So sánh tác dụng của bupivacaine đẳng trọng và chirocaine liều thấp trong phương pháp kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng để mổ thay khớp háng cho người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 96 SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA BUPIVACAINE ĐẲNG TRỌNG VÀ CHIROCAINE LIỀU THẤP TRONG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ MỔ THAY KHỚP HÁNG CHO NGƯỜI CAO TUỔI Lê Văn Chung*, Trịnh Tấn Thìn* TÓM TẮT Nghiên cứu này từ tháng 6-2010 đến tháng 2-2012 tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện SÀI GÒN – ITO đã sử dụng 3mg Bupivacaine đẳng trọng (cho nhóm B) hoặc 3mg Chirocaine (cho nhóm C) cả 2 nhóm đều phối hợp 5mcg Sufentanil tiêm vào khoang dưới màng nhện trong phương pháp kết hợp gây tê tê tủy sống và ngoài màng cứng(CSE) cho 136 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng từ 70- 98 tuổi. Thời gian mổ trung bình nhóm B là 53,2±8,4, và nhóm C là 52,3±7,6 phút. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của Bupivacaine đẳng trọng so với Chirocaine trong gây tê tủy sống và các tác dụng không mong muốn. Phương pháp: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên Kết quả: Thời gian bắt đầu ức chế cảm giác và thời gian liệt vận động của 2 nhóm không khác nhau có ý nghĩa (2,5±1,7phút của nhóm B so với 3±1,8 phút nhóm C; 61,6±13,5 phút của nhóm B sovới 60,7±13 phút của nhóm C). Nhịp tim, huyết áp trung bình, nhịp thở, SpO2 giữa 2 nhóm không khác biệt. Huyết áp trung bình và nhịp tim của mỗi nhóm sau gây tê 5 phút, 20 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ đều không khác biệt nhau, nhưng thấp hơn so với thời điểm trước khi gây tê có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Sử dụng 5mcg Sufenatanil kết hợp với 3 mg Chirocaine hoặc kết hợp với 3mg Bupivacaine đẳng trọng tiêm vào khoang dưới nhện trong kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi có hiệu quả như nhau, ít tác dụng phụ. Từ khóa: tê tuỷ sống, thay khớp háng ABSTRACT COMPARISION OF CHIROCAINE AND ISOTONIC BUPIVACAINE FOR COMBINED SPINAL-EPUDURAL FOR HIP REPLACEMENT IN ELDERLY PATIENTS Le Van Chung, Trinh Tan Thin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 96 - 100 Background: From June 2010 to February 2012, the Anesthesia department of SAIGON –ITO Hospital of this study was to compare the block durations and haemodynamic effects associated with intrathecal Chirocaine or Bupivacaine isobaric in elderly patients undergoing hip replacement surgery Purpose: To compare the block durations and haemodynamic effects associate with intrathecal Chirocaine or isotonic Bupivacaine in elderly patients undergoing hip replacement surgery Methods: Prospective randomized study. Result: One hundrete and thirty six patients received either 3mg bupivacaine isoberic (group B) or 3mg * Bệnh viện Chỉnh Hình Quốc Tế Sài Gòn (SÀI GÒN- ITO) Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Chung, ĐT: 0978188179, Email: lechung_07@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 97 Chirocaine isoberic (group C) in combination with sufentanil 5mcg for spinal anesthesia. Intergroup differences between chirocaine and bupivacaine were insignificant both with regarde to the onset time and the duration of sensory and motor blockade (2,5±1,7min versus 3±1,8min; 61,6±13,5min versus 60,7±13,6min). Both groups showed slight reductions in heart rate, mean arterial pressure, but there was no intergroup difference in hemodynamics Conclusion: Combined spinal – epidural anesthesia technique with intrathecal Chirocaine is equal in efficacy to isotonic Bupivacaine and fewer side-effects in Hip Replacement surgery for elderly patients. Key words: spinal, hip replacement ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm cho cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi là một thách thức của các chuy ên gia gây mê - hồi sức. Phương pháp vô cảm với kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng (CSE) là một lựa chọn của nhiều tác giả. Tuy nhiên cần sử dụng loại thuốc tê nào và liều lượng bao nhiêu khi tiêm vào khoang dưới màng nhện để đảm bảo ổn định huyết động và đạt được mức vô cảm hoàn hảo trong mổ và giảm đau tốt sau mổ là vấn đề các nhà Gây mê Hồi sức còn cân nhắc(6 ,2,1,3). Chính vì lý do trên, tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Quốc Tế Sài Gòn đã tiến hành phương pháp kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng với Bupivacaine đẳng trọng hoặc Chirocaine liều thấp có sử dụng thêm Sufentanil cho phẫu thuật thay khớp háng ở bệnh nhân lớn tuổi. từ tháng 6-2010 đến tháng 2-2012. