Tài liệu hướng dẫn dạy học dựa trên năng lực

p cận với các cơ sở hỗ trợ tại cộng đồng trong quá trình mang thai và sinh đẻ; tạo điều kiện và hỗ trợ họ ra các quyết định liên quan đến sức khỏe (chuyển tuyến, chấp nhận hoặc từ chối thực hiện xét nghiệm, các can thiệp). Tiêu chí 1.B.7. Tư vấn, chăm sóc hiệu quả trong quá trình chuyển tuyến và bàn giao người phụ nữ/ bà mẹ có nguy cơ hoặc bệnh lý. Tiêu chí 1.B.8. Phát triển các mối quan hệ chuyên môn với các nhân viên y tế khác. Phối hợp hiệu quả với các nhân viên y tế khác để nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế cho phụ nữ và gia đình họ. 50 Tiêu chí 1.B.9. Chịu trách nhiệm và giải thích được các quyết định thực hành lâm sàng của mình, lập kế hoạch chăm sóc sức khỏe sinh sản phù hợp cho từng cá nhân và cộng đồng. Tiêu chí 1.B.10. Thực hiện vệ sinh môi trường, an toàn cho bà mẹ, khách hàng và nhân viên y tế. Tuân thủ quy định về quản lý, phân loại, xử lý chất thải bao gồm chất thải thông thường và chất thải lây nhiễm. Hướng dẫn bà mẹ, khách hàng và gia đình của họ thực hiện an toàn, phòng ngừa chung. Tiêu chí 1.B.11. Sử dụng các tiêu chuẩn phòng ngừa chung, các chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn; thực hiện kỹ thuật vô khuẩn theo hướng dẫn quốc gia. Tiêu chí 1.B.12. Ghi chép và giải thích những kết quả có liên quan đến quá trình cung cấp các dịch vụ trong phạm vi thực hành nghề nghiệp được quy định, bao gồm cả những việc đã hoàn thành và những việc cần theo dõi tiếp. Tiêu chí 1.B.13. Tham gia các khóa đào tạo liên tục, ứng dụng kiến thức đã học để nâng cao chất lượng chăm sóc. Tiêu chí 1.B.14. Tuân thủ quy định về báo cáo các trường hợp sinh đẻ và tử vong. Tiêu chí 1.B.15. Quản lý, vận hành và sử dụng các trang thiết bị y tế trong phạm vi thực hành hộ sinh có hiệu quả. Vận hành hiệu quả, lên kế hoạch bảo trì phương tiện, trang thiết bị do mình phụ trách. Kiểm tra chức năng hoạt động của phương tiện, trang thiết bị, đảm bảo sử dụng đúng mục đích, an toàn, hiệu quả kinh tế vả bảo đảm các tiêu chuẩn về kiểm soát nhiễm khuẩn. MỞ RỘNG Tiêu chí 1.B.16. Hỗ trợ sinh viên và đồng nghiệp trong phát triên chuyên môn nghề nghiệp; góp phần xây dựng và thực hiện các chương trình đào tạo; tham gia giảng dạy, hỗ trợ đồng nghiệp trong thực hành lâm sàng. Tiêu chí 1.B.17. Đảm đương trách nhiệm và phát huy vai trò quản lý trong thực hành nghề nghiệp theo quy định phân cấp cơ sở y tế và phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 1.B.18. Góp phần trong việc xây dựng chính sách liên quan đến lĩnh vực hộ sinh. NĂNG LỰC 2 Hộ sinh cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trƣớc khi mang thai có chất lƣợng cao, giáo dục sức khỏe phù hợp với văn hóa cộng đồng, để nâng cao sức khỏe gia đình, hoạch hóa gia đình và chuẩn bị làm mẹ. A. KIẾN THỨC CƠ BẢN Tiêu chí 2.A.1. Sự phát triển và trưởng thành của cơ thể liên quan đến tình dục, sự phát triển tình dục và hoạt động tình dục. Tiêu chí 2.A.2. Giải phẫu, sinh lý bộ máy sinh dục nam và nữ liên quan đến sự thụ thai và quá trình sinh sản. Tiêu chí 2.A.3. Các chuẩn mực văn hóa và thực hành liên quan đến tình