Sử dụng kháng sinh thích hợp và chương trình quản lý kháng sinh tại BVCR

SỬ DỤNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP & CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BVCR Appropriate Use of Antimicrobials & Antimicrobial Stewardship Programme in Cho Ray Hospital PGS.TS. TRẦN QUANG BÍNH Bệnh viện Chợ Rẫy Nội Dung  Sử dụng kháng sinh thích hợp và Thực trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện  Cải thiện việc dùng kháng sinh trong bệnh viện – Chương trình quản lý KS  Xây dựng hướng dẫn điều trị kháng sinh trong bệnh viện & Bài học kinh nghiệm Điều trị kháng sinh thích hợp (Appropriate use of antibiotics)  Sử dụng kháng sinh thích hợp là sự sử dụng có tính đến hiệu quả & chi phí mà hiệu quả điều trị lâm sàng đạt tối đa, giảm tối thiểu độc tính liên quan đến thuốc và đề kháng kháng sinh. (WHO 2000). Kháng sinh trị liệu trong: nhiễm khuẩn từ cộng đồng & nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm Khuẩn Mắc Phải Từ Cộng Đồng Community Acquired Infections • Các tác nhân gây bệnh trong NKCĐ khác với NKBV • Phần lớn nhiễm trùng là nhiễm virus đặc biệt NK đường hô hấp • Tác nhân vi khuẩn thường nhạy cảm tốt với nhiều loại kháng sinh qui ước • Các VK đề kháng cao e.g. MRSA, VRE, MDR TB mắc phải từ cộng đồng có tần xuất thấp Viêm phổi thùy Sử dụng KS không thích hợp trong cộng đồng  Tự điều trị KS, dùng KS không đủ liều  KS có thể mua dễ dàng tại cửa hàng thuốc.  Sử dụng KS cho những bệnh không phải nhiễm trùng  Sử dụng KS không đúng trong chăn nuôi, thú y Các tác nhân đa kháng (MDR pathogens) thúc đẩy việc cần các KS mới cho việc chọn lựa điều trị Loại vi khuẩn Tác nhân Vấn đề kháng Gram-positive cocci S. aureus MRSA, VISA/VRSA Enterococci VRE Gram-negative bacilli E. coli K. pneumoniae ESBL producer Chromosome BL, NDM1 P. aeruginosa MDR & PDR A. baumannii MDR & PDR S. maltophilia MDR & PDR Rice LB. Curr Opin Pharmacol. 2003;3:459-463. Đề kháng kháng sinh chủ yếu trong NKBV MDR – multidrug resistant PDR – pan drug resistant Các yếu tố nguy cơ nhiễm GNB và lan rộng đề kháng kháng sinh trong bệnh viện  Mức độ nặng của bệnh trong số bn nội trú  Tăng nhiễm các VK kháng thuốc từ cộng đồng (viện điều dưỡng / phục hồi chức năng)  Sử dụng nhiều PP xâm lấn: nội KQ, mở KQ, catheter nội mạch, sonde dạ dày...  Điều trị thích hợp trễ, điều trị kéo dài tại ICU, bn suy giảm miễn dịch nặng  Sử dụng KS không thích hợp: 3rd cephalosporin, quinolone...  Tăng sử dụng nhiều loại KS, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức Shlaes et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 584-599 Pfaller MA and Segreti J. Clin Infect Dis 2006;42 (suppl 4):S153-63 Sử dụng KS không thích hợp trong bệnh viện  Chưa chú ý đến việc xác định nguyên nhân gây bệnh (chỉ cần KS nào tốt nhất cho nhiễm khuẩn?), thiếu thông tin hoặc không quan tâm về đề kháng KS  Điều trị KS không thích hợp có thể chọn lọc đề kháng KS: chọn sai KS ban đầu có thể dẫn đến kháng KS.  Lạm dụng KS phổ rộng hoặc phối hợp KS.  Chưa điều chỉnh liều KS phù hợp, khoảng cách liều KS chưa hợp lý (vd: không chỉnh liều KS Vancomycine, aminoglycosides cho phù hợp với người suy thận, cao tuổi ). ESCAPE Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3. E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficle A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Tăng độc lực của C. difficile K. pneumoniae, Enterobacter spp., các chủng kháng khác gồm cả Escherichia coli và Proteus spp. Vấn đề nổi bật của vi khuẩn là khả năng để “thoát khỏi“ hiệu quả của các thuốc kháng sinh ..... Cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện April 7, 2011 World Health Day NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW VẤN ĐỀ ĐẶT RA  Chiến lược sử dụng KS hiệu quả :  Cứu sống BN & giảm TV do NKBV  Rút ngắn thời gian điều trị  Tiết kiệm chi phí  Hạn chế, giảm đề kháng KS.  Quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardships): giải pháp? Tử vong và chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm 16.2 41.5 38 33.3 15 24.7 63 81 61.4 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Alvarez- Lerma Rello Luna Kollef Clec'h % m or ta lit y Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) p <.05* * * * * (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333) 82% 77% 70% 61% 57% 50% 43% 32% 26% 19% 9% 5% Time to Appropriate Antimicrobial Rx following Onset of Hypotension (Hrs) Survival – Patients with Septic Shock Điều trị thích hợp sớm là mấu chốt của vấn đề cứu sống BN Kumar et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. n = 2,731 14 Thời gian để điều trị hiệu quả  AMSP có thể khuyến cáo điều trị thích hợp nhưng nếu thời gian cho thuốc không thích hợp, kết quả có thể không cải thiện  Có thể xác định thời gian từ khi BS ra y lệnh đến thời gian “treo” (Nursing hang time) của ĐD? Cần biết thời gian “treo” là bao nhiêu? BS ra y lệnh KS Y lệnh phải được chyển xuống Khoa Dược Phòng pha chế thuốc TM Thuốc TM được chuyển xuống ICU ĐD nhận thuốc tiêm TM ĐD thực hiện y lệnh tiêm TM Mất bao nhiêu thời gian? Thực tiễn trong điều trị KS  Chẩn đoán cần: chính xác - sớm  Lâm sàng: Rx KS thích hợp sớm, cần có hướng dẫn trị liệu – nội khoa & KS phòng ngừa trong phẫu thuật  Kết quả vi sinh học – KS đồ  Xây dựng tiêu chí đánh giá đáp ứng trị liệu, và phác đồ điều trị ngắn ngày  Ứng dụng PK & PD để tối ưu hiệu quả Rx Thiết lập điều trị thích hợp ban đầu  Rx theo kinh nghiệm KS phổ rộng được khởi đầu sớm ngay khi NK nặng được nghi ngờ.  Chọn lựa KS có thể phủ tất cả VK gây bệnh trong NK nặng .  Những yếu tố được xem xét : • Số liệu vi sinh học • Đơn trị liệu vs. trị liệu phối hợp • Liều lượng và số lần dùng • Tính thấm của thuốc • Thời điểm cho thuốc • Độc tính • Nguy cơ ảnh hưởng đến kháng thuốc • Sử dụng KS trước đó Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Xây dựng chương trình qua ̉n ly ́ KS (AMSP)  Đề kháng KS ngày càng gia tăng  Các KS mới được nghiên cứu, sử dụng rất ít.  Vấn đề đặt ra là làm thế nào duy trì hiệu quả của các KS hiện có (nhiệm vụ quản lý KS):  Hạn chế sự đề kháng KS  Kéo dài hiệu quả của các thuốc hiện có  Cải thiện kết quả của bn  Giảm các chi phí do nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs) Antimicrobial Stewardship – Current Opinion in Infectious Diseases 2011 24 (supp) S11-S20 Tại sao BVCR xây dựng AMSP?  Tăng số lượng BN nhập viện  Tăng chi phí thuốc điều trị.  Một số chủng MRSA giảm nhạy cảm với Vancomycine & tăng điều trị phối hợp.  Tăng tần xuất vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn không lên men sinh ESBLs và AmpC Beta-lactamase.  Giảm kho dự trữ KS dẫn đến không có nhiều chọn lựa điều trị & thách thức lớn cho bác sĩ trong thực hành lâm sàng. 7 bước tiếp cận, xây dựng AMSP tại BVCR: mục tiêu xây dựng 5 phác đồ điều trị nhiễm khuẩn Nội dung chiến lược sử dụng Kháng Sinh  Hiểu biết và cập nhật về đề kháng KS tại BVCR  Chọn lựa và sử dụng KS thích hợp sớm, đủ liều và đúng ngay từ đầu  Dùng KS phối hợp nếu có chỉ định thích hợp  Xuống thang và ngưng điều trị  Liệu trình điều trị ngắn  Đa dạng kháng sinh (i.e., dùng nhiều loại KS)  Xoay vòng kháng sinh  Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn Những nguyên tắc chính Bệnh nhân  Chọn lựa kháng sinh thích hợp tùy thuộc:  Loại bệnh, mức độ nặng của BN trên lâm sàng  Phân tầng những yếu tố nguy cơ.  