Sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 404 SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Đăng*, Phan Thị Minh Tâm**, Nguyễn Văn Chừng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá an toàn và hiệu quả của sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang, 84 bệnh nhi ASA I- II, phẫu thuật chương trình, được gây mê toàn diện, sử dụng Propofol hoặc Sevoflurane kết hợp Propofol để khởi mê, mặt nạ thanh quản classic được sử dụng để thông khí, thuốc dãn cơ được sử dụng trong duy trì mê cho những phẫu thuật cần thiết. Kết quả: từ tháng 6/2009 đến tháng 4/2010 chúng tôi tiến hành nghiên cứu 84 trẻ em tuổi từ 1,5 tháng đến 15 tuổi, được gây mê PT chương trình; trong đó 79% là trẻ trai, tuổi trung bình là 4,8 + 3,4 tuổi, trọng lượng trung bình là 17,8 + 9 kg, hầu hết các phẫu thuật là bẹn-sinh dục ở nam, chỉnh hình mắt. Tỷ lệ thành công khi đặt là 98,8%, thời gian đặt MNTQ trung bình là 47 + 25 giây, thời gian phẫu thuật trung bình là 36 + 20 phút, thời gian hồi tỉnh là 19,7 + 9,7 phút. Áp lực kín trung bình là 22,7 cmH2O, trẻ có cân nặng từ 4,8 đến 63 kg nên MNTQ được sử dụng các cỡ số 1.0 đến 3.0.Thay đổi huyết động tại các thời điểm lúc đặt và rút không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Trong lúc đặt và rút trẻ có vài biến chứng nhẹ được xử trí tốt, khi rút có 2 trường hợp co thắt thanh quản, sau khi xử trí trẻ ổn. Không có trường hợp nào trào ngược và hít sặc. Kết luận: Sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em là an toàn và thích hợp trong các phẫu thuật ngắn. Tỷ lệ thành công khi đặt cao, kiểm soát đường thở hiệu quả, các biến chứng ở mức độ nhẹ có thể xử trí dễ dàng. Từ khóa: Mặt nạ thanh quản, gây mê phẫu thuật trẻ em. ABSTRACT USING LARYNGEAL MASK AIRWAY IN CHILDREN ANESTHESIA FOR SURGERY Nguyen Minh Dang, Phan Thi Minh Tam, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 404 - 410 Background: The laryngeal mask airway has become increasingly popular as an alternative device for airway management in children. Objectives: the purpose of our study was to evaluate the efficacy and safety of laryngeal mask airway in anesthetizing children for surgery. Subjects and methods: prospective and cross-sectional method. 84children patients, ASA 1 or 2, at the age from 1.5 months to 15 years, elective surgeries were general anesthetized by using propofol or Sevoflurane + Propofol for induction and classic- Laryngeal Mask Airway for airway management; using muscular relaxants depends on the surgical requirements. Results: From 06/2009 to 04/ 2010, we studied 84 children patients, ASA 1 or 2, weight from 4.8 to 63 kgs (average weight 17.8 + 9kgs), 79% male and 21% female. Average age is 4.8 + 3.4 years and inguinal, * BVĐK TP Quy Nhơn-Bình Định ** BV Nhi Đồng 2 Tp. HCM *** Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Minh Đăng, ĐT: 0905 322 068, Email: bs.nguyenminhdang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 405 genital surgeries in the most cases. Insertion successful rate of laryngeal mask airway was 98,8%, insertion time: 47 + 