So sánh tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp ketamin với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật chi duới

1 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------------------- MAI HỮU HƯNG So s¸nh t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp ketamin víi bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt chi dUíi Chuyªn ngµnh: G©y mª håi søc LuËn v¨n th¹c sü y häc Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHAN ĐÌNH KỶ Hµ Néi - 2008 2 Môc lôc Trang §Æt vÊn ®Ò ...................................................................................................... 1 Ch−¬ng 1: Tæng quan tµi liÖu....................................................................... 3 1.1. LÞch sö g©y tª tuû sèng............................................................................. 3 1.2. Mét sè vÊn ®Ò gi¶i phÉu sinh lý liªn quan ®Õn GTTS .............................. 6 1.3. Tãm t¾t d−îc lý häc cña bupivacain......................................................... 16 1.4. D−îc lý häc ketamin ................................................................................ 21 Ch−¬ng 2 : §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu ................................... 26 2.1. §èi t−îng vµ tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n ................................................. 26 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu .......................................................................... 26 2.3. Kü thuËt tiÕn hµnh .................................................................................... 27 2.4. Ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ .............................................................................. 29 2.5. Xö lý kÕt qu¶ nghiªn cøu ......................................................................... 32 Ch−¬ng 3 : KÕt qu¶ nghiªn cøu ................................................................... 33 3.1. Nh÷ng kÕt qu¶ chung ............................................................................... 33 3.2. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ c¶m gi¸c ®au ............................................................... 36 3.3. KÕt qu¶ vÒ øc chÕ vËn ®éng...................................................................... 40 3.4. KÕt qu¶ ¶nh h−ëng lªn tuÇn hoµn............................................................. 42 3.5. KÕt qu¶ ¶nh h−ëng lªn h« hÊp.................................................................. 48 3 3.6. Møc ®é an thÇn......................................................................................... 50 3.7. T¸c dông kh«ng mong muèn trong vµ sau mæ......................................... 51 Ch−¬ng 4: Bµn luËn ...................................................................................... 52 4.1. §Æc ®iÓm chung cña bÖnh nh©n nghiªn cøu............................................. 52 4.2. LiÒu l−îng thuèc tª................................................................................... 54 4.3. KÕt qu¶ øc chÕ c¶m gi¸c ®au.................................................................... 55 4.4. KÕt qu¶ øc chÕ vËn ®éng .......................................................................... 58 4.5. ¶nh h−ëng lªn tuÇn hoµn ......................................................................... 60 4.6. ¶nh h−ëng lªn h« hÊp .............................................................................. 62 4.7. Bµn vÒ t¸c dông an thÇn sau g©y tª...........................................................63 4.8. C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trong vµ sau mæ ................................... 63 KÕt luËn .......................................................................................................... 66 Tµi liÖu tham kh¶o.........................................................................................67 4 §ÆT VÊN §Ò G©y tª tuû sèng lµ mét trong nh÷ng g©y tª vïng ®uîc ®Ò xuÊt tõ cuèi thÕ kû XIX vµ ngµy cµng ®−îc hoµn thiÖn. Kü thuËt nµy®¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn vµ lµm hµi lßng hÇu hÕt phÉu thuËt viªn trong c¸c tr−êng hîp phÉu thuËt vïng bông d−íi vµ chi d−íi. G©y tª tñy sèng ®−îc thùc hiÖn b»ng c¸ch ®−a thuèc tª vµo khoang d−íi nhÖn, t¹i ®©y thuèc tª sÏ ®−îc hoµ lÉn vµo dÞch n·o tñy, ngÊm trùc tiÕp vµo c¸c tæ chøc thÇn kinh, c¾t ®øt t¹m thêi ®−êng dÉn truyÒn h−íng t©m, dÉn truyÒn ly t©m, thÇn kinh thùc vËt ngang møc ®èt tñy t−¬ng øng vµ cßn cã thÓ t¸c ®éng tíi c¸c trung t©m cao h¬n. Tõ thÕ kû XIX ng−êi ta ®· ¸p dông g©y tª tñy sèng ®Ó phÉu thuËt nh−ng lóc ®ã do kü thuËt, thuèc tª còng nh− trang thiÕt bÞ cÊp cøu phßng ngõa c¸c biÕn chøng cßn h¹n chÕ nªn tû lÖ biÕn chøng cßn cao. Sau nµy nhê sù hiÓu biÕt cÆn kÏ vÒ sinh lý g©y tª tñy sèng mµ cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p phßng vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng cïng víi nh÷ng tiÕn bé cña c¸c nhµ khoa häc ®· t×m ra c¸c lo¹i thuèc tª kh¸c nhau hoµn thiÖn h¬n vÒ mÆt d−îc ®éng häc, d−îc lùc häc. XuÊt ph¸t tõ nh÷ng tiÕn bé trªn, nhiÒu nghiªn cøu trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y cho thÊy g©y tª tñy sèng cã nh÷ng −u ®iÓm ®ang ®−îc nhiÒu nhµ g©y mª trªn thÕ giíi ¸p dông. Trong ®ã thuèc ®−îc dïng trong g©y tª tñy sèng cã nhiÒu lo¹i nh−: lidocain, dolargan, bupivacain,… bupivacain lµ thuèc ®ang ®−îc sö dông réng r·i ë c¸c bÖnh viÖn trong vµ ngoµi n−íc. Bupivacain cã ®Æc ®iÓm khëi tª nhanh, t¸c dông g©y tª l©u, c−êng ®é m¹nh. Song, cã nhiÒu t¸c dông phô nh−: h¹ huyÕt ¸p, ®éc cho c¬ tim nhiÒu,… §Ó h¹n chÕ c¸c t¸c dông phô trªn, gÇn ®©y ng−êi ta ®· phèi hîp bupivacain víi c¸c thuèc cã t¸c dông hiÖp ®ång nh− : clonidin, fentanyl, morphin,…®Ó g©y tª tñy sèng. ViÖc phèi hîp c¸c thuèc víi môc ®Ých gi¶m ®−îc liÒu thuèc tª, t¨ng hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ vµ gi¶m ®−îc t¸c dông kh«ng mong muèn. Trªn thÕ giíi, nh÷ng n¨m gÇn ®©y cã nhiÒu t¸c gi¶ 5 nghiªn cøu phèi hîp bupivacain víi ketamin ®Ó g©y tª tñy sèng vµ ®· cho kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn, ë nø¬c ta viÖc phèi hîp thuèc tª bupivacain víi ketamin trong g©y tª tñy sèng cho ®Õn nay vÉn ch−a thÊy tµi liÖu nµo th«ng