Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ

ời bệnh ▪ Phối hợp và kết hợp khi chăm sóc, điều trị người bệnh ▪ Cung cấp thông tin, giao tiếp và giáo dục ▪ Tạo sự thoải mái về mặt thể chất ▪ Hỗ trợ cảm xúc và xoa dịu các mối lo âu và sợ hãi ▪ Cho phép sự tham gia của gia đình và/hoặc người chăm sóc ▪ Có tính liên tục và chuyển tiếp ▪ Có khả năng tiếp cận sự chăm sóc, điều trị. Nhóm xây dựng hướng dẫn nhấn mạnh vai trò then chốt của gia đình trong chăm sóc đột quỵ tại Việt Nam. Gia đình có tầm ảnh hưởng rất lớn trong tất cả các khía cạnh chăm sóc người bệnh ở tất cả các giai đoạn phục hồi chức năng và gia đình nên được hỗ trợ chặt chẽ trong quy trình phục hồi chức năng để gia tăng tối đa kết quả lâm sàng. GPP Dịch vụ phục hồi chức năng cho đột quỵ nên áp dụng triết lý thực hành lấy người Trang | 13 bệnh làm trung tâm và lấy gia đình làm trung tâm. 2.5. Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành Bằng chứng cho thấy rằng khi người bệnh đột quỵ được một đội ngũ đa chuyên ngành có chuyên môn về đột quỵ điều trị, và đội ngũ này làm việc với nhau tại một địa điểm chung (đơn vị đột quỵ), thì có tác động tốt đến tỷ lệ sống sót, khoảng thời gian nằm viện, và mức độ độc lập trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL), so với sự chăm sóc, điều trị thông thường tại một khoa không phải chuyên khoa. (Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2014) [A] Đội ngũ này bao gồm: ▪ Bác sĩ tư vấn ▪ Bác sĩ PHCN ▪ Điều dưỡng ▪ Kỹ thuật viên Vật lý Trị liệu ▪ Kỹ thuật viên Hoạt động Trị liệu ▪ Kỹ thuật viên Ngôn ngữ Trị liệu ▪ Chuyên gia tâm lý học lâm sàng ▪ Nhân viên công tác xã hội ▪ Kỹ thuật viên dụng cụ chỉnh hình ▪ Chuyên gia dinh dưỡng ▪ Dược sĩ Nhóm này nên kết hợp chặt chẽ với nhau một cách minh bạch để phục hồi chức năng theo chủ trương lấy người bệnh làm trung tâm và hướng đến mục tiêu cho từng người bệnh và gia đình của họ. Phương pháp tiếp cận này có nghĩa là nhóm này nên cùng nhau tiến hành lượng giá và can thiệp nhằm nâng cao kết quả phục hồi chức năng[A] (Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2014). Thành viên trong nhóm đa chuyên ngành cốt lõi về đột quỵ cần sàng lọc người bệnh để phát hiện các suy giảm và khuyết tật, để biết hướng lượng giá và điều trị chuyên sâu hơn. Người bệnh đột quỵ + gia đình/người chăm sóc Cán bộ công tác xã hội Kỹ thuật viên vật lý trị liệu Bác sĩ chuyên khoa Bác sĩ phục hồi chức năng Điều dưỡng Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu Chuyên gia dinh dưỡng Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu Kỹ thuật viên dụng cụ chỉnh hình Chuyên gia tâm lý Dược sĩ Trang | 14 Nhóm đa chuyên ngành (MDT) nên sử dụng những công cụ lượng giá được chuẩn hóa ví dụ như bài Đo lường Mức độ Độc lập Theo Chức năng (FIM + FAM) (Turner – Stokes, 2012) để đảm bảo người bệnh được chăm sóc, điều trị hướng đến mục tiêu và có thể đo lường được A Người bệnh đột quỵ nên được điều trị bởi một nhóm đa chuyên ngành có chuyên môn về đột quỵ và nhóm này làm việc tại một địa điểm chung (đơn vị đột quỵ) (Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2014). A Khi cần thiết, nhóm đa chuyên ngành nên cùng nhau lượng giá và can thiệp để nâng cao kết quả phục hồi chức năng (Royal Dutch Society for Physical Therapy, 2014). GPP Nhóm đa chuyên ngành nên sử dụng các công cụ lượng giá được chuẩn hóa để đảm bảo sự chăm sóc được tiến hành dựa trên mục tiêu và có thể đo lường được. 2.6. Cường độ và thời lượng phục hồi chức năng ngôn ngữ trị liệu Theo tài liệu hướng dẫn của NICE (National Institute for health and Care Excellence – NICE), quá trình phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau đột quỵ[B] (NICE, 2013). Bác sĩ nên hướng dẫn kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu khi nào là an toàn và có thể bắt đầu lượng giá. Thời điểm này có thể diễn ra sớm, trong vòng một vài giờ sau đột quỵ (NICE, 2013). Nên hệ thống quy trình phục hồi chức năng để người bệnh có thể luyện tập càng nhiều càng tốt trong sáu tháng đầu sau đột quỵ[A] (Stroke Foundation, 2017). Đối với những người bệnh có khả năng tham gia, và có thể đạt được mục tiêu chức năng, người bệnh có tình trạng khó nuốt và/hoặc khó khăn giao tiếp, thì nên cho họ tham gia trị liệu càng nhiều càng tốt trong mức độ chịu đựng của họ[C] (Stroke Foundation, 2010) và khuyến khích họ tiếp tục luyện tập những kỹ năng mà họ học được trong các buổi trị liệu và áp dụng kỹ năng trong suốt thời gian còn lại của ngày[GPP] (Stroke Foundation, 2010). Ngoài ra, đối với những người bệnh vẫn còn khiếm khuyết giao tiếp và/hoặc nuốt và cần được phục hồi chức năng thêm, thì nên cho họ tham gia trị liệu để đặt mục tiêu mới và cải thiện khả năng hoạt động hướng đến tác vụ[B] (Stroke Foundation, 2010). A Nên hệ thống quy trình phục hồi chức năng để người bệnh có thể luyện tập càng nhiều càng tốt trong sáu tháng đầu sau đột quỵ (Stroke Foundation, 2017). B Quy trình phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau đột quỵ (National Clinical Guidelines Centre, 2013). B Đối với những người bệnh vẫn còn khiếm khuyết giao tiếp và/hoặc nuốt và cần được phục hồi chức năng thêm, thì nên cho họ tham gia trị liệu để đặt mục tiêu mới và cải thiện khả năng hoạt động hướng đến tác vụ (Stroke Foundation, 2010). C Đối với những người bệnh đang được tích cực phục hồi chức năng, nên cho họ tham gia trị liệu tình trạng khó nuốt hoặc khó khăn giao tiếp càng nhiều càng tốt trong mức độ chịu đựng của họ (Stroke Foundation, 2010). Trang | 15 GPP Với sự hỗ trợ từ phía gia đình và/hoặc bạn bè, nếu có thể, thì nhân viên y tế nên khuyến khích người bệnh tiếp tục luyện tập những kỹ năng mà họ học được trong các buổi trị liệu và áp dụng kỹ năng trong suốt thời gian còn lại của ngày (Stroke Foundation, 2010). 