25 sec, surgery duration: 36 + 20 mins, recovery time: 19.7 + 9.7 mins, airway seal pressure:22.7 cmH2O. There was no statistically difference in hemodynamic changes at insertion or removal with p> 0.05. During laryngeal mask airway insertion and removal time, there were a few small complications that were easily treated. There were 2 cases of laryngospasm at the time removing the laryngeal mask airway but had been treated well. There was no case of regurgitation and pulmonary aspiration. Conclusions: using laryngeal mask airway during general anesthesia for children is safe and appropriate for short surgeries. Successful rate of inserting laryngeal mask airway is high; airway management is effective and there is only a few minor complications that we can treat easily. Keywords: laryngeal mask airway, pediatric anesthesia. MỞ ĐẦU Trong gây mê trẻ em, kiểm soát hô hấp là vấn đề vô cùng quan trọng hàng đầu vì nếu không đảm bảo thông khí tốt và không kiểm soát được đường thở sẽ nhanh chóng đe dọa đến tính mạng bệnh nhi. Các phương thức thông khí thường được áp dụng là mặt nạ mặt hoặc đặt nội khí quản. Trong đó việc cầm mask rất khó khăn để đảm bảo thông khí tốt cho trẻ vì đặc điểm cơ thể học như cổ ngắn, cằm nhỏ, khí quản nằm caodo đó, tỷ lệ đặt nội khí quản khá cao cho dù thời gian phẫu thuật ngắn. Hơn nữa, đặt nội khí quản là một phương thức thông khí xâm lấn, có nhiều tai biến và biến chứng như đặt vào khí quản một bên, đặt vào dạ dày, tổn thương răng miệng khi đặtđặc biệt gây các biến chứng sau đặt như ho, đau họng, nói khan do tổn thương thanh quản sau đặt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá tính an toàn, dễ sử dụng và hiệu quả của MNTQ. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tính an toàn và hiệu quả của sử dụng mặt nạ thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng Những bệnh nhi có chỉ định gây mê để phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ¾ Thời gian Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 04 năm 2010. Địa điểm nghiên cứu Bệnh Viện Nhi Đồng II, Thành Phố Hồ Chí Minh. Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn nhận + Tất cả các bệnh nhân có chỉ định gây mê với MNTQ để phẫu thuật mổ chương trình. + Bệnh nhi có ASA I- II. Tiêu chuẩn loại + Bệnh nhân có ASA IV, V. + Bị viêm phổi và viêm đường hô hấp trên trong vòng 2 tuần. + Bệnh nhi có chống chỉ định với mặt nạ thanh quản. + Bệnh nhi có rối loạn đông máu. + Bệnh nhi đang sử dụng các thuốc làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Cỡ mẫu Theo công thức ước lượng một tỷ lệ, với Z1 – α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%). Tỷ lệ thành công chung của mặt nạ thanh quản cổ điển theo Lopez-Gil và Brimacombe là 98%(1). Thay số vào chúng ta tính được 83,6 trường hợp. Chúng tôi thực hiện 84 trường hợp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 406 Tiến hành Sau khi khám bệnh có chỉ định phẫu thuật, chúng ta tiến hành theo các bước sau: Chuẩn bị bệnh nhi trước gây mê phẫu thuật Thăm khám tiền mê, các xét nghiệm cận lâm sàng, các yếu tố đặt NKQ khó, dặn