gi÷a khe liªn ®èt L2-3 vµo khoang DMN, ®Ó mÆt v¸t cña kim song song víi cét sèng, khi thÊy cã DNT ch¶y ra th× nhÑ nhµng xoay chiÕu v¸t cña kim h­íng xuèng d­íi, hót nhÑ nÕu vÉn thÊy DNT theo ra th× b¬m dung dÞch thuèc tª (®· tÝnh liÒu theo c©n nÆng) vµo khoang DMN trong 30 gi©y. Rót kim, s¸t trïng l¹i vµ d¸n b¨ng dÝnh "Opsite" vµo chç võa chäc, gi÷ bÖnh nh©n ë nguyªn t­ thÕ ®ã trong 5 phót. Sau ®ã chuyÓn bÖnh nh©n nghiªng vÒ phÝa kh«ng phÉu thuËt, kª gèi d­íi bê s­ên. §îi cho tíi khi cã t¸c dông, nÕu kh«ng ®¹t ®é v« c¶m cÇn thiÕt th× chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. Theo dâi liªn tôc trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt, ë thêi ®iÓm 20 phót sau khi g©y tª ®Õm l¹i m¹ch, tÇn sè h« hÊp, ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, ®o l¹i chøc n¨ng h« hÊp. Theo dâi 3 ngµy ®Çu tiªn sau mæ . 2.3. C¸ c chØ tiªu theo dâi vµ ph­¬ng ph¸ p ®¸ nh gi¸. 2.3.1. §¸ nh gi¸ t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c ®au. Sö dông ph­¬ng ph¸p ch©m kim (pinprick method) víi kim 22G ®Çu tï ch©m vµo da vµ hái bÖnh nh©n vÒ nhËn biÕt c¶m gi¸c ®au. 2.3.1.1. §¸ nh gi¸ thêi gian xuÊt hiÖn øc chÕ c¶m gi¸c ®au. Lµ thêi gian tÝnh tõ khi tiªm thuèc vµo khoang DMN cho ®Õn khi mÊt c¶m gi¸c ®au. Chóng t«i ch©m kim trªn ®­êng n¸ch tr­íc phÝa bªn phÉu thuËt cø 2 phót mét lÇn cho tíi khi xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au. LÊy 3 møc chÝnh theo s¬ ®å ph©n phèi c¶m gi¸c cña Scot - DB. T12: tõ nÕp bÑn trë xuèng. T10: tõ rèn trë xuèng. T6 : tõ mòi øc trë xuèng. 2.3.1.2. Møc mÊt c¶m gi¸c ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc sau g©y tª. 2.3.1.3. Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6.Lµ thêi gian tõ khi mÊt c¶m gi¸c cho ®Õn khi ®au xuÊt hiÖn trë l¹i ë T6 khi ch©m kim. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.3.1.4. §¸ nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au cho cuéc mæ. Dùa vµo thang ®iÓm cña Abouleish EI., chia thµnh 3 møc: - Tèt: bÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng ®au, kh«ng cÇn cho thªm thuèc gi¶m ®au. - Trung b×nh: bÖnh nh©n cã ®au nhÑ, chÞu ®ùng ®­îc, nh­ng cÇn cho thªm thuèc an thÇn, gi¶m ®au (Seduxen 5 - 10mg, Fentanyl 0,05 - 0,1mg). - KÐm: bÖnh nh©n ®au kh«ng chÞu ®­îc, ph¶i chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. 2.3.2. §¸ nh gi¸ t¸c dông øc chÕ vËn ®éng. 2.3.2.1. Thêi gian xuÊt hiÖn c¸c møc liÖt vËn ®éng. Lµ thêi gian tÝnh tõ lóc b¬m thuèc vµo khoang DMN cho tíi khi xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng chi d­íi ë c¸c møc theo thang ®iÓm cña Bromage [38]: - 0: kh«ng liÖt. - §é 1: kh«ng nhÊc ®­îc ch©n duçi th¼ng lªn khái mÆt bµn. - §é 2: kh«ng co ®­îc khíp gèi. - §é 3: kh«ng gÊp ®­îc bµn ch©n (liÖt hoµn toµn). 