2.7. Báo cáo Kỹ thuật viên NNTL nên ghi nhận tất cả thông tin về lượng giá và can thiệp đã thực hiện với từng người bệnh trong một bộ hồ sơ chung mà cả đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) cùng sử dụng[GPP]. Điều này cho phép nhóm đa chuyên ngành (MDT) có thể hoạt động hiệu quả và giảm bớt sự lặp lại các bài lượng giá và phương thức can thiệp giữa các chuyên ngành. Sử dụng một bộ hồ sơ chung là một cách hiệu quả để giao tiếp thông tin với đội ngũ đa chuyên ngành (MDT) trong suốt quá trình trị liệu. Nhóm xây dựng hướng dẫn đồng ý nên xây dựng khuôn khổ báo cáo và ghi chép hồ sơ để gia tăng tối đa sự thống nhất trong nhóm đa chuyên ngành và hỗ trợ nhóm chăm sóc người bệnh và giao tiếp với nhau hiệu quả. GPP Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu nên ghi nhận tất cả thông tin về lượng giá và can thiệp đã thực hiện cho từng người bệnh vào một hồ sơ bệnh án chung mà toàn bộ nhóm đa chuyên ngành cùng sử dụng. Trang | 16 3. Quy trình Phục hồi Chức năng 3.1. Sàng lọc ngôn ngữ trị liệu Mục đích của quy trình sàng lọc là nhằm xác định những người nên được giới thiệu đến gặp kỹ thuật viên NNTL để được lượng giá lâm sàng đầy đủ. Những công cụ kiểm tra sàng lọc căn cứ trên các nguy cơ đã được xác định và nên được thực hiện bởi nhân viên y tế đã được đào tạo về quy trình này. Kiểm tra sàng lọc không có tác dụng chẩn đoán. Kiểm tra sàng lọc cho ra kết quả ‘nghi ngờ có nguy cơ’ hoặc ‘không nghi ngờ có nguy cơ’ để xác định có cần giới thiệu người bệnh thực hiện lượng giá chính thức hay không. Nhóm xây dựng hướng dẫn ủng hộ việc sử dụng các công cụ kiểm tra sàng lọc về nuốt và giao tiếp ở người bệnh đột quỵ. 3.1.1. Sàng lọc khó nuốt Khó nuốt là một thuật ngữ y khoa có nghĩa là khó khăn về nuốt, hoặc không có khả năng nuốt. Khó nuốt có thể có biểu hiện khó khăn hút, mút, nuốt, uống, nhai, ăn, kiểm soát nước bọt, uống thuốc, hoặc bảo vệ đường thở (Speech Pathology Association of Australia Limited, 2012). Khó nuốt là một tình trạng thường gặp sau đột quỵ; đến 67% người bệnh đột quỵ gặp phải tình trạng khó nuốt và nó đi kèm với sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi hít, mất nước và suy dinh dưỡng (National Clinical Guidelines Centre, 2013). Khi người bệnh gặp phải tình trạng khó nuốt thì điều này cũng đi kèm với sự gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong và khuyết tật và thời gian nằm viện lâu hơn (National Clinical Guidelines Centre, 2013). Y văn cho thấy rằng các chương trình xử trí khó nuốt kết hợp với phát hiện sớm những khó khăn về nuốt thông qua sàng lọc hoặc lượng giá và điều chỉnh việc ăn uống qua đường miệng giúp giảm bớt nguy cơ viêm phổi trong giai đoạn đột quỵ cấp tính (National Clinical Guidelines Centre, 2013). Một phương pháp thực hành thường được chấp nhận là tất cả người bệnh đột quỵ đều nên được sàng lọc để phát hiện khiếm khuyết về nuốt trước khi họ được phép ăn, uống hoặc dùng thuốc qua đường miệng[B], và người thực hiện quy trình sàng lọc là nhân viên y tế đã được đào tạo chuyên sâu, và họ sử dụng công cụ đã được công nhận tính giá trị để sàng lọc trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi người bệnh nhập viện[GPP] (Stroke Foundation, 2010). Những công cụ sàng lọc được lựa chọn thực hiện trong quy trình sàng lọc khó nuốt nên bao gồm phương pháp kiểm tra uống nước[B] (SIGN, 2010). Ngoài ra, phản xạ nôn không đáng tin cậy và không có tính nhạy khi được dùng làm yếu tố tiên lượng độc lập về khó nuốt và vì vậy, không nên sử dụng phản xạ nôn như là một công cụ sàng lọc[B] (National Clinical Guidelines Centre, 2013). Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị nên xây dựng và thực hiện những công cụ và quy trình sàng lọc khó nuốt tại các cơ sở y tế tại Việt Nam. Nhóm đề nghị những điều dưỡng đã được đào tạo chuyên sâu là người đảm nhận nhiệm vụ sàng lọc nuốt, với sự hướng dẫn của kỹ thuật viên NNTL và mục tiêu là xác định những người bệnh có nguy cơ và giới thiệu họ đến gặp kỹ thuật viên NNTL để được lượng giá nuốt chính thức. Phác đồ sàng lọc khó nuốt nên bao gồm một lộ trình hành động rõ ràng cho tất cả những kết quả có thể xảy ra (ví dụ như mời hội chẩn tại khoa, không được ăn uống qua đường miệng, được phép bắt đầu chế độ ăn uống qua đường miệng)[GPP] (SIGN, 2010). Trang | 17 GPP Tất cả người bệnh đột quỵ đều nên được sàng lọc để phát hiện khiếm khuyết về nuốt trước khi họ được phép ăn, uống hoặc dùng thuốc qua đường miệng, và người thực hiện quy trình sàng lọc là nhân viên y tế đã được đào tạo chuyên sâu, và họ sử dụng công cụ đã được công nhận tính giá trị để sàng lọc trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi người bệnh nhập viện (Stroke Foundation, 2010). B Tất cả người bệnh đột quỵ đều nên được sàng lọc để phát hiện khiếm khuyết về nuốt trước khi họ được phép ăn, uống hoặc uống thuốc qua đường miệng (Stroke Foundation, 2010). B Nên sử dụng phương pháp kiểm tra uống nước trong quy trình sàng lọc nguy cơ hít sặc ở người bệnh đột quỵ (SIGN, 2010). GPP Phác đồ sàng lọc khó nuốt nên bao gồm một lộ trình hành động rõ ràng cho tất cả những kết quả có thể xảy ra (ví dụ như mời hội chẩn tại khoa, không được ăn uống qua đường miệng, được phép bắt đầu chế độ ăn uống qua đường miệng) (SIGN, 2010). B Phản xạ nôn không có tính giá trị trong sàng lọc khó nuốt và KHÔNG nên sử dụng phản xạ nôn như là một công cụ sàng lọc (Stroke Foundation, 2010). 3.1.2. Sàng lọc giao tiếp Sàng lọc giao tiếp ở người bệnh đột quỵ là một việc quan trọng vì nhiều người bệnh có thể dùng những gợi ý không lời và gợi ý bối cảnh và có biểu hiện giao tiếp tốt trong các cuộc hội thoại chung, nhưng họ vẫn có khiếm khuyết (Stroke Foundation, 2017). Khiếm khuyết giao tiếp sau đột quỵ là một vấn đề phức tạp, biểu hiện theo nhiều mức độ từ rất nhẹ đến rất nặng và có thể ảnh hưởng đến những phương thức ngôn ngữ khác nhau theo những mức độ khác nhau (Stroke Foundation, 2017). Tất cả người bệnh đột quỵ đều nên được sàng lọc để phát hiện khiếm khuyết giao tiếp bằng cách sử dụng một công cụ sàng lọc đã được công nhận tính giá trị và độ tin cậy[C] (Stroke Foundation, 2010). Hiện nay chưa có công cụ sàng lọc giao tiếp chính thức bằng tiếng Việt. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị xây dựng một công cụ sàng lọc giao tiếp phù hợp với nền văn hóa và ngôn ngữ Việt để điều dưỡng có thể sử dụng tại Việt Nam cho tất cả những người nhập viện và được chẩn đoán đột quỵ. C Tất cả người bệnh đột quỵ đều nên được sàng lọc để phát hiện khiếm khuyết giao tiếp bằng cách sử dụng một công cụ sàng lọc đã được công nhận tính giá trị và độ tin cậy (Stroke Foundation, 2010). 