dục, quan hệ tình dục, hôn nhân và sinh đẻ. 51 Tiêu chí 2.A.4. Các thành phần của tiền sử sức khỏe, tiền sử gia đình và tiền sử liên quan đến di truyền. Tiêu chí 2.A.5. Các nội dung về chăm sóc sức khoẻ phụ nữ có ra máu âm đạo bất thường, có dị tật bẩm sinh cơ quan sinh dục, có khối u sinh dục. Tiêu chí 2.A.6. Các nội dung về khám thực thể và xét nghiệm để đánh giá sức khỏe của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tiêu chí 2.A.7. Nội dung giáo dục sức khỏe, tập trung vào sức khỏe tình dục và sức khỏe sinh sản (như các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS, sức khỏe trẻ sơ sinh và trẻ em). Tiêu chí 2.A.8. Các thông tin, phương pháp để tư vấn và chuyển tuyến cho những đối tượng có rối loạn trong quan hệ tình dục, bao gồm: rối loạn tình dục, bạo lực giới, bạo lực tinh thần và bạo lực thể chất. Tiêu chí 2.A.9. Những nguyên lý cơ bản về tác dụng của các phương tiện tránh thai. Tiêu chí 2.A.10. Các biện pháp tránh thai: chỉ định, chống chỉ định, hướng dẫn cách sử dụng, hiệu quả và nguy cơ. Những nội dung tư vấn về tất cả các biện pháp tránh thai phù hợp cho phụ nữ hoặc cặp vợ chồng/bạn tình trong lựa chọn và quyết định phương pháp tránh thai. Tiêu chí 2.A.11. Các dấu hiệu, triệu chứng của các nhiễm trùng đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục hay gặp ở cộng đồng. Tiêu chí 2.A.12. Các chỉ số về bệnh cấp và mạn tính phổ biến tại từng địa phương có nguy cơ cho cả bà mẹ và thai nhi; việc chuyển tuyến để làm những xét nghiệm chuyên khoa; các phương pháp điều trị, dự phòng thích hợp cho bà mẹ khi trong vùng có bệnh dịch. MỞ RỘNG Tiêu chí 2.A.13. Nội dung chăm sóc sức khỏe sinh sản nam giới. Tiêu chí 2.A.14. Nguyên lý của sàng lọc ung thư cổ tử cung (ví dụ quan sát cổ tử cung với axit acetic [VIA], xét nghiệm PAP và soi cổ tử cung). B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 2.B.1. Hỏi đầy đủ bệnh sử về sức khỏe, sản khoa, phụ khoa. Tiêu chí 2.B.2. Sử dụng các kỹ năng giáo dục sức khỏe và kỹ năng tư vấn cơ bản phù hợp. Căn cứ vào từng tình huống cụ thể, hoàn cảnh riêng biệt, nhu cầu và nguyện vọng của mỗi cá nhân để tiến hành tư vấn cho phụ nữ và gia đình trước khi mang thai. Tiêu chí 2.B.3. Thực hiện khám lâm sàng toàn thân, bao gồm cả khám vú cho người phụ nữ. Tiêu chí 2.B.4. Đề xuất, thực hiện và phân tích được kết quả các xét nghiệm cơ bản phổ biến (như hematocrit). Tiêu chí 2.B.5. Yêu cầu xét nghiệm và phân tích được kết quả các xét nghiệm sàng lọc như lao, HIV, các bệnh lây truyền qua đường tình dục. 52 Tiêu chí 2.B.6. Chăm sóc, hỗ trợ, chuyển tuyến và thực hiện điều trị theo y lệnh cho phụ nữ HIV dương tính; tư vấn thực hiện xét nghiệm cho những phụ nữ không biết tình trạng bệnh lý của mình. Tiêu chí 2.B.7. Cung cấp và hướng dẫn khách hàng sử dụng các biện pháp tránh thai sẵn có tại địa phương, theo quy định hướng dẫn quốc gia và phù hợp với văn hóa địa phương. Tiêu chí 2.B.8. Tư vấn cho người phụ nữ biết tự theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ, cũng như các vấn đề bất thường xảy ra trong khi sử dụng các biện pháp tránh thai. Tiêu chí 2.B.9. Đặt và tháo dụng cụ tử cung