b¸o. V× vËy, chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi : “ So s¸nh t¸c dông g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain kÕt hîp ketamin víi bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt chi d−íi ” nh»m môc tiªu: 1. So s¸nh hiÖu qu¶ cña g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain kÕt hîp ketamin víi g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain ®¬n thuÇn trong phÉu thuËt chi d−íi. 2. So s¸nh t¸c dông trªn tuÇn hoµn, h« hÊp, t¸c dông kh«ng mong muèn gi÷a 2 ph−¬ng ph¸p. 6 Ch−¬ng 1: Tæng quan tμi liÖu 1.1. LÞch sö g©y tª tuû sèng Vµo n¨m 1885, nhµ thÇn kinh häc ng−êi Mü cã tªn J. Leonard Corning lµm thùc nghiÖm ®· tiªm nhÇm cocain vµo khoang DMN(d−íi mµng nhÖn) cña chã. Sau khi tiªm «ng nhËn thÊy chã bÞ liÖt vµ mÊt c¶m gi¸c ë hai ch©n sau trong khi hai ch©n tr−íc vµ n·o bé vÉn b×nh th−êng. Corning gäi ph−¬ng ph¸p nµy lµ g©y tª tñy sèng vµ gîi ý lµ cã thÓ ¸p dông nã vµo mæ xÎ [28]. N¨m 1898, August Bier - nhµ phÉu thuËt ng−êi §øc lµ ng−êi ®Çu tiªn b¸o c¸o g©y tª tuû sèng b»ng cocain cho chÝnh b¶n th©n m×nh, c¸c b¹n ®ång nghiÖp vµ cho 6 bÖnh nh©n mæ vïng chi d−íi ®¹t kÕt qu¶ tèt. Tõ ®ã GTTS chÝnh thøc ®−îc ¸p dông trªn ng−êi. Sau ®ã mét sè t¸c gi¶ nh−: Tuffier, Matas, Tait, Caglieri ®· ¸p dông GTTS b»ng cocain ®Ó v« c¶m trong mæ. Song, ®éc tÝnh cña cocain còng sím ®−îc ph¸t hiÖn. N¨m 1877, Brown ®· nªu ý kiÕn trén adrenaline vµo cocaine ®Ó lµm gi¶m ®éc tÝnh vµ kÐo dµi thêi gian gi¶m ®au [27] Cïng víi sù ra ®êi cña GTTS, c¸c thuèc tª kh¸c ®−îc ph¸t hiÖn, Ýt ®éc tÝnh h¬n, nh−: N¨m 1930 ph¸t hiÖn ra tetracain N¨m 1943 ph¸t hiÖn ra lidocain N¨m 1957 ph¸t hiÖn ra bupivacain [12], sö dông trong l©m sµng n¨m 1963 N¨m 1900, Alfred Barker, nhµ phÉu thuËt ng−êi Anh ®· ®Ò cËp ®Õn sù ¶nh h−ëng cña träng l−îng thuèc tª vµ chiÒu cong sinh lý cña cét sèng ®Õn sù lan táa cña dung dÞch thuèc tª trong khoang DMN [45]. N¨m 1907, Dean còng ®· m« t¶ kü thuËt g©y tª tuû sèng liªn tôc vµ sau nµy Walter Lemmon vµ Edward hoµn chØnh kü thuËt nµy vµ cho ®ã lµ mét kü thuËt ®Ó mæ nöa ng−êi d−íi. 7 N¨m 1927, George P. Pitkin ®· sö dông dung dÞch procain gi¶m tû träng ®Ó GTTS. Tõ ®ã, viÖc ®iÒu chØnh møc tª dùa vµo tû träng dung dÞch thuèc tª vµ t− thÕ bÖnh nh©n trong g©y tª ®−îc quan t©m[61]. N¨m 1938, Maxon ®· xuÊt b¶n cuèn s¸ch gi¸o khoa ®Çu tiªn vÒ GTTS lµm c¬ së lý thuyÕt cho viÖc thùc hiÖn kü thuËt nµy [45], [69]. N¨m 1970, c¸c thô c¶m thÓ cña opioid ë tuû sèng ®−îc ph¸t hiÖn khi tiªm thuèc nhãm nµy vµo khoang DMN ®· t¹o ra t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c theo khoanh tuû chi phèi [26]. N¨m 1991, Ringler dùa trªn ý t−ëng cña Dean (n¨m 1907) ®· sö dông c¸c microcathethers ®Ó g©y tª tuû sèng liªn tôc, lµ mét kü thuËt cã nhiÒu −u ®iÓm víi chÊt l−îng tèt vÒ g©y tª vµ gi¶m ®au sau mæ còng nh− gi¶m thiÓu ®−îc c¸c biÕn chøng do gi¶m ®−îc liÒu thuèc tª. N¨m 1966, Wildmain vµ Ekborn lÇn ®Çu tiªn sö dông bupivacain ®Ó g©y tª tuû sèng. Hai «ng nhËn thÊy thêi gian v« c¶m kÐo dµi. N¨m 1977, Nolte- t¸c gi¶ ng−êi §øc ®· b¸o c¸o 5000 tr−êng hîp GTTS b»ng bupivacain thÊy kÕt qu¶ tèt, Ýt tôt huyÕt ¸p[62]. HiÖn nay, bupivacain ®−îc coi lµ thuèc tª tèt ®Ó g©y tª tuû sèng vµ ®−îc sö dông réng r·i trªn thÕ giíi [34]. NhiÒu nghiªn cøu vÒ bupivacain g©y tª tuû sèng ®· lµm s¸ng tá vai trß cña c¸c yÕu tè liªn quan ®Õn hiÖu qu¶ v« c¶m cña bupivacain, nh− liÒu l−îng, nång ®é, tû träng, thÓ tÝch cña dung dÞch thuèc tª còng nh− vÞ trÝ g©y tª, tèc ®é tiªm thuèc tª, t− thÕ bÖnh nh©n trong vµ sau g©y tª [68], [69]. Bªn c¹nh nh÷ng −u ®iÓm, trong GTTS bupivacain cã mét sè h¹n chÕ nh−: gi¶m huyÕt ¸p, chËm nhÞp tim, thêi gian chê t¸c dông kÐo dµi, thêi gian g©y tª vµ gi¶m ®au h¹n chÕ, kh«ng ®¸p øng ®−îc nh÷ng cuéc mæ phøc t¹p, kÐo dµi. V× vËy, nhiÒu t¸c gi¶ muèn kÕt hîp bupivacain víi c¸c thuèc kh¸c[1] [6] [63]..., phæ biÕn nhÊt lµ kÕt hîp víi c¸c thuèc thuéc dÉn xuÊt cña morphin mµ ®iÓn h×nh lµ fentanyl nh»m ph¸t huy t¸c dông hiÖp ®ång gi÷a chóng, ®ång thêi gi¶m liÒu, gi¶m ®éc tÝnh cña tõng thuèc, n©ng cao hiÖu qu¶ v« c¶m. 8 ë n−íc ta ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain trong phÉu thuËt N¨m 1984, Bïi Ých Kim [8] ®· b¸o c¸o kÕt qña nghiªn cøu øng dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain trªn 46 tr−êng hîp cho thÊy t¸c dông v« c¶m kÐo dµi, øc chÕ vËn ®éng tèt. N¨m 1996, NguyÔn Thanh §øc nghiªn cøu g©y tª tñy sèng b»ng hçn hîp bupivacain 0,5% - glucose vµ dolargan cho thÊy ®ñ ®¶m b¶o v« c¶m cho hÇu hÕt c¸c cuéc mæ tõ rèn trë xuèng trong vßng 2 giê [3]. NguyÔn Minh Lý (1997) [11] nghiªn cøu GTTS b»ng bupivacain 0,5% cho bÖnh nh©n cao tuæi thÊy kÕt qña t¸c dông tèt. N¨m 2001, Cao ThÞ BÝch H¹nh[5] nghiªn cøu so s¸nh t¸c dông v« c¶m cña bupivacain 0,5% t¨ng tû träng cã t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c vµ vËn ®éng nhanh vµ m¹nh h¬n dung dÞch bupivacain 0,5% ®ång tØ träng. Cïng thêi gian nµy, NguyÔn Träng KÝnh [9] nghiªn cøu t¸c dông GTTS b»ng bupivacain liÒu th«ng th−êng so víi bupivacain liÒu thÊp phèi hîp víi fentanyl trong phÉu thuËt bông d−íi vµ chi d−íi ë ng−êi cao tuæi ®Òu cã hiÖu qu¶ tèt ë hai nhãm, ®¶m b¶o møc ®é gi¶m ®au, thêi gian gi¶m ®au vµ mÒm c¬ cho phÉu thuËt, viÖc phèi hîp víi fentanyl cho phÐp gi¶m liÒu thuèc tª mµ kh«ng ¶nh h−ëng tíi kÕt qu¶ v« c¶m. N¨m 2004, T¹ Duy HiÒn [6] nghiªn cøu GTTS trong phÉu thuËt chi d−íi nhËn thÊy thêi gian gi¶m ®au hoµn toµn vµ thêi gian øc chÕ vËn ®éng møc 1 khi dïng bupivacain 0,5% t¨ng tû träng kÕt hîp víi catapressan dµi h¬n khi dïng bupivacain ®¬n thuÇn. Chu Xu©n Anh[1] nghiªn cøu GTTS b»ng hçn hîp bupivacain- adrenalin thÊy lµm t¨ng t¸c dung v« c¶m vµ kh«ng lµm t¨ng thªm t¸c dông phô cña thuèc tª so víi dung bupivacain ®¬n thuÇn. N¨m 2006, Hoµng Xu©n Qu©n [14] nghiªn cøu t¸c dông g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain kÕt hîp víi morphin thÊy kÐo dµi t¸c dông gi¶m ®au sau mæ 9 1.2. Mét sè ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu vµ sinh lý liªn quan ®Õn GTTS [7], [15], [17], [34], [37], [60]. 