3.2. Lượng giá ngôn ngữ trị liệu Lượng giá là một phần không thể thiếu trong quy trình phục hồi chức năng. Những kỹ thuật viên NNTL đã được đào tạo bài bản nên là người thực hiện lượng giá nuốt và giao tiếp và sử dụng những công cụ tốt nhất hiện có và bằng chứng được cập nhật mới nhất. Khi có thể, nên sử dụng những công cụ lượng giá được chuẩn hóa và được công nhận tính giá trị[GPP] (Stroke Foundation, 2010). Trang | 18 Nên sử dụng kết quả lượng giá để hỗ trợ quá trình đặt mục tiêu và lập kế hoạch trị liệu và ra quyết định lâm sàng. GPP Khi có thể, nên sử dụng những công cụ lượng giá đã được công nhận tính giá trị và độ tin cậy hoặc những công cụ đo lường đáp ứng được nhu cầu của người bệnh để hỗ trợ quá trình ra quyết định (Stroke Foundation, 2010). 3.2.1. Khó nuốt Lượng giá lâm sàng tại giường Nên giới thiệu những người bệnh được xem là ‘nghi ngờ có nguy cơ’ khi sàng lọc nuốt đến gặp kỹ thuật viên NNTL để được lượng giá nuốt lâm sàng toàn diện (Stroke Foundation, 2017). Những kỹ thuật viên NNTL đã được đào tạo chuyên sâu nên là người thực hiện lượng giá khó nuốt lâm sàng tại giường[B] và kỹ thuật viên thường sử dụng những kết cấu thức uống và thức ăn đặc đa dạng để xác định rối loạn chức năng sinh lý, xác định có cần tìm hiểu thêm hay không, kiểm tra mức độ hiệu quả của phương pháp điều trị đã chọn và giúp xây dựng kế hoạch xử trí khó nuốt (SIGN, 2010). Đối với những người bệnh mà kết quả lượng giá khó nuốt lâm sàng tại giường khuyến nghị điều chỉnh chế độ ăn uống, nên theo dõi lượng tiêu thụ và khả năng dung nạp chế độ ăn uống của họ và thường xuyên xem xét người bệnh có cần tiếp tục theo chế độ ăn uống được điều chỉnh này hay không[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Nên giới thiệu những người bệnh được xem là ‘nghi ngờ có nguy cơ’ khi sàng lọc nuốt đến gặp kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu để được lượng giá nuốt lâm sàng toàn diện (Stroke Foundation, 2017). B Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu có kỹ năng xử trí khó nuốt nên sử dụng phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường được chuẩn hóa (SIGN, 2010). GPP Đối với những người bệnh khó nuốt đang theo chế độ ăn uống được điều chỉnh, nên theo dõi lượng tiêu thụ và khả năng dung nạp chế độ ăn uống của họ. Nên thường xuyên xem xét người bệnh có cần tiếp tục theo chế độ ăn uống được điều chỉnh này hay không (Stroke Foundation, 2017). Lượng giá bằng thiết bị Lượng giá lâm sàng tại giường có một số hạn chế và có thể cho thấy nhu cầu cần lượng giá thêm bằng thiết bị (SIGN, 2010). Nên có một phương pháp đánh giá nuốt bằng thiết bị đáng tin cậy, đúng lúc và giá thành phù hợp cho tất cả người bệnh gặp phải tình trạng khó nuốt sau đột quỵ (SIGN, 2010). Phương pháp lượng giá nuốt bằng thiết bị phổ biến nhất bao gồm Nuốt Barium cải biên (modified barium swallow – MBS), (cũng được biết đến với tên gọi Thăm dò nuốt qua quay video có cản quang (videofluoroscopic swallow study – VFSS)) và Thăm dò nuốt bằng nội soi mềm (fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing – FEES). Đây là những phương pháp lượng giá khó nuốt đã được công nhận tính giá trị và kỹ thuật viên NNTL nên xem xét sử dụng[C] (SIGN, 2010). Trang | 19 Nuốt Barium cải biên (MBS) là một phương pháp lượng giá động các giai đoạn miệng, hầu và thực quản trên trong quá trình nuốt và giúp nhà lâm sàng có được sự lượng giá nuốt toàn diện bằng thiết bị, xác định người bệnh có hít sặc hay không và nguyên nhân hít sặc (SIGN, 2010). Thăm dò nuốt bằng nội soi mềm (FEES) là phương pháp lượng giá nuốt sử dụng ống nội soi mềm qua mũi. Ống này được đưa vào từ mũi, qua vòm mềm và vào đến hầu (SIGN, 2010). Nuốt Barium cải biên (MBS) được xem là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong lượng giá khó nuốt nhằm mục đích chẩn đoán cũng như trị liệu (SIGN, 2010). Kỹ thuật viên NNTL cần được đào tạo chuyên sâu trước khi có thể thực hiện lượng giá Nuốt Barium cải biên (MBS) hoặc Thăm dò nuốt bằng nội soi mềm (FEES) (SIGN, 2010). Tại thời điểm biên soạn Hướng dẫn, lượng giá khó nuốt bằng thiết bị chưa được thực hành phổ biến tại Việt Nam. Ít cơ sở y tế có thiết bị phù hợp để tiến hành lượng giá theo phương pháp này và rất ít kỹ thuật viên NNTL có đủ kỹ năng hoặc trình độ cần thiết để thực hiện lượng giá. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị nên ưu tiên phát triển kỹ năng, cơ sở vật chất và quy trình lượng giá bằng thiết bị cho ngành NNTL tại Việt Nam. C Lượng giá khó nuốt toàn diện có thể bao gồm lượng giá bằng thiết bị như Nuốt dung dịch chất cản quang (Barium) cải biên hoặc Thăm dò nuốt bằng nội soi mềm (SIGN, 2010). Đo oxy mao mạch Nhiều nghiên cứu đã xem xét mối quan hệ giữa thay đổi lượng bão hòa oxy và hít sặc (SIGN, 2010). Kết quả của những nghiên cứu này chưa thống nhất và cho thấy lượng bão hòa oxy có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân và hiện tại chưa thể kết luận là sự thay đổi này có liên quan đến tình trạng khó nuốt hay hít sặc (SIGN, 2010). Không nên dựa vào phương pháp đo oxy mao mạch để lượng giá khó nuốt. Việc sử dụng phương pháp đo oxy mao mạch nên được nghiên cứu thêm. 3.2.2. Giao tiếp Dữ liệu quốc tế cho thấy rằng vấn đề giao tiếp và lời nói xảy ra trong khoảng 60% người bệnh đột quỵ khi nhập viện và một phần ba số người bệnh vẫn còn khuyết tật giao tiếp sau khi đột quỵ (Stroke Foundation, 2017). Những người bệnh nghi ngờ có khó khăn giao tiếp nên được một nhà lâm sàng chuyên khoa (thường là kỹ thuật viên NNTL) lượng giá chính thức và toàn diện để xác định bản chất và loại khiếm khuyết giao tiếp[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Hiện nay, những công cụ lượng giá giao tiếp được chuẩn hóa trong NNTL phù hợp với văn hóa và ngôn ngữ và bằng tiếng Việt còn hạn chế tại Việt Nam. Cần hết sức thận trọng khi biên dịch những công cụ lượng giá được chuẩn hóa, vì bản chất của NNTL là dựa trên nền tảng ngôn ngữ, nên khi biên dịch thì sẽ mất đi nội dung và tính giá trị của công cụ lượng giá. Kỹ thuật viên NNTL có thể lựa chọn phương pháp xây dựng những công cụ lượng giá không chuẩn hóa và không chính thức để quan sát người bệnh có thể tiếp nhận, xử lý và giao tiếp ý tưởng, cảm nghĩ và hành động của họ như thế nào trong môi trường bệnh viện. Phương pháp quan sát này sẽ bao gồm khả năng tự theo dõi, tự điều chỉnh của người bệnh, khả năng tận dụng những điểm mạnh giao tiếp của họ và bù trừ những điểm yếu. Trang | 20 Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị, khi có thể, thì kỹ thuật viên NNTL nên xây dựng và sử dụng những công cụ lượng giá giao tiếp không chính thức phù hợp với văn hóa và ngôn ngữ Việt và tiếp tục nghiên cứu để xây dựng những công cụ lượng giá giao tiếp trong nước chính thức, được chuẩn hóa và được công nhận tính giá trị. GPP Những người bệnh nghi ngờ có khó khăn giao tiếp nên được một nhà lâm sàng chuyên khoa lượng giá chính thức và toàn diện (Stroke Foundation, 2017). 