Tắc ống dẫn trứng ở bệnh nhân vô sinh thứ phát tại bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 TẮC ỐNG DẪN TRỨNG Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH THỨ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang*, Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tỷ lệ vô sinh thứ phát do tắc ống dẫn trứng (TODT). Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 400 phụ nữ đến khám vì vô sinh thứ phát tai bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (TpHCM) từ 01/2006 đến 01/2007. Kết quả: Tỷ lệ vô sinh do TODT chiếm 50%. Phụ nữ có tiền căn nạo hút thai có nguy cơ bị TODT 2,14 lần phụ nữ chưa nạo (OR=2,14, KTC 95% 1,37-3,33, p=0,001). Tiền căn đặt vòng có ảnh hưởng khoảng 2,29 lần (OR=2,29, KTC 95% 1,10-4,78, p=0,026). Không thấy mối liên quan giữa nơi ở, học vấn về mức sống, tiền căn mổ lấy thai, nơi mổ, số lần nạo thai, cũng như tuổi thai khi nạo và nơi nạo với vô sinh thứ phát do TODT. Kết luận: Tỷ lệ vô sinh thứ phát do TODT chiếm 50%. Nạo hút thai có liên quan vô sinh thứ phát do TODT. Từ khoá: vô sinh thứ phát, tắc ống dẫn trứng ABSTRACT SECONDARY TUBAL INFERTILITY IN THE TU DU MATERNITY HOSPITAL IN HOCHIMINH CITY Huynh Nguyen Khanh Trang, Nguyen Duy Hoang Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 171 - 174 Study objective- The aim was to determine the incidence of secondary tubal infertility. Design- This was a cross sectional study which survey at 400 case were women with secondary infertility. in the Tu Du Maternity Hospital in Hochiminh city from January 2006 to January 2007. Main results- The incidence of secondary tubal infertility is 50%. A history of induced abortion was found to be a strong risk factor for secodary ihfertility (adjusted OR= 2.14 (KTC 95%1.37-3.33, p=0.001) in comparison with others). A history of the devices uterines was found may be a risk factor for secodary tubal infertility (adjusted OR OR=2.29, KTC 95% 1.10-4.78, p=0.026) in comparison with others). Habit, education, socio-economic, history of cesarean, age of foetus at abortion and the person who realized the operation didn’t influence on the rate of secondary tubal infertility. Conclusion- The incidence of secondary tubal infertility is 50%. A history of induced abortion was found to be a strong risk factor for secodary ihfertility. Key words: secondary infertility, secondary tubal infertility ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh có thể có nguyên nhân từ chồng cũng như vợ hay cả hai. Vô sinh do tắc ống dẫn trứng chiếm khoảng 40% trong số vô sinh do người vợ(9,8,2,4). Điều trị vô sinh do tắc ống dẫn trứng thì phức tạp, tốn kém và ít có hiệu quả. Điều trị nội khoa chỉ có thể giải quyết 8-10% trường hợp, số còn lại cần thiết phải điều trị phẫu thuật. Những phương pháp điều trị phẫu thuật vòi trứng có tỷ lệ thành công chỉ khoảng 30%(4). Một số nghiên cứu cho thấy ngoài những * Bộ môn Phụ Sản ĐHYD tp HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 bệnh lý nhiễm qua đường sinh dục đưa đến viêm vùng chậu, dẫn đến TODT, việc can thiệp thủ thuật trong buồng tử cung cũng có thể ảnh hưởng đến TODT. Dùng dụng cụ tử cung (DCTC) tránh thai là một trong những lựa chọn hàng đầu hiện nay tại Việt Nam(10). Viêm nhiễm sinh dục dưới không kiểm soát trên người có dùng DCTC có thể liên quan viêm nhiễm lòng tử cung(6). Naọ phá thai cũng còn chiếm tỉ lệ cao hiện nay, Việt Nam có tỉ lệ nạo hút thai cao ở khu vực Đông Nam Á và hàng thứ 3 trên thế giới. Đặc biệt nhóm tuổi vị thành niên chiếm đến 20% là điều rất đáng quan tâm vì tương lai sản khoa rất dài(8,10). Tỷ lệ này tính chung khoảng 24,8%(10). Bên cạnh đó, tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày càng gia tăng trên thế giới và cả ở Việt Nam, tại bệnh viện Từ Dũ ghi nhận khoảng 40%(5). Để tìm hiểu tỷ lệ tắc ống dẫn trứng ở bệnh nhân vô sinh thứ phát do TODT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tắc ống dẫn trứng ở bệnh nhân vô sinh thứ phát tại bệnh viện Từ Dũ”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỉ lệ TODT ở bệnh nhân vô sinh thứ phát tại bệnh viện Từ Dũ 2. Tìm mối