thông thường. Tiêu chí 2.B.10. Tiến hành lấy dịch cổ tử cung làm xét nghiệm tế bào (PAP test). Tiêu chí 2.B.11. Hướng dẫn hoặc thực hiện thuốc cho khách hàng theo chỉ định. MỞ RỘNG Tiêu chí 2.B.12. Sử dụng kính hiển vi thực hiện những xét nghiệm sàng lọc đơn giản. Tiêu chí 2.B.13. Lau acid acetic và quan sát, nhận định tổn thương cổ tử cung để điều trị hoặc chuyển tuyến nếu cần thiết. Tiêu chí 2.B.14. Phối hợp tiến hành soi cổ tử cung để sàng lọc ung thư và nhận định việc cần thiết phải chuyển tuyến để điều trị. NĂNG LỰC 3 Hộ sinh cung cấp dịch vụ chăm sóc bà mẹ thời kỳ thai nghén có chất lƣợng cao để đảm bảo sức khỏe cho bà mẹ tốt nhất; dự phòng và phát hiện sớm tai bi n sản hoa để xử trí hoặc chuyển tuy n kịp thời. A. KIẾN THỨC CƠ BẢN Tiêu chí 3.A.1. Thay đổi giải phẫu, sinh lý của người phụ nữ khi có thai. Tiêu chí 3.A.2. Sinh lý của sinh sản, quá trình thụ thai, sự phát triển và trưởng thành của thai nhi. Tiêu chí 3.A.3. Dấu hiệu và triệu chứng của thai nghén, đánh giá tình trạng thai nghén. Tiêu chí 3.A.4. Các nội dung về tiền sử sức khỏe; các nội dung khám thai, chẩn đoán thai nghén; các phương pháp dự tính ngày sinh (dựa trên tiền sử kinh nguyệt, chiều cao tử cung và siêu âm); theo dõi, đánh giá toàn trạng sức khỏe bà mẹ và thai nhi trong suốt thời kỳ thai nghén; phát hiện các yếu tố nguy cơ và xử trí thích hợp. Tiêu chí 3.A.5. Kết quả xét nghiệm bình thường của phụ nữ thời kỳ thai nghén. Tiêu chí 3.A.6. Quá trình thai nghén bình thường; những thay đổi tâm lý khi mang thai; những biểu hiện về stress tâm lý, tác động của thai nghén đến người phụ nữ và gia đình. Tiêu chí 3.A.7. Dấu hiệu của thai nghén bất thường. Tiêu chí 3.A.8. Các nguyên nhân đẻ khó do mẹ, do thai, do phần phụ của thai và sự ảnh hưởng tới sức khỏe bà mẹ, ảnh hưởng tới quá trình sinh đẻ; các yếu tố nguy cơ cho bà mẹ và thai nhi; Các yêu cầu chuyển tuyến phù hợp trong thời kỳ thai nghén và khi đẻ. 53 Tiêu chí 3.A.9. Các biện pháp giảm khó chịu không dùng thuốc khi mang thai đảm bảo an toàn và sẵn có tại địa phương. Tiêu chí 3.A.10. Dinh dư ng cần thiết cho phụ nữ mang thai và thai nhi. Tiêu chí 3.A.11. Sinh lý tiết sữa và các biện pháp chuẩn bị nuôi con bằng sữa mẹ. Tiêu chí 3.A.12. Có kiến thức chăm sóc sức khỏe phụ nữ thời kỳ mang thai để tư vấn phù hợp cho người phụ nữ mang thai và gia đình họ. Tiêu chí 3.A.13. Tác động dược học cơ bản của những thuốc được sử dụng trong thời kỳ thai nghén đối với bà mẹ và thai nhi. Tiêu chí 3.A.14. Các nội dung thiết yếu trong kế hoạch sinh đẻ (chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ và sinh đẻ, làm cha mẹ, chuẩn bị cho các tình huống cấp cứu), chuẩn bị cho trẻ sơ sinh nếu sinh con tại nhà. Tiêu chí 3.A.15. Biểu hiện lâm sàng của các dấu hiệu chuyển dạ để tư vấn, hướng dẫn cho bà mẹ mang thai. Tiêu chí 3.A.16. Những kỹ thuật giảm đau sẵn có và tăng nghỉ ngơi thư giãn trong chuyển dạ để tư vấn, hướng dẫn cho bà mẹ mang thai. Tiêu chí 3.A.17. Những dấu hiệu và triệu chứng của các tình trạng bệnh lý hoặc sản khoa đe dọa sự sống của người mẹ và thai nhi. Tiêu chí 3.A.18. Phương pháp tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện; tư