1.2.1. Cét sèng Cét sèng h×nh ch÷ S gåm 32 ®èt sèng hîp l¹i tõ lç chÈm tíi mám côt ®Ó b¶o vÖ tuû sèng. Khi n»m ngang ®èt sèng thÊp nhÊt lµ T4 – T5, ®èt sèng cao nhÊt lµ L2- L3. ChiÒu cong cña cét sèng cã ¶nh h−ëng rÊt nhiÒu tíi sù ph©n phèi thuèc trong dÞch n·o tuû[17], [23], [45]. Khe ®èt sèng lµ kho¶ng gi÷a hai gai sau cña hai ®èt sèng kÒ nhau, ®©y th−êng lµ vÞ trÝ chäc kim g©y tª tuû sèng. Khe nµy réng hÑp kh¸c nhau tuú tõng ®o¹n cét sèng. C¸c gai sau cña c¸c ®èt sèng vïng th¾t l−ng gÇn nh− n»m ngang, do ®ã c¸c khe liªn ®èt réng dÔ x¸c ®Þnh vµ dÔ chäc kim vµo khoang d−íi nhÖn. Cµng lªn cao c¸c gai sau ®èt sèng cµng chÕch nªn chäc kim vµo khoang d−íi nhÖn cµng khã [41], [53], [57]. 1.2.2. C¸c d©y ch»ng vµ c¸c mµng §i tõ ngoµi da phÝa l−ng vµo khoang d−íi nhÖn lµ: - Da vµ tæ chøc d−íi da. - D©y ch»ng trªn gai: lµ d©y ch»ng kh¸ ch¾c phñ lªn gai sau cña c¸c ®èt sèng. - D©y ch»ng liªn gai, liªn kÕt c¸c ®èt sèng víi nhau, ë phÝa tr−íc nèi víi d©y ch»ng vµng, phÝa sau nèi liÒn gi÷a c¸c d©y ch»ng trªn gai. D©y ch»ng nµy nÕu bÞ x¬ ho¸ sÏ khã kh¨n cho viÖc chäc kim vµo mµng nhÖn[17], [69]. - D©y ch»ng vµng: cÊu t¹o tõ c¸c sîi chun t¹o nªn thµnh cña èng sèng ch¾c nhÊt, lµ ranh giíi ph©n biÖt tæ chøc liªn gai víi khoang ngoµi mµng cøng vµ khoang d−íi mµng cøng. ë ng−êi giµ cã thÓ bÞ v«i ho¸ lµm khã kh¨n cho viÖc chäc kim g©y tª tuû sèng vµ g©y tª NMC[53]. - Mµng cøng: lµ tiÕp nèi cña mµng n·o tõ hép sä, lµ mµng máng ch¹y tõ lç chÈm tíi ®èt x−¬ng cïng 2 bao bäc phÝa ngoµi khoang d−íi nhÖn. Mµng cøng che phñ toµn bé èng tñy vµ phñ dµi theo c¸c ®«i thÇn kinh tíi tËn c¸c lç chia. Mµng nµy cã ®Æc ®iÓm lµ nh÷ng sîi thí ch¹y däc theo chiÒu dµi 10 cña cét sèng. §©y lµ ®Æc ®iÓm cÇn l−u ý khi g©y tª tuû sèng v× nÕu chäc ®øt ngang c¸c sîi thí nµy nhiÒu sÏ lµm tho¸t nhiÒu dÞch n·o tuû hoÆc chäc nhiÒu lÇn lµm tæn th−¬ng vµ kÝch thÝch mµng cøng dÔ g©y ®au ®Çu[17], [54]. H×nh 1. Gi¶i phÉu c¸c líp vµo khoang d−íi nhÖn - Mµng nhÖn: lµ mét mµng cùc máng ¸p s¸t phÝa trong cña mµng cøng, kh«ng cã m¹ch m¸u. Mµng nµy cã thÓ bÞ viªm khi cã t¸c nh©n kÝch thÝch vµ ®Ó l¹i di chøng tæn th−¬ng thÇn kinh. Mµng nµy tr−ît trªn mµng cøng do ®ã khi chäc kim g©y tª nªn cho bÖnh nh©n cói ®Çu, sau khi rót kim ®Çu bÖnh nh©n vÒ t− thÕ b×nh th−êng. Nh− vËy, mµng nhÖn sÏ tr−ît trªn mµng cøng vµ bÞt lç thñng mµng cøng do ®ã h¹n chÕ ®−îc tho¸t dÞch n·o tuû ra khoang NMC [17], [27]. - Mµng nu«i: lµ mµng trong cïng, n»m s¸t víi tæ chøc thÇn kinh. DÞch n·o tuû ®−îc chøa gi÷a mµng nu«i vµ mµng nhÖn. 11 1.2.3. C¸c khoang - Khoang NMC: lµ khoang ¶o, giíi h¹n phÝa sau lµ d©y ch»ng vµng, phÝa tr−íc lµ mµng cøng. Trong khoang chøa m« liªn kÕt, m¹ch m¸u, mì vµ chøa tÊt c¶ c¸c rÔ thÇn kinh ch¹y ra tõ tuû sèng. Khoang cã ¸p lùc ©m, ¸p lùc nµy phô thuéc vµo ¸p lùc ©m cña lång ngùc. ë ng−êi tr−ëng thµnh, tËn cïng cña khoang t−¬ng ®−¬ng víi ®èt sèng cïng 2 [17], [41]. - Khoang d−íi nhÖn: ¸p lùc cña khoang d−íi nhÖn d−¬ng tÝnh, v× vËy nÕu dïng kim to chäc thñng mµng cøng sÏ g©y tho¸t dÞch n·o tuû nhiÒu qua lç chäc. 1.2.4. Tuû sèng Tuû sèng lµ phÇn tiÕp theo cña hµnh n·o b¾t ®Çu tõ C1 tíi ngang møc L2. Tuû sèng n»m trong èng sèng ®−îc bao bäc bëi 3 líp: mµng cøng, mµng nhÖn vµ mµng nu«i. Khi g©y tª tuû sèng nªn chäc kim ë møc d−íi L2 ®Ó tr¸nh tæn th−¬ng tuû sèng[15], [17], [41]. C¸c rÔ thÇn kinh xuÊt ph¸t tõ tñy sèng ®i ra. RÔ tr−íc cã chøc n¨ng ®iÒu khiÓn vËn ®éng (dÉn truyÒn ly t©m), rÔ sau cã chøc n¨ng thu nhËn c¶m gi¸c (dÉn truyÒn h−íng t©m). RÔ tr−íc vµ rÔ sau hîp thµnh d©y thÇn kinh tñy sèng tr−íc khi chui qua lç liªn hîp ra ngoµi. C¸c rÔ thÇn kinh th¾t l−ng, cïng côt t¹o thµnh ®u«i ngùa, chuyÓn ®éng dÔ dµng trong dÞch n·o tñy vµ Ýt bÞ tæn th−¬ng khi chäc kim[7], [15]. 1.2.5. M¹ch m¸u nu«i tuû sèng Tuû sèng ®−îc cung cÊp m¸u nhê c¸c ®éng m¹ch trong tuû sèng, sinh ra tõ l−íi hÖ nèi n«ng cña mµng nu«i. L−íi nµy nèi c¸c ®éng m¹ch gai sau bªn. §éng m¹ch cung cÊp m¸u lµ ®éng m¹ch rÔ tuû, chia thµnh ®éng m¹ch gai tr−íc vµ ®éng m¹ch gai sau bªn. HÖ ®éng m¹ch chi phèi cho tuû sèng ®Õn n»m phÝa tr−íc tuû nªn Ýt gÆp biÕn chøng khi g©y tª tuû sèng. Trong khi ë vïng tuû cæ cã tõ 4-8 ®«i ®éng m¹ch chi phèi tuû sèng, cßn ë vïng th¾t l−ng chØ cã 1 ®éng m¹ch nªn cã nhiÒu nguy c¬ bÞ thiÕu m¸u tuû [17], [60]. C¸c tÜnh m¹ch t¹o nªn ®¸m rèi trong khoang ngoµi mµng cøng ®æ vµo tÜnh m¹ch Azygos råi vÒ tÜnh m¹ch chñ. 12 H×nh 2. S¬ ®å c¾t ngang qua tuû sèng 13 1.2.6. DÞch n·o tuû[41], [45] DÞch n·o tñy trong suèt, kh«ng mµu, ®−îc t¹o ra nhê qu¸ tr×nh siªu läc cña ®¸m rèi mµng m¹ch ë n·o thÊt 4, mét phÇn nhá ®−îc t¹o ra tõ tñy sèng. DÞch n·o tñy tõ n·o thÊt 4 qua lç Luschka ra bÒ mÆt n·o qua lç Magendie xuèng tñy sèng. DÞch n·o tñy ®−îc hÊp thu ë c¸c nhung mao cña mµng nhÖn. Tæng thÓ tÝch dÞch n·o tñy kho¶ng 120 – 150ml. Trong ®ã cã kho¶ng 1/5 ë c¸c n·o thÊt cßn l¹i n»m ë khoang d−íi nhÖn. - TuÇn hoµn dÞch n·o tñy rÊt chËm (xÊp xØ 30ml/giê) v× kh«ng cã tuÇn hoµn tÝch cùc do ®ã sù ph©n phèi thuèc tª trong dÞch n·o tñy chñ yÕu theo c¬ chÕ khuyÕch t¸n [23], [45]. - Sù hÊp thu thuèc tõ dÞch n·o tñy trë l¹i lßng m¹ch lµ nhê qu¸ tr×nh läc vµ thÈm thÊu, ®Æc biÖt lµ ë c¸c thÓ Parchioni. C¸c chÊt cã kh¶ n¨ng thÊm qua hµng rµo m¸u n·o ®Òu bÞ ®µo th¶i nhanh chãng, ®iÒu nµy gi¶i thÝch t¹i sao fentanyl chÊt cã ®é hßa tan trong mì cao, cã t¸c dông ng¾n, cßn morphin Ýt hßa tan trong mì, nªn cã t¸c dông dµi vµ cã thÓ g©y ra nh÷ng biÕn chøng muén. - ¸p lùc dÞch n·o tñy : Trung b×nh 14,8 cm H20. T− thÕ ngåi tõ 20 - 25cm H20. N»m ngang 7 - 20cm H20. - Tû träng dÞch n·o tñy : ë 37oC dÞch n·o tñy cã tû träng lµ 1,003 – 1,010. Tû träng dÞch n·o tñy cã liªn quan rÊt nhiÒu ®Õn kü thuËt g©y tª tñy sèng víi c¸c thuèc tª −u tr−¬ng, ®¼ng tr−¬ng vµ nh−îc tr−¬ng. C¸c thµnh phÇn cña dÞch n·o tñy : Glucose 50 – 80 mg% Protein 15 – 45mg% TÕ bµo ®¬n nh©n 3 - 5 tÕ bµo/ mm3 Na+ 138 mmol/ lÝt K+ 2 - 3 mmol/ lÝt Ca++ 1 – 1,34 mmol/ lÝt 14 Cl- 119 - 131 mmol/ lÝt Mg++ 0,55 - 1,23 mmol/ lÝt pH dÞch n·o tñy 7,35 – 7,5 1.2.7. HÖ thÇn kinh thùc vËt[7], [45] - HÖ giao c¶m: C¸c sîi tiÒn h¹ch b¾t nguån tõ sõng bªn tuû sèng tõ T1- L2, theo ®−êng ®i cña rÔ tr−íc ®Õn chuçi h¹ch giao c¶m c¹nh sèng l−ng ®Ó tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. C¸c sîi hËu h¹ch ®i ra cïng víi c¸c d©y thÇn kinh ngo¹i vi vµ d©y thÇn kinh t¹ng. Khi thÇn kinh giao c¶m bÞ øc chÕ g©y hiÖn t−îng gi·n m¹ch, h¹ huyÕt ¸p. - HÖ phã giao c¶m: C¸c sîi tiÒn h¹ch tõ nh©n d©y X ë hµnh n·o hoÆc tõ c¸c tÕ bµo sõng bªn tñy sèng ®o¹n S2-4 theo rÔ tr−íc ®Õn tiÕp xóc víi c¸c c¬ quan ®−îc chi phèi khi g©y tª tuû sèng, thÇn kinh phã giao c¶m Ýt bÞ ¶nh h−ëng trõ ë møc S 2-3-4 chi phèi vïng tiÓu khung. 