Sử dụng lâm sàng máu cuống rốn ghép tế bào gốc, và hơn thế nữa

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 8 SỬ DỤNG LÂM SÀNG MÁU CUỐNG RỐN GHÉP TẾ BÀO GỐC, VÀ HƠN THẾ NỮA Trần Văn Bình * NHẬP ĐỀ Máu cuống rốn (MCR) được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực lâm sàng, trong đó có ghép tế bào gốc để điều trị những bệnh huyết học không ác tính, ác tính và di truyền. Ngoài việc đó là một nguồn tế bào gốc quan trọng có thể thay thế tủy xương và tế bào gốc ngoại vi, MCR được cả thực nghiệm và lâm sàng chứng minh có khả năng phục hồi các mô bị tổn thương và là một nguồn dồi dào cho kỹ thuật Tế bào trị liệu, như tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem cell: MSC) hay các tế bào gốc đa năng cảm ứng (induced pluripotential stem cell: iPS) và tế bào Muse (Multilineage differentiating stress enduring) có thể trích ly từ MCR(11,16,19). Người ta đã khảo sát nhiều về cơ chế tạo máu trong ghép tế bào gốc, và cho thấy MCR tiêm qua đường tĩnh mạch, di chuyển đến vi môi trường tủy xương bị hư hại do hóa hoặc xạ trị liều cao tạo ra hiện tượng mọc tủy và phục hồi máu. Trong lĩnh vực trị liệu tế bào các MSC, iPS, và nhất là tế bào Muse không có khả năng gây u quái (teratoma), tiêm vào sẽ có khả năng biệt hóa thành nhiều loại mô và tạo được cải thiện lâm sàng trên nhiều bệnh mà ngày nay y học chưa có phương pháp điều trị. Ngoài ra các MSC, ngoài khả năng thay thế, còn có chức năng điều hòa miển dịch cho phép tái tạo mô bị hư hại, nhưng cơ chế của các hiện tượng này hiện nay chưa được biết rõ hết và cần được nghiên cứu thêm. Ngoài ra MCR và những tế bào gốc tạo máu trung mô được lấy từ nhau thai, là một loại rác y tế lúc trước được bỏ đi, không vi phạm y đức, và nhiều nước trong đó có Việt Nam đã thiết lập các ngân hàng MCR để sử dụng và nghiên cứu. GHÉP TẾ BÀO GỐC SỬ DỤNG MCR Kể từ khi Broxmeyer(3) gợi ý là MCR là một nguồn tế bào gốc có thể ghép để tái tạo cơ quan tạo máu, nhiều công trình thực nghiệm đã được thực hiện để áp dụng lâm sàng. Các khảo sát chứng tỏ tế bào gốc trong MCR có khả năng sinh trưởng cao, số lượng tế bào gốc chứa trong một đơn vị MCR có thể so sánh và thậm chí còn cao hơn cả số lượng chứa trong một đơn vị ghép lấy từ tủy xương. Các nghiên cứu này làm tiền đề cho cuộc ghép MCR đầu tiên của Gluckman cho một trẻ em bị thiếu máu Fanconi di truyền năm 1989(7), và từ đó cho đến nay đã có trên 30000 cuộc ghép thành công trên thế giới. 25 năm gần đây, kể từ ca ghép lịch sử đầu tiên, nhiều tiến bộ đã khắc phục được yếu điểm của ghép MCR. Các nghiên cứu về ghép tủy trước đó cho thấy vai trò quan trọng của số lượng Tế bào gốc ghép vào. Cho nên liều lượng được tính theo thể trọng của người nhận. Nhưng MCR, với khối lượng thu thập nhỏ, không thích hợp cho các người nhận nặng cân như người lớn. Biện pháp là tăng số lượng tế bào ghép bằng cách sử dụng 2 đơn vị(2) hay nuôi cấy nhân lên ngoài cơ thể(20), tiêm thẳng mẫu ghép vào tủy xương, hay ghép thêm MSC từ một nguồn thứ ba(8). Hiện nay, phương pháp ưa chuộng để tăng số lượng tế bào ghép là sử dụng 2 đơn vị