vấn cho người phụ nữ có HIV dương tính về chăm sóc, điều trị và biện pháp ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con, các kế hoạch chăm sóc nuôi dư ng con sau sinh. Tiêu chí 3.A.19. Các dấu hiệu, triệu chứng, các chỉ định chuyển tuyến khi thai phụ có các biến chứng hoặc các yếu tố không thuận lợi ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi. Tiêu chí 3.A.20. Tác động của thuốc lá, lạm dụng rượu và các chất gây nghiện đối với bà mẹ và thai nhi. Tiêu chí 3.A.21. Chỉ định, chống chỉ định, cách dùng thuốc tẩy giun phù hợp cho bà mẹ trong thời kỳ thai nghén. MỞ RỘNG Tiêu chí 3.A.22. Chỉ định/ khuyến cáo và nhận định được kết quả một số xét nghiệm sàng lọc cơ bản theo quy định của phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 3.A.23. Các biện pháp phòng chống sốt rét và quản lý thai nghén đối với những thai phụ trong vùng sốt rét theo hướng dẫn quốc gia. B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 3.B.1. Khai thác bệnh sử, thăm khám, đánh giá toàn diện về sức khoẻ tinh thần, thể chất của bà mẹ và thai nhi khi khám thai lần đầu và các lần khám thai tiếp theo. Phân tích đúng các thông tin thu được qua quá trình đánh giá và xử trí phù hợp, theo đúng phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 3.B.2. Xác định những thay đổi sinh lý trong quá trình thai nghén; Tiêu chí 3.B.3. Giải thích đầy đủ các kết quả khám cho bà mẹ. Tiêu chí 3.B.4. Đánh giá tình trạng dinh dư ng của người mẹ và tác động tới sự phát triển của thai nhi; tư vấn thích hợp cho bà mẹ về dinh dư ng trong thời kỳ thai nghén 54 (các loại thức ăn nên dùng trong thời kỳ thai nghén và dùng như thế nào để đảm bảo nhu cầu dinh dư ng). Tiêu chí 3.B.5. Đánh giá được quá trình thai nghén bình thường hay không qua sự phát triển của chiều cao tử cung, vị trí, ngôi, thế và độ xuống của thai nhi. Tiêu chí 3.B.6. Theo dõi được nhịp tim thai bằng ống nghe tim thai hoặc máy Doppler (nếu sẵn có). Tiêu chí 3.B.7. Đánh giá được sự phát triển của thai nhi qua kiểm tra sự hoạt động của thai; nghe tim thai và giải thích kết quả khám cho bà mẹ. Dự tính ngày sinh. Tiêu chí 3.B.8. Đánh giá khung chậu, tầng sinh môn để xác định sự tương xứng của khung chậu với đầu thai nhi, dự tính mức độ cắt tầng sinh môn khi sinh đẻ. Tiêu chí 3.B.9. Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho bà mẹ, gia đình và cộng đồng về quá trình phát triển bình thường của thai nghén; triệu chứng và các dấu hiệu nguy hiểm của quá trình thai nghén; thời điểm và cách thức liên lạc với nhân viên y tế hoặc cơ sở y tế nhanh nhất khi có dấu hiệu nguy hiểm. Tiêu chí 3.B.10. Hướng dẫn bà mẹ và gia đình những chuẩn bị cơ bản cho quá trình chuyển dạ, sinh đẻ và làm cha mẹ. Tiêu chí 3.B.11. Lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện chăm sóc theo kế hoạch, đảm bảo an toàn, thoải mái và hiệu quả cho bà mẹ và thai nhi; đánh giá quá trình chăm sóc và xử trí phù hợp dựa trên các thông tin đó. Tiêu chí 3.B.12. Hướng dẫn bà mẹ các phương pháp làm giảm những khó chịu thường gặp trong thời kỳ mang thai. Tiêu chí 3.B.13. Phát hiện những trường hợp