1.2.8. Ph©n phèi tiÕt ®o¹n Mçi khoanh tuû chi phèi c¶m gi¸c, vËn ®éng vµ thÇn kinh thùc vËt cho mçi vïng c¬ thÓ nhÊt ®Þnh. V× thÕ khi n¾m ®−îc mèi quan hÖ nµy sÏ lùa chän møc chäc kim cho phï hîp vµ dù ®o¸n ®−îc c¸c t¸c dông phô còng nh− biÕn chøng cã thÓ x¶y ra ë møc tª t−¬ng øng[60]. Th«ng th−êng lu«n cã sù kh¸c nhau gi÷a khoanh tñy chi phèi vµ ®iÓm chäc kim, khi ®ã ®ßi hái kÕt hîp c¸c yÕu tè: thÓ tÝch thuèc ®−a vµo khoang d−íi nhÖn, t− thÕ bÖnh nh©n, tØ träng thuèc tª, tèc ®é tiªm thuèc, cã trén víi dÞch n·o tñy hay kh«ng... [17], [43], [44], [46]. Mét sè mèc chÝnh: - C¬ hoµnh do c¸c nh¸nh ®i tõ C4 chi phèi - Vïng hâm øc bông do c¸c nh¸nh ®i tõ C8 chi phèi. - Vïng rèn do T10 chi phèi. - Vïng nÕp bÑn do T12 chi phèi. - Vïng mÆt sau cña c¼ng ch©n, ®ïi vµ vïng tiÓu khung do c¸c nh¸nh cïng chi phèi. NÕu bÖnh nh©n cã nhÞp tim chËm tøc lµ møc phong bÕ ®· lªn tíi T4 – T5. 15 H×nh 3. HÖ thÇn kinh thùc vËt 16 H×nh 4. S¬ ®å biÓu thÞ c¶m gi¸c cña da 17 1.2.9. T¸c dông sinh lý cña g©y tª tuû sèng 1.2.9.1. T¸c dông v« c¶m cña g©y tª tuû sèng. T¸c dông v« c¶m sÏ phô thuéc vµo sù ph©n bè cña thuèc tª trong dÞch n·o tuû vµ sù hÊp thu cña tæ chøc thÇn kinh, còng nh− b¶n chÊt cña tæ chøc thÇn kinh trong tuû sèng. C¸c sîi thÇn kinh kÝch th−íc nhá, cã vµ kh«ng cã myelin ®Òu bÞ øc chÕ rÊt nhanh sau ®ã míi ®Õn c¸c tæ chøc thÇn kinh ë tuû sèng lµ cét bªn, cét tr−íc sõng sau... Riegler [41] ®Þnh nghÜa: ‘‘ G©y tª tuû sèng kh«ng ph¶i lµ sù chÆt ®øt ngang tuû sèng b»ng thuèc tª mµ lµ sù øc chÕ dÉn truyÒn thÇn kinh ë c¸c rÔ thÇn kinh trong khoang d−íi nhÖn. Nhê ®ã mµ ta cã thÓ mæ, gi¶m ®au, øc chÕ hÖ thÇn kinh giao c¶m vµ th−êng cã øc chÕ vËn ®éng hoµn toµn’’. Do vËy, trªn l©m sµng ta th−êng thÊy t¸c dông v« c¶m sau g©y tª tuû sèng xuÊt hiÖn nhanh theo tr×nh tù tõ c¶m gi¸c ®au n«ng, c¶m gi¸c nhiÖt, thÇn kinh giao c¶m, c¶m gi¸c ®ông ch¹m,...råi cuèi cïng lµ øc chÕ vËn ®éng[17], [45], [60], [68]. 1.2.9.2. T¸c dông lªn hÖ tim m¹ch ¶nh h−ëng cña GTTS lªn tim m¹ch t−¬ng tù nh− viÖc kÕt hîp tiªm tÜnh m¹ch c¸c thuèc øc chÕ α1- adrenergic, β-adrenergic ®ã lµ g©y chËm nhÞp tim vµ h¹ huyÕt ¸p ®éng m¹ch. Møc phong bÕ giao c¶m th−êng cao h¬n møc phong bÕ c¶m gi¸c tõ 2 ®Õn 6 ®o¹n tuû[30]. HuyÕt ¸p gi¶m lµ do gi·n c¶ ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch, v× l−îng m¸u n»m trong hÖ tÜnh m¹ch chiÕm 75% nªn gi·n tÜnh m¹ch chiÕm −u thÕ h¬n. Tuy vËy, t−íi m¸u vµnh Ýt bÞ ¶nh h−ëng do gi¶m hËu g¸nh, gi¶m nhu cÇu tiªu thô O2 t¹i c¬ tim [27]. Tôt huyÕt ¸p dÔ x¶y ra h¬n ë nh÷ng bÖnh nh©n thiÕu khèi l−îng tuÇn hoµn, mÊt n−íc hoÆc do chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi bëi c¸c nguyªn nh©n kh¸c nhau còng cã thÓ gÆp trong c−êng phã giao c¶m do ph¶n øng víi thuèc g©y tª. Mét vµi tr−êng hîp g©y tôt huyÕt ¸p do øc chÕ c¬ tim nh− trong g©y tª tuû sèng mµ thuèc tª lªn cao[57]. 18 Theo Adrian J [23] huyÕt ¸p tèi ®a gi¶m tõ 30-40mmHg trong 30 phót ®Çu sau g©y tª vµ nhÞp tim gi¶m m¹nh nÕu kh«ng cã tiÒn mª vµ dïng thuèc co m¹ch tr−íc ®ã. NhiÒu nghiªn cøu chØ ra r»ng, nÕu tiÕn hµnh truyÒn 500-1000ml dÞch tinh thÓ hoÆc dÞch keo tr−íc khi g©y tª 30 phót cã thÓ h¹n chÕ ®−îc h¹ huyÕt ¸p [62]. Tuy nhiªn viÖc bï khèi l−îng dÞch, tèc ®é truyÒn cßn phô thuéc vµo t×nh tr¹ng n−íc, ®iÖn gi¶i, t×nh tr¹ng vÒ tim m¹ch cña bÖnh nh©n vµ yªu cÇu phÉu thuËt. GTTS cho bÖnh nh©n s¶n khoa cÇn l−îng dÞch tinh thÓ tèi thiÓu lµ 1500ml tr−íc khi g©y tª [63]. Theo Verrcauteren M.P vµ céng sù [72] th× víi 5 mg ephedrin tÜnh m¹ch ngay sau khi GTTS sÏ lµm h¹n chÕ ®−îc t¸c dông h¹ huyÕt ¸p cña GTTS. Khi tôt huyÕt ¸p x¶y ra th× biÖn ph¸p ®Çu tiªn lµ t¨ng khèi l−îng dÞch truyÒn ®Ó t¨ng khèi l−îng tuÇn hoµn, nÕu huyÕt ¸p gi¶m nhiÒu th× sau ®ã míi dïng thuèc co m¹ch. Th«ng th−êng, ephedrin lµ thuèc ®−îc lùa chän ®Çu tiªn v× ngoµi t¸c dông co m¹ch n©ng huyÕt ¸p, nã cßn cã t¸c dông t¨ng cung l−îng tim bëi t¨ng tÇn sè tim vµ søc co bãp cña c¬ tim [30]. Mét trong nh÷ng t¸c dông phô hay gÆp lµ chËm nhÞp tim, cã thÓ x¶y ra ®éc lËp kh«ng ®i kÌm tôt huyÕt ¸p nh−ng rÊt nguy hiÓm. Kh¾c phôc b»ng tiªm atropin tÜnh m¹ch. NÕu bÖnh nh©n cã nhÞp tim chËm kh«ng ®¸ng kÓ, bÖnh nh©n vÉn c¶m thÊy b×nh th−êng th× ch−a cÇn dïng atropin. Khi nhÞp tim chËm d−íi 50 nhÞp/ phót hoÆc cã tôt huyÕt ¸p th× cÇn cho atropin [30], [41]. 1.2.9.3. T¸c dông lªn h« hÊp Nh÷ng thay ®æi h« hÊp trong GTTS thÊp th−êng kh«ng ¶nh h−ëng nhiÒu v× øc chÕ vËn ®éng bao giê còng thÊp h¬n møc øc chÕ c¶m gi¸c vµ thùc vËt. Trong tr−êng hîp c¬ liªn s−ên bÞ liÖt th× c¬ hoµnh vÉn ®ñ kh¶ n¨ng bï trõ ®Ó ®¶m b¶o duy tr× h« hÊp b×nh th−êng[27]. Khi g©y tª tuû sèng mµ thuèc tª lan lªn cao, øc chÕ c¶ d©y thÇn kinh hoµnh th× sÏ g©y suy h« hÊp trÇm träng, b¾t buéc ph¶i th«ng khÝ nh©n t¹o, håi søc tÝch cùc cho ®Õn khi håi phôc ®−îc h« hÊp vµ tuÇn hoµn[34]. 19 1.2.9.4. TuÇn hoµn n·o Trong GTTS tuÇn hoµn n·o Ýt bÞ ¶nh h−ëng. Nã chØ bÞ ¶nh h−ëng khi huyÕt ¸p ®éng m¹ch gi¶m m¹nh do c¬ chÕ tù ®iÒu chØnh cña m¹ch m¸u n·o ®Ó duy tr× l−u l−îng dßng m¸u tíi n·o æn ®Þnh. 1.2.9.4. Chøc n¨ng thËn vµ sinh dôc Smith vµ Kenedy ®· chøng minh møc läc cÇu thËn chØ gi¶m kho¶ng 5- 10% khi g©y tª d−íi mµng nhÖn ë møc cao. C¬ th¾t bµng quang kh«ng gi·n nªn hay gÆp bÝ ®¸i sau GTTS. Cßn c¬ th¾t hËu m«n th× gi·n, d−¬ng vËt bÞ ø m¸u vµ mÒm do liÖt d©y phã giao c¶m S 2 - 4. §©y lµ dÊu hiÖu ®Ó nhËn biÕt phong bÕ ®· ®¹t yªu cÇu ch−a. 1.3 Tãm t¾t d−îc lý häc cña bupivacain [12], [18] 1.3.1. TÝnh chÊt lý - ho¸ häc Bupivacain lµ lo¹i thuèc tª thuéc nhãm amino- amid. Tªn ho¸ häc: 1- butyl-2,6pipecoloxy-lidid hydroclorid. C«ng thøc ho¸ häc: CH3 CH3 CH3 N N H C O Träng l−îng ph©n tö: 288 §é tan trong mì: 28 pKa: 8.1 ë 250C. Do pKa cao nªn ë pH sinh lý, 80% thuèc chuyÓn sang d¹ng bÞ ion ho¸ Ýt ph©n bè h¬n. Bupivacain ®−îc sö dông trong GTTS cã tªn th−¬ng m¹i lµ marcaine spinal 0,5%. Nã lµ mét dung dÞch v« khuÈn, ®¼ng tr−¬ng, bao gåm bupivacain hydrochloride trong n−íc vµ chøa 80mg glocose /1ml. Tû träng ë 20 0C lµ : 1,026. 