để ghép cùng một lúc .Tuy nhiên phương pháp này cũng có ưu điểm và nhược điểm. Sử dụng 2 đơn vị phù hợp không hoàn toàn HLA có bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) độ II cao hơn, nhưng tử vong do ghép, hay GVHD mãn thì không cao hơn và hiệu ứng mảnh ghép chống leucemi thì trội hơn(5). Ngoài ra khi ghép 2 đơn vị, ở thời kỳ sớm (N+21) cả 2 mẫu đều mọc và * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP HCM Tác giả liên lạc: PGS. Trần Văn Bình ĐT: 0903 613 724 Email: binhtranmd111@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 9 tạo máu, trên 40-50%, nhưng từ ngày +100 trở đi có một đơn vị trội phát triển trên đa số bệnh nhân(8). Vai trò của tế bào tế bào lymphôT trong việc tạo thể khảm (Chimerism) cũng đã được chứng minh rộng rãi(10). Trong ghép MCR, việc chọn lựa đơn vị người cho quan trọng hơn trong ghép tủy và tế bào gốc máu ngoại vi, có sự liên hệ giữa không phù hợp HLA và liều tế bào ; Không phù hợp càng lớn thì càng cần nhiều tế bào gốc ghép vào. Thí dụ: không phù hợp 4/6 cần tổng tế bào nhân (TNC (total nuclear cell)) >5,0 x 107 /kg, còn phù hợp 5/6 chỉ cần TNC > 2,5 x 107/kg(1). Ngoài ra kháng thể chống HLA của đơn vi cho cũng ảnh hưởng lên dự hậu cho ghép 1 hay cả 2 đơn vị. Ngoài ra các nghiên cứu gần đây nói lên vai trò của kháng nguyên không di truyền của mẹ (Non inherited maternal antigen: NIMA) cần phải phù hợp(18,22). GHÉP MCR TẠI TP HỒ CHÍ MINH Tại TP Hồ Chí Minh, trong lĩnh vực ghép máu cuống rốn, có những việc mà chúng ta đã bước đầu đã làm được và có những việc mà chúng ta chưa làm được. Chúng tôi xin nêu ra đây để chúng ta thấy được con đường dài còn phải trải qua cũng như những tiềm năng mà chúng ta phải phấn đấu để cố gắng đạt được trình độ các nước trong khu vực . Kể từ ca ghép MCR đầu tiên năm 2001, chúng tôi đã thực hiện được 10 ca ghép chủ yếu trên trẻ em sử dụng 1 đơn vị. Đây chỉ là bước đầu trong việc làm quen với kỹ thuật ghép khá phức tạp này. Sau đây là sơ lược các kết quả: Đặc điểm các bệnh nhân Bệnh No Tuổi/giới Định bệnh MCR MNC 10 7 /kg CD34 10 5 /kg CFU 10 4 /kg HLA 1-N.T.K.N 5/nữ ALL HCMCBB 2,8 1,75 ND PHHT (anh-em) 2-V.H.M 13/nữ CML TokyoCBB network 4,82 ND 11,25 2Ag KPH 3-N.X.D 12/nam AML TokyoCBB 2,0 0,35 2,02 3Ag KPH 4-N.H.P.T 10/nữ Thal. TokyoCBB 2,34 0,34 0,28 2Ag KPH 5-P.D.T 15/nam Thal. TokyoCBB 4,9 1,65 5,85 2AgKPH 6-L.V.B.D 6/nữ Thal. HCMCBB 1,83 ND ND PHHT 7-N.N.H 16/nữ AML HCMCBB 1,03 0,36 ND PHHT 8-H.M.T 13/nam AML HCMCBB 1,85 0,8 2,7 PHHT 9-Ng.N.H 16/nữ AML HCMCBB 2,5 0,5 1,9 PHHT 10-H.T.K 7/nam Thal. Mekostem 4,56 2,62 3,2 PHHT TRUNG BÌNH 11.3(5-16) 2,813 1,045 3,88 GHI CHÚ: MCR:máu cuống rốn ; MNC: tế bào đơn nhân ; CD34: tế bào CD34 ; CFU: colony forming unit ; HLA: phù hợp HLA ; ALL: leucemi cấp dòng lymphô; CML: leucemi mãn dòng hạt ; AML: leucemi cấp dòng hạt ; Thal: Thalassemi ; CBB: ngân hàng MCR ; HCM: HoChiMinh ; ND: không thực hiện ; PHHT: phù hợp hoàn toàn ; Ag: kháng nguyên ; KPH: không phù hợp. Phương pháp Điều kiện hóa: Busulfan: 16mg/kg; Cyclophosphamide: 120mg/kg . Mẫu MCR: truyền Tĩnh mạch sau khi giải đông nhanh ở 370C. Chăm sóc vô trùng ở phòng cách ly. Yếu tố tăng trưởng sử dụng: G-CSF 10mcg/kg kể từ khi tế bào bạch cầu xuống thấp nhất. Phòng ngừa GVHD: Cyclosporin (người cho liên hệ huyết thống); Cyclopsporin + đợt ngắn Methotrexate (người cho không liên hệ huyết thống). Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 10 Diễn biến lâm sàng Bệnh No PN>500(ngày) PN>1000(ngày) Plq>20000 (ngày) GVHD độ Sốt (ngày) Theo dõi (tháng) 1-N.T.K.N 21 22 29 Không 7 13 2-V.H.M 26 29 42 Không 4 12 3-N.X.D 37 42 80 Không 10 13 4-N.H.P.T 21 26 87 Không 9 13 5-P.D.T 26 29 59 Không 7 11 6-LVBD 28 30 60 Không 6 10 7-N.N.H 67 74 89 Không 7 9 8-H.M.T 38 42 59 1 12 23 9-Ng.N.H 41 52 62 2 18 19 10-H.T.K 60 70 105 Không 34 >24 Ghi chú: PN: Bạch cầu Đa nhân trung tính ; Plq: tiểu cầu ; GVHD: bệnh mảnh ghép chống ký chủ Độc tính và biến chứng Trên 10 trường hợp, chúng tôi nhận thấy: - GVHD cấp: 2 trường hợp - GVHD mãn: không - Viêm niêm mạc: 7 - Sốt: 10 - Nhiểm trùng huyết: 3 - Nhiểm nấm huyết: 1 - VOD: 1 - Tử vong: 1 - Táp phát: 7 Chúng tôi sơ bộ có những nhận xét sau đây: - Ghép MCR có thể thực hiện trên trẻ em và là một nguồn tế bào gốc để tìm khi không có người cho phù hợp. - Có thể ghép bất phù hợp đến 2-3 kháng nguyên, và GVHD tương đối nhẹ và độ bất phù hợp ít ảnh hưởng lên hiện tượng mọc tủy. - Mọc bạch cầu, tiểu cầu nhất là trong trường hợp bệnh Thalassemi chậm hơn tế bào gốc tủy xương và máu ngoại vi. - Số ngày sốt đa số không cao lắm. Tuy nhiên với 10 trường hợp, quả là rất ít ỏi và kinh nghiệm thật khiêm tốn và chưa có thể so sánh được với các nước trong khu vực. Thí dụ như ở Hàn Quốc Young-Ho Lee năm 2014(23) , cho biết đã có 500 trường hợp ghép MCR ghép MCR kể cả sử dụng 1 đơn vị và 2 đơn vị. Chúng ta chỉ có thể nói là ghép MCR là một đường hướng trị liệu mới, có thể thực hiện được tại nước ta, và các mẫu máu tồn trữ tại nghân hàng MCR thành phố Ho Chi Minh có thể sử dụng được cho truy tìm và đạt tiêu chuẩn ghép. Trong tương lai, chúng ta cần kiện toàn chất lượng các mẫu máu hiện có tồn trữ trong ngân hàng, chứa nhiều tế bào gốc CD34+ hơn, định nhóm HLA chính xác hơn, sử dụng các kỹ thuật phân loại có độ phân giải cao, và trên lâm sàng, mở rộng chỉ định ghép MCR, sử dụng 1 và 2 đơn vị để có thể ghép cho trẻ em và cả người lớn. TẾ BÀO TRỊ LIỆU SỬ DỤNG MÁU CUỐNG RỐN MCR đã được chứng minh là một hỗn hợp chứa nhiều tế bào gốc đa năng có khả năng tạo máu, và biệt hóa thành nhiều loại tế bào như tế bào biểu mô, nội mô và trung mô. Ngày nay, các áp dụng tế bào trong trị liệu từ máu cuống rốn đã được thực hiện trên lâm sàng tại nhiều nước với kết quả khả quan, người ta điều chế các MSC, iPS sử dụng như là một dược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 11 phẩm, và gần đây tế bào Muse do hoạt tính telomerase thấp đã dược chứng minh là không tạo u quái(11,16,19). Tuy nhiên, nếu không đủ phương tiện, chúng ta cũng có thể sử dụng thẳng các tế bào đơn nhân (MNC: mononuclear cell) từ máu cuống rốn và không cần thao tác gì đặc biệt vì các MNC có chứa các lymphocyt điều hòa miển dịch tiết ra các loại cytokin cũng như có chứa MSC(21). Nhiều công trình cho thấy tiêm thẳng vào nơi tổn thương, hoặc tiêm tĩnh mạch, MNC mà không cần thao tác ngoài cơ thể gì đặc biệt cũng có khả năng phục hồi mô bệnh(17). Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy MCR MNC là một nguồn dồi dào, phương tiện trị liệu cho một số lớn các bệnh ác tính và huyết học, bệnh tự miển, đái tháo đường và bệnh thần kinh(9,12,14,15). Không giống như ghép tế bào gốc bằng MCR, tế bào trị liệu không cần tế bào ghép vào phải mọc và phát triển trong cơ thể, mà hiệu quả có thể là do hiệu ứng điều hòa miển dịch, như tiết ra các cytokin bảo vệ thần kinh, phát triển mạch máu, và chống viêm của các tế bào tiêm vào. Nhiều công trình đã được thử nghiệm với kết quả khả quan. Tuy nhiên cơ chế của các tác dụng này chưa được khảo sát hết, cần phải có nhiều khảo cứu cơ bản thêm. Tóm lại, tế bào trị liệu sử dụng tế bào đơn nhân của MCR là một lựa chọn tốt, cho mục đích phục hồi tế bào vừa an toàn vừa hợp y đức, so với sử dụng tủy xương và MSC. Đây là môt đường hướng mà các nhà huyết học của chúng ta cần học hỏi để phát triển tế bào trị liệu trong tương lai. THU THẬP VÀ TỒN TRỬ MÁU CUỐNG RỐN Máu cuống rốn được hiến tặng từ những bà mẹ mang thai có thai kỳ bình thường, sau khi đã ký giấy đã được giải thích và bằng lòng. Người Mẹ được kiểm tra giống như kiểm tra người hiến máu. Để không can thiệp vào quá trình sanh nở của sản phụ, mẫu MCR được thu thập từ nhau thai, sau khi xổ nhau, tại một phòng cạnh phòng sanh của Bệnh viện phụ sản bởi một kỹ thuật viên của Ngân hàng MCR, bằng kim tiêm đâm vào tĩnh mạch cuống rốn và lấy vào một túi nhựa có chứa CPDA. Mẫu máu (> 60ml) được đưa về phòng xét nghiệm để xử lý bằng dụng cụ chuyên dùng tự động hoặc bán tự động với kỹ thuật ly tâm. Hồng cầu và huyết tương được loại bỏ vào môt túi phụ, còn lại một thể tích khoảng 20-25ml chứa đựng tế bào đơn nhân và huyết tương. Tất cả thao tác đều trong điều kiện vô trùng tuyết đối với hệ thống kín và các ống nối vô trùng,. Sau đó chất bảo vệ đông lạnh dimethyl sulfoxide trong dung dịch dextran (DMSO 10% trong 5% dextran) được cho vào toàn bộ khoảng 25ml trong túi đông lạnh đặc biệt được đưa và hệ thống đông lạnh chuyên dùng tự động hoặc bán tự động ở nhiệt độ nitơ lỏng (-1960C). Broxmeyer(4) đã chứng minh, trong điều kiện lưu trữ này MNC có thể được thu hồi gần như hoàn toàn sau 23,5 năm. NGÂN HÀNG MÁU CUỐNG RỐN TẠI TP HỒ CHÍ MINH Hiện nay trên thế giới có 3 loại ngân hàng MCR: Ngân hàng cộng đồng và dịch vụ và Ngân hàng kết hợp dịch vụ và cộng đồng. Ngân hàng cộng đồng tồn trữ những mẫu cho tình nguyện để sử dụng trong điều trị bệnh cho cộng đồng dân chúng. Ngân hàng dịch vụ có thể do tư nhân hoặc nhà nước quản lý chỉ tồn trữ có thu phí, những mẫu của trẻ em xác định theo yêu cầu để sử dụng riêng sau này cho chính trẻ hay cho các thành viên khác trong gia đình, qua một hợp đồng giữa ngân hàng và người gởi. Hệ thống ngân hàng toàn cầu, còn gọi là Netcord, là những ngân hàng cộng đồng nhiều nước hiện nay tồn tử hơn 300000 đơn vị. Hiện