thai nghén bất thường, các trường hợp có nguy cơ cao trong quá trình mang thai, xử trí kịp thời, phù hợp với hướng dẫn quốc gia và phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 3.B.14. Sử dụng thuốc cho bà mẹ theo chỉ định (như kháng sinh, chống co giật, chống sốt rét, chống cao huyết áp, chống lây nhiễm virus). Tiêu chí 3.B.15. Đề xuất, thực hiện và phân tích được kết quả các xét nghiệm cơ bản phổ biến (như hematocrit, đọc que thử nước tiểu tìm protein niệu). MỞ RỘNG Tiêu chí 3.B.17. Đánh giá sự phát triển của thai nhi, vị trí rau bám, lượng nước ối bằng siêu âm (nếu sẵn có). Tiêu chí 3.B.18. Phối hợp các chuyên khoa xử trí những vấn đề bất thường của bà mẹ trong thời kỳ mang thai dựa theo đúng qui định và nguồn lực của địa phương. NĂNG LỰC 4 Hộ sinh cung cấp dịch vụ chăm sóc trong chuyển dạ với chất lƣợng cao, tôn trọng bản sắc văn hóa; đỡ đẻ sạch, an toàn; xử trí, cấp cứu đảm bảo bà mẹ và trẻ sơ sinh có sức khỏe tốt nhất. A. KIẾN THỨC CƠ BẢN 55 Tiêu chí 4.A.1. Các chức năng sinh học của người mẹ trong từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.2. Giải phẫu hộp sọ của thai nhi, đường kính lọt và các điểm mốc quan trọng. Tiêu chí 4.A.3. Sinh lý chuyển dạ, tôn trọng văn hóa và tâm lý của bà mẹ trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ. Tiêu chí 4.A.4. Tiến trình của chuyển dạ thường, biểu đồ chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.5. Các phương pháp đánh giá tình trạng bà mẹ và thai nhi trong chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.6. Tiến triển của thai nhi trong quá trình chuyển dạ; Cơ chế đẻ của những ngôi, thế, kiểu thế khác nhau trong chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.7. Các biện pháp hỗ trợ trong giai đoạn một và hai của cuộc chuyển dạ, ví dụ: tư thế của bà mẹ, hỗ trợ tinh thần, các phương pháp giảm đau không dùng thuốc Tiêu chí 4.A.8. Tác dụng, tác dụng phụ, nguy cơ của các thuốc sử dụng trong chuyển dạ; tác động của các biện pháp giảm đau dùng thuốc và không dùng thuốc tới sinh lý cuộc chuyển dạ bình thường. Tiêu chí 4.A.9. Dấu hiệu và triệu chứng của tai biến sản khoa trong chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.10. Các nguyên tắc phòng chống tổn thương đáy chậu và rách tầng sinh môn. Tiêu chí 4.A.11. Các chỉ định, điều kiện cắt, khâu tầng sinh môn, các nguyên tắc kỹ thuật cơ bản khi khâu vết cắt hoặc vết rách tầng sinh môn. Tiêu chí 4.A.12. Các nguyên tắc và thực hiện theo dõi giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ; các nguyên tắc xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ. Tiêu chí 4.A.13. Chỉ định và xử trí các tình huống cấp cứu phù hợp với phân tuyến kỹ thuật và hướng dẫn quốc gia; tổ chức chuyển tuyến và huy động các nguồn lực từ cộng đồng trong cấp cứu sản khoa. Tiêu chí 4.A.14. Các chỉ định, điều kiện cần để mổ đẻ, đẻ giác hút, đẻ forceps theo hướng dẫn quốc gia và phân tuyến kỹ thuật. B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 4.B.1. Khai thác bệnh sử, chú ý những yếu tố đặc biệt và theo dõi các dấu hiệu sống của người mẹ trong chuyển dạ. Tiêu chí 4.B.2. Khám, xác định chuyển