20 1.3.2. D−îc ®éng häc - HÊp thu: Thuèc hÊp thu tèt qua ®−êng tiªm, tèc ®é hÊp thu phô thuéc vµo t×nh tr¹ng m¹ch m¸u t¹i vÞ trÝ tiªm vµ cã kÕt hîp víi thuèc co m¹ch hay kh«ng. Nöa thêi gian hÊp thu ( α 2 t ) lµ 0,48 giê. Thêi gian b¸n hñy ( β 2 t ) lµ 3,5 giê, ë trÎ em xÊp xØ 8- 14 giê. - ChuyÓn ho¸: Do cã cÊu tróc amide nªn bupivacain kh«ng bÞ ph©n huû bëi esteraza huyÕt t−¬ng mµ chuyÓn ho¸ t¹i gan nhê ph¶n øng liªn hîp glucuronic do cytocrom P450 ®¶m nhiÖm. C¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ th¶i qua thËn, chØ cã 4%- 10% kh«ng chuyÓn ho¸, th¶i trùc tiÕp qua n−íc tiÓu. V× vËy, suy gan lµm gi¶m hÖ sè thanh th¶i cña thuèc. 1.3.3. D−îc lùc häc Bupivacain lµ thuèc cã hiÖu lùc m¹nh h¬n lidocain 4 lÇn, thêi gian phong bÕ thÇn kinh dµi 3-4 giê. C¬ chÕ t¸c dông cña bupivacain: Còng nh− c¸c thuèc tª kh¸c cña nhãm amid, nã g¾n trùc tiÕp ®Æc hiÖu lªn receptor cña kªnh natri, nã ng¨n c¶n natri tõ ngoµi tÕ bµo vµo trong tÕ bµo thÇn kinh, lµm cho tÕ bµo thÇn kinh kh«ng khö cùc ®−îc, dÉn ®Õn kh«ng truyÒn ®−îc xung ®éng thÇn kinh tõ ngo¹i biªn vÒ trung t©m vµ ng−îc l¹i. 1.3.4. §éc tÝnh cña bupivacain - Trªn thÇn kinh: Víi nång ®é huyÕt t−¬ng 1,6μg/ml thÊy xuÊt hiÖn ï tai, chãng mÆt, mÖt mái, nh×n mê…; nång ®é 4μg/ml xuÊt hiÖn co giËt. C¬ chÕ g©y ngé ®éc thÇn kinh do thuèc tª phong bÕ c¸c ®−êng dÉn truyÒn øc chÕ ë vá n·o, lµm c¸c tÕ bµo thÇn kinh ho¹t hãa vµ g©y nªn c¸c hiÖn t−îng kÝch thÝch, co giËt. T¨ng liÒu thuèc cao h¬n n÷a sÏ phong bÕ c¶ ®−êng dÉn truyÒn øc chÕ vµ ®−êng dÉn truyÒn ho¹t hãa g©y ra t×nh tr¹ng øc chÕ hoµn toµn hÖ thÇn kinh trung −¬ng, biÓu hiÖn b»ng h«n mª[45], [61]. 21 - Trªn tim m¹ch: Ng−ìng ®éc trªn tim xuÊt hiÖn sím h¬n ngé ®éc thÇn kinh. Trªn thùc nghiÖm ®éc tÝnh cña bupivacain ®èi víi tim m¹ch m¹nh h¬n lidocain 10 ®Õn 20 lÇn. Bupivacain lµm gi¶m co bãp c¬ tim. Khi qu¸ liÒu g©y h¹ huyÕt ¸p, trôy tim m¹ch cã thÓ g©y ngõng tim. - Trªn ®iÖn tim: BiÓu hiÖn l©m sµng khi qu¸ liÒu bupivacain lµ g©y rèi lo¹n nhÞp thÊt, thay ®æi sãng ST, QT kÐo dµi, phøc hÖ QRS gi·n réng, gi¶m chøc n¨ng t©m thu, cuèi cïng lµ rung thÊt, ngõng tim. Ng−êi ta cho r»ng kho¶ng QT kÐo dµi, phøc hÖ QRS gi·n réng lµ dÊu hiÖu tiÒm tµng cña nhiÔm ®éc bupivacain. V× vËy, cÇn ph¶i thËn träng khi dïng thuèc cho nh÷ng tr−êng hîp cã nhÞp tim chËm, rèi lo¹n dÉn truyÒn vµ ngé ®éc digitalis. 1.3.5. Sö dông bupivacain trong l©m sµng Nång ®é thuèc ®¹t ®−îc ®Ønh ®iÓm trong vßng 30-40 phót sau khi tiªm, sau ®ã gi¶m dÇn ®Õn nång ®é kh«ng ®¸ng kÓ sau 3-4 h. Nång ®é thuèc ®−îc sö dông trong kho¶ng 0,125 ÷ 0,75%; ë nång ®é 0,125% th−êng dïng ®Ó gi¶m ®au trong ®Î v× nã chØ øc chÕ c¶m gi¸c, kh«ng ¶nh h−ëng tíi tr−¬ng lùc c¬ tö cung vµ thµnh bông nªn kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn cuéc ®Î. Nång ®é thÝch hîp nhÊt cho GTTS lµ 0,5% [43], [65], khi t¨ng nång ®é hoÆc t¨ng liÒu th× nguy c¬ tæn th−¬ng tæ chøc thÇn kinh t¨ng lªn, nhÊt lµ víi dông dÞch t¨ng tû träng. LiÒu trong GTTS: liÒu th−êng dïng tõ 10mg-15mg dung dÞch 0,5% ( 0,2mg/kg thÓ träng) [5], [9], [59], [62]. Tuy nhiªn viÖc sö dông liÒu thÊp mµ ®¹t ®−îc v« c¶m cÇn thiÕt lµ lý t−ëng nhÊt vµ ph¶i dùa vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cô thÓ vµ tõng lo¹i phÉu thuËt. Kh«ng dïng liÒu lÆp l¹i trong vßng 3 h [65]. Bupivacain 0,5% vµ bupivacain 0,5% heavy ®−îc chØ ®Þnh ®Ó GTTS. Bupivacain 0,5% thÝch hîp cho phÉu thuËt chi d−íi kÐo dµi 3-4 giê khi cÇn cã t¸c dông gi·n c¬. Bupivacain spinal 0,5% heavy thÝch hîp cho phÉu thuËt bông kÐo dµi 45-60 phót hoÆc phÉu thuËt tiÕt niÖu, chi d−íi kÐo dµi 2- 3 giê[23]. 22 1.3.6. Bupivacain trong dÞch n·o tuû Sau khi tiªm vµo DNT, nång ®é thuèc t¨ng lªn rÊt cao t¹i n¬i b¬m thuèc, sau ®ã gi¶m dÇn do sù lan to¶ cña thuèc ra xung quanh, hoµ vµo DNT vµ hÊp thu vµo tæ chøc thÇn kinh. Sù lan táa cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc vµo rÊt nhiÒu yÕu tè. Theo Brown D.T [27], cã kho¶ng 20 yÕu tè ¶nh h−ëng tíi sù lan to¶ cña bupivacain, trong ®ã mét sè yÕu tè quan träng mµ nhiÒu t¸c gi¶ quan t©m, ®ã lµ: + Tû träng cña dung dÞch: lµ sù chªnh lÖch träng l−îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi dung dÞch n·o tuû. + Träng l−îng riªng cña dung dÞch n·o tuû 1,003-1,009. Khi sö dông thuèc tª cã träng l−îng riªng lín h¬n, b»ng hay nhá h¬n träng l−îng riªng cña DNT ta cã c¸c kü thuËt t−¬ng øng lµ kü thuËt t¨ng tû träng (hyperbaric technique), kü thuËt ®ång tû träng (isobaric technique), kü thuËt gi¶m tû träng (hypobaric technique). ViÖc sö dông dung dÞch t¨ng tû träng lµm gi¶m xu h−íng khuyÕch t¸n, gi¶m sù hoµ lo·ng cña dung dÞch thuèc tª víi DNT lµm rót ng¾n thêi gian tiÒm tµng, thêi gian t¸c dông kÐo dµi. §ång thêi cã thÓ ®iÒu chØnh vµ dù ®o¸n ®−îc sù lan to¶ cña thuèc tª. + Tû träng cña thuèc: Tû träng cña dung dÞch thuèc tª phô thuéc vµo hai yÕu tè, ®ã lµ sù chªnh lÖch vÒ träng l−îng riªng cña dung dÞch thuèc tª so víi DNT vµ t− thÕ bÖnh nh©n trong vµ ë nh÷ng phót ®Çu tiªn sau khi g©y tª [41], [46], [49]. T¸c dông cña dung dÞch bupivacain spinal 0,5% heavy kho¶ng 2-3h ë ®o¹n T10-T12vµ thêi gian gi·n c¬ chi d−íi 2-3h [23], [43]. + LiÒu l−îng vµ thÓ tÝch dung dÞch thuèc tª. + VÞ trÝ tiªm thuèc tª. + Tèc ®é tiªm thuèc. + Cã kÕt hîp víi thuèc co m¹ch hay kh«ng. +Sù th¶i trõ cña thuèc tª ra khái DNT. 23 Sù hÊp thô thuèc tª vµo m¹ch m¸u ë tuû sèng rÊt chËm nªn nång ®é tèi ®a cña bupivacain trong huyÕt t−¬ng sau GTTS thÊp h¬n nhiÒu so víi sau g©y tª NMC. - C¬ chÕ t¸c dông cña bupivacain trong dÞch n·o tuû: Bupivacain g¾n lªn mµng c¸c sîi thÇn kinh, øc chÕ sù di chuyÓn cña c¸c ion natri qua mµng tÕ bµo, ng¨n chÆn sù lan truyÒn cña ®iÖn thÕ ho¹t ®éng, øc chÕ dÉn truyÒn xung ®éng thÇn kinh. Sù øc chÕ cña bupivacain lµ kh«ng ®ång ®Òu, m¹nh nhÊt lµ øc chÕ thÇn kinh giao c¶m råi ®Õn øc chÕ c¶m gi¸c vµ sau cïng lµ øc chÕ vËn ®éng. Sù øc chÕ kh«ng ®ång ®Òu cßn thÓ hiÖn ë møc øc chÕ c¶m gi¸c thÊp h¬n møc øc chÕ giao c¶m vµ cao h¬n møc øc chÕ vËn ®éng tõ 1 ®Õn 2 khoanh tuû [49], [69]. Do ®−êng kÝnh vµ cÊu tróc c¸c sîi thÇn kinh vËn ®éng, c¶m gi¸c kh¸c nhau nªn bupivacain t¸c dông lªn mçi lo¹i sîi còng kh¸c nhau. C¸c sîi A ( ®−êng kÝnh tõ 1-22μm) gåm c¸c lo¹i sîi: + C¸c sîi Aα dÉn truyÒn c¶m gi¸c, ph¶n x¹ vµ vËn ®éng, cã ®−êng kÝnh to. + C¸c sîi Aγ dÉn truyÒn tr−¬ng lùc c¬ v©n. + C¸c sîi Aδ lµ sîi nhá nhÊt, dÉn truyÒn ®au vµ c¶m gi¸c nhiÖt, vËn tèc 20mm/gi©y. Ngoµi ra, sù ph©n bè thuèc tª ë c¸c tæ chøc thÇn kinh cßn phô thuéc vµo ®−êng ®−a thuèc vµo, ®é tan trong mì, t×nh tr¹ng m¹ch m¸u nhiÒu hay Ýt cña tæ chøc thÇn kinh, kÝch th−íc