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ của Chirocaine so với Bupivacaine đẳng trọng. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của 2 lọai thuốc nêu trên ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ≥70 tuổi có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng từ ASA I đến ASA IV, được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên B và C. Nhóm C: sử dụng Chirocaine 3mg của hãng Abbott. Nhóm B: sử dụng 3 mg Bupivacaine đẳng trọng của h ãng Astrageneca. Cả 2 nhóm đều phối hợp thêm 5 mcg Sufentanil của nước Cộng hoà liên bang Đức. Duy trì ngoài màng cứng 5ml/giờ cho cả 2 nhóm với liều Chirocaine 0,1% kết hợp Sufentanil 1mcg/ml. Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo chưa được điều trị ổn định, không được sự đồng ý của bệnh nhân, các chống chỉ định của gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được khám tiền mê, điều trị những bệnh lý nội khoa kèm theo. Sử dụng bộ gây tê ngoài màng cứng và tuỷ sống phối hợp(Espocan) của hãng B/Braun. Gây tê thần kinh đùi trước khi đưa bệnh nhân lên bàn mổ với 20ml-30ml Lidocaine 1%. Cho bệnh nhân nằm nghiêng, sát trùng da vùng lưng sẽ gây tê bằng cồn 70 độ, gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 1%, đâm kim Tuohy 18G, xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất kháng lực, sau đó đâm kim tuỷ sống 27G trong lòng kim Tuohy vào tuỷ sống, khi có dịch não tuỷ chảy ra trong là đạt yêu cầu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Sài Gòn – ITO t ừ 6/2010 đến 02/2012. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 98 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Trong thời gian từ tháng 6/2010 đến tháng 02/2012 nghiên cứu này đã tiến hành trên 136 bệnh nhân, tuổi từ 70 đén 99 và có nhũng kết quả như sau. Phân bố về tuổi, giới, chiều cao của bệnh nhân Bảng 1: Tuổi, giới, chiều cao của bệnh nhân Nhóm B (n=68) Nhóm C (n=68) P>0,05 Tuổi (năm) 78,3±12,4 77,6 ±13,2 Chiều cao (cm) 154,6±18,5 153,7±17,3 Giới tính (nam/nữ) 28/40 25/43 Thời gian tác dụng phong bế cảm giác, vận động 2 chi dưới. và thời gian mổ Bảng 2: Nhóm B Nhóm C Bắt đầu phong bế cảm giác (phút) 2,5±1,7 3±1,8 P> 0,05 Phong bế cảm giác đến T10 (phút) 5,7±1,8 6,1±1,2 Bắt đầu phong bế cảm giác tối đa (phút) 15,8±8,3 16,4±5,7 Thời gian phong bế vận động (phút) 50,6±13,5 49,7±13,6 Thời gian phẫu thuật (phút) 47,2±8,4 48,3±7,6 Diễn biến nhịp tim, huyết áp trung bình (HATB) ở các thời điểm sau khi gây tê so với trước khi gây tê Bảng 3: Diễn biến nhịp tim, HATB ở các thời điểm sau khi gây tê 5 phút v à 20 phút so với trước khi gây tê Thời điểm Thông số Trước tê Sau tê 5p Sau tê 20p Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C HATB(mm Hg) 90,43±1 7,5 92,41± 17,98 77,32± 16,4 78,36± 15,8 70,31± 16,4 73,35± 15,8 Nhịp tim (ck/p) 98,42± 10,6 97,50± 11,2 80,35± 11,8 81,37± 11,3 76,25± 11,8 75,36± 11,3 P < 0,001 Bảng 4: Diễn biến nhịp tim, HATB lúc rạch da và lúc đóng vết mổ so với trước khi gây tê Thời điểm Thông số Trước tê Lúc rạch da Lúc đóng vết mổ Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm B C B C B C HATB(mmHg) 90,43± 17,5 92,41± 17,98 78,36± 16,4 77,37± 15,8 77,38± 16,4 76,39± 15,8 Nhịp tim(ck/p) 98,42± 10,6 97,50± 11,2 76,35± 11,8 75,34± 11,3 77,38± 11,8 76,37± 11,3 P < 0,001 Diễn tiến HATB và nhịp tim ở các thời điểm trong lúc mổ Bảng 5: Diễn tiến HATB và nhịp tim ở các thời điểm sau tê 5 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ. Thời