3.2.3. Thất ngôn/Mất ngôn ngữ Thuật ngữ thất ngôn/mất ngôn ngữ được dùng để mô tả tình trạng mất hoặc khiếm khuyết hệ thống ngôn ngữ mắc phải sau tổn thương não (Stroke Foundation, 2017). Y văn cho thấy khoảng một phần ba số người bệnh đột quỵ có biểu hiện thất ngôn/mất ngôn ngữ (Stroke Foundation, 2017) và những người bệnh nghi ngờ thất ngôn/mất ngôn ngữ nên được lượng giá toàn diện[GPP] (Stroke Foundation, 2010). Một khó khăn có thể gặp phải trong lượng giá là phân biệt giữa thất ngôn/mất ngôn ngữ nặng và khiếm khuyết nhận thức. Trong trường hợp này, công cụ lượng giá không lời, phi ngôn ngữ có thể sẽ có ích. Một ví dụ về công cụ lượng giá như vậy là Kiểm tra trí tuệ không lời, ấn bản thứ tư (Test of Nonverbal Intelligence, Fourth Edition – TONI-4). Công cụ này lượng giá những yếu tố thông thường của trí tuệ mà không có sự ảnh hưởng của kỹ năng ngôn ngữ hoặc yếu tố văn hóa. Hiện nay chưa có công cụ lượng giá thất ngôn/mất ngôn ngữ được chuẩn hóa và chính thức bằng tiếng Việt. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị kỹ thuật viên NNTL nên sử dụng phương pháp lượng giá không chính thức và nên tiếp tục nghiên cứu xây dựng những công cụ lượng giá chính thức trong nước. GPP Những người bệnh nghi ngờ thất ngôn/mất ngôn ngữ nên được lượng giá toàn diện (Stroke Foundation, 2010). GPP GPP Khi phát hiện người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ, thì nhà lâm sàng nên:  Ghi nhận chẩn đoán tạm thời  Giải thích và trao đổi với người bệnh, gia đình/người chăm sóc và nhóm điều trị về bản chất của khiếm khuyết, và trao đổi và hướng dẫn các chiến lược hoặc kỹ thuật có thể giúp nâng cao khả năng giao tiếp (Stroke Foundation, 2010) 3.2.4. Rối loạn vận ngôn Rối loạn vận ngôn là một khiếm khuyết lời nói xảy ra do khiếm khuyết cử động của hệ cơ tạo ra lời nói bao gồm môi, lưỡi, khẩu cái, thanh quản và hô hấp (Stroke Foundation, 2017). Rối loạn vận ngôn làm hạn chế tính dễ hiểu của lời nói đối với người nghe và có thể khiến người bệnh nản chí, lo âu và đau buồn và thường hạn chế hoạt động và sự tham gia xã hội (Stroke Foundation, 2017). Tỷ lệ rối loạn vận ngôn chưa rõ ràng trong y văn nhưng quan sát thấy tình trạng này thường xuất hiện kèm theo những khiếm khuyết giao tiếp mắc phải khác. Trang | 21 Nên tiến hành lượng giá những người bệnh có biểu hiện lời nói không rõ ràng hoặc người nghe không thể hiểu được lời nói của họ để xác định bản chất và nguyên nhân của khiếm khuyết lời nói[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Nhóm xây dựng hướng dẫn nhận ra rằng tại Việt Nam chưa có công cụ lượng giá rối loạn vận ngôn được chuẩn hóa và chính thức và vì vậy, nhóm đề nghị nên sử dụng những công cụ không chính thức và khi có thể, sử dụng một cách thận trọng những công cụ được biên dịch từ tiếng nước ngoài. GPP Nên tiến hành lượng giá những người bệnh có lời nói không rõ ràng hoặc người nghe không thể hiểu được lời nói của họ để xác định bản chất và nguyên nhân của khiếm khuyết lời nói (Stroke Foundation, 2017). 3.2.5. Apraxia lời nói Apraxia lời nói (còn có tên gọi là mất thực dụng lời nói hoặc mất điều khiển chủ ý lời nói) là sự gián đoạn trong quá trình lập kế hoạch về không gian và thời gian và/hoặc lập trình cử động để tạo ra lời nói (Stroke Foundation, 2017). Apraxia lời nói có đặc điểm là tốc độ nói chậm và biến dạng âm vị, biến dạng âm vị thay thế, và khuynh hướng phân tách lời nói thành từng âm tiết riêng rẽ và nhấn âm đều nhau xuyên suốt các âm tiết cạnh nhau (Stroke Foundation, 2017). Bất kỳ người bệnh nào nghi ngờ bị apraxia lời nói đều nên được lượng giá toàn diện[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Nhóm xây dựng hướng dẫn nhận ra rằng hiện nay chưa có công cụ lượng giá được chuẩn hóa để lượng giá apraxia lời nói. Nhóm cũng nhận ra sự thiếu hụt các công cụ không chính thức được xây dựng trong nước. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị nên xây dựng và sử dụng những công cụ lượng giá không chính thức trong nước cho apraxia lời nói và tiếp tục nghiên cứu xây dựng thêm những công cụ chính thức. GPP Những người bệnh nghi ngờ bị apraxia lời nói nên được lượng giá toàn diện (Stroke Foundation, 2017). 3.3 Đặt mục tiêu, lập kế hoạch trị liệu và đo lường kết quả Quá trình đặt mục tiêu là một thành tố chủ yếu trong quy trình phục hồi chức năng (Stroke Foundation, 2017). Đặt mục tiêu giúp hướng dẫn quá trình điều trị, tạo động lực cho người bệnh và khởi đầu cuộc đối thoại giữa nhân viên y tế với người bệnh và gia đình/người chăm sóc về mức độ hồi phục có thể mong đợi (Stroke Foundation, 2017). Nhân viên y tế nên chủ động khởi đầu quá trình đặt mục tiêu và cho phép người bệnh và gia đình/người chăm sóc tham gia vào toàn bộ quá trình, và thiết lập và thường xuyên ghi nhận những nguyện vọng và mong muốn của họ (Stroke Foundation, 2017). Kỹ thuật viên NNTL nên kết hợp với những thành viên còn lại trong nhóm đa chuyên ngành để đặt mục tiêu chăm sóc người bệnh. Các mục tiêu nên được xác định rõ ràng, cụ thể và thử thách người bệnh, và nên được ghi chú, xem xét và cập nhật thường xuyên (Stroke Foundation, 2017). Những mục tiêu được xác định rõ ràng và cụ thể cho phép nhà lâm sàng đo lường kết quả hiệu quả. Nên đo lường kết quả bằng những công cụ được chuẩn hóa và nên cân nhắc tất cả khía cạnh của ICF bao Trang | 22 gồm sự lo âu, đau buồn và trạng thái khỏe mạnh và chất lượng cuộc sống của một người liên quan đến khả năng chức năng của họ. Kỹ thuật viên NNTL nên lựa chọn những công cụ đặt mục tiêu và đo lường kết quả có liên quan và phù hợp với bối cảnh lâm sàng. Nên sử dụng những công cụ được chuẩn hóa để có thể đặt ra những mục tiêu cụ thể, lấy người bệnh làm trung tâm và dựa trên khả năng thực hiện và sự hài lòng. Một số công cụ được chuẩn hóa có thể phù hợp để điều chỉnh và sử dụng tại Việt Nam. Cá nhân và cơ sở y tế nên xem xét cẩn thận những công cụ này trước khi biên dịch hoặc sử dụng chúng.  