sîi thÇn kinh, pH cña thuèc tª. C¸c sîi B: lµ c¸c sîi thÇn kinh thùc vËt cã ®−êng kÝnh nhá h¬n 3 μm vµ ®−îc bao bäc bëi myelin. C¸c sîi C: lµ sîi c¶m gi¸c vÒ ®au, r¸t, báng vµ c¸c sîi giao c¶m hËu h¹ch, cã ®−êng kÝnh nhá nhÊt trong 3 lo¹i sîi nµy (0,3-1,4 μm). C¸c sîi nµy Ýt ®−îc bao bäc bëi myelin vµ thuèc dÔ ngÊm qua. So víi c¸c thµnh phÇn kh¸c th× rÔ thÇn kinh tuû sèng cã diÖn tÝch tiÕp xóc víi thuèc t−¬ng ®èi lín, ng©m trong dÞch n·o tuû víi chiÒu dµi ®¸ng kÓ. 24 RÔ sau cã nång ®é thuèc cao h¬n rÔ tr−íc nh−ng l¹i cã Ýt myelin h¬n do ®ã øc chÕ c¶m gi¸c lu«n m¹nh h¬n øc chÕ vËn ®éng. 1.4. D−îc lý häc cña ketamin[18], [42], [55]. Ketamin lµ thuèc mª tÜnh m¹ch cã t¸c dông ng¾n. Thuèc mª tÜnh m¹ch duy nhÊt cã t¸c dông gi¶m ®au, ®· ®−îc sö dông réng r·i trong nhiÒu n¨m nay, ®Æc biÖt ë c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn. Ketamin ®−îc tæng hîp n¨m 1962. Ketamin ®−îc Corren sö dông lÇn ®Çu tiªn n¨m 1966 vµ ®−a vµo thÞ tr−êng n¨m 1970. 1.4.1.TÝnh chÊt lý ho¸ Tan trong n−íc pKa= 7,5 §é tan trong mì rÊt cao. Dung dÞch sö dông trªn l©m sµng ë d¹ng clorua, pH rÊt acid thay ®æi tõ 3,5 ®Õn 5,5 tïy theo nång ®é cña thuèc ( 1%, 5% hoÆc 10%) 1.4.2.Dù¬c ®éng häc Thuèc ph©n phèi nhanh vµo n·o, thêi gian t¸c ®éng ng¾n vµ bÞ t¸c ®éng bëi sù ph©n phèi l¹i cña tæ chøc. Thuèc hÊp thu nhanh qua ®−êng b¾p thÞt. Thuèc g¾n víi protein m¸u 12%. Thêi gian b¸n ®µo th¶i ë ng−êi lín 125- 160 phót, ë trÎ em 80-120 phót. ThÓ tÝch ph©n phèi: ë ng−êi lín lµ 1,9-2,7 l/kg, trÎ em 1,3-2,5l/kg. §é thanh th¶i ë ng−êi lín lµ 10-14,5ml/kg/phót, trÎ em lµ 13,5-22 ml/kg/phót. Thuèc qua rau thai nhanh do nã lµ chÊt tan trong mì, nång ®é ë thai cao nhÊt vµo thêi ®iÓm 1,2-2 phót vµ th−êng v−ît nång ®é cña mÑ. ChuyÓn ho¸ ë gan 95% bëi monooxygenase cña cytocrom P450. Th¶i trõ qua n−íc tiÓu ( 90% ë d¹ng chuyÓn ho¸ vµ d−íi 4% ë d¹ng kh«ng ®æi), th¶i trõ qua ph©n 3%. 25 1.4.3.D−îc lùc häc. 1.4.3.1. T¸c ®éng lªn thÇn kinh trung −¬ng. Tïy thuéc vµo liÒu l−îng, ketamin g©y ra mét t×nh tr¹ng “mª ph©n ly” do mét mÆt thuèc øc chÕ ho¹t ®éng cña vá n·o vµ d−íi ®åi, trong khi l¹i kÝch thÝch hÖ viÒn vµ hÖ l−íi. Trªn l©m sµng bÖnh nh©n r¬i vµo mét tr¹ng th¸i giËt nh·n cÇu, ph¶n x¹ gi¸c m¹c, ph¶n x¹ hÇu, thanh qu¶n, ph¶n x¹ nuèt vÉn cßn. BÖnh nh©n cã thÓ ho, t¨ng tiÕt n−íc bät, ch¶y n−íc m¾t, t¨ng tr−¬ng lùc c¬. Sau mª bÖnh nh©n quªn c¸c sù viÖc x¶y ra trong mæ nh−ng khã chÞu nhÊt lµ th−êng cã m¬ méng, ¶o gi¸c: c¶m gi¸c nµy th−êng xÈy ra khi dïng liÒu cao, khi tiªm nhanh, dïng nhiÒu lÇn, hay gÆp ë phô n÷ nhiÒu h¬n ë ng−êi cã tuæi. Cã thÓ tr¸nh hiÖn t−îng nµy b»ng cho benzodiazepin trong tiÒn mª. Thuèc cã t¸c dông gi¶m ®au bÒ mÆt h¬n néi t¹ng. C¬ chÕ t¸c dông cña ketamin: Thuèc øc chÕ sù dÉn truyÒn cña sîi trôc thÇn kinh vµ tÝnh kÝch thÝch tÕ bµo, thuèc g©y ngñ nhê phèi hîp t¸c dông víi æ c¶m thô cña N-methyldiaspartat b»ng c¸ch lµm gi¶m ho¹t tÝnh kÝch thÝch cña nã, thuèc lµm gi¶m ®au do t¸c ®éng lªn æ thô c¶m sigma cña morfinic. Ngoµi ra nã còng t¸c ®éng lªn c¸c æ c¶m thô serotonin, cholin cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng. Cuèi cïng thuèc øc chÕ sù g¾n cña noradrenalin ë c¸c xi n¸p g©y nªn t¨ng co bãp c¬ tim. Trªn ng−êi, ketamin lµm t¨ng ¸p lùc néi sä vµ l−u l−îng m¸u n·o ngay c¶ ë bÖnh nh©n cã ¸p lùc CO2 m¸u b×nh th−êng. Tiªm ketamin vµo tñy sèng hoÆc ngoµi mµng cøng cã t¸c dông gi¶m ®au mµ kh«ng g©y øc chÕ h« hÊp, sù hÊp thu vµo hÖ tuÇn hoµn chung ®−îc ph¶n ¸nh b»ng t¸c dông an thÇn. 1.4.3.2. T¸c dông trªn tim m¹ch 26 Trªn tim m¹ch, ketamin cã t¸c dông t−¬ng tù nh− sù kÝch thÝch giao c¶m. Ketamin lµm t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch t©m thu vµ t©m tr−¬ng, t¨ng t©m thu nhiÒu h¬n t©m tr−¬ng, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. Khi tiªm tÜnh m¹ch huyÕt ¸p ®éng m¹ch t¨ng cao h¬n tiªm b¾p; ¸p lùc ®éng m¹ch cã thÓ t¨ng ®Õn 15% vµ phô thuéc vµo tèc ®é tiªm, ¸p lùc ®éng m¹ch trë vÒ gi¸ trÞ ban ®Çu sau tiªm liÒu m¹nh kho¶ng 10-12 phót. LiÒu tiªm nh¾c l¹i, huyÕt ¸p ®éng m¹ch kh«ng t¨ng nhiÒu b»ng lóc khëi mª. Ketamin lµm t¨ng nhÞp tim vµ l−u l−îng tim, t¨ng søc c¶n ngo¹i biªn còng nh− tiªu thô oxy c¬ tim tõ 30-40%. ë nh÷ng ng−êi cã tr¸i tim khoÎ m¹nh, t¨ng nhu cÇu oxy cña c¬ tim dÔ dµng ®−îc b¶o ®¶m bëi gi¶m søc c¶n m¹ch vµnh, nh−ng nguy c¬ thiÕu m¸u c¬ tim sÏ kh«ng ®−îc lo¹i trõ ë bÖnh nh©n cã bÖnh m¹ch vµnh. HuyÕt ®éng häc thay ®æi kh«ng tû lÖ víi liÒu sö dông (0,5 ®Õn 1,5 mg/kg tiªm tÜnh m¹ch). Thay ®æi huyÕt ®éng kh«ng cã g× ®Æc biÖt trªn bÖnh nh©n cã bÖnh tim vµ trªn trÎ em. C¸c t¸c dông trªn ¸p lùc ®éng m¹ch t©m thu vµ ®éng m¹ch phæi cã thÓ gi¶m bít khi sö dông tr−íc benzodiazepin hoÆc thuèc mª bèc h¬i ®Æc biÖt N2O. C¬ chÕ t¸c dông trªn hÖ tim m¹ch cña ketamin lµ rÊt phøc t¹p. Chóng dùa chñ yÕu vµo sù gi¶i phãng noradrenalin vµ sù øc chÕ chiÕm ®o¹t cña thuèc ®èi víi hÖ thÇn kinh tù ®éng. 1.4.3.3. T¸c dông trªn h« hÊp Ketamin Ýt øc chÕ h« hÊp, ®¸p øng h« hÊp víi CO2 ®−îc gi÷ v÷ng. Sau khi tiªm liÒu 2mg/kg tÜnh m¹ch, th«ng khÝ phót gi¶m, khi sö dông liÒu cao cã thÓ g©y ngõng thë, ketamin kh«ng lµm thay ®æi khÝ m¸u ®éng m¹ch. Tiªm liÒu nh¾c l¹i, t¸c dông trªn h« hÊp gièng nh− lóc khëi mª, nh−ng kh«ng trÇm träng b»ng. 27 Ketamin còng cã t¸c dông gi·n phÕ qu¶n, chñ yÕu do ®Æc tÝnh gièng thÇn kinh giao c¶m. Thuèc ®−îc sö dông cho bÖnh nh©n hen phÕ qu¶n. T¸c dông gi·n phÕ qu¶n cña ketamin cã thÓ s¸nh víi halothan vµ enfluran. 1.4.3.4. T¸c dông trªn mét sè c¬ quan kh¸c Ketamin kh«ng lµm ¶nh h−ëng ®Õn c¸c chøc n¨ng gan, thËn. Ng−îc l¹i suy gan, thËn Ýt ¶nh h−ëng ®Õn d−îc ®éng häc cña ketamin. Trªn tö cung thuèc qua rau thai vµ kh«ng lµm mÊt tr−¬ng lùc c¬ tö cung, kh«ng lµm suy h« hÊp vµ tim m¹ch thai nhi. Trªn m¾t: thuèc lµm t¨ng ¸p lùc nh·n cÇu 2-3phót. Gi¶m ph¶n x¹ mi m¾t vµ ®ång tö . 1.4.3.5. Mét sè t¸c dông kh¸c Ketamin kÐo dµi t¸c dông cña c¸c thuèc gi·n c¬ kh«ng khö cùc b»ng t¸c ®éng vµo viÖc g¾n víi calcium vµ thuèc gi·n c¬ khö cùc b»ng øc chÕ mét phÇn cholinesterase huyÕt t−¬ng. T¨ng tr−¬ng lùc c¬ lan to¶, chñ yÕu ë c¬ cæ vµ c¬ ngùc. Cã thÓ sö dông cho bÖnh nh©n nh−îc c¬ sèt cao ¸c tÝnh. Thuèc kh«ng lµm tôt l−ìi. Ketamin lµm t¨ng ¸p lùc n·o tuû, kh«ng g©y gi¶i phãng histamin. Thuèc lµm t¨ng ®−êng m¸u do lµm t¨ng tr−¬ng lùc c¬, t¨ng tiÕt cathecolamin vµ cortisol. 