2.3.2.2. Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë møc ®é 1. Lµ thêi gian tÝnh tõ khi xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng møc 1 cho ®Õn khi nhÊc ®­îc ch©n duçi th¼ng lªn khái mÆt bµn. 2.3.3. Theo dâi nh÷ng ¶nh h­ëng trªn tuÇn hoµn vµ h« hÊp. 2.3.3.1. Nh÷ng ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn. - Tim: theo dâi trªn ECG vÒ tÇn sè vµ sãng cña chu kú tim, nÕu Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. - Theo dâi huyÕt ¸p ®éng m¹ch tèi ®a, tèi thiÓu, trung b×nh. LÊy HATB tr­íc vµ sau g©y tª cña 2 nhãm ®Ó so s¸nh. NÕu HATB gi¶m trªn 20% (tôt huyÕt ¸p) so víi ban ®Çu th× ®iÒu trÞ b»ng truyÒn dÞch nhanh vµ dïng5 - 10mg Ephedrin pha lo·ng tiªm tÜnh m¹ch chËm, tiªm nh¾c l¹i nÕu huyÕt ¸p ch­a trë l¹i b×nh th­êng. So s¸nh l­îng Ephedrin ph¶i sö dông gi÷a 2 nhãm. 2.3.3.2. Nh÷ng ¶nh h­ëng tíi h« hÊp. - Thay ®æi tÇn sè thë, biªn ®é thë. - §o chøc n¨ng h« hÊp. + C¸c th«ng sè ®­îc nghiªn cøu VC (Vital capacity), FEV1 (Forced expiratory volume in one second), tõ ®ã tÝnh ra VC% vµ chØ sè Tiffeneau. + BÖnh nh©n ®­îc h­íng dÉn c¸ch thë tr­íc khi ®o. Tr­íc g©y tª ®o ë t­ thÕ n»m ngöa, sau g©y tª 20 phót ®o ë t­ thÕ phÉu thuËt lÊy sái thËn, lÊy ®å thÞ h« hÊp khi bÖnh nh©n thë ®· ®¹t yªu cÇu. So s¸nh c¸c th«ng sè VC% vµ chØ sè Tiffeneau tr­íc vµ sau khi g©y tª. - Thay ®æi ®é b·o hoµ oxy m¸ u ®éng m¹ch (SpO2). 2.3.4. Theo dâi c¸c t¸c dông phô . 2.4.4.1. Trong mæ. - Buån n«n vµ n«n - RÐt vµ rÐt run. - Ngøa. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 2.4.4.2. Sau mæ. - §au ®Çu. - §au l­ng. - Rèi lo¹n vËn ®éng, c¶m gi¸c. - NhiÔm trïng vïng chäc kim. 2.4. xö lý sè liÖu - C¸c sè liÖu thu ®­îc d­íi d¹ngX  t.SE, víi ®é tin cËy 95%. - Sö dông c¸c thuËt to¸n thèng kª trong y häc: so s¸nh hai sè trung b×nh quan s¸t, kiÓm ®Þnh 2, kiÓm ®Þnh t-Student. H×nh 2.1: T­ thÕ bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Ch­¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu Tõ th¸ng 10/2002 ®Õn th¸ng 5/2003, t¹i khoa G©y mª håi søc - BÖnh viÖn 103, chóng t«i ®· tiÕn hµnh g©y tª DMN víi liÒu 0,18mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp 50 g Fentanyl (nhãm1) vµ 0,2mg/kg Marcain 0,5% t¨ng tû träng ®¬n thuÇn (nhãm 2) cho 78 bÖnh nh©n cã chØ ®Þnh phÉu thuËt lÊy sái thËn. KÕt qu¶ thu ®­îc nh­ sau: 3.1. kÕt qu¶ chung. B¶ng 3.1: Tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng Nhãm ChØ sè Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 23 - 59 21 - Tuæi (n¨m) X  t.SE 43,51  2,7 45,23  3,38 tt = 0,77 P > 0,05 Min - Max 150 - 175 149 - 172 ChiÒu cao (cm) X  t.SE 158,89  3,31 157,17  1,93 tt = 0,87 P > 0,05 Min - Max 42 - 64 40 - 64 C©n nÆng (kg) X  t.SE 51,28  2,02 50,3  1,93 tt = 0,68 P > 0,05 Tæng sè bÖnh nh©n 39 39 NhËn xÐt: C¸c chØ sè vÒ tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng cña hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª, víi P > 0,05. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.2: Giíi tÝnh Nhãm 1 Nhãm 2 Nhãm Giíi n % n % So s¸nh Nam 16 41,02 14 35,89 N÷ 23 58,98 25 64,11 2 = 0,216 P > 0,05 Tæng sè 39 100 39 100 NhËn xÐt: Sè bÖnh nh©n nam vµ n÷ gi÷a hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (2 = 0,216; P > 0,05). B¶ng 3.3: Thêi gian phÉu thuËt Nhãm T.gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 25 - 100 30 - 90 tt = 0,42 X  t.SE 41,64  3,72 42,82  4,01 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian phÉu thuËt gi÷a 2 nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 0,42; P > 0,05). Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. 3.2. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ c¶m gi¸c ®au. B¶ng 3.4: Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au . Møc tª Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 (n = 39) So s¸nh Min - Max 2 - 6 2 - 8 tt = 3,38 T12 X  t.SE 3,23  0,44 4,30  0,43 P < 0,05 Min - Max 4 - 8 4 - 10 tt = 4,28 T10 X  t.SE 5,58  0,51 7,18  0,52 P < 0,01 Min - Max 6 - 10 6 - 14 tt = 5,98 T6 X  t.SE 8,87  0,44 11,02  0,55 P < 0,001 NhËn xÐt: - Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au c¸c møc T12, T10, T6 cña nhãm 1 ®Òu ng¾n h¬n nhãm 2 mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª. - TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®Òu ®¹t ®­îc møc gi¶m ®au tíi T6. BiÓu ®å 3.1: Thêi gian xuÊt hiÖn mÊt c¶m gi¸c ®au. B¶ng 3.5: Møc gi¶m ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc sau g©y tª. 3.23 5.58 8.87 4.3 7.18 11.02 0 5 10 15 20 25 T12 T10 T6 Nhãm 1 Nhãm 2 Phót Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. Møc tª Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Max - Min T4 - T6 T3 - T6 tt = 0,84 X  t.SE T4,66  0,19 T4,53  0,23 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Møc gi¶m ®au cao nhÊt ®¹t ®­îc gi÷a hai nhãm kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ mÆt thèng kª (tt = 0,84; P > 0,05). B¶ng 3.6: Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6. Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 90 - 180 70 - 150 tt = 6,51 X  t.SE 141,1  7,78 110,76  6,33 P < 0,001 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian gi¶m ®au ë T6 cña nhãm 1 dµi h¬n so víi nhãm 2 mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª (tt = 6,51; P < 0,001). BiÓu ®å 3.2: Thêi gian mÊt c¶m gi¸c ®au ë T6 141.1 110.76 0 50 100 150 Nhãm 1 Nhãm 2 Phót Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.7: Møc ®é gi¶m ®au cho phÉu thuËt Nhãm 1 Nhãm 2 Møc ®é n % n % So s¸nh Tèt 38 97,44 37 94,88 Trung b×nh 1 2,56 2 5,12 KÐm 0 0 0 0 2 = 0,69 P > 0,05 Tæng sè 39 39 NhËn xÐt: Nhãm 1 tû lÖ gi¶m ®au tèt ®¹t 97,44%, cßn ë nhãm 2 tû lÖ nµy lµ 94,88%. Kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ møc ®é gi¶m ®au gi÷a 2 nhãm (2 = 0,69; P > 0,05). Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo ph¶i chuyÓn ph­¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c. BiÓu ®å 3.3: Møc ®é gi¶m ®au cho phÉu thuËt. 3.3. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ vËn ®éng. B¶ng 3.8: Thêi gian xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng ë c¸c møc. Nhãm Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 2 - 6 2 - 6 tt = 1,01 § é 1 X  t.SE 4,15  0,41 n = 39 3,84  0,43 n = 39 P > 0,05 Min - Max 4 - 12 4 - 10 tt = 0,76 §é 2 X  t.SE 6,67  0,97 n = 39 6,20  0,69 n = 39 P > 0,05 Min - Max 6 - 16 6 - 14 tt = 1,52 §é 3 X  t.SE 9,54  0,7 n = 35 8,84  0,57 n = 38 P > 0,05 NhËn xÐt: - Thêi gian xuÊt hiÖn liÖt vËn ®éng ë c¸c møc 1, 2, 3 gi÷a hai nhãm kh«ng kh¸c nhau vÒ mÆt thèng kª , tt lÇn l­ît lµ 1,01; 0,76; 1,52 (víi P > 0,05). - Nhãm 1 cã 35 bÖnh nh©n (89,74%), nhãm 2 cã 38 bÖnh nh©n (94,43%) liÖt hoµn toµn (®é 3). 97,44% 2,56% Nhãm 1 94.88% 5.12% Nhãm 2  Tèt  Trung B×nh Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. B¶ng 3.9: Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë møc ®é 1. Thêi gian (phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 85 - 188 98 - 192 tt = 1,19 X  t.SE 139,89  8,73 147,65  9,24 P > 0,05 n 39 39 NhËn xÐt: Thêi gian håi phôc vËn ®éng ë ®é 1 cña 2 nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 1,19; P > 0,05). 3.4. KÕt qu¶ ¶nh h­ëng tíi tuÇn hoµn. B¶ng 3.10: Thay ®æi tÇn sè m¹ch. Nhãm TÇn sè m¹ch (lÇn/phót) Nhãm 1 Nhãm 2 So s¸nh Min - Max 65 - 100 60 - 105 tt = 0,09 Tr­íc g©y tª X  t.SE 78,89  2,34 78,71  2,75 P > 0,05 Min - Max 60 - 96 46 - 95 tt = 3,14 Sau g©y tª X  t.SE 74,21  2,15 68,57  2,43 P < 0,01 tt = 3,00 tt = 5,42 So s¸nh P < 0,01 P < 0,001 NhËn xÐt: - TÇn sè m¹ch tr­íc g©y tª cña hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (tt = 0,09; P > 0,05). - TÇn sè m¹ch sau g©y tª ë c¶ 2 nhãm ®Òu gi¶m so víi tr­íc g©y tª mét c¸ch cã ý nghÜa thèng kª, tt lÇn l­ît lµ 3,00; 5,42 víi P < 0,01 vµ P < 0.001. - TÇn sè m¹ch sau g©y tª ë nhãm 2 thÊp h¬n so víi nhãm 1 cã ý nghÜa thèng kª víi (tt = 3,41; P < 0,01), nh­ng vÉn trong giíi h¹n b×nh th­êng. - Cã mét tr­êng hîp m¹ch gi¶m tíi 46 lÇn/phót gÆp ë nhãm 2, ®©y lµ bÖnh nh©n cã møc gi¶m ®au cao nhÊt tíi T3 vµ HATB gi¶m trªn 25% so víi ban ®Çu. Please purchase PDFcamp Printer on to remove this watermark. BiÓu ®å 3.4: Thay ®æi tÇn sè m¹ch B¶ng 3.11: Sè bÖnh nh©n cã m¹ch chËm. Nhãm 1 Nhãm 2 DÊu hiÖu n % n % So s¸nh Cã m¹ch chËm 1 2,56 7 17,92 2 = 5,15 Kh«ng cã m¹ch chËm 38 97,44 32 82,08 P < 0