bệnh nhi và người thân thời gian nhịn ăn uống Tiến hành tại phòng mổ Trước khởi mê Đánh giá lại bệnh nhi và hỏi lại thời gian nhịn ăn uống, cho trẻ uống Atarax liều 1 – 1,5 mg/kg trước 30 – 45 phút. Chuẩn bị hệ thống hô hấp, mặt nạ thanh quản cho phù hợp theo cân nặng bệnh nhi. Chuẩn bị lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Khởi mê Đối với trẻ hợp tác khởi mê theo phát đồ: Propofol 3 mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg Trẻ không hợp tác khởi mê bằng Sevoflurane, sau khi lập đường truyền phối hợp Propofol và Fentanyl liều như trên. Đặt mặt nạ thanh quản Sau khi tiêm Propofol 30 – 45 giây tiến hành đặt MNTQ khi trẻ có các dấu hiệu sụp mi, mất phản xạ mi mắt, hàm dưới thả lỏng, toàn thân thả lỏng, mạch chậm so với ban đầu và ngừng thở chúng tôi tiến hành đặt MNTQ theo kỹ thuật chuẩn. Duy trì mê Bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane hoặc Sevoflurane, giảm đau bằng Fentanyl đường tĩnh mạch hoặc tê vùng thích hợp hoặc tê tại chỗ. Hồi tỉnh Rút MNTQ khi BN còn ngủ sâu. Tự thở lại đều, nhịp thở trong giới hạn bình thường, SpO2 > 95% và ETCO2 < 45 mmHg. Thu thập và xử lý số liệu Các dữ kiện như đặc điểm bệnh nhi, thời gian phẫu thuật, các biến số liên quan đến kỹ thuật của MNTQ, các biến cố trong các giai đoạn được thu thập lại và sử lý theo phương pháp thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 6 / 2009 - 5/ 2010, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 84 trường hợp gây mê phẫu thuật với thông khí bằng mặt nạ thanh quản, với kết quả thu được sau: Đặc điểm bệnh nhi Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ % Nam 66 78,6 Giới Nữ 18 21,4 Dưới 1 tuổi 8 9,5 1 – 5 tuổi 33 39,3 5 – 10 tuổi 37 44 Tuổi 10 – 15 tuổi 6 7,1 Dưới 5 kg 1 1,2 5 – 10 kg 9 10,7 10– 20 kg 54 64,3 20– 30 kg 16 19 Trọng lượng Trên 30 kg 4 4,8 ASA I 79 94 ASA ASA II 5 6 Độ 1 10 11,9 Độ 2 70 83,3 Mallampati Độ 3 4 4,8 Các biến số về thời gian Thời gian TB + ĐL (phút) Phẫu thuật 36 + 20 Gây mê 44,5 + 21 Hồi tỉnh 19,7 + 9,7 Biến đổi về tuần hoàn và hô hấp tại các thời điểm: Biến đổi mạch và hyết áp lúc đặt MNTQ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 407 113.5 110.8 111.7 110.9 101.2 93.3 95.5 94.6 55.8 48.7 51 49.5 0 20 40 60 80 100 120 Tröôùc Sau 1 phuùt Sau 5 phuùt Sau 10 phuùt Maïch HATT HATTr Biến đổi SpO2 và ETCO2 lúc đặt MNTQ. 99.6 99.5 99.5 99.5 31.1 32.9 34.9 36.2 0 50 100 150 Trước 1 ph Sau 1 ph Sau 5 ph Sau 10 ph SpO2 ETCO2 Biến đổi mạch, huyết áp lúc rút MNTQ. Thay đổi SpO2 và ETCO2 lúc rút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 408 Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt MNTQ Thời gian đặt MNTQ: TB + ĐLC: 47 + 25 giây Số lần đặt và Cỡ MNTQ Cỡ số MNTQ Tổng Số lần đặt 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1 2 (2,4%) 5 (6%) 46 (55,4%) 17 (20,5%) 4 (4,8%) 74 (89,2%) 2 1 (1,2) 0 (0) 6 (7,2) 1 (1,2) 0 (0) 8 (9,6) 3 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,2) Thất bại 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1,2) Tổng 3 (3,6) 7 (7,2) 52 (62,6) 18 (21,7) 4 (4,8) 84 (100) Áp lực