Sức khỏe trẻ em - Suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh

SUY HO HAÁP CAÁP TREÛ SÔ SINH I.ÑÒNH NGHÓA: Suy hoâ haáp caáp laø söï roái loïan chöùc naêng cuûa phoåi, gaây ra thaát baïi trong quaù trình trao ñoåi khí, daãn ñeán thieáu Oxy vaø taêng CO2 maùu, do ñoù khoâng coøn khaû naêng duy trì PaO2, PaCO2 vaø pH ôû ngöôõng coù theå chaáp nhaän ñöôïc. Ñaây laø moät hoäi chöùng raát hay gaëp trong thôøi kyø sô sinh, nhaát laø trong nhöõng ngaøy ñaàu sau sanh. Treû sanh non deã bò suy hoâ haáp hôn treû ñuû thaùng. Töû vong do suy hoâ haáp ñöùng haøng ñaàu cuûa töû vong sô sinh. II. CHAÅN ÑOAÙN: 1. Coâng vieäc chaån ñoaùn: a) Hoûi tieàn söû:  Sinh non : - Phoåi chöa tröôûng thaønh, thieáu chaát surfactant Beänh maøng trong - Heä thaàn kinh chöa hoaøn chænh Côn ngöng thôû - Söùc ñeà khaùng yeáu Deã nhieãm truøng (vieâm phoåi)  Sanh ngaït: Tuaàn hoaøn phoåi giaûm, deã nguy cô hít  Sanh moå: Chaäm haáp thu dòch pheá nang Côn thôû nhanh thoùang qua  Meï vôõ oái sôùm, soát tröôùc sanh, dòch oái ñuïc, coù muøi hoâi Vieâm phoåi  Da taåm nhuaän phaân xu  Hít phaân xu  Meï tieåu ñöôøng  aûnh höôûng toång hôïp surfactant  Beänh maøng trong  Treû bò laïnh, stress, beänh lyù khaùc Taêng tieâu thuï Oxy b) Khaùm laâm saøng:  Thôû nhanh  60 laàn/phuùt. Côn ngöng thôû >20 giaây hoaëc < 20 giaây keøm nhòp tim giaûm < 100 laàn/phuùt.  Ruùt loõm ngöïc  Phaäp phoàng caùnh muõi  Thôû reân (thì thôû ra)  Tím taùi trung taâm  Ño vaø theo doõi ñoä baõo hoøa Oxy trong maùu (SaO2), giuùp chæ ñònh Oxy lieäu phaùp vaø söû duïng ñöôïc löu löôïng Oxy toái öu, laø löu löôïng Oxy thaáp nhaát ñeå ñaït trò soá SaO2 bình thöôøng 90 – 96%. Suy hoâ haáp  SaO2 < 90% c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:  Pheát maùu ngoaïi bieân: neáu nghi nhieãm truøng huyeát  Xquang tim phoåi: giuùp phaùt hieän ñöôïc caùc beänh lyù ñi keøm hay caùc nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp caáp nhö traøn khí maøng phoåi, traøn dòch maøng phoåi, vieâm phoåi, dò vaät ñöôøng thôû, vò trí ñaët noäi khí quaûn ñuùng hay sai.  Khí maùu ñoäng maïch : Khi suy hoâ haáp thaát baïi vôùi thôû Oxy. Tìm thaønh phaàn baát thöôøng, pH < 7.25, PaO2 < 50mmHg vaø / hoaëc PaCO2 > 60mmHg (thoâng khí pheá nang khoâng hieäu quaû). 2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: PaO2 60mmHg vaø pH < 7.25. 