dạ và các giai đoạn của chuyển dạ, khám xác định kiểu thế và độ lọt của ngôi thai. Tiêu chí 4.B.3. Đo và đánh giá hiệu quả của cơn co tử cung. Tiêu chí 4.B.4. Thăm khám âm đạo để đánh giá tiến triển độ mở của cổ tử cung, tình trạng ối, độ lọt của ngôi, kiểu thế, sự tương xứng giữa thai nhi và khung chậu mẹ cho cuộc đẻ đường âm đạo. Tiêu chí 4.B.5. Sử dụng biểu đồ chuyển dạ theo dõi tiến trình chuyển dạ. 56 Tiêu chí 4.B.6. Hỗ trợ bà mẹ và gia đình họ về thể chất và tinh thần để tăng hiệu quả của cuộc chuyển dạ thường, sắp xếp để có người thân có thể hỗ trợ bà mẹ trong suốt cuộc chuyển dạ và đẻ. Tiêu chí 4.B.7. Cung cấp nước uống, các chất dinh dư ng, sử dụng các biện pháp thư giãn thích hợp mà không dùng thuốc trong quá trình chuyển dạ và đẻ. Tiêu chí 4.B.8. Theo dõi bàng quang và thực hiện thông tiểu khi có chỉ định. Tiêu chí 4.B.9. Phát hiện những yếu tố nguy cơ. Xác định nhanh chóng những bất thường trong chuyển dạ để có những can thiệp thích hợp sớm hoặc chuyển tuyến đúng lúc. Tiêu chí 4.B.10. Kích thích hoặc tăng cường cơn co tử cung bằng các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc (theo chỉ định). Tiêu chí 4.B.11. Thực hiện gây tê tại chỗ trước khi cắt và khi khâu tầng sinh môn, thực hiện khâu tầng sinh môn. Tiêu chí 4.B.12. Tiến hành đ đẻ ngôi chỏm, cặp và cắt rốn, xử trí các trường hợp dây rau quấn cổ khi đ đẻ. Tiêu chí 4.B.13. Phát hiện và tham gia xử trí cấp cứu các trường hợp bất thường đối với thai nhi trong khi yêu cầu hỗ trợ về y tế hoặc chờ đợi chuyển tuyến. Tiêu chí 4.B.14. Xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ đúng chỉ định, đúng kỹ thuật. Tiêu chí 4.B.15. Thực hiện bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung đúng chỉ định, đúng kỹ thuật theo hướng dẫn quốc gia và phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 4.B.16. Tạo môi trường an toàn cho mẹ và trẻ sơ sinh, tăng cường gắn kết mẹ con. Tiêu chí 4.B.17. Xác định và ghi lại lượng máu mất của bà mẹ; kiểm tra các vết rách âm đạo, cổ tử cung. Tiêu chí 4.B.18. Khâu vết rách hoặc cắt tầng sinh môn: khâu vết rách âm đạo hoặc rách tầng sinh môn độ I và độ II. Tiêu chí 4.B.19. Phát hiện chảy máu ngay sau đẻ và xử trí kịp thời theo hướng dẫn quốc gia, phù hợp tuyến y tế; sử dụng thuốc tăng co phù hợp trong quá trình xử trí. Tiêu chí 4.B.20. Phát hiện, theo dõi, xử trí ban đầu choáng: đặt đường truyền, lấy máu làm xét nghiệm. Tiêu chí 4.B.21. Phát hiện và xử trí sớm trường hợp khẩn cấp hoặc cấp cứu trong chuyển dạ đẻ. Tư vấn và thực hiện chuyển tuyến phù hợp với bà mẹ nếu có nguy cơ tiềm tàng. Tiêu chí 4.B.22. Tổ chức và thực hiện chuyển tuyến hiệu quả; bố trí thuốc và dụng cụ thích hợp để xử trí các vấn đề xảy ra trên đường đi, đảm bảo việc thực hiện cấp cứu được liên tục, an toàn cho những bà mẹ có biến chứng trong cuộc đẻ. Tiêu chí 4.B.23. Phụ giúp thầy thuốc những trường hợp đẻ khó. Cập nhật liên tục và đầy đủ thông tin của bà mẹ và những việc đã làm cho bà mẹ. Vận dụng kiến thức và kỹ năng chuyên môn để lập kế hoạch chăm sóc hộ sinh và thực hiện các phác đồ cấp cứu theo chỉ định. 57 Tiêu chí 4.B.24. Phụ giúp và phối hợp