kín MNTQ: TB + ĐLC= 22,7 + 3,0 Các biến cố Biến cố lúc đặt SL (%) Xử trí Ho 8 (9,6%) Cử động 4 (4,8) Tiêm thêm thuốc mê Tăng tiết 1 (1,2) Hút đờm dãi Tụt MNTQ 1 (1,2) Đặt lại Bơm không lên 2 (2,4) Đặt lại Co thắt TQ 1 (1,2) Thuốc mê Duy trì mê Dò khí mê 2 (2,4) Bơm thêm bóng Tăng áp lực 2 (2,4) Tăng thuốc mê Co thắt TQ 1 (1,2) Đặt NKQ Lúc rút và hồi tỉnh Dính máu 2 (2,4) Tự khỏi SpO2 < 95% 2 (2,4) O2 Co thắt thanh quản 2 (2,4) Đặt NKQ Tụt lưỡi. 12 (14,4) Canyl Myo Run 3 (3,6) Sưởi ấm Ho 3 (3,6) Tự khỏi Sau 24 giờ Ho 2 (2,4%) Tự khỏi Buồn nôn, nôn 1 (1,2) Tự khỏi Độ pH + Mặt trong lòng bóng hơi: Khô. + Mặt ngoài bóng hơi: 6 + 0,4 (6 – 7) BÀN LUẬN Đặc điểm chung của BN Phẫu thuật ở trẻ em đa phần là chỉnh sửa các khiếm khuyết nhỏ sau sinh, nên phẫu thuật thường liên quan nhiều đến tuổi và giới tính. Như chỉnh hình bộ phận sinh dục, tinh hoàn ẩn, nang thừng tinh vì vậy nam giới chiếm tỷ lệ lớn 79%, tuổi trung bình là 4,9 + 3,4 tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất là 6 - 10 tuổi. Cân nặng có liên quan trực tiếp với lựa chọn cỡ MNTQ, trong nghiên cứu được thực hiện trên các đối tượng, trẻ nhỏ nhất là 4,8 kg, lớn nhất là 63 kg. trong đó nhóm có cân nặng từ 10 đến 20 kg chiếm tỷ lệ lớn, do đó MNTQ cỡ số 2.0 được sử dụng nhiều nhất. Đa phần là chỉnh sửa các khiếm khuyết nhẹ sau sinh, nên ASA 1 chiếm 94%. Mallampati độ 2 chiếm 83%. Các biến số về thời gian Phẫu thuật ở trẻ em, đa phần là chỉnh sửa các khiếm khuyết nhẹ nên thời gian phẫu thuật thường ngắn. Thời gian gây mê ở trẻ cũng phù hợp với thời gian phẫu thuật. Thời gian gây mê trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự trong nghiên cứu của Sinha và Sood(10) trung bình là 44,7 phút. Thời gian phẫu thuật là 36 phút. Đây là thời gian tương đối ngắn, nên trong gây mê cần chọn phương pháp thông khí ít xâm lấn, an toàn cho bệnh nhi và ít để lại các tai biến biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian hồi tỉnh đây là thời gian xảy ra nhiều biến cố nhất, nên thời gian này phải theo dõi chặc chẽ. Thời gian tỉnh trung bình là 19,7 phút. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy tuổi càng nhỏ thì thời gian tỉnh càng chậm, ở nhóm tuổi dưới 1 tuổi có thời gian tỉnh trung bình là 31,1 phút. Trong đó nhóm tuổi trên 10 tuổi có thời gian tỉnh là 14,7 phút. Các thông số tuần hoàn, hô hấp tại các thời điểm Trong nghiên cứu, tại các thời điểm sau lúc đặt cũng như lúc rút MNTQ mạch và huyết áp ít biến đổi, sự khác biệt này không không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự kết quả của Erb T và cs (4), Ates Y và cs (1), Lopez- Gill (1). So với ống nội khí quản qua các nghiên cứu thấy có sự khác biệt rõ. Đây chính là ưu điểm của MNTQ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 409 Trong gây mê, hô hấp được đánh giá qua độ bão hòa oxy qua mạch đập và sự thanh thải khí CO2 trong khí thở ra. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy tại các thời điểm sau đặt và sau rút MNTQ trung bình SpO2 trên 99%. SpO2 < 95% lúc đặt có 1 trường hợp, sau rút có 2 trường hợp co thắt thanh quản, so với nghiên cứu Ates (1) tỉ lệ SpO2 < 95% là 3%. Trong gây mê nhi SpO2 < 95% đa phần là do co thắt thanh quản. ETCO2 ở trẻ em thường cao hơn người lớn, do quá trình chuyển hóa cao hơn. Sau đặt ETCO2 cao hơn so với trước đặt với p < 0,05. Sau rút thì trị số này trở về bình thường. Nhìn chung trong nghiên cứu đều dao động trong giới hạn cho phép. Các thông số liên quan đến kỹ thuật đặt MNTQ Thời gian đặt trung bình là 47 giây, so với nghiên cứu của Lardner(5) là 45,5 giây. Tỷ lệ thành công khi đặt MNTQ là 98,8%, trong đó thành công trong lần đặt đầu là 88,1%. Thất bại là 1,2%. So với Lopez-Gill (1) thì tỷ lệ thành công là 98%, có 2% thất bại. Hơn nữa ưu điểm của MNTQ là khi đặt không cần sử dụng thuốc dãn cơ, nên đã mang lại hiệu quả và sự an toàn rõ rệt. Trong nghiên cứu được sử dụng các cỡ số MNTQ, trong đó MNTQ số 2.0 được sử dụng nhiều nhất. MNTQ cỡ số 1.0 và 1.5 chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng tỷ lệ phải đặt lại lần 2, 3 là đa số. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của O. Bagshaw(2), tỷ lệ thất bại càng cao ở tuổi càng nhỏ. Sử dụng MNTQ đã đem lại sự thông khí cần thiết trong quá trình gây mê, với áp lực kín trung bình ở tư thế trung gian là 22,7 cmH2O, với áp lực này không chỉ tạo thận lợi cho quá trình thông khí hỗ trợ mà còn hạn chế được sự rò khí trong quá trình gây mê. Các tai biến và biến chứng trong quá trình gây mê và giai đoạn hậu phẫu Biến cố liên quan đến lúc đặt Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 BN có các biến cố riêng lẻ hoặc phối hợp chiếm 14,2%. Tai biến nguy hiểm khi sử dụng MNTQ là trào ngược, hít sặc chất chứa trong dạ dày, qua 84 trường hợp không xảy ra trường hợp nào. Tai biến nặng là co thắt thanh quản, có 1 trường hợp sau khi sử trí đặt lại MNTQ thanh công, các biến cố còn lại như ho, cử động chân taychiếm tỷ lệ cao, điều này có thể do liều Propofol chưa đủ, bệnh nhi chưa đủ độ mê. Nghiên cứu của Pasenbacher và cs (7) liều Propofol khởi mê thích hợp cho trẻ từ 1 – 3 tuổi là 4 – 4,2 mg/kg. 2 trường hợp sau đặt bơm không lên ngực, chúng tôi nghĩ do gập nắp thanh môn. Nghiên cứu của Ungern-Sternberg và cs (11) sau đặt MNTQ được soi thanh quản, cho thấy có sự tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn thanh môn, sử dụng cỡ MNTQ càng nhỏ thì tỷ lệ tắc nghẽn càng cao. Biến cố liên quan đến qua trình duy trì mê Hầu hết các bệnh nhi đều ổn định trong quá trình duy trì mê, nều chúng ta giảm đau tốt qua tê vùng phối hợp hoặc giảm đau bằng đường tĩnh mạch kịp thời, đủ liều, trong nghiên cứu có 1 trường hợp xuất hiện co thắt TQ do phẫu thuật tinh hoàn ẩn 2 bên, khi bắt đầu phẫu thuật bên còn lại bệnh nhi đau, tỉnh và gây ra co thắt. Biến cố liên quan đến giai đoạn hồi tỉnh và sau 24 giờ Qua các NC của Brimacombe(3), Laffon(7), Mason và Binham(8), và thực tế lâm sàng đều cho thấy, rút MNTQ là giai đoạn xảy ra nhiều biến cố nhất, để hạn chế các tai biến này cần chọn thời điểm rút MNTQ thích hợp, đối với sử dụng MNTQ trong nhi khoa, rút sớm MNTQ đã giảm nhiều biến cố bất lợi như co thắt thanh quản, trào ngược, tăng tiết đờm dãi... Trong nghiên