3. Chaån ñoaùn phaân bieät nguyeân nhaân suy hoâ haáp sô sinh:  Caùc beänh lyù nguy hieåm coù theå chaån ñoaùn nhanh: Daáu hieäu Caàn laøm Nguyeân nhaân Loàng ngöïc caêng phoàng 1 beân keøm pheá aâm giaûm Transilumination, Xquang phoåi Traøn khí maøng phoåi Buïng loõm, pheá aâm giaûm 1 beân. Tim bò ñaåy leäch ñoái beân Xquang phoåi Thoaùt vò hoaønh Buù keøm khoù thôû. Khoùc hoàng, khoâng khoùc tím Ñaët catheter muõi 2 beân: Khoâng theå ñöa vaøo ñöôïc Tòt muõi sau Traøo boït nhieàu ôû muõi, mieäng Ñaët catheter mieäng–daï daøy: Khoâng theå ñöa vaøo vôùi ñoä daøi ño tröôùc Teo thöïc quaûn keøm doø thöïc quaûn – khí quaûn  Chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân suy hoâ haáp thöôøng gaëp ôû treû sô sinh: Beänh lyù Tuoåi thai Daáu hieäu laâm saøng Tieàn caên saûn khoa Xquang Beänh maøng trong Non thaùng >>ñuû thaùng Suy hoâ haáp sôùm sau sanh Sanh non  ngaït Löôùi haït, khí pheá quaûn ñoà Hít phaân xu Giaø thaùng, ñuû thaùng Loàng ngöïc caêng phoàng. Nhuoäm phaân xu da, moáng, cuoáng roán Nöôùc oái xanh. Ngaït. Coù phaân xu trong oáng Xeïp xen keõ öù khí töøng vuøng Ngaït, vieâm phoåi hít (oái, maùu) Giaø thaùng, ñuû thaùng Suy hoâ haáp, daáu hieäu thaàn kinh Ngaït chu sinh, ñoâi khi phaûi giuùp thôû ngay sau sanh Taêng ñaäm maïch maùu phoåi, ñoâi khi traéng xoùa 2 phoåi Vieâm phoåi Moïi tuoåi Soát/ haï thaân nhieät. Vaøng da sôùm. Coâng thöùc maùu: Baïch caàu taêng/giaûm Vôõ oái sôùm. Nöôùc oái coù muøi hoâi. Meï maéc beänh nhieãm truøng Môø daïng ñoám vaø/hoaëc khí pheá quaûn ñoà. Ñoâi khi khoù phaân bieät beänh maøng trong Traøn khí maøng phoåi Ñuû thaùng >> Non thaùng Loàng ngöïc caêng phoàng 1 beân. Transilumination Hít phaân xu. Ngaït phaûi hoài söùc hoâ haáp Raát coù giaù trò chaån ñoaùn (+) tuaàn hoaøn. Thôû nhanh thoaùng qua ôû treû sô sinh Ñuû thaùng >> Non thaùng Thôû nhanh. Reân nheï. Ít gaây suy hoâ haáp naëng Sanh moå. Keïp roán treã Taêng ñaäm maïch maùu phoåi, raõnh lieân thuøy Côn ngöng thôû ôû treû non thaùng Non thaùng Côn ngöng thôû > 20 giaây keøm maïch chaäm< 100laàn/phuùt Phoåi saùng bình thöôøng, chaån ñoùan loïai tröø Thoaùt vò hoaønh Ñuû thaùng >> Non thaùng Pheá aâm maát 1 beân. Buïng loõm Quai ruoät trong loàng ngöïc. Teo thöïc quaûn Ñuû thaùng Non thaùng Suøi boït muõi mieäng. Khoâng theå ñaët ñöôïc thoâng daï daøy Boùng khí cuûa tuùi cuøng thöïc quaûn Tim baåm sinh Ñuû thaùng Non thaùng Suy hoâ haáp hieám khi <4 giôø sau sanh Boùng tim to. Tuaàn hoøan phoåi taêng/ giaûm. Sieâu aâm tim III. ÑIEÀU TRÒ: 1. Nguyeân taéc ñieàu trò:  Thoâng ñöôøng thôû.  