nay, trên thế giới, khuynh hướng là thiết lập các ngân hàng kết hợp (hybrid bank) tồn trữ cả các mẫu mô của nhau thai để sử dụng làm nguồn trích ly các tế bào gốc đa năng. Tại Việt Nam hiện nay, có 4 nơi thực hiện việc lưu trữ Tế bào gốc MCR, trong đó Bệnh viện Truyền máu và Huyết học là nơi thực hiện đầu tiên việc lưu trữ MCR, với ngân hàng MCR thành lập năm 1999, và cũng là nơi duy nhất kết Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 12 hợp 02 nguồn cộng đồng, và dịch vụ theo yêu cầu của sản phụ. Tháng 3/2004 Ngân hàng TP Hồ Chí Minh đã được Asiacord kiểm tra và công nhận chánh thức là thành viên của Asia cord. Đầu năm 2004, Euro cord đã chấp nhận là thành viên. Ngân hàng MCR TP Ho Chi Minh sẽ được Netcord thẩm định để trở thành thành viên của Netcord. Điều này nói lên chất lượng của Ngân hàng, khả năng cung ứng và trao đổi trong và ngoài nước. Ngân hàng TP Hồ Chí Minh với trang thiết bị hiện đại, hiện đang lưu trữ 3300 đơn vị trong đó có 1800 mẫu cộng đồng và 1500 mẫu dịch vụ. Chỉ định sử dụng MCR trong lâm sàng hiện nay đang mở rộng trên thế giới, cho ghép tế bào gốc trong các bệnh huyết học, ung thư và di truyền, và là nguồn cho tế bào trị liệu đang được các nước nghiên cứu và phát triển. Tuy số lượng tồn trữ của chúng ta hiện nay chưa đủ nhiều để có thể truy tìm dễ dàng đơn vị phù hợp cho một bệnh nhân bất kỳ , nhưng đó cũng là môt bước khởi đầu đáng khích lệ. Chúng ta cần tiếp tục thu thập và lưu trữ thêm nhiều mẫu hơn nữa để có đủ số lượng truy tìm phù hợp nhóm HLA cho bệnh nhân . Tuy nhiên công việc này rất tốn kém, không những trong khâu xử lý, kiểm tra chất lượng và tồn trữ đúng qui chuẩn quốc tế, mà còn phải phân loại chính xác cho mỗi mẫu về nhóm tế bào HLA, với kỹ thuật có độ phân giải cao. Theo kinh nghiệm quốc tế, tần xuất sử dụng MCR phù hợp HLA toàn phần hay một phần (Ghép máu cuống rốn cho phép ghép phù hợp từ 3/6 đến 6/6) của các ngân hàng rất thấp: (0,04- 0,0005%) cho các ngân hàng dịch vụ(13), cao hơn cho các ngân hàng cộng đồng 3- 4% theo hiệp hội cho tủy thế giới (World marrow donor Association), 3% theo chương trình cho tủy quốc gia Hoa kỳ (2010), 2,9% ở Nhật Bản (2012), và 1,3% ở Hàn Quốc (2012)(13). Vì vậy, thực hiện một ngân hàng kết hợp cộng đồng và dịch vụ (như đã làm tại TP Hồ Chí Minh) là một việc làm cần thiết để cân bằng ngân sách và đỡ gánh nặng cho nhà nước. Ghép MCR đang được phát triển mạnh mẻ trên thế giới, nhứt là ở các nước phát triển. Để theo kịp đà tiến triển chung của y học, tại Việt Nam, các bác sĩ lâm sàng và chuyên trách ngân hàng, lưu trữ và điều chế, sau những bước đi ban đầu có nhiều khó khăn, nhưng với kết quả đáng khích lệ, cần tham khảo, học tập thêm kinh nghiệm của những tác giả đi trước, nghiên cứu cho ra nhiều sản phẩm tế bào gốc, mở rộng chỉ định ghép MCR , và tế bào trị liệu cho nhiều loại bệnh hơn nữa, với việc sử dụng 02 đơn vị để có đủ lượng tế bào ghép cho người lớn, và có thể bước đầu nghiên cứu việc sử dụng MSC, dưới hình thức MNC trích ly tứ tế bào máu cuống rốn kể cả trong tự ghép và dị ghép, tiến tới trích ly và sử