Các yếu tố: có thai, tuổi cao, bệnh mạn tính kèm theo, chức năng gan, thận, vấn đề tương tác thuốc . Đề kháng  Nhận biết KS cho đầu tiên là một yếu tố nguy cơ cho vi khuẩn kháng thuốc  Biết được tỉ lệ đề kháng KS của đơn vị và chọn lựa kháng sinh thích hợp Những nguyên tắc chính Chọn lựa kháng sinh  Trước tiên là bắt đầu điều trị KS theo kinh nghiệm với những NKBV  Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh học trước khi cho KS và dùng đúng liều trong một thời gian thích hợp.  Xem xét những KS đồ đặc biệt của đơn vị: ICU, khoa lâm sàng trong chọn lựa điều trị thích hợp ban đầu.  Khi có kết quả vi sinh: xuống thang, thay đổi liều KS hoặc điều trị trên cơ sở các thông tin về vi khuẩn và sự đề kháng Những nguyên tắc chính Chọn lựa kháng sinh Chú ý: vài KS thúc đẩy sự đề kháng với các nhóm KS khác.  Chọn những KS có đề kháng thấp nhất, không gây tổn hại phụ cận, không làm thay đổi sinh thái học của VK  Điều trị KS của bn ngoại trú có thể tác động trên đề kháng KS ở bn nội trú. Chọn lựa điều trị phối hợp KS nếu có chỉ định. Thay đổi cách sử dụng KS là một cách kiểm soát tốt  Đa dạng kháng sinh điều trị (Mixing)  Xoay vòng KS (cycling) Chọn lựa KS và kiểm soát VK sản sinh ESBL Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn  Rửa tay đúng cách và áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn  Loại bỏ các thiết bị xâm nhập sớm nếu không còn chỉ định  Kiểm soát nhiễm khuẩn có khả năng làm giảm bùng phát xuất hiện những vi khuẩn sản xuất ESBLs. “Cho kháng sinh đúng ngay từ thời điểm đầu tiên” Cơ sở của liệu pháp xuống thang trong điều trị bệnh nhân HAP/VAP và những bệnh nhiễm khuẩn nặng (BSI, IAI, cUTI, CAP) ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG 0AUC:MIC T>MIC Cmax:MIC Nồng độ Thời gian (giờ) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration Điều trị KS & Các thông số về dược lực học Dose 500 mg 1 h 500 mg 4 h 1500 mg (truyền liên tục 24 h) N ồn g độ C ar ba pe ne m (m g/ L) Thời gian từ khi bắt đầu truyền (h) MIC=4 32 16 8 4 2 1 0 642 8 10 12 31% 49% 100% T>MIC 24 Phác đồ truyền TM Carbapenem kéo dài tăng %T>MIC (HAP and VAP Trials) PD của Fluoroquinolone Fr ee A U C /M IC Levofloxacin 500 mg Levofloxacin 750 mg Gemifloxacin 320 mg Moxifloxacin 400 mg 40 (13-21) (24-40) (72-120) Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100 Hiệu quả ~AUC/MIC≥35 0 20 60 80 100 120 140 (41-69) Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387. 100 35 Moxifloxacin vs levofloxacin trong chọn lọc các VK kháng thuốc của NK hô hấp MPC90 Time post-administration (hours) Moxifloxacin 400 mg Levofloxacin 750 mg Levofloxacin 500 mg Levofloxacin concentrations are below the MPC90 for the entire dosing interval for the 500-mg dose MPC90 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 MIC99 Levofloxacin concentrations exceed the MPC90 for ~2 hours for the 750-mg dose Moxifloxacin concentrations exceed the MPC90 for ~12 hours MIC99 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 P la sm a dr ug c on ce nt ra tio n (m g/ L) Drlica & Schmitz. J Chemother 2002; 14(Suppl 2): 5–12MPC, mutant prevention concentration Infect Control Hosp Epidemiol 2000 Jul;21(7):455-458. 0 20 40 60 80 100 120 140 Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec Jan-Jun Jul-Dec 0 5 10 15 20 25 30 35 40Ceftazidime use Pip/Tazo use Ceftazidime resistance Pip/Tazo resistance 96 97 98 % resistance A nt ib io tic d ay s/ 1, 00 0 pa tie nt d ay s Can thiệp Chọn kháng sinh không gây tổn hại phụ cận GIẢM ĐỀ KHÁNG CỦA Klebsiella pneumonia với Piperacillin-Tazobactam DÙ GIA TĂNG SỬ DỤNG 02 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9 U se D en si ty R at io 70 75 80 85 90 95 100 P er ce nt ag e S us ce pt ib le Ertapenem Other Carbapenems Susceptibility Lượng Carbapenem sử dụng trung bình và mức nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa ở 25 BV trong 9 năm quanh giai đoạn sử dụng Ertapenem • Không có sự liên quan giữa tỉ lệ dùng ertapenem và sự thay đổi nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa với carbapenem trong 6 năm Eagye KJ & Nicolau DP Journal Antimicrobial Chemotherapy 2011;66:1392-1395. Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa trong ngoại khoa  Có nguy cơ NK nếu không dùng KS phòng ngừa.  KS được chọn phải bao phủ đa số những tác nhân có thể lây nhiễm vết mổ  Phải cho KS với liều có thể cho nồng độ trong mô có hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị lây nhiễm (30-45 phút trước khi mổ).  Liều lượng KS thường tính theo cân nặng. Nguyên tắc dùng kháng sinh phòng ngừa trong ngoại khoa  Nếu phẫu thuật < 3 giờ chỉ cần cho một liều duy nhất. Phải cho thêm một liều KS nếu phẫu thuật > 3 giờ  Thủ thuật mất máu nhanh, cần phải cho KS phòng ngừa thường xuyên hơn  Thông thường không cần dùng KS hậu phẫu (trừ thay van tim)  Một chiến lược KS phòng ngừa hiệu quả vẫn không thể thay thế một kỹ thuật ngoại khoa tốt và một chăm sóc hậu phẫu tốt. Xây dựng hướng dẫn điều trị  Trên cơ sở bằng chứng (y văn, hướng dẫn hiện tại, đề kháng kháng sinh tại chỗ)  Có ý kiến từ các bác sĩ lâm sàng (vai trò của trưởng khoa), vi sinh học, và những chuyên gia truyền nhiễm  Tiến đến sự đồng thuận trên hướng dẫn điều trị sau cùng với các chứng cứ (tần suất nhiễm trùng, hiệu quả trên bệnh nhân, chi phí và đề kháng kháng sinh )  Nếu cần thiết tiến hành các thử nghiệm lâm sàng với các trị liệu mới Xác lập hướng dẫn điều trị  Giám Đốc bệnh viện, trưởng khoa lâm sàng hỗ trợ hướng dẫn điều trị  Tập huấn cho các bác sĩ, người cho y lệnh  In hướng dẫn điều trị dưới dạng handbook  Xem xét những cách dùng khả thi trên lâm sàng (checklist hoặc flowchart) vd : viêm phổi  Thực hiện kiểm tra và phản hồi kết quả cho các bác sĩ và trưởng khoa HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH (Antibiotic Usage Guidelines) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tài liệu lưu hành nội bộ 2013 AMSP tại BVCR : hướng dẫn sử dụng KS cho 5 phác đồ điều trị nhiễm khuẩn + KS phòng ngừa trong phẫu thuật Bài học kinh nghiệm  Tập huấn về phân tầng cho các BS lâm sàng & giá trị của phân tầng ở BV tuyến cuối  Lấy mẫu chuẩn xác gửi đến phòng XN vi sinh kịp thời & Cách ghi chép phiếu xét nghiệm  Kết quả vi sinh cần có sớm, chính xác  Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị  Tập huấn – CME – Hội thảo phổ biến Hướng Dẫn Sử Dụng KS đến các khoa.  Cần sự cộng tác của các bác sĩ, điều dưỡng Bài học kinh nghiệm khi xây dựng CLSDKS và AMSP  Hoạt động của nhóm chuyên trách không đều, chưa thể hiện hết vai trò trong việc xây dựng AMSP.  Chỉ sự hợp tác của lãnh đạo khoa không chưa đủ cần sự cộng tác của các BS, ĐD, KTV.  BV lớn, đông nhân viên nên việc tập huấn không phải dễ dàng tổ chức để đa số người tham dự. Bài học kinh nghiệm khi xây dựng CLSDKS và AMSP  Cần có ý kiến chỉ đạo tích cực từ BGĐ BV để việc tuân thủ Hướng dẫn sử dụng KS được tốt.  Quản lý kiểm soát thuốc: bảo đảm các thuốc sử dụng chính có trong hướng dẫn điều trị  Đánh giá thuốc sử dụng: kiểm tra việc cho thuốc & thực hành của mỗi khoa Kết Luận  ĐKKS: vấn đề toàn cầu, sự nổi lên của MRSA, VRE, MDR GNB dẫn đến cần chọn lựa sử dụng KS thích hợp  CLSDKS & AMSP xây dựng trên cơ sở những số liệu vi sinh cụ thể của BVCR, chỉ định đúng, sớm KS ngay từ đầu, xuống thang cho NK nặng, ứng dụng PK & PD trong Rx, liệu trình điều trị ngắn, chọn KS ít gây tổn hại phụ cận, đa dạng hóa KS, xoay vòng KS  HDSDKS / phân tầng nguy cơ : 5 phác đồ điều trị các loại NK thường gặp HAP & VAP, BSI, cUTI, cIAI, SSTI,  Giám sát những VK đa kháng, và tăng cường thực hành KSNK là những việc quan trọng, cần thiết, mang tính quyết định hàng đầu trong việc giảm đề kháng KS và lây lan các vi khuẩn kháng thuốc. Trân trọng cảm ơn