Cung caáp Oxy.  Ñieàu trò nguyeân nhaân.  Ñieàu trò hoã trôï. 2. Xöû trí ban ñaàu: a) Thoâng ñöôøng thôû: giaûi quyeát nguyeân nhaân taéc/ cheøn eùp ñöôøng hoâ haáp. Kieåm tra. Huùt ñaøm muõi mieäng  Taéc muõi sau: Kích thích cho treû khoùc giuùp treû thôû qua mieäng. Ñaët oáng thoâng mieäng haàu thôû qua mieäng. Caàn chuyeân khoa Tai muõi hoïng can thieäp. b) Cung caáp Oxy:  Muïc tieâu: Giöõ SaO2 = 90 –96% ( PaO2 = 50 – 80mmHg )  Nguyeân taéc: Thöïc hieän khaån tröông, tích cöïc Baûo ñaûm noàng ñoä Oxy thích hôïp trong khí thôû, FiO2 = 100% neáu treû tím taùi. Khi treû heát tím, coù theå giaûm daàn FiO2 xuoáng.  Phöông phaùp cung caáp Oxy: Choïn löïa thôû Oxy qua oáng thoâng 2 muõi (cannula), löu löôïng 1/2- 1 lít/phuùt.  Thôû aùp löïc döông lieân tuïc qua muõi (NCPAP): + Chæ ñònh: Suy hoâ haáp do beänh lyù taïi phoåi thaát baïi vôùi thôû Oxy: (1) Caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa suy hoâ haáp khoâng caûi thieän /naëêng hôn. Côn ngöng thôû naëng khoâng caûi thieän vôùi thôû O2, thuoác kích thích hoâ haáp. (2) SaO2< 85% (PaO2 < 50mmHg) vôùi thôû O2 qua cannula. (3) Thôû khoâng hieäu quaû, thôû noâng / gaéng söùc nhieàu, PaO2 >60mmHg. + Traøn khí maøng phoåi : Thôû NCPAP khi ñaõ daãn löu maøng phoåi. + Khoâng thôû NCPAP ôû treû suy hoâ haáp do nguyeân nhaân taïi naõo. + Kyõ thuaät tieán haønh: Choïn aùp löïc ban ñaàu thöôøng laø 3 – 4cmH2O (10 – 12lít/phuùt) ôû treû sanh non vaø 4 – 5cmH2O (12 – 13lít/phuùt) ôû treû ñuû thaùng, FiO2 > 40%. Ñoái vôùi treû ñang tím, neân khôûi ñaàu vôùi FiO2 = 100%, sau ñoù theo doõi moãi 15 phuùt, tuøy theo ñaùp öùng laâm saøng vaø SaO2 maø giaûm daàn FiO2, moãi laàn 5% caùch khoaûng moãi 30 phuùt, cho ñeán khi FiO2 ñaït 40%, sau ñoù giaûm daàn aùp löïc moãi laàn 1cmH2O, caùch quaõng moãi 2 giôø ñeán khi ñaït 3cmH2O. Neáu FiO2 > 60% môùi giöõ ñöôïc SaO2 > 90% trong khi aùp löïc CPAP coøn thaáp (4cmH2O) thì seõ taêng daàn aùp löïc moãi laàn 1cmH2O moãi 30 phuùt – 1 giôø. Ngöng CPAP neáu beänh nhi oån ñònh laâm saøng, caän laâm saøng (khí maùu), FiO2 < 40% keøm aùp löïc CPAP < 3 cmH2O. c) Ñieàu trò nguyeân nhaân:  Caùc beänh lyù caàn can thieäp ngoaïi khoa: Thoaùt vò hoaønh, teo thöïc quaûn, taéc muõi, hoäi chöùng Pierre Robin.  