Quy trình đặt mục tiêu SMART (Cụ thể – Specific, Đo lường được – Measurable, Có thể đạt được – Achievable, Thực tiễn/Có liên quan – Realistic/Relevant và Xác định thời gian – Timed) được sử dụng rộng rãi để giúp đặt ra và thường xuyên xem xét những mục tiêu cụ thể và thử thách người bệnh (Stroke Foundation, 2017).  Thang điểm đánh giá thiết lập Mục tiêu (Goal Attainment Scale – GAS) là một công cụ đặt mục tiêu có thể cân nhắc sử dụng (xem Phụ lục 1 để có ví dụ về bảng điểm GAS).  Công cụ như Đo lường Độc lập Chức năng (Functional Independence Measure) và Đo lường Đánh giá Chức năng (Function Assessment Measure) của Anh (FIM+FAM) là một công cụ có thể cân nhắc sử dụng để đo lường kết quả trong nhóm đa chuyên ngành (Turner-Stokes, 2012). Kỹ thuật viên NNTL sẽ hoàn thành việc lập kế hoạch điều trị sau khi xem xét mục tiêu, điểm mạnh, khó khăn, nguồn lực cá nhân và gia đình của người bệnh cũng như khoảng thời gian có thể thực hiện phục hồi chức năng là bao lâu. Kỹ thuật viên NNTL cũng nên cân nhắc những nguồn lực trong nhà/cộng đồng để giúp người bệnh có thể tiếp tục phục hồi chức năng sau khi xuất viện và cân nhắc tất cả khía cạnh của mô hình ICF. Nên cho người bệnh đột quỵ và gia đình/người chăm sóc của họ cơ hội tham gia vào quá trình đặt mục tiêu trừ khi họ lựa chọn không tham gia hoặc họ không thể tham gia và nên thiết lập và thường xuyên ghi nhận những nguyện vọng và mong muốn của họ (Stroke Foundation, 2017). Nhân viên y tế nên hợp tác với nhau khi đặt mục tiêu chăm sóc người bệnh. Các mục tiêu nên được xác định rõ ràng, cụ thể và thử thách người bệnh. Các mục tiêu nên được ghi chú, xem xét và cập nhật thường xuyên (Stroke Foundation, 2017). 3.4. Can thiệp ngôn ngữ trị liệu Sau quá trình lượng giá, đặt mục tiêu và lập kế hoạch điều trị, nên bắt đầu càng sớm càng tốt các can thiệp cụ thể để khắc phục hoặc bù trừ cho tình trạng mất chức năng giao tiếp và/hoặc nuốt. 3.4.1. Khó nuốt Chương trình phục hồi chức năng khó nuốt sử dụng kết hợp nhiều phương pháp tiếp cận nhằm cải thiện hoặc bù trừ cho rối loạn cơ sở (National Clinical Guidelines Centre, 2013). Phương pháp xử trí khó nuốt thông thường bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng những kỹ thuật bù trừ Trang | 23 cũng như trị liệu khó nuốt trực tiếp. Xử trí khó nuốt cũng bao gồm những kỹ thuật cho ăn/ăn uống và theo dõi việc cho ăn/ăn uống. Điều chỉnh chế độ ăn uống và những kỹ thuật bù trừ Điều chỉnh chế độ ăn uống là thay đổi kết cấu hoặc độ đặc của thức ăn và thức uống (SIGN, 2010). Chiến lược bù trừ đề cập đến những tư thế và thủ thuật được thiết kế nhằm tác động đến tốc độ và hướng đi của viên thức ăn hoặc ngụm thức uống (SIGN, 2010). Nên sử dụng sớm những phương pháp tiếp cận về hành vi như các bài tập nuốt, điều chỉnh môi trường, tư vấn cách nuốt an toàn, và điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp khi điều trị cho người bệnh khó nuốt (Stroke Foundation, 2017). Sáng kiến Chuẩn hóa Chế độ ăn Rối loạn Nuốt Quốc tế (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative – IDDSI) đưa ra một khuôn khổ nhạy về mặt văn hóa, có thể đo lường và áp dụng để điều chỉnh chế độ ăn uống (International Dysphagia Diet Standardisation Committee, 2016). Khuôn khổ này (xem phụ lục 2) bao gồm một miền liên tục gồm 8 mức độ để đo lường thức uống (Mức 0-4) và thức ăn (Mức 3-7) cũng như thông tin mô tả rõ ràng và các phương pháp kiểm tra cho từng kết cấu và độ đặc trong khuôn khổ. Tại thời điểm biên soạn Hướng dẫn, khuôn khổ này và tài liệu hướng dẫn đang được biên dịch sang tiếng Việt. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị khi khuôn khổ này được biên dịch hoàn chỉnh, các cơ sở y tế nên đưa nó vào sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh chế độ ăn uống cho người bệnh phù hợp với tiêu chuẩn quốc tế. Đối với người bệnh khó nuốt, nên sử dụng sớm những phương pháp tiếp cận về hành vi như các bài tập nuốt, điều chỉnh môi trường, tư vấn cách nuốt an toàn, và điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp (Stroke Foundation, 2017). Trị liệu khó nuốt Phương pháp tiếp cận trị liệu trực tiếp là trị liệu tích cực nhằm tác động trực tiếp và lâu dài đến sinh lý nuốt sau đột quỵ (SIGN, 2010). Chương trình trị liệu khó nuốt nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh. Y văn có mô tả một số phương án trị liệu và kỹ thuật viên NNTL nên cân nhắc những phương án này để trị liệu khó nuốt, nếu chúng phù hợp với cá nhân người bệnh. GPP Nên cho người bệnh khó nuốt tham gia trị liệu thường xuyên trong đó bao gồm huấn luyện kỹ năng và sức mạnh trong trị liệu trực tiếp (với thức ăn/thức uống) và trị liệu vận động gián tiếp tận dụng những nguyên lý của tính linh hoạt thần kinh để cải thiện kỹ năng nuốt (Stroke Foundation, 2017). Chăm sóc cho người bệnh khó nuốt Kỹ thuật viên NNTL đóng vai trò chủ chốt trong công tác huấn luyện và hỗ trợ gia đình, người chăm sóc và nhân viên y tế để họ chăm sóc cho người bệnh khó nuốt. Tất cả thành viên trong gia đình, người chăm sóc và những nhân viên y tế tham gia chăm sóc cho người bệnh khó nuốt đều nên có kiến thức và kỹ năng cần thiết để cho người bệnh khó nuốt ăn uống và theo dõi người bệnh để đảm bảo an toàn[D] (SIGN, 2010). Trang | 24 D Gia đình, người chăm sóc và những nhân viên y tế tham gia chăm sóc cho người bệnh khó nuốt đều nên được huấn luyện các kỹ thuật cho người bệnh ăn uống, bao gồm:  Điều chỉnh tư thế và chế độ ăn uống  Cách đưa thức ăn và thức uống vào miệng  Xử trí các yếu tố hành vi và môi trường  Chăm sóc răng miệng  Xử trí tình trạng nghẹn (SIGN, 2010). Y văn cũng đề nghị không nên thường xuyên sử dụng một số kỹ thuật trị liệu với người bệnh khó nuốt. Những kỹ thuật này bao gồm kích thích não không xâm lấn, châm cứu, kích thích điện thần kinh – cơ bề mặt và kích thích điện cho hầu (Stroke Foundation, 2017). Chỉ nên thực hiện kích thích não không xâm lấn cho người bệnh khó nuốt trong khuôn khổ nghiên cứu (Stroke Foundation, 2017). Không nên sử dụng châm cứu như là một phương pháp thực hành thường quy để điều trị khó nuốt mà chỉ nên sử dụng trong nghiên cứu (Stroke Foundation, 2017). Kích thích điện thần kinh – cơ bề mặt chỉ nên được thực hiện bởi những nhà lâm sàng có kinh nghiệm với phương pháp can thiệp này, và chỉ nên áp dụng phương pháp này trong giới hạn đã được công bố trong khuôn khổ nghiên cứu (Stroke Foundation, 2017). Không nên thực hiện kích thích điện cho hầu như là một phương pháp thực hành thường quy đối với người bệnh khó nuốt (Stroke Foundation, 2017). 