với thầy thuốc xử trí các cấp cứu bà mẹ và trẻ sơ sinh theo chức trách nhiệm vụ của người hộ sinh. Giải thích, hướng dẫn, giúp đ , hỗ trợ bà mẹ và gia đình của họ trong quá trình cấp cứu. Tiêu chí 4.B.25. Thực hiện cấp cứu hồi sinh hô hấp tuần hoàn (CPR). Tiêu chí 4.B.26. Sử dụng thuốc cho bà mẹ trong quá trình chuyển dạ và đẻ đúng y lệnh, an toàn. Tiêu chí 4.B.27. Sử dụng Monitor sản khoa. MỞ RỘNG Tiêu chí 4.B.27. Thực hiện các biện pháp giảm đau trong chuyển dạ và trong khi đẻ theo quy định. Tiêu chí 4.B.28. Tiến hành đ đẻ ngôi mặt hoặc ngôi mông. Tiêu chí 4.B.29. Thực hiện khâu vết rách âm đạo, tầng sinh môn độ 3, độ 4. Phối hợp xử trí vết rách âm đạo, tầng sinh môn phức tạp. Tiêu chí 4.B.30. Xác định và xử trí vết rách cổ tử cung. NĂNG LỰC 5 Hộ sinh cung cấp dịch vụ chăm sóc bà mẹ sau đẻ toàn diện, chất lƣợng cao, phù hợp với văn hóa A. KIẾN THỨC CƠ BẢN Tiêu chí 5.A.1. Quá trình sinh lý của sự co hồi tử cung và phục hồi sau đẻ. Tiêu chí 5.A.2. Thay đổi tâm, sinh lý của bà mẹ sau đẻ. Tiêu chí 5.A.3. Sinh lý và quá trình tiết sữa, những vấn đề thường gặp như tắc sữa, thiếu sữa, v.v Các dấu hiệu bất thường liên quan đến cho con bú. Tầm quan trọng của việc cho trẻ bú ngay sau sinh/bú sớm/bú mẹ hoàn toàn đối với bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tiêu chí 5.A.4. Dinh dư ng của trẻ; dinh dư ng cho bà mẹ, nghỉ ngơi, hoạt động và nhu cầu sinh lý trong giai đoạn ngay sau đẻ. Những hình thức tăng cường mối quan hệ tình cảm giữa cha mẹ và trẻ sơ sinh. Tiêu chí 5.A.5. Các dấu hiệu bất thường do co hồi tử cung kém. Tiêu chí 5.A.6. Các bất thường về vú và xử trí những bất thường hoặc biến chứng khi nuôi con bằng sữa mẹ. Tiêu chí 5.A.7. Động viên và hỗ trợ với những bà mẹ và gia đình họ trong trường hợp thai nghén hoặc sinh đẻ bất thường (như tử vong mẹ, thai lưu, sẩy thai, tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh). Hướng dẫn cách tiếp cận và cung cấp dịch vụ hỗ trợ đặc biệt cho vị thành niên, nạn nhân của bạo lực giới. Tiêu chí 5.A.8. Các quy tắc phòng chống lây truyền từ mẹ sang con với các trường hợp HIV, viêm gan B,C và lao trong thời kỳ sau đẻ. Tiêu chí 5.A.9. Các phương tiện tránh thai thích hợp sử dụng ngay trong thời kỳ sau đẻ (như nuôi con bằng sữa mẹ, viên uống tránh thai chỉ có progestin). 58 Tiêu chí 5.A.10. Các dịch vụ chăm sóc sau đẻ dựa vào cộng đồng hiện có để người mẹ và gia đình tiếp cận dễ dàng. Tiêu chí 5.A.11. Dấu hiệu và triệu chứng đe dọa tính mạng của người mẹ có thể xẩy ra trong giai đoạn sau đẻ (như ra máu liên tục, tắc mạch, tiền sản giật và sản giật thời kỳ sau đẻ, nhiễm trùng, suy nhược tinh thần nghiêm trọng). Tiêu chí 5.A.12. Dấu hiệu và triệu chứng của những biến chứng trong thời kỳ sau đẻ (như thiếu máu trường diễn, huyết tụ, suy nhược, tắc tĩnh mạch, đại tiểu tiện không tự chủ, bí tiểu, lỗ rò sản khoa). MỞ RỘNG Tiêu chí 5.A.13. Các quy tắc sử dụng bơm hút chân không để hút buồng tử cung lấy rau sót. B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 5.B.1. Khai thác bệnh sử cần thiết trong đó có thông tin chi tiết về thai kỳ, chuyển dạ và sinh đẻ. Tiêu chí 5.B.2. Thực hiện thăm khám thực thể bà mẹ. Tiêu chí 5.B.3. Cung cấp thông tin, hỗ trợ bà mẹ và gia đình trong những trường hợp đăc biệt (tử vong mẹ, thai chết lưu, sẩy thai nghén, chết chu sinh, dị tật bẩm sinh). Tiêu chí 5.B.4. Đánh giá sự co hồi tử cung và vết khâu tầng sinh môn. Tiêu chí 5.B.5. Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, đảm bảo cho trẻ bú mẹ ngay sau đẻ. Hướng dẫn bà mẹ vắt sữa, bảo quản sữa và cho trẻ ăn bằng thìa/ bằng cốc trong trường hợp trẻ không tự bú mẹ được. Tiêu chí 5.B.6. Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc bản thân và chăm sóc con sau đẻ; những dấu hiệu và triệu chứng của những biến chứng; sử dụng những nguồn lực sẵn có tại gia đình và cộng đồng để chăm sóc hiệu quả. Tiêu chí 5.B.7. Tư vấn cho bà mẹ về sinh hoạt tình dục, kế hoạch hóa gia đình ngay sau đẻ. Tiêu chí 5.B.8. Cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình lồng ghép với chăm sóc bà mẹ sau đẻ. Tiêu chí 5.B.9. Lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá chăm sóc, nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sau đẻ phù hợp về văn hoá cho phụ nữ, gia đình và cộng đồng. (Ví dụ: lồng ghép hiểu biết về các yếu tố lịch sử, văn hoá vào công tác chuyên môn; tôn trọng các khác biệt về văn hoá và các cách chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ sơ sinh; nhận biết được các yêu cầu đặc biệt của bà mẹ và những người thuộc các cộng đồng dân tộc thiểu số). Tiêu chí 5.B.10. Phát hiện và xử trí cấp cứu chảy máu muộn và nhiễm trùng thời kỳ sau đẻ theo hướng dẫn quốc gia và phân tuyến kỹ thuật. Tiêu chí 5.B.11. Cung cấp thông tin về sử dụng thuốc cho bà mẹ. Sử dụng thuốc an toàn theo y lệnh và ghi chép vào hồ sơ bệnh án. Cung cấp và quản lý thuốc an toàn và hiệu quả trong khuôn khổ quy định. MỞ RỘNG 59 Tiêu chí 5.B.12. Tiến hành hút buồng tử cung bằng bơm hút chân không để điều trị chảy máu muộn thời kỳ sau đẻ. NĂNG LỰC 6 Hộ sinh cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện, chất lƣợng cao cho trẻ thời kỳ sơ sinh A. KIẾN THỨC CƠ BẢN Tiêu chí 6.A.1. Các yếu tố để đánh giá ngay lập tức tình trạng của trẻ sơ sinh (hệ thống điểm APGAR). Tiêu chí 6.A.2. Sự thích nghi của trẻ sơ sinh với cuộc sống bên ngoài tử cung (thay đổi của phổi và hệ tuần hoàn). Tiêu chí 6.A.3. Những nhu cầu thiết yếu cho trẻ sơ sinh: thở, giữ ấm, dinh dư ng, tiếp xúc gắn kết với người mẹ. Tiêu chí 6.A.4. Ưu điểm của một số phương pháp giữ ấm trẻ sơ sinh, bao gồm cả phương pháp tiếp xúc da – kề – da (chăm sóc Kangaroo). Tiêu chí 6.A.5. Các phương pháp và công cụ đánh giá tuổi của trẻ sơ sinh. Tiêu chí 6.A.6. Đặc điểm và sự phát triển của trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Tiêu chí 6.A.7. Đặc điểm và sự phát triển của trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân và chăm sóc đặc biệt cho trẻ này. Tiêu chí 6.A.8. Những loại vacxin tiêm chủng cần thiết cho trẻ, lợi ích/tác dụng và nguy cơ của mỗi loại vacxin. Tiêu chí 6.A.9. Kiến thức truyền thông, tư vấn liên quan tới chăm sóc trẻ sơ sinh. Tiêu chí 6.A.10. Những yếu tố để tăng cường sức khỏe và phòng chống bệnh tật cho trẻ sơ sinh, bao gồm cả những yếu