liên quan giữa vô sinh thứ do TODT với: nạo hút thai, đặt DCTC, mổ lấy thai PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu cắt ngang với dân số mục tiêu là phụ nữ ≤ 35 tuổi được chẩn đoán hiếm muộn. Thời gian từ 01/2006 đến 01/2007. Mẫu chọn theo phương pháp chọn mẫu tuần tự, tất cả các phụ nữ ≤ 35 tuổi được chẩn đoán hiếm muộn thứ phát, có đầy đủ xét nghiệm của một cặp vô sinh (tinh trùng chồng bình thường). Dữ kiện thu thập qua bảng câu hỏi, tình trạng TODT ghi nhận qua xét nghiệm HSG (Hystero- Saphilgo-graphy: chụp buồng tử cung – vòi trứng có cản quang) và nội soi. Tiêu chuẩn chọn mẫu Phụ nữ tuổi ≤ 35, không bị tâm thần, điều trị tại khoa Hiếm muộn, chồng có tinh dịch đồ bình thường, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền căn phẫu thuật vùng bụng (không kể mổ sanh), tiền căn lao vùng bụng, sinh dục, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do không phóng noãn, có bất thường như u buồng trứng, u xơ tử cung. Chúng tôi tiến hành khảo sát dẫn đường 30 trường hợp, có 12 trường hợp TODT, chiếm 40% Cỡ mẫu: n = 2 1 2 α − Z (1-P)P / d 2 với độ tin cậy 95% nên 2 1 α−Z = 1,96. Chọn P = 40%. Độ chính xác là: 5% tức d = 0,05. Tính ra mẫu tối thiểu cần lấy là n = 385. Tiêu chuẩn chẩn đóan: phụ nữ vô sinh thứ phát đến điều trị tại khoa Hiếm muộn, TODT được xác định với chụp HSG, nếu có tắc cả 2 ODT sẽ được tiến hành nội soi ổ bụng để giải quyết nguyên nhân. Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê Stata 6.0. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm DTH* N (%) TODT 2 bên 1 bên không tắc 200 (50,0) 10 (2,5) 190 (47,5) Tuổi < 25 25 -29 30 - 35 22 (5,5) 91 (22,8) 287 (71,7) Học vấn Mù chữ Tiểu học Trung học Đại học 10 (2,5) 50 (12,5) 304 (76,0) 36 (9,0) Kinh tế Khó khăn Đủ ăn Dư 15 (3,7) 321 (80,3) 64 (16,0) Tiền căn sanh Sanh thường Mổ Chưa con** 217 (54,25) 112 (28,0) 71 (21,75) Tiền căn đặt vòng Có Không 39 (9,75) 361 (90,25) Tiền căn nạo thai Có Không 122 (30,5) 278 (69,5) Chú thích: *TODT: tắc ống dẫn trứng; DTH: dịch tễ học. ** Chưa con, nhưng đã từng có thai và nạo hút thai Nhận xét: Tỉ lệ TODT là 50% trong đó đa số 71,7% tuổi từ 30- 35, học vấn trung học chiếm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 76%, kinh tế đủ ăn 80,3%, tiền căn đặt vòng chỉ 9,75%, tiền căn nạo phá thai chiếm 30,5%. Bảng 2. Tỉ lệ TODT liên quan các yếu tố mổ sanh, nạo thai, đặt vòng TO DT* p Đặc điểm C K C 33 23 0,44 Sanh mổ K 168 176 C 75 47 0,02 Nạo hút thai K 125 153 C 12 1 0,04 Đặt vòng > 7 năm K 16 10 TODT: Tắc ống dẫn trứng. C: có; K: không Nhận xét: sanh mổ không có sự khác biệt, nạo hút thai (p=0,02) và đặt DCTC hơn 7 năm (p=0,04) có sự khác biệt có ý nghĩa. Bảng 3. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan TODT Đặc điểm OR KTC 95% p Trình độ 1,9 0,48-7,61 0,36 Mức sống 1,43 0,83-2,46 0,19 Sanh mổ 1,25 0,67-2,37 0,44 Đặt vòng 2,07 0,96-4,68 0,04 Nạo thai 1,95 1,23-3,09 0,00 Số lần nạo 1,95 0,84-4,6 0,06 Nhận xét: khi phân tích đơn biến ghi nhận tiền căn nạo phá thai có nguy cơ gấp 1,95 lần (KTC 95% (1,23-3,09), p=0,00). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu có 400 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, có 50% trường hợp TODT, tỷ lệ này không cao so với so với 40% trong y văn(9,7). Có thể trong nhóm nghiên cứu đối tượng có chọn lọc hơn với vô sinh chủ yếu là từ phía vợ. Tuy nhiên cũng cần có những nghiên cứu từ nhiều trung tâm khác nhau với mẫu có tính đại diện hơn để có thể phản ánh đúng tình trạng vô sinh do TODT. Số trường hợp có tiền căn đặt vòng có 39 trường hợp chiếm khoảng 9% trong tổng số trường hợp nghiên cứu. Nghiên cứu ghi nhận tiền căn đặt vòng có liên quan TODT với nguy cơ khoảng 2,07 lần (KTC 95% 1,26-4,68), p=0,045. Trong đó yếu tố thời gian đặt vòng ghi nhận có liên quan nhiều, với khoảng thời gian ghi nhận có thể có nguy cơ trong nghiên cứu là 7 năm. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu trên thế giới chưa ghi nhận nguy cơ vô sinh liên quan rõ với tiền căn đặt vòng. Việc có đặt vòng có thể gây nên phản ứng tiết dịch nhiều, với điều kiện và ý thức vệ sinh sinh hoạt cũng như môi trường sống (nguồn nước chẳng hạn) có thể là nguyên nhân gây viêm nhiễm sinh dục. Các viêm nhiễm sinh dục do moat số tác nhân như Gonococcus, Chlamydia với mức độ nhiều và kéo dài có thể mới là nghuyên nhân trực tiếp gây viêm dính là tắc nghẽn sự thông thương của đường sinh dục(8,7). Nghiên cứu của chúng tôi chưa thể lý giải được vấn đề này do mẫu có giới hạn và thời gian nghiên cứu ngắn. Giả thuyết cho rằng sợi dây trong DCTC có dây như là bậc thang cho vi trùng di chuyển ngược dòng vào lòng tử cung đđược Tatum và cộng sự chứng minh khi nghiên cứu về vi trùng học(6). Tatum nhận thấy hầu hết nguy cơ gia tăng của bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu ở những người đang sử dụng DCTC có thể xảy ra sau đặt DCTC từ 1 đđến 4 tháng(6). Tại Mỹ, từ 1976 – 1978, trong 2566 trường hợp có đặt DCTC, có quan hệ một vợ, một chồng không ghi nhận bệnh lý phụ khoa có 675 trường hợp có viêm vùng chậu(8). Khi so sánh hai tỷ lệ nạo phá thai của nhóm có và không có TODT (37,5% và 23,5%), tỉ lệ TODT ở nhóm có nạo phá thai gấp 2,14 lần (KTC 95% (1,37-3,33), p=0,001). Giải thích cho sự tương quan giữa nạo hút thai với vô sinh sau nạo hút thai nhiều nghiên cứu tìm thấy sự liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục như do Chlamydia chẳng hạn trước hoặc sau khi có nạo hút thai, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không thực hiện được sự tầm soát Chlamydia(1,2,4). Nghiên cứu của Phùng Huy Tuân năm 2000 ghi nhận nguy cơ nạo phá thai làm tăng 2,5 lần tỉ lệ vô sinh thứ phát do TODT(5). Tại Việt Nam, tuy nạo hút thai được xem hợp pháp nhưng vẫn còn không ít những nơi cung cấp dịch vụ với chất lượng chưa đảm bảo. Bên cạnh đó kỹ thuật cũng nhưng việc quản lý nhiễm khuẩn khi thực hiện thủ thuật nạo phá Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 thai cũng có ảnh hưởng quan trọng đến tỉ lệ viêm nhiễm sinh dục, có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản(10). Hạn chế là nghiên cứu thực hiện trong một cộng đồng là bênh viện nên tính đại diện của mẫu giới hạn nhiều. Tuy nhiên trong moat chứng mực nhất định do việc tiến hành nghiên cứu thực hiện ở những đối tượng can có sự can thiệp với những kỹ thuật như chụp HSG, phẫu thuật nội soi. Nhóm nghiên cứu đa số là các bệnh nhân tại thành phố cũng là một giới hạn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 400 trường hợp vô sinh thứ phát tại bệnh viện Từ dũ tỉ lệ TODT chiếm 50% và tiền căn nạo hút thai là tăng nguy cơ gấp 1,95 lần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Berislas M. B(1971),“Late somatic sequelae: the delayed complications of induced abortion”, Lancet 2, pp. 619-621. 2 Đại học Y Dược, Bộ môn Phụ sản (2006), "Vô sinh", Sản Phụ Khoa, Nxb Tp Hồ Chí Minh, tr. 1027-1040. 3 Huỳnh Nguyễn KhánhTrang (2003), “ Các yếu tố ảnh hưởng hành vi quan hệ tình dục ở học sinh cấp 3 tại thành phố Hồ Chí Minh”, Luận án tiến sĩ chuyên ngành Sản Phụ Khoa, tr. 5-8 4 Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Ngọc Lan (1999), “Tổng quan về hiếm muộn và vô sinh”, Hiếm muộn – vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tr 1-22 5 Phùng Huy Tuân (2000), “Mối liên quan giữa nạo phá thai và vô sinh thứ phát”, Hội nghị Khoa học công nghệ Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2000, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tr 19-29 6 Tatum and al (1975). The intrauterine device and endometric inflammatory disease. 7 Thompson W (1983), “The epidemiology of salpingitis”, Fertility and Sterility, pp. 163-173. 8 Trichopoulos D., Handanos N., Danezis J., Kalandidi A, Kalapothaki V (1976), "Induced abortion and Secondary infertility", British Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 83, pp. 645-650. 9 Tzonou A., Hsieh CC, Trichopoulos D et al, (1993), "Induced abortions, miscarriages, and tobaco smoking as risk factors for secondary infertility", Journal of Epidemiology and Community Health. Vol 47., pp. 36-39. 10 Ủy ban QGDS và KHHGĐ (2000), Nạo thai: Tình hình, các yếu tố tác động và giải pháp, Nxb Thống kê Hà Nội, tr 14- 22. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6