Tài liệu Đau bụng mạn (R10.4)

103 ĐAU BỤNG MẠN (R10.4) I. ĐẠI CƢƠNG - Theo Apley, đau bụng mạn đƣợc định nghĩa khi có ít nhất ba cơn đau trong ít nhất 3 tháng gây ảnh hƣởng đến sinh hoạt. - Theo Rome, đau bụng mạn đƣợc định nghĩa khi có đau ít nhất một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng. - Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là đau bụng chức năng. Từ “chức năng” đƣợc dùng trong chuyên khoa tiêu hoá khi không tìm thấy nguyên nhân do bất thƣờng giải phẫu học, nhiễm trùng, viêm hoặc sinh hoá. II. LÂM SÀNG Khám lâm sàng bình thƣờng, không có đề kháng ở bụngvà không có dấu hiệu báo động của tổn thƣơng thực thể giúp gợi ý cho chẩn đoán đau bụng mạn chức năng. Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây đau bụng mạn: 1. Qua khai thác bệnh sử - Tuổi < 5 tuổi - Đau ngoài điểm quanh rốn - Cơn đau thức giấc buổi tối - Ói mửa nặng - Sụt cân không rõ nguyên nhân - Đƣờng tăng trƣởng đi xuống - Ói máu, tiêu máu - Tiêu chảy kéo dài nặng - Tiểu khó, tiểu máu - Khó nuốt - Đau khớp - Sốt không giải thích đƣợc - Tiền sử gia đình có ngƣời bệnh viêm ruột mạn, ung thƣ dạ dày 2. Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mạn - Ấn đau 1/4 trên phải hoặc 1/4 dƣới phải - Sờ thấy khối ở bụng - Gan to - Lách to PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 104 - Ấn đau trên cột sống hoặc góc sƣờn cột sống. - Bất thƣờng quanh hậu môn: rò, nứt hậu môn. - Các dấu hiệu thực thể bất thƣờng khác: són phân, 3. Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mạn Máu ẩn trong phân (+) - Tốc độ lắng máu tăng - BC/máu tăng - Thiếu máu - Giảm albumin/máu III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ ĐAU BỤNG MẠN Theo tiêu chuẩn Rome, trẻ đau bụng mạn có thể phân ra bốn nhóm biểu hiện lâm sàng: 1. Đau bụng mạn vùng thƣợng vị - Khó tiêu chức năng Tiêu chuẩn chẩn đoán* Phải gồm tất cả các triệu chứng sau: 1. Đau kéo dài hoặc tái diễn hay khó chịu tập trung vùng thƣợng vị (trên rốn) 2. Không giảm khi đi tiêu hoặc không kèm với khởi phát của thay đổi số lần đi tiêu hoặc hình dạng phân (nghĩa là không phải hội chứng ruột kích thích) 3. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, giải phẩu học, chuyển hóa, hoặc ác tính để giải thích triệu chứng * Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán 2. Đau bụng mạn kèm rối loạn đại tiện - Hội chứng ruột kích thích Tiêu chuẩn chẩn đoán* Phải gồm tất cả các triệu chứng sau: 1. Khó chịu hoặc đau bụng kèm với 2 hay nhiều hơn các biểu hiện sau: - Giảm khi đi tiêu - Khởi phát kèm thay đổi số lần đi tiêu - Khởi phát kèm thay đổi hình dạng phân 2. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác tính để giải thích triệu chứng * Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán. Đau bụng mạn 105 3. Đau bụng bột phát riêng rẽ - Đau bụng chức năng Tiêu chuẩn chẩn đoán* Phải gồm tất cả các triệu chứng sau: 1. Đau bụng cơn hoặc liên tục 2. Không đủ tiêu chuẩn của các rối loạn tiêu hóa chức năng khác 3. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác tính để giải thích triệu chứng * Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán. 4. Cơn đau bụng cấp có chu kỳ - Migraine bụng Tiêu chuẩn chẩn đoán* Phải gồm tất cả các triệu chứng sau: 1. Có những cơn bộc phát đau bụng vùng quanh rốn cấp dữ dội kéo dài trong 1 giờ hoặc hơn 2. Cách quãng bởi những lúc sức khỏe bình thƣờng kéo dài hàng tuần đến hàng tháng 3. Đau kèm với hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau: - Biếng ăn - Nôn ói - Ói mửa - Nhức đầu - Sợ ánh sáng - Xanh tái 4. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác tính để giải thích triệu chứng * Tiêu chuẩn được áp dụng khi đau 2 lần hay nhiều hơn trong vòng 12 tháng trước. IV. PHÕNG NGỪA 1. Cách tiếp cận điều trị - Cần quan tâm đến ý kiến của bệnh nhân và gia đình khi chọn lựa phƣơng pháp điều trị. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 106 - Khởi đầu hợp lý là đề xuất với bệnh nhân liệu pháp nhận thức hành vi hoặc tự kiểm soát cơn đau nhƣ: thƣ giãn, phản hồi sinh học, - Điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn hoặc không thích áp dụng phƣơng pháp trên. 2. Biến đổi các yếu tố khởi phát đau - Mục tiêu đầu tiên là nhận biết, làm rõ, và làm thay đổi các yếu tố có thể làm khởi phát, gia tăng hoặc duy trì cơn đau nhƣ: + Những biến cố gây căng thẳng tâm lý và thực thể xảy ra cùng lúc trong đời sống. + Những yếu tố gây căng trong lòng ruột: nuốt khí, táo bón, không dung nạp lactose, thức ăn có nhiều gia vị, viêm dạ dày do H. pylori, bệnh Celiac, hoặc dùng thuốc. - Cần chú ý các dấu hiệu rối loạn tâm thần có thể góp phần vào bệnh sinh của triệu chứng đau: suy giảm khả năng tập trung/tăng hoạt động, lo âu hoặc trầm cảm sẽ ảnh hƣởng bất lợi trong việc kiểm soát đau. 3. Thuốc - Kháng acid, đối kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton - Prokinetic: Metoclopramide, Domperidone, Cisapride, chất đồng vận Motilin - Thuốc an thần và chống lo âu - Thuốc chống trầm cảm - Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc - Kháng thụ thể 5-HT3 (5-HT3 Receptor Antagonists): Alosetron - Chất đồng vận 5-HT4 (5-HT4 Receptor Agonists): Tegaserod - Cyproheptadine, Propranolol - Chất đối kháng serotonin: Pizotifen 4. Nâng đỡ tâm lý - Khám tâm lý hoặc tâm thần Nhi khoa khi nhận thấy gia đình kém thích nghi hoặc những cố gắng thay đổi môi trƣờng vẫn không thể đƣa trẻ về cuộc sống bình thƣờng. - Tâm lý liệu pháp là một phần của trị liệu đa chuyên khoa, giúp bệnh nhân kiểm soát các triệu chứng đau tốt hơn. Đau bụng mạn 107 V. HƢỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN - Điều quan trọng là làm biến đổi các yếu tố làm gia tăng triệu chứng đau. - Cần có sự hợp tác giữa gia đình và nhà trƣờng để nâng đỡ trẻ. - Nếu triệu chứng đau xảy ra liên tục, vẫn cho trẻ đi học đều đặn, tham gia các hoạt động ở lớp. Trong một số trƣờng hợp, thầy thuốc cần liên hệ với thầy cô giáo để giải thích tính chất của vấn đề. - Trong gia đình, nên ít chú ý trực tiếp vào triệu chứng đau. - Đau bụng chức năng có khuynh hƣớng phát triển mạn tính, khi tăng khi giảm, nên hầu nhƣ không có một liệu pháp nào kiểm soát đƣợc bệnh nhanh chóng. Rất thƣờng hay bị phản tác dụng khi mong muốn “điều trị hết” các triệu chứng. Cách tiếp cận tốt nhất đối với trẻ đau bụng chức năng là cố gắng đƣa trẻ trở lại sinh hoạt bình thƣờng. Khuyến khích trẻ tiếp tục đến trƣờng cùng với khen thƣởng trẻ, tránh giữ trẻ ở nhà và tránh cho nghĩ học kéo dài là những khuyến cáo cần quan tâm.