1.4.4. LiÒu l−îng, c¸ch sö dông. -ChØ ®Þnh : G©y mª toµn th©n C¸c phÉu thuËt ng¾n, nhá Báng ( thay b¨ng ). BÖnh nh©n cao tuæi, c¸c thñ thuËt th¨m dß g©y ®au ë trÎ em. Thñ thuËt phô khoa, s¶n khoa trong tr−êng hîp cã gi¶m khèi l−îng tuÇn hoµn hoÆc co th¾t phÕ qu¶n cÊp. Phèi hîp g©y tª vïng. Sèc nÆng, vËn chuyÓn bÖnh nh©n. 28 -Chèng chØ ®Þnh: +TuyÖt ®èi: Rèi lo¹n porphyrin ThiÕu ph−¬ng tiÖn håi søc Tai biÕn m¹ch m¸u n·o, t¨ng ¸p lùc néi sä. Ph×nh m¹ch n·o. Suy vµnh nÆng, cao huyÕt ¸p, nhåi m¸u c¬ tim võa míi qua T×nh tr¹ng tiÒn s¶n giËt, s¶n giËt. +T−¬ng ®èi: C−êng gi¸p tr¹ng, nghiÖn rù¬u, nghiÖn ma tuý §éng kinh, t©m thÇn ph©n liÖt. PhÉu thuËt t¹ng s©u. PhÉu thuËt phÕ qu¶n vµ ng· ba hÇu thanh qu¶n. -LiÒu l−îng:+TiÒn mª: 2-3mg/kg tiªm b¾p thÞt. +Khëi mª: Ng−êi lín: 2-5mg/kg tÜnh m¹ch. TrÎ em: 2mg/kg tÜnh m¹ch. 5-8mg/kg b¾p thÞt. +Duy tr× mª: 1mg/kg tÜnh m¹ch 1.4.5. Tai biÕn phiÒn n¹n N«n vµ buån n«n cã thÓ gÆp nh−ng kh«ng th−êng xuyªn. Cã khi gÆp gi¶m h« hÊp, ngõng thë, ¶o gi¸c, kÝch thÝch, rèi lo¹n t©m thÇn kinh, ®«i khi cã c¶ c¬n ®éng kinh. Thuèc g©y t¨ng tiÕt n−íc bät vµ n−íc m¾t. Næi ban ë da hiÕm gÆp, Ýt thÊy ®au n¬i tiªm, ho nÊc, co th¾t thanh qu¶n hay gÆp nhiÒu ë trÎ em. 1.4.6.T−¬ng t¸c thuèc. Thuèc chèng cholinesterase: lµm mÊt t¸c dông trung −¬ng cña ketamin. Benzodiazepin: Lµm mÊt t¸c dông rèi lo¹n t©m thÇn cña ketamin. Thuèc c−êng thÇn kinh giao c¶m: Lµm t¨ng t¸c dông co m¹ch vµ ®iÒu nhÞp. T−¬ng kþ lý ho¸ víi dextromoramid, promethazin, barbituric. 29 Ch−¬ng 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng vµ tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n 2.1.1.§èi t−îng : Gåm 60 BN cã chØ ®Þnh phÉu thuËt chi d−íi -Kh«ng ph©n biÖt nam hay n÷. - Cã tuæi ®êi 16 ®Õn 65. 2.1.2. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n - BÖnh nh©n xÕp lo¹i ASA I, ASA II theo tiªu chuÈn xÕp lo¹i cña hiÖp héi g©y mª Hoa Kú. - BN ®ång ý tham gia nghiªn cøu. - Cã chØ ®Þnh v« c¶m b»ng ph−¬ng ph¸p GTTS. 2.1.3. Tiªu chuÈn lo¹i trõ - BÖnh nh©n cã chèng chØ ®Þnh v« c¶m b»ng ph−¬ng ph¸p GTTS. -DÞ øng víi bupivacain, ketamin. - HuyÕt ¸p ®éng m¹ch t©m thu 180 mmHg. 2.1.4. Chia nhãm ®èi t−îng nghiªn cøu - Nhãm 1: 30 bÖnh nh©n g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain t¨ng tû träng víi liÒu 0,16mg/kg kÕt hîp víi ketamin liÒu 0,05 mg/kg. -Nhãm 2: 30 bªnh nh©n g©y tª tñy sèng b»ng bupivacain t¨ng tû träng ®¬n thuÇn víi liÒu 0,16mg/kg. 2.1.5. §Þa ®iÓm vµ thêi gian nghiªn cøu. -§Þa ®iÓm: Khoa g©y mª ViÖn Qu©n Y 103 -Thêi gian nghiªn cøu : Tõ th¸ng 10 n¨m 2007 ®Õn th¸ng 7 n¨m 2008 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu -Theo ph−¬ng ph¸p cøu tiÕn cøu, thö nghiÖm l©m sµng ngÉu nhiªn, cã ®èi chøng. 30 -ViÖc lùa chän bÖnh nh©n ®−îc tiÕn hµnh theo kü thuËt “mï ®¬n” b¾t th¨m chia thµnh hai nhãm ngÉu nhiªn: Nhãm 1 lµ nhãm nghiªn cøu, nhãm 2 lµ nhãm chøng. 2.3. Kü thuËt tiÕn hµnh 2.3.1. ChuÈn bÞ bÖnh nh©n -BÖnh nh©n ®−îc kh¸m tr−íc mæ 1 ngµy, gi¶i thÝch tØ mØ cho bÖnh nh©n vÒ ph−¬ng ph¸p v« c¶m sÏ tiÕn hµnh ®Ó bÖnh nh©n hiÓu, tr¸nh lo l¾ng sî h·i vµ cïng hîp t¸c víi thÇy thuèc. + §o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, ghi ®iÖn tim, ®Õm tÇn sè thë, SpO2. +Hái tiÒn sö bÖnh tËt, tiÒn sö dïng thuèc. +§o chiÒu cao, c©n nÆng cña bÖnh nh©n. +KiÓm tra ®¸nh gi¸ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng vµ ®èi chiÕu víi tiªu chuÈn lùa chän bÖnh nh©n nghiªn cøu, bæ sung xÐt nghiÖm cÇn thiÕt (nÕu cÇn). +KiÓm tra ®¸nh gi¸ c¸c bÖnh kÌm theo. 2.3.2. ChuÈn bÞ ph−¬ng tiÖn, dông cô m¸y mãc, thuèc 2.3.2.1. Dông cô g©y tª tñy sèng +Kim chäc tñy sèng 25G cña h·ng B/Braun. +B¬m tiªm 1ml ®Ó lÊy ketamin. +B¬m tiªm 5ml ®Ó lÊy bupivacain. +Pince ®Ó s¸t khuÈn. +Cån iod, cån 70 ®é ®Ó s¸t khuÈn. + Mét kh¨n mæ cã lç. +¸o mæ, g¨ng, g¹c, opsite. TÊt c¶ ®Òu v« khuÈn 2.3.2.2. Ph−¬ng tiÖn vµ dông cô theo dâi +M¸y Life Scope 8 ®a chøc n¨ng theo dâi liªn tôc ®iÖn tim, ghi l¹i trªn giÊy kÕt qu¶ ®iÖn tim, SpO2, nhÞp thë, huyÕt ¸p ®éng m¹ch. + Mét kim 20G ®Çu tï ®Ó thö c¶m gi¸c ®au theo ph−¬ng ph¸p Pin-prick. + §ång hå thêi gian. 31 2.3.2.3. Thuèc vµ ph−¬ng tiÖn håi søc cÊp cøu + Thuèc håi søc tuÇn hoµn, h« hÊp, dÞch truyÒn c¸c lo¹i ( dÞch tinh thÓ, dÞch cao ph©n tö, m¸u,...). +Thuèc gi¶m ®au, thuèc an thÇn, thuèc thuèc g©y mª ®Ó hç trî khi cÇn thiÕt. +Mask, ambu, ®Ìn soi thanh qu¶n, èng néi khÝ qu¶n, m¸y thë,... 2.3.2.4. Thuèc tª tñy sèng Bupivacain heavy 0,5% èng 4ml =20mg cña h·ng Astra - Zeneca. Ketamin 1%lä 500mg cña h·ng Gedeon Richter 2.3.3. LiÒu l−îng thuèc tª vµ c¸ch pha thuèc tª Nhãm 1: Dïng bupivacain heavy 0,5% liÒu 0,16mg/kg kÕt hîp ketamin liÒu 0,05mg/kg. Nhãm 2: Dïng bupivacain heavy ®¬n thuÇn liÒu 0,16mg/kg. C¸ch pha ketamin: LÊy 0,9 ml bupivacain vµ 0,1ml ketamin vµo b¬m tiªm 1ml vµ trén ®Òu ta ®−îc dung dÞch V1. Nh− vËy, cø 0,1 ml dung dÞch V1 cã 0,5 mg ketamin vµ 0,45 mg bupivacain. ë nhãm 1 ta lÊy ketamin ë dung dich V1 víi liÒu 0,05 mg/kg, sau ®ã lÊy bupivacain víi liÒu 0,16 mg/kg( trõ ®i l−îng bupivacain cã trong dung dÞch V1) vµo b¬m tiªm 5 ml vµ trén ®Òu. 2.3.4.C¸ch thøc tiÕn hµnh 2.3.4.1.TiÒn v« c¶m C¶ hai nhãm chóng t«i kh«ng tiÒn mª. 2.3.4.2. TiÕn hµnh kü thuËt B−íc 1: §Æt mét ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch víi kim luån 18G, truyÒn dung dÞch natriclorua 0,9% trong 10- 15 phót tr−íc khi tiÕn hµnh GTTS víi liÒu 8ml/kg c©n nÆng. §©y lµ khèi l−îng dÞch sinh lý cÇn bï ®Ó h¹n chÕ tôt huyÕt ¸p khi GTTS. 32 B−íc 2:Theo dâi huyÕt ¸p ®éng m¹ch t©m thu, huyÕt ¸p ®éng m¹ch t©m tr−¬ng, huyÕt ¸p ®éng mach trung b×nh, SpO2, ®Õm tÇn sè thë, ghi ®iÖn tim trªn monitor. B−íc 3: §Æt bÖnh nh©n ngåi trªn bµn mæ, cong l−ng, cói ®Çu vµo ngùc, hai ch©n duçi th¼ng trªn bµn. B¸c sü thùc hiÖn tiÕn hµnh röa tay v« trïng, mÆc ¸o, ®i g¨ng v« khuÈn. S¸t khuÈn vïng chäc kim 3 lÇn (1 lÇn iode, 2 lÇn cån tr¾ng 70 ®é) s¸t trïng tõ trong ra ngoµi, tr¶i kh¨n mæ cã lç. Møc chäc kim ë khe th¾t l−ng 3-4(L3-4) ®−êng gi÷a cét sèng, chiÒu v¸t cña kim song song víi cét sèng, khi cã dÞch n·o tñy ch¶y ra th× xoay chiÒu v¸t cña kim kho¶ng 90 ®é lªn phÝa ®Çu, cè ®Þnh kim, b¬m thuèc vµo khoang d−íi nhÖn trong vßng 30 gi©y, kh«ng pha thuèc víi dÞch n·o tñy tr−íc khi tiªm. Sau khi tiªm thuèc tª vµo khoang d−íi nhÖn, ®Æt bÖnh nh©n theo t− thÕ phÉu thuËt(kh«ng chê t¸c dông b»ng ®Æt BN n»m nghiªng bªn mæ xuèng d−íi), cho bÖnh nh©n thë oxy qua mòi l−u l−îng 2lÝt/ phót, tiÕp tôc truyÒn dÞch tinh thÓ vµ theo dâi biÕn ®éng vÒ h« hÊp, tuÇn hoµn trªn m¸y. NÕu cã tôt huyÕt ¸p ≥ 20% so víi huyÕt ¸p ban ®Çu th× truyÒn dÞch nhanh vµ tiªm ephedrin 5-10 mg tÜnh m¹ch. 2.4. Ph−¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ 2.4.1. §¸nh gi¸ t¸c dông øc chÕ c¶m gi¸c ®au §¸nh gi¸ c¶m gi¸c ®au theo ph−¬ng ph¸p ch©m kim( Pin-Prick): Dïng kim 22G ®Çu tï ®Ó ch©m trªn da ®−êng tr¾ng gi÷a rèn, mÆt trong ®ïi vµ c¼ng ch©n, sau ®ã hái bÖnh nh©n nhËn biÕt c¶m gi¸c ®au, so s¸nh víi c¶m gi¸c nhËn biÕt ®au nµy víi c¶m gi¸c kÝch thÝch t−¬ng tù trªn vai ph¶i. 2.4.1.1.