3.4.2. Thất ngôn/Mất ngôn ngữ Thất ngôn/Mất ngôn ngữ là một khiếm khuyết mạn tính và dai dẳng có thể ảnh hưởng đến tất cả khía cạnh trong cuộc sống của người bệnh. Nên cho người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ tham gia điều trị với kỹ thuật viên NNTL càng sớm càng tốt ngay khi người bệnh có thể chịu đựng được sự điều trị[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Nên cho người bệnh tham gia trị liệu để cải thiện khả năng giao tiếp chức năng (Stroke Foundation, 2017). Nên tiến hành trị liệu thất ngôn/mất ngôn ngữ tích cực bao gồm ít nhất 45 phút trị liệu ngôn ngữ trực tiếp năm ngày một tuần trong vài tháng đầu sau đột quỵ (Stroke Foundation, 2017). Trong dài hạn, nên xây dựng và cho người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ mạn tính và dai dẳng tham gia các chương trình trị liệu nhóm và nhóm hội thoại[C] (Stroke Foundation, 2010). GPP Nên cho người bệnh tham gia điều trị thất ngôn/mất ngôn ngữ càng sớm càng tốt ngay khi người bệnh có thể chịu đựng được sự điều trị (Stroke Foundation, 2017). Nên cho người bệnh tham gia điều trị thất ngôn/mất ngôn ngữ để cải thiện khả năng giao tiếp chức năng (Stroke Foundation, 2017). Trang | 25 Nên tiến hành trị liệu thất ngôn/mất ngôn ngữ tích cực bao gồm 45 phút trị liệu trực tiếp năm ngày một tuần trong vài tháng đầu sau đột quỵ (Stroke Foundation, 2017). C B D C C Các phương pháp can thiệp thất ngôn/mất ngôn ngữ nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh, nhưng có thể bao gồm:  Điều trị những khía cạnh của ngôn ngữ theo các mô hình trong tâm lý học thần kinh nhận thức  trị liệu ngôn ngữ cưỡng bức  sử dụng cử chỉ điệu bộ  những kỹ thuật hội thoại có hỗ trợ  thực hiện chương trình trị liệu qua máy vi tính (Stroke Foundation, 2010). C Có thể sử dụng trị liệu nhóm và các nhóm hội thoại cho người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ và nên có những chương trình này để người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ mạn tính và dai dẳng tham gia trong dài hạn (Stroke Foundation, 2010). 3.4.3. Rối loạn vận ngôn Đối với người bệnh rối loạn vận ngôn, sự tiếp xúc sớm và kéo dài hướng đến nhu cầu của cá nhân người bệnh là vô cùng quan trọng nhằm nâng cao sự tự tin của người bệnh và cải thiện khả năng giao tiếp chức năng của họ (Stroke Foundation, 2017). Y văn đề nghị người bệnh rối loạn vận ngôn nên bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt ít nhất ba buổi một tuần lên đến 16 tuần sau đột quỵ (Stroke Foundation, 2017). Những phương pháp can thiệp này nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh và nên tập trung vào sử dụng giao tiếp chức năng (Stroke Foundation, 2017). Các dụng cụ giao tiếp tăng cường và thay thế (Augmentative and alternative communication – AAC) cũng có thể có ích trong hoạt động hàng ngày đối với những người rối loạn vận ngôn nặng[GPP] (Stroke Foundation, 2010). Không có bằng chứng cho thấy những bài tập vận động miệng không lời mang lại lợi ích gì thêm trong trị liệu lời nói và không nên thực hiện những bài tập này với người bệnh rối loạn vận ngôn (Stroke Foundation, 2017). Phương pháp can thiệp rối loạn vận ngôn nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh và nên tập trung vào sử dụng giao tiếp chức năng (Stroke Foundation, 2017). D D GPP Can thiệp điều trị rối loạn vận ngôn có thể bao gồm:  phản hồi sinh học hoặc máy khuếch đại giọng nói để thay đổi cường độ và gia tăng âm lượng  trị liệu tích cực hướng đến gia tăng âm lượng (ví dụ như Điều trị Giọng nói Lee Silverman (Lee Silverman Voice Treatment – LSVT))  sử dụng các chiến lược như giảm tốc độ, nhấn mạnh cấu âm hoặc cử chỉ điệu bộ (Stroke Foundation, 2017). Trang | 26 GPP Các dụng cụ giao tiếp tăng cường và thay thế có thể có ích trong hoạt động hàng ngày đối với những người rối loạn vận ngôn nặng (Stroke Foundation, 2010). Không nên thực hiện những bài tập vận động miệng không lời với người bệnh rối loạn vận ngôn (Stroke Foundation, 2017). 3.4.4. Apraxia lời nói Nên cho người bệnh apraxia lời nói tham gia ngôn ngữ trị liệu. Phương pháp trị liệu nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh và có thể kết hợp những cách tiếp cận về tốc độ/nhịp điệu và cơ học của cấu âm (Stroke Foundation, 2017). Trị liệu có thể kết hợp sử dụng phương pháp làm mẫu và gợi ý trực quan hoặc những nguyên tắc học vận động để hệ thống quá trình luyện tập (Stroke Foundation, 2017). Trị liệu cũng có thể bao gồm Những nguyên lý trị liệu tái cấu trúc hệ cơ vùng miệng tương ứng với mục tiêu phát âm (Principles for Restructuring Oral Musculature Phonetic Targets – PROMPT) hoặc các chương trình tự tập với máy vi tính sử dụng kích thích giác quan đa phương thức (Stroke Foundation, 2017). Người bệnh apraxia lời nói nên sử dụng các phương thức giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC) như cử chỉ điệu bộ hoặc thiết bị tạo lời nói trong hoạt động chức năng (Stroke Foundation, 2017). Phương pháp trị liệu apraxia lời nói nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh và có thể kết hợp những cách tiếp cận về tốc độ/nhịp điệu và cơ học của cấu âm (Stroke Foundation, 2017). Trị liệu apraxia lời nói có thể kết hợp:  Sử dụng phương pháp làm mẫu và gợi ý trực quan  Những nguyên tắc học vận động để hệ thống các buổi luyện tập  Những nguyên lý trị liệu tái cấu trúc hệ cơ vùng miệng tương ứng với mục tiêu phát âm (Principles for Restructuring Oral Musculature Phonetic Targets – PROMPT)  Các chương trình tự tập với máy vi tính sử dụng kích thích giác quan đa phương thức (Stroke Foundation, 2017). Đối với hoạt động chức năng, nên sử dụng các phương thức giao tiếp tăng cường và thay thế như cử chỉ điệu bộ hoặc thiết bị tạo lời nói (Stroke Foundation, 2017). 