cứu có 2 trường hợp co thắt thanh quản, được sử trí tiêm thuốc mê, dãn cơ và đặt NKQ, còn lại biến cố xuất hiện nhiều là tỷ lệ tụt lưỡi, do rút MNTQ khi trẻ còn ngủ sâu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 410 Biến cố nguy hiểm là trào ngược, chúng tôi xác định bằng phương pháp thử giấy quỳ, tất cả 84 trường hợp chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào pH < 6 tại 2 vị trí của MNTQ. Sau 24 giờ hầu hếtc các trẻ đều tốt, có 2 trẻ ho nhẹ, 1 trẻ buồn nôn, nôn. Tất cả tự khỏi, không cần can thiệp. Các biến chứng sau thông khí qua NKQ như đau họng, khan tiếng, nói khó không thấy trong nghiên cứu. Đây chính là ưu điểm nổi bật của MNTQ. KẾT LUẬN Gây mê toàn thân trong nhi khoa với thông khí bằng mặt nạ thanh quản đã đem lại sự an toàn, dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng, đây là một dụng cụ thông khí hiệu quả, ít xâm lấn. Sử dụng mặt nạ thanh quản đã hạn chế nhiều tai biến, biến chứng, không có tai biến nguy hiểm. Để chất lượng gây mê phẫu thuật tốt hơn cần kết hợp thông khí qua mặt nạ thanh quản với gây tê vùng thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ates Y, Alanoglu Z, Uysalel A (1998). “Use of the laryngeal mask airway during ophthamic surgery results in stable circulation of few complications: A prospective audit”. Acta Anaesthesiol Scand; 42; pp 1180 – 1183. 2. Bagshaw O (2002). “The size 1.5 laryngeal mask airway (LMATM) in paediatric anaesthetic practise”. Paediatric Anaesthesia; 12; pp 420 - 423. 3. Brimacombe J, Berry AM, White P (1999). “The laryngeal mask airway: Limitations and controversies”, pp 150 - 182. 4. Erb T, Christen P, Kern C, Frei F (2001). “Similar haemodynamic, respiratory and metabolic changed with the use of Sevoflurane or halothane in children breathing spontaneously via a laryngeal mask airway”. Acta Anaesthesiol Scand; 45; pp 639 – 644. 5. Lardner D, RobinG, Ewen A, Dickinson D (2008). “Comparison of laryngeal mask airway - Proseal and the LMA - Classic in ventilated children receiving neuromuscular blockade”. Canada Journal Anesthesia; 55(1); pp 29 - 35. 6. Lopez-Gil M, Brimacombe J (1996) “Safety and efficacy of the laryngeal mask airway: A prospective survey of 1400 children”. Aneaesthesia; 51; pp 969 – 972. 7. Laffon M, Plaud B, Dubousset AM, Haj’hmida RB, Ecoffey C (1994). “Removal of laryngeal mask airway: Airway complication in children, anaesthetized versus awake”. Pediatric Anaesthesia; 4; pp 35 - 37. 8. Mason DG, Bingham RM (1990). “The laryngeal mask airway in children”. Anaesthesia; 45; pp 760 – 763. 9. Pesenbacher K, Gutmann A, Eggenreich U, Gschanes A, Rehak P, List W (2002). “Two Propofol formulations are equivalent in small children ages 1 month to 3 years”. Acta Anaesthesiol Scand; 46; pp 257 - 263. 10. Sinha A, Sood J (2006). “ Safe of removal LMA in children – at what BIS?” Pediatric Anaesthesia; 16; pp 1144 – 1147. 11. Ungern-Sternberg A, Wallace CJ, Sticks S, Chambers NA (2010). “Fibreoptic assessment of paediatric sized laryngeal mask airways”. Australian Society of Anaesthetists; 38 (1); pp 50 - 54.