điểm Thông số Sau tê 5p Lúc rạch da Lúc đóng vết mổ Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C Nhóm B Nhóm C HATB(mm Hg) 96,32± 16,4 97,36± 15,8 77,32± 16,4 78,36± 15,8 76,38± 16,4 75,39± 15,8 Nhịp tim(ck/p) 80,35± 11,8 81,37± 11,3 76,35± 11,8 75,34± 11,3 76,38± 11,8 74,37± 11,3 P >0,05 Diễn biến về hô hấp và tri giác trong lúc mổ Về hô hấp không gặp trường hợp nào thở nhanh hay suy hô hấp, SpO2 trong thời gian mổ của 2 nhóm đều trên 98% với liệu pháp ôxy qua mũi 3lit/phút. Bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác trong lúc mổ Tác dụng không mong muốn trong và sau mổ Bảng 6: Nhóm B Nhóm C Hạ huyết áp<20% so với ban đầu 0,029%) 0 Nhịp chậm 1(0,014%) 0 BÀN LUẬN Phân bố về tuổi, chiều cao và giới Về tuổi của của bệnh nhân ở nhóm C trung bình là 77 tuổi và nhóm B trung bình là 78 tuổi, cũng như chiều cao trung bình của bệnh nhân ở nhóm C là 153cm của nhóm B là 154 cm, các thông số giữa 2 nhóm không khác biệt nhau về mặt thống kê. Đối tượng nữ gặp trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn nam, số liệu nghiên cứu này cũng phù hợp với đa số tác giả cho rằng phụ nữ loãng xương sớm hơn nam, do vậy tỷ lệ gãy xương chiếm cao hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 99 Hiệu quả trong phẫu thuật Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian bắt đầu ức chế cảm giác trung bình của cả 2 nhóm C và B sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện là như nhau (3mg Chirocaine cho nhóm C và 3 mg Bupivacaine đẳng trọng cho nhóm B kết hợp 5mcg Sufentanil cho cả 2 nhóm), tuy nhiên nhóm B dường như có thời gian bắt đầu tác dụng ức chế cảm giác ngắn hơn nhóm C (2,5 phút đối với nhóm B và 3 phút đối với nhóm C). Thời gian ức chế cảm giác tối đa (xác định với phương pháp pinprick) của 2 nhóm không khác biệt nhau có ý nghĩa về thống kê, tuy nhiên trong nghiên cứu nhận thấy nhóm C có thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đến muộn hơn so với nhóm B. Theo Erdil.F và cộng sự(3) trong nghiên cứu năm 2009 với 2 nhóm gây tê tủy sống: nhóm 1 sử dụng Chirocaine 7,5mg kết hợp 15mcg fentanyl và nhóm 2 sử dụng 7,5mg Bupivacine đẳng trọng kết hợp 15mcg fentayl để phẫu thuật thay khớp háng ở người già trên 60 tuổi đã ghi nhận kết quả và cho thấy thời gian ức chế cảm giác tối đa của nhóm 1 đến chậm hơn nhóm 2 có ý nghĩa. Như vậy kết quả của tác giả cũng phù hợp với nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện SÀI GÒN - ITO. Năm 2002, Christian.G và cộng sự(1) đã nghiên cứu so sánh Chirocain và Bupivacine đẳng trọng liều như nhau là 17,5mg trong gây tê tủy sống cho bệnh nhân mổ thay khớp háng đã thu được kết quả: thời gian bắt đầu tác dụng ức chế cảm giác và ức chế vận động của 2 nhóm là như nhau. Trong nghiên cứu này cho thấy thời gian ức chế cảm giác và vận động tối đa đến T10 của 2 nhóm là như nhau (bảng 2). Tuy nhiên theo Erdil.F và cộng sự trong nghiên cứu đã nhận định, thời gian ức chế cảm giác và vận động tối đa của nhóm sử dụng bupivacaine(nhóm B) dường như ngắn hơn nhóm sử dụng chirocaine (nhóm C). Cũng trong nghiên cứu tác giả ghi nhận thời gian ức chế vận động tối đa của nhóm B thuận lợi hơn cho phẫu thuật, tuy nhiên ức chế vận động nhanh đối với người cao tuổi lại có tác dụng bất lợi trên huyết động. Thời gian liệt vận động của nhóm C trung bình là 50 phút, với nhóm B là 49 phút, giữa 2 nhóm không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê trong nghiên cứu này. Trong khi đó cũng theo Erdil.F và cộng sự, cho thấy thời gian liệt vận động của nhóm C là 145,6 và nhóm B là 139,9 phút, Burke và cộng sự đã sử dụng 15mg Levopivacine và ghi nhân thời gian liệt cảm giác cao lên đến 166 phút và thời gian liệt vận động là 388 phút, kết quả của tác giả cao hơn hơn nhiều so với nghiên cứu này(1,3). Như vậy thời gian phục hồi vận động sau mổ kéo dài làm bệnh nhân không vận động được sớm sau mổ dẫn đến nhiều biến chứng như tắc mạch, ứ đọng gây viêm phổi và ít nhiều ảnh hưởng đến tinh thần của bệnh nhân, nhất là người cao