3.4.5. Giao tiếp tăng cường và thay thế Giao tiếp tăng cường và thay thế (Augmentative and alternative communication – AAC) là một lĩnh vực thực hành lâm sàng nhằm đáp ứng nhu cầu của những người có rối loạn giao tiếp đáng kể và phức tạp (American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), n.d). Giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC) sử dụng nhiều kỹ thuật và công cụ đa dạng để giúp một người diễn đạt cảm nghĩ, mong muốn và nhu cầu, cảm xúc và ý tưởng (ASHA, n.d). Kỹ thuật viên NNTL đóng vai trò chủ yếu trong công tác sàng lọc, lượng giá, chẩn đoán và điều trị cho những người cần được can thiệp giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC) (ASHA, n.d). Trang | 27 Nên cân nhắc giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC) cho những người bệnh có khiếm khuyết giao tiếp đáng kể sau đột quỵ để hỗ trợ họ trong những hoạt động chức năng và hoạt động hàng ngày. Nhóm xây dựng hướng dẫn nhận ra rằng trong tương lai kỹ thuật viên NNTL tại Việt Nam ngày càng cần có kiến thức và kỹ năng lượng giá và xử trí giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC). Nhóm nhận ra rằng sự phát triển công nghệ liên tục tại Việt Nam là một yếu tố thuận lợi cho sự phát triển giao tiếp tăng cường và thay thế (AAC). D Người bệnh apraxia lời nói nên sử dụng các phương thức giao tiếp tăng cường và thay thế như cử chỉ điệu bộ hoặc thiết bị tạo lời nói trong hoạt động chức năng (Stroke Foundation, 2017). GPP Nên sử dụng phương tiện giao tiếp thay thế (ví dụ như cử chỉ điệu bộ, hình vẽ, chữ viết, sử dụng dụng cụ giao tiếp tăng cường và thay thế) cho người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ khi phù hợp (Stroke Foundation, 2017). GPP Các dụng cụ giao tiếp tăng cường và thay thế có thể có ích trong hoạt động hàng ngày đối với những người rối loạn vận ngôn nặng (Stroke Foundation, 2017). 3.4.6. Rối loạn giao tiếp do bán cầu não phải Đột quỵ bán cầu não phải có thể gây ra nhiều khó khăn giao tiếp – nhận thức. Hiện nay y văn về tỷ lệ, cách lượng giá và điều trị rối loạn giao tiếp do bán cầu não phải còn hạn chế nhưng kỹ thuật viên NNTL – những chuyên gia về giao tiếp – nên tiến hành lượng giá những đặc điểm của giao tiếp có thể bị ảnh hưởng bao gồm ngôn điệu, ngôn ngữ hiểu và ngôn ngữ diễn đạt và ngữ dụng (Stroke Foundation, 2017). Phương pháp lượng giá và can thiệp nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh và phù hợp về văn hóa và ngôn ngữ. Người bệnh đột quỵ bị ảnh hưởng về nhận thức và khó khăn giao tiếp nên được lượng giá toàn diện để xây dựng kế hoạch xử trí và giáo dục, hỗ trợ và tư vấn cho gia đình khi cần thiết[GPP] (Stroke Foundation, 2017). Nhóm xây dựng hướng dẫn đồng ý rằng hiện nay kiến thức và nguồn tư liệu về NNTL trong lĩnh vực rối loạn giao tiếp do bán cầu não phải còn hạn chế. Kỹ thuật viên NNTL nên làm việc trong phạm vi thực hành của họ và kết hợp chặt chẽ với kỹ thuật viên HĐTL và tìm kiếm cơ hội gia tăng kỹ năng và xây dựng nguồn tư liệu và cơ sở bằng chứng khi có thể. GPP Người bệnh đột quỵ bị ảnh hưởng về nhận thức và khó khăn giao tiếp nên được lượng giá toàn diện để xây dựng kế hoạch xử trí và giáo dục, hỗ trợ và tư vấn cho gia đình khi cần thiết (Stroke Foundation, 2017). GPP Lượng giá và xử trí rối loạn giao tiếp do bán cầu não phải nên được thiết kế riêng phù hợp với cá nhân người bệnh. 3.4.7. Vệ sinh răng miệng Vệ sinh răng miệng là một phần quan trọng trong chăm sóc người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh khó nuốt và người bệnh không ăn uống bằng đường miệng (SIGN, 2010). Những người bệnh đột Trang | 28 quỵ gặp phải tình trạng khó nuốt có thể gặp khó khăn giữ vệ sinh răng miệng tốt (SIGN, 2010). Tất cả người bệnh khó nuốt, đặc biệt những người có ống mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) hoặc ống mũi – dạ dày (NG), đều nên được trợ giúp và/hoặc hướng dẫn để giữ vệ sinh răng miệng tốt và đảm bảo sự thoải mái cho người bệnh (SIGN, 2010). Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị nên xây dựng phác đồ chăm sóc răng miệng tại Việt Nam và sử dụng tại các cơ sở y tế để hỗ trợ và đẩy mạnh thực hành vệ sinh răng miệng tốt cho người bệnh khó nuốt. Tất cả người bệnh, đặc biệt những người có khó khăn về nuốt, đặc biệt những người có ống mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG) hoặc ống mũi – dạ dày (NG), đều nên được trợ giúp và/hoặc hướng dẫn để giữ vệ sinh răng miệng tốt và đảm bảo sự thoải mái cho người bệnh (SIGN, 2010) (Stroke Foundation, 2017). 3.4.8. Mở khí quản Kỹ thuật viên NNTL đóng vai trò thiết yếu trong xử trí về giao tiếp, khó nuốt, tư vấn về lộ trình rút ống và giáo dục về lĩnh vực mở khí quản (SPA, 2013). Tiếp cận đa chuyên ngành là vô cùng quan trọng để có được sự chăm sóc mở khí quản tối ưu (SPA, 2013). Kỹ thuật viên NNTL nên luôn luôn làm việc trong phạm vi thực hành của họ (SPA, 2013). Nhóm xây dựng hướng dẫn nhận ra vai trò vô cùng quan trọng mà những kỹ thuật viên NNTL có kỹ năng phù hợp có thể đảm nhận trong xử trí mở khí quản. Nhóm xây dựng hướng dẫn đề nghị nên tìm hiểu về vấn đề huấn luyện và chứng nhận cấp nâng cao cho kỹ thuật viên NNTL tại Việt Nam trong tương lai để giúp kỹ thuật viên NNTL có thể tham gia vào nhóm đa chuyên ngành xử trí mở khí quản. 3.4.9. Cung cấp thông tin và giáo dục Tất cả thông tin dạng văn bản về sức khỏe, tình trạng thất ngôn/mất ngôn ngữ, hỗ trợ xã hội và cộng đồng đều nên được trình bày theo định dạng thân thiện với người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ[A] (Stroke Foundation, 2010) và kỹ thuật viên NNTL nên đảm bảo tất cả người bệnh và gia đình/người chăm sóc của họ đều được cung cấp thông tin đáp ứng đúng nhu cầu cá nhân của họ và sử dụng những định dạng ngôn ngữ và giao tiếp phù hợp (Stroke Foundation, 2017). Theo nghĩa rộng hơn, kỹ thuật viên NNTL có trách nhiệm đảm bảo giảm thiểu được những rào cản môi trường mà người bệnh có khiếm khuyết giao tiếp gặp phải thông qua những hoạt động khác nhau được liệt kê bên dưới. Kỹ thuật viên NNTL cũng nên hỗ trợ nhóm đa chuyên ngành trong quá trình lượng giá những người bệnh có khiếm khuyết giao tiếp nặng. Nhóm xây dựng hướng dẫn nhận ra một vai trò của kỹ thuật viên NNTL là nâng cao ý thức và kiến thức của người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng về khiếm khuyết giao tiếp và vai trò của NNTL. Trang | 29 A Tất cả thông tin dạng văn bản về sức khỏe, tình trạng thất ngôn/mất ngôn ngữ, hỗ trợ xã hội và cộng đồng đều nên được trình bày theo định dạng thân thiện với người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ (Stroke Foundation, 2010). Tất cả người bệnh và gia đình/người chăm sóc của họ đều nên được cung cấp thông tin đáp ứng đúng nhu cầu cá nhân của họ và sử dụng những định dạng ngôn ngữ và giao tiếp phù hợp (Stroke Foundation, 2017). GPP Nên giải quyết những rào cản môi trường mà người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ gặp phải thông qua huấn luyện đối tác/cộng sự giao tiếp, nâng cao ý thức và giáo dục về tình trạng thất ngôn/mất ngôn ngữ nhằm giảm bớt thái độ tiêu cực, và đẩy mạnh khả năng tiếp cận và hòa nhập của người bệnh bằng cách cung cấp thông tin theo định dạng thân thiện với người bệnh thất ngôn/mất ngôn ngữ hoặc sử dụng những phương pháp điều chỉnh môi trường khác (Stroke Foundation, 2017). 