§¸nh gi¸ thêi gian tiÒm tµng øc chÕ c¶m gi¸c ®au: Thêi gian tiÒm tµng øc chÕ c¶m gi¸c ®au lµ thêi gian tÝnh tõ khi b¬m thuèc tª vµo khoang tuû sèng ®Õn khi bÖnh nh©n mÊt c¶m gi¸c ®au, dùa vµo s¬ ®å ph©n 33 phèi c¶m gi¸c ®au cña Scott-DB[65]. V× chóng t«i nghiªn cøu trªn bÖnh nh©n phÉu thuËt chi d−íi nªn chóng t«i lÊy møc T12 lµm møc chuÈn. T12: MÊt c¶m gi¸c tõ nÕp bÑn trë xuèng. 2.4.1.2. §¸nh gi¸ møc tª cao nhÊt Lµ ®¸nh gi¸ møc mÊt c¶m gi¸c cao nhÊt ®¹t ®−îc ë bÖnh nh©n sau khi g©y tª tuû sèng. §¸nh gi¸ theo s¬ ®å ph©n bè c¶m gi¸c ®au cña S Cott.D.B[65] + T12 MÊt c¶m gi¸c ®au tõ vïng bÑn trë xuèng. +T11 MÊt c¶m gi¸c ®au tõ vïng gi÷a rèn vµ nÕp l»n bÑn trë xuèng. +T10 MÊt c¶m gi¸c ®au tõ vïng rèn trë xuèng. +T9-8-7 MÊt c¶m gi¸c ®au theo thø tù vïng tõ rèn ®Õn mòi øc trë xuèng. +T6 mÊt c¶m gi¸c ®au tõ mòi øc trë xuèng. 2.4.1.3. §¸nh gi¸ thêi gian v« c¶m ë T12: Lµ thêi gian tõ lóc mÊt c¶m gi¸c ®au ë T12 ®Õn khi c¶m gi¸c ®au xuÊt hiªn trë l¹i ë møc nµy. 2.3.1.4. §¸nh gi¸ møc ®é v« c¶m trong qu¸ tr×nh mæ: Dùa vµo b¶ng ®iÓm cña Abouleish Ezzat(Theo Hoµng Xu©n Qu©n[14] trÝch dÉn). Cã 3 møc ®é: + Tèt: BÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng ®au, kh«ng cÇn cho thuèc gi¶m ®au. + Trung b×nh: BÖnh nh©n cßn ®au nhÑ, bÖnh nh©n chÞu ®ùng ®−îc nh−ng ph¶i dïng thªm thuèc gi¶m ®au(fentanyl 0,1mg) cuéc mæ vÉn tiÕn hµnh b×nh th−êng. + KÐm: BÖnh nh©n dïng thuèc gi¶m ®au kh«ng kÕt qu¶ ph¶i chuyÓn sang ph−¬ng ph¸p v« c¶m kh¸c nh− g©y mª tÜnh m¹ch, g©y mª NKQ... 2.4.2. §¸nh gi¸ t¸c dông øc chÕ vËn ®éng 2.4.2.1. Thêi gian tiÒm tµng øc chÕ vËn ®éng Lµ ®¸nh gi¸ ë c¸c møc thêi gian tõ lóc b¬m thuèc vµo khoang d−íi nhÖn ®Õn khi liÖt vËn ®éng chi d−íi theo thang ®iÓm cña Bromage( Theo Chu Xu©n Anh[1] trÝch dÉn) chia lµm 4 møc: Møc 0: Kh«ng liÖt. 34 Møc 1: Ch©n duçi th¼ng kh«ng nhÊc lªn ®−îc khái mÆt bµn, t−¬ng øng phong bÕ 33% chøc n¨ng vËn ®éng. Møc 2: Kh«ng co ®−îc khíp gèi nh−ng vÉn cö ®éng ®−îc bµn ch©n t−¬ng øng phong bÕ 66% chøc n¨ng vËn ®éng. Møc 3: Kh«ng gÊp ®−îc bµn ch©n vµ ngãn c¸i, t−¬ng øng víi phong bÕ 100% chøc n¨ng vËn ®éng trë lªn. ë ®Ò tµi nµy chóng t«i chØ ®¸nh gi¸ thêi gian tiÒm tµng øc chÕ vËn ®éng ë møc ®é 1. 2.4.2.2. Thêi gian øc chÕ vËn ®éng ë møc 1: Lµ thêi gian tõ khi b¾t ®Çu xuÊt hiªn liÖt ë møc ®é 1 ®Õn khi nhÊc ®−îc ch©n duçi th¼ng lªn khái mÆt bµn. 2.4.3. Theo dâi ¶nh h−ëng trªn tuÇn hoµn - Nhip tim : Theo dâi liªn tôc ECG trªn mµn h×nh cña m¸y Life Scope 8 vÒ tÇn sè tim vµ c¸c th«ng sè cña chuyÓn ®¹o DII, ghi l¹i kÕt qu¶ ®iÖn tim trªn giÊy 2 lÇn( tr−íc GTTS vµ sau GTTS 30 phót). Theo dâi nhÞp tim ë c¸c thêi ®iÓm tr−íc mæ mét ngµy lóc kh¸m tiÒn mª gäi lµ T nÒn (ký hiÖu T0), ë trªn bµn mæ tr−íc khi GTTS (ký hiÖu T1) vµ sau GTTS 5 phót, 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót ®Õn mæ xong ký hiÖu t−¬ng øng lµ T2, T3,....NÕu nhÞp tim gi¶m <60 chu kú/ phót th× xö trÝ b»ng atropin 0,005-0,01mg/kg c©n nÆng/lÇn, tiªm nh¾c l¹i sau 2 phót cho ®Õn khi nhÞp > 60 chu kú/phót [41]. - HuyÕt ¸p: Theo dâi huyÕt ¸p ®éng m¹ch t©m thu vµ huyÕt ¸p ®éng m¹ch trung b×nh ë c¸c thêi ®iÓm tr−íc mæ 1 ngµy, tr−íc GTTS, vµ c¸c phót 5, 10, 15, 20, 30 vµ lóc mæ xong víi c¸c ký hiÖu t−¬ng øng T0, T1, T2, ...T7. NÕu HA§M t©m thu gi¶m ≥ 20% so víi huyÕt ¸p nÒn th× ®iÒu trÞ b»ng bï nhanh dÞch, tiªm tÜnh m¹ch ephedrin 5mg pha lo·ng/1lÇn [36]. 2.4.4. Theo dâi ¶nh h−ëng trªn h« hÊp 35 - Theo dâi tÇn sè thë ë c¸c thêi ®iÓm tr−íc mæ 1 ngµy (h« hÊp nÒn), tr−íc GTTS, sau GTTS 5 phót, 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, lóc mæ xong. - Theo dâi trªn mµn h×nh Monitoring SpO2 ë c¸c thêi ®iÓm: Tr−íc GTTS, sau GTTS 5 phót, 10 phót, 15 phót, 20 phót, 30 phót, lóc mæ xong. NÕu tÇn sè thë tõ 10- 12 lÇn/ phót th× ®éng viªn bÖnh nh©n thë, nÕu tÇn sè thë < 10 lÇn/ phót, SpO2< 90% th× óp mask bãp bãng hç trî víi « xy 100%. 2.4.5. §¸nh gi¸ møc ®é an thÇn: Theo 5 møc ®é cña Xavier[73] : + Møc ®é 0: TØnh hoµn toµn. + Møc ®é 1: Ngñ l¬ m¬ nh−ng dÔ ®¸nh thøc. + Møc ®é 2: Ngñ nh−ng gäi tr¶ lêi ®−îc. + Møc ®é 3: Ngñ chØ ®¸p øng víi kÝch thÝch cña c¬ thÓ. + Møc ®é 4: Ngñ kh«ng thÓ ®¸nh thøc ®−îc 2.4.6. Theo dâi c¸c t¸c dông kh«ng mong muèn trong vµ sau mæ: - N«n vµ buån n«n. - §au ®Çu. - Run. - BÝ tiÓu. - Ngøa - ®au l−ng. - ¶o gi¸c - C¸c triÖu chøng bÊt th−êng kh¸c. 2.5. Xö lý kÕt qu¶ nghiªn cøu C¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu ®−îc xö lý theo ph−¬ng ph¸p thèng kª y häc b»ng phÇn mÒm Epi-info 6.0. - TÝnh X vµ SD, tÝnh T- student cho c¸c biÕn sè ®Þnh l−îng. 36 - TÝnh χ2 cho c¸c chØ sè ®Þnh tÝnh. - Cã ý nghÜa thèng kª khi p<0,05. Ch−¬ng 3: kÕt qu¶ nghiªn cøu Tõ th¸ng 10 n¨m 2007 ®Õn th¸ng 7 n¨m 2008 t¹i khoa phÉu thuËt g©y mª håi søc BÖnh viÖn 103, chóng t«i ®· tiÕn hµnh GTTS b»ng bupivacain kÕt hîp ketamin vµ bupivacain ®¬n thuÇn cho 60 bÖnh nh©n phÉu thuËt chi d−íi. C¸c kÕt qu¶ thu ®−îc nh− sau : 3.1. Nh÷ng kÕt qu¶ chung B¶ng 3.1. Tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng ChØ sè Gi¸ trÞ Nhãm 1 (n = 30) Nhãm 2 (n = 30) So s¸nh Min – Max 18-55 17-64 Tuæi (n¨m) X ± SD 36,62±15,38 35,38±11,83 p>0,05 Min - Max 156-170 150-171 ChiÒu cao (cm) X ± SD 162,87±4,09 163,67±4,66 p>0,05 Min - Max 44-75 41-70 C©n nÆng (kg) X ± SD 55,37±7,65 55,73±7,51 p>0,05 NhËn xÐt: - C¸c chØ tiªu vÒ tuæi, chiÒu cao, c©n nÆng cña hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª ( p > 0,05). 37 B¶ng 3.2. Giíi tÝnh Nhãm 1 ( n = 30) Nhãm 2 (n = 30) Giíi n % n % So s¸nh Nam 24 80% 25 83,33% N÷ 6 20% 5 16,67% p > 0,05 NhËn xÐt: Sè l−îng bÖnh nh©n nam, n÷ ë hai nhãm kh¸c nhau kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p > 0,05. χ2 =0,11)