tuổi. Cũng trong nghiên cứu cho thấy kết quả: huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim ở các thời điềm sau khi tiêm thuốc vào tuỷ sống 5 phút, 20 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ giảm hơn có ý nghĩa so với huyết áp trung bình và nhịp tim trước khi gây tê của cả 2 nhóm, kết quả này cũng tương tự so với nghiên cứu của Erdil.F và Christian.G. Cũng trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận: nhịp tim, huyết áp trung bình của 2 nhóm bệnh nhân tương đối ổn định trong lúc phẫu thuật, biểu hiện ở các thời điểm sau gây tê 5 phút, lúc rạch da và lúc đóng vết mổ các thông số trên không khác biệt nhau có ý nghĩa về mặt thống kê. Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở và SpO2 của 2 nhóm đều ít thay đổi, cũng như về tri giác của bệnh nhân hầu như tỉnh táo trong lúc mổ. Như vậy về mặt huyết động, hô hấp và tri giác của bệnh nhân tương đối ổn định trong suốt thời gian phẫu thuật. Nhận định này cũng phù hợp với Erdil F và Christian G(1,3). Tác dụng không mong muốn Theo kết quả bảng 6, trong nghiên cứu chỉ gặp 2 trường hợp (0,029%) hạ huyết áp khoảng dưới 20% so với huyết áp ban đầu sau khi gây tê và 1 trường hợp(0,014%) nhịp chậm dưới 50lần/ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 100 phút ở nhóm B, chúng tôi cho sử dụng ngay Ephedrine với liều 20mg và sau đó ổn định, riêng nhóm C không gặp trường hợp nào có biến chứng bất thường. Trong nghiên cứu của Erdil.F và cộng sự(3) cho kết quả: hạ huyết áp chiếm 30% nhóm sử dụng Bupivacaine và 10% nhóm sử dụng Chirocaine; các biến chứng đau đầu, lạnh run, ngứa và nhịp chậm của cả 2 nhóm như nhau và đều chiếm tỷ lệ 5%, riêng nôn và buồn nôn thì không gặp ở nhóm sử dụng Levobupivacaine, có những biến chứng nêu trên có lẽ tác giả sử dụng liều lượng thuốc cao hơn trong nghiên cứu này. Tác dụng độc trên tim mạch và thần kinh của thuốc tê Theo Erdil F và Christian G. và một số tác giả khác đã sử dụng Chirocaine và Bupivacaine trên động vật cũng như người tình nguyện đã cho kết luận: khi sử dụng Chirocaine ít có tác dụng độc tính trên hệ thống tim mạch và hệ thống thần kinh hơn khi sử dụng Bupivacaine(1,3,5). Trong nghiên cứu này sử dụng liều lượng thuốc tê thấp, có lẽ vì lý do đó nên trong nhóm nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp nào có ảnh hưởng bất thường trên hệ tim mạch và thần kinh của cả 2 loại thuốc được sử dụng(7,4). KẾT LUẬN Sau thời gian cứu chúng tôi có nhận xét như sau: Sử dụng 3mg Chirocaine hoặc 3mg Bupivacaine đẳng trọng có kết hợp 5mcg sufentanil khi gây tê tuỷ sống trong kỹ thuật CSE để mổ thay khớp háng cho bệnh nhân cao tuổi có tác dụng tương đương nhau. Hiệu quả vô cảm trong mổ tốt. Ổn định huyết động trong và sau mổ. Ít tác dụng phụ Giá thành của nhóm Chirocaine cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christian G, peter M, Gabriela Z, marie T.(2002), “Levopivacaine versus racemic Bupivacaine for Spinal Anesthesia”. Anest.Analg (; (94), pp 194-198. 2. Collins C (2002). Orthopaedic surgry. Allman KGOxford handbook of anaesthesia, pp 469-486. 3. Erdril F, Bulut.S et al (2009)), “The effects of intrathecal levobupivacaine and bupivacaine in the elderly”. Anesthesia; (64), pp 492-496. 4. Goy RW, Mmed and Alex Tiong-heng Sia,Mmed (2004), “ Sensorimotor Anesthsia and hypotension apter Subarachnoid block:Combined Spinal-Epidural versus single shot spinal technique”. Anest.Analg; (98), pp 491-496. 5. Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE(2000)“A comparison of epidural levopivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for low Abdominal surgeryspinal anesthesia ”. Anesthesia Analgesia; (90), pp 642-8. 6. Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng. “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp cho phẫu thuật Chỉnh hình chi dưới”. Y học Tp Hồ Chí Minh,số 3, tr:78-83. 7. Lee YY, Muchhal K, Chan CK (2003)“Levopivacaine versus racemic bupivacaine in spinal anesthesia for urological surgery ”. Anesthesia and intensive care; (31), pp 637-641.