3.5. Xuất viện và theo dõi Kỹ thuật viên NNTL nên tham gia vào quá trình lập kế hoạch xuất viện cho người bệnh có khiếm khuyết về nuốt và/hoặc giao tiếp. Nên cung cấp thông tin cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc về yêu cầu tiếp tục trị liệu cũng như thông tin về sự sẵn có của các nguồn hỗ trợ với những người cùng hoàn cảnh khác (Stroke Foundation, 2017). Nên cung cấp cho người bệnh và gia đình của họ một bản kế hoạch chăm sóc sau khi xuất viện bằng văn bản trong đó viết chi tiết tất cả thông tin nói trên và lưu một bản trong hồ sơ bệnh án của họ. Ngoài ra, kỹ thuật viên NNTL nên huấn luyện cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc một cách cụ thể và phù hợp với nhu cầu cá nhân của họ về những chiến lược giao tiếp, phương pháp nuốt an toàn và cách điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp trước khi người bệnh xuất viện (Stroke Foundation, 2017). Nên cung cấp thông tin cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc về sự sẵn có của các nguồn hỗ trợ với những người cùng hoàn cảnh khác trước khi người bệnh rời khỏi bệnh viện (Stroke Foundation, 2017). Kỹ thuật viên NNTL nên huấn luyện cho người bệnh và gia đình/người chăm sóc một cách cụ thể và phù hợp với nhu cầu cá nhân của họ về những chiến lược giao tiếp, phương pháp nuốt an toàn và cách điều chỉnh chế độ ăn uống phù hợp trước khi người bệnh xuất viện (Stroke Foundation, 2017). 3.6. Phát triển chuyên môn và nghiên cứu Hiện nay, bằng chứng tốt và cấp cao trong NNTL và xử trí đột quỵ còn hạn chế. Nhân viên y tế cần liên tục đánh giá phương pháp thực hành của bản thân liên quan đến kết quả thực hành và cân nhắc tiến hành đánh giá kiểm nghiệm và nghiên cứu trong lĩnh vực này (SIGN, 2010). Trang | 30 Nhóm xây dựng hướng dẫn ủng hộ sự phát triển của NNTL tại Việt Nam và nhiệt liệt ủng hộ việc tiếp tục nghiên cứu và xây dựng các nguồn tư liệu và công cụ trong nước trong tất cả lĩnh vực NNTL, đặc biệt lĩnh vực xử trí đột quỵ Trang | 31 Miễn trừ trách nhiệm Bộ tài liệu hướng dẫn này không có ý định phủ nhận các hướng dẫn hiện hành mà các cán bộ y tế đang tuân thủ thực hiện trong quá trình khám và điều trị cho người bệnh theo từng bệnh cảnh của mỗi người và tham khảo ý kiến người bệnh cũng như người nhà của họ. . Trang | 32 Tài liệu tham khảo Adamson, J., Beswick, A., & Ebrahim, S. (2004). Is stroke the most common cause of disability? National Stroke Association . American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (n.d). Augmentative and Alternative Communication (Practice Portal). Retrieved July 2018, from www.asha.org/Practice- Portal/Professional-Issues/Augmentative-and-Alternative-Communication/ Hardie, K., Hankey, G., Jamrozik, K., Broadhurst, R., & Anderson, C. (2004). Ten-Year Risk of First Recurrent Stroke and Disability After First-Ever Stroke in Perth Community Stroke Study. Stroke , 35, 731-735. Hatano, S. (1976). Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bulletin of the World Health Organisation , 54 (5), 541-553. Hurn, J., Kneebone, I., & Cropley, M. (2006). Goal Setting as an outcome measure: A systematic review. Clinical Rehabilitation , 20 (9), 756-72. International Dysphagia Diet Standardisation Committee. (2016). The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). Retrieved from Jabbour, P. M. (2013). Neurovascular Surgical Techniques. JP Medical. MoH (2014) Decision to approve the National Action Plan on Rehabilitation Development Period 2014 – 2020 (Hanoi. 6 October 2014) (VN: 4039_QD-BYT_Ke hoach quoc gia PHCN) National Clinical Guidelines Centre. (2008). Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. National Clinical Guidelines Centre. (2013). Stroke Rehabilitation: Long Term Rehabilitation After Stroke. National Institute for Health Care Excellence, London. Rothwell, P. M., Giles, M. F., Flossmann, E., Redgrave, J. N., Warlow, C. P., & Mehta, Z. (2005). A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet , 366 (9479), 29-36. Royal Dutch Society for Physical Therapy. (2014). KNGF Clinical Guideline for Physical Therapy in patients with stroke. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). (2010). Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia - A national clinical guideline. Edinburgh. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). (2010). Management of Patients with Stroke: Rehabilitation, Prevention and Management of Complications, and Discharge Planning - A National Clinical Guideline. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland. Speech Pathology Australia (SPA). (2013). Tracheostomy Clinical Guideline. Stroke Foundation. (2010). Clinical Guidelines for Stroke Management. Melbourbe, Australia. Trang | 33 Stroke Foundation. (2017). Clinical Guidelines for Stroke Management. Melbourne, Australia. Turner-Stokes, L. (2012). The UK FIM+FAM (Functional Assessment Measure) . Harrow, Middlesex, UK. World Health Organisation (WHO). (2001). International Classification of Functioning, Disability, and Health: ICF. Geneva. World Health Organisation (WHO). (2015). Viet Nam: WHO Statistical Profile. World Health Organisation (WHO). (2011). World Report on Disability. Geneva: WHO Press. Trang | 34 Phụ lục Phụ lục 1: Thang điểm đánh giá thiết lập Mục tiêu (Goal Attainment Scale – GAS) Phụ lục 2: Khuôn khổ Sáng kiến Chuẩn hóa Chế độ ăn Rối loạn Nuốt Quốc tế (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative – IDDSI)