dụng lâm sàng MSC, iPS, và tế bào Muse.. Nên cần có một chiến lược quốc gia về các ngân hàng MCR và MSC cộng đồng và dịch vụ tư nhân. KẾT LUẬN Tế bào gốc MCR, tế bào gốc trung mô MSC, tế bào gốc đa năng cảm ứng iPS và tế bào Muse có thể trich ly từ nhau thai, là một nguốn dược liệu quí giá, đầy hứa hẹn, mà lúc trước chỉ được coi là rác y tế bỏ đi, có khả năng cứu mạng phù hợp với y đức khi nghiên cứu và sử dụng tế bào gốc. Chúng ta nên trân trọng và không nên để phí phạm nguồn dược liệu do thiên nhiên ban tặng này. Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng không ngừng chứng minh kết quả ngoạn mục và an toàn khi sử dụng trên người bệnh. Y giới chúng ta tại Việt Nam, nhất là ngành huyết học Truyền máu, nên sớm làm chủ lĩnh vực này, có những biện pháp thích hợp để hội nhập với y giới quốc tế, để xây dựng một nền y học trị liệu tế bào và phục hồi tại nước ta.. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barker JN, Scaradavou A, Stevens CE (2010) “Combined effect of total nucleated cell dose and HLA match on transplantation outcome in 1061 cord blood recipients with hematologic malignancie”, Blood 115: 1843-9. 2. Barker JN, Weisdorf DJ, Wagner JE (2001) “Creation of double chimera after transplantation of umblical cord blood from two partially matched unrelated donors”, N. Engl. J. Med, 344: 1870-1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Tổng Quan Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 13 3. Broxmeyer HE, Douglas GW, Hangoc G, Cooper S, Bard J, English D, et al (1989) “Human umbilical cord blood as potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells”, Proc Natl Acad Sci USA, 86: 3828 – 32. 4. Broxmeyer HE, Lee Mr, Hangoc G, Cooper S, Prasain N Kim YJ et al (2011) “Hematpoietic stem/progenitor cells, generation of induced pluripotent stem cells , and isolation of endothelial progenitor from 21-to 23.5 year cryopreserved cord blood”, Blood, 117: 4773-7. 5. Brustein CG, Barker JN, Weisdorf DJ, Defor TE, Miller JS, Blazar BR et al (2007) “Umbilical cord blood transplantation after non myeloablative conditioning: impact on transplantation outcome in 110 adults with hematologic disease”, Blood 110, 3064-70. 6. Chen J, Sanberg PR, Li Y, Wang L, Lu M, Willing AE, et al (2001) “Intraveinous administration of human umbilical cord blood reduced behavial deficits after stroke in rats”, Stroke, 32, 2682-8. 7. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD Friedman HS, Duoglas GW, Devergie A, et al (1989) “Hematopoietic reconstruction in patient with Fanconi anemia by mean of umbilical cord blood from an HLA identical sibling”, N. Engl. J Med, 321, 1174-8. 8. Gonzalo- Daganzio R, Regidor C, Martin – Donaire T, Rico MA, Bautista G, Krsnik I , et al (2009) “Result of pilot study on the use of third-party donor mesenchymal stem cells in cord blood transplantation in adults”, Cytotheray, 11, 278-88. 9. Haller MJ, Wasserfall CH, McGrail KM, Cintron M, Brusko TM, Wingard JR et al (2009), “Autologous umbilical cord blood transfusion in very young children with type 1 diabetes”, Diabetes care, 32, 2041-6. 