Caùc beänh lyù noäi khoa coù xöû trí ñaëc hieäu: + Vieâm phoåi hít phaân xu: + Traøn khí maøng phoåi: Traøn khí maøng phoåi + suy hoâ haáp  Daãn löu + Ngoä ñoäc morphin hoaëc daãn xuaát morphin: Naloxone: 0.1mg/kg/laàn TM, coù theå laëp laïi sau 30 phuùt neáu suy hoâ haáp chöa caûi thieän (chöa töï thôû) + Côn ngöng thôû ôû treû sanh non: Caffein: 10mg/kg (lieàu cô baûn) duy trì 2.5mg/kg/ngaøy TM hoaëc uoáng. CPAP: Laøm thoâng ñöôøng thôû, kích thích caùc thuï theå ñöôøng hoâ haáp, taêng trao ñoåi khí + Beänh maøng trong: Thôû NCPAP, giuùp thôû. Surfactant ngoïai sinh. Choáng vieâm: Dexamethasone: Giaûm phuø neà ñöôøng daãn khí 0.25mg/kg/lieàu moãi 12 giôø. 3. Xöû trí tieáp theo: a) Caûi thieän löu löôïng maùu ñeán phoåi: - Soác: Boài hoøan theå tích tuaàn hoaøn (dung dòch ñieän giaûi, ñaïi phaân töû) 10 – 20ml/kg/giôø - Hct < 35% coù chæ ñònh truyeàn maùu ôû treû sô sinh suy hoâ haáp. Hct > 65% (maùu tónh maïch): ña hoàng caàu  ñoä nhôùt maùu taêng  taéc mao maïch phoåi  Suy hoâ haáp: coù chæ ñònh thay maùu 1 phaàn. - Toan chuyeån hoùa naëng (pH < 7.2): chæ buø Bicarbonate khi coù toan chuyeån hoùa naëng vaø khoâng keøm toan hoâ haáp. b) Giaûm tieâu thuï Oxy: Ñaûm baûo moâi tröôøng nhieät ñoä thích hôïp. Cung caáp Oxy aåm aám Cung caáp ñuû naêng löôïng (50 – 100 kcal/kg/ngaøy). c) Khaùng sinh: khi suy hoâ haáp keøm vôõ oái sôùm, nöôùc oái hoâi, meï soát tröôùc sanh hoaëc khoù phaân bieät giöõa vieâm phoåi vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc. Choïn loaïi khaùng sinh phoå roäng. d) Thuoác hoã trôï hoâ haáp: Khí dung: Natrichlorure 0.9% hoaëc Salbutamol moãi 6 giôø, ñeå laøm loaõng ñaøm. Vaán ñeà Möùc ñoä chöùng côù CPAP laø phöông phaùp hoã trôï hoâ haáp coù hieäu quaû ôû treû sô sinh I Cochrane 2000 Caffein coù taùc duïng ngang baèng vaø ít taùc duïng phuï hôn Theophyllin trong ñieàu trò côn ngöng thôû sô sinh I Cochrane 2000 Chöùng côù cho thaáy khoâng neân söû duïng Caffein hay Theophyllin nhaèm muïc ñích phoøng ngöøa côn ngöng thôû ôû treû sô sinh non thaùng vì khoâng coù hieäu quaû I Cochrane 2000 LÖU ÑOÀ XÖÛ TRÍ HOÄI CHÖÙNG SUY HO HAÁP  Thôû nhanh >60laàn/phuùt.  Thôû co keùo vöøa  Thôû co keùo naëng. Reân, tím.  Côn ngöng thôû + chaäm nhòp Thôû O2 qua cannula Thôû NCPAP: FiO2 > 40% P = 4 - 5 cmH2O Taêng FiO2 moãi 10% ñeán 100% Vaø/hoaëc taêng aùp löïc moãi 1cm ñeán 8 cm SaO2 >90%. Giaûm FiO2 moãi 5% ñeán 40% Giaûm aùp löïc moãi 1cm ñeán 3cm Oxy cannula  Ñaët NKQ  Maùy giuùp thôû Luùc nhaäp vieän  Ngöng thôû.  Thôû naác SaO2 >90%. Thaát baïi