10. Ho VT, Soiffer RJ (2001), “The history and future of T-cell depletion as graft versus host disease prophylaxis for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation”, Blood 98, 3192-204. 11. Laura de Girolamo et Al (2013), “ Mesenchymal stem/stromal cells : A new “cells as drug “ paradigm. Efficacity and critical aspects in cell therapy”, Current pharmaceutical design, 19, 2459-73. 12. Lee YH, Choi KV, Moon JH, Kiang HR, Oh SI et al (2012), “Safety and feasibility of countering neurological impairment by intraveinous administration of autologous cord blood in cerebral pals”, J Transl Med, 10:58. 13. Lee YH, Kim JY, Mun YC, Koo HH (2013), “A proposal for improvement in the utilisation rate of banked cord blood”, Blood Res, 48: 5-7. 14. Liao Y, Cotten M, Tan S, Kurtzberg J, Cairo MS (2013), “Rescuing the neonatal brain from hypoxic injury with autologous cord blood”, Bone Marrow Transplant, 48, 890- 900. 15. Lv YT, Zhang Y, Liu M, Qiuwaxi JN, Ashwood P, Cho SC et al (2013), “Transplantation of human cord blood mononuclear cells and umbilical cord blood derived mesenchymal stem cell in autism”, J transl Med, 11 : 196. 16. Masaaki kitada, Shohei Wakao, Mari Dezawa (2012), “Muse cell and induced pluripotent stem cell : implication of the elite model”, Cell. Mol. Life Sci, 69 : 3739-50. 17. Mathieu M, Bartunek J, El Oumeiri B, Touihri K, Hadad I, Thoma P et al (2009), “Cell therapy with autologous bone marrow mononuclear stem cells is assiociated with superior cardiac recovery compared with use of non moddified mesenchymal stem cell in a canine model of chronic myocardial infarction”, J thrac Cardiovasc surg, 138 : 646-53. 18. Rocha V, Spellman S Zhang MJ, Ruggeri A, Purtill D, Brady C et al (2012), “Effect of HLA matching recipients to donor non inherited maternal antigens on outcome afer mismatched umbilical cord blood transplantation for hematologic malignancy”, Biol Blood Marrow Transplant, 18:1590-6. 19. Shohei Wakao et al (2014), “Multilineage differentiating stress enduring ( Muse ) cells are the primary source of induced pluripotent stem cell in human fibroblasts”, PNAS, 108: 9875- 80. 20. Shpall EJ, Quinones R Giller R zeng C, Baron AE, Jones RB et al (2002), “Transplantation of ex vivo expanded cord blood”, Biol. Blood Marrow Transplant, 8: 368-76. 21. Takahashi N, Uehara R, Kobayashi M, Yada Y, Koike Y, Kawamata R et al (2010), “Cytokine profiles of seventeen cytokines , growth factor and chemokines in cord blood and its relations to perinatal clinical finding”, Cytokine, 49: 331-7. 22. Van rod JJ, Stevens CE, Smits J, Carrier C, Carpenter C, Scaradavou A (2009), “Reexposure of cord blood to non inherited maternal HLA antigens improve transplants outcome in hematological malignancies”, Proc Natl Acad Sci USA, 106 : 19952-7. 23. Young-Ho Lee (2014), “Clinical utilisation of cord blood over human health : experience of stem cell transplantation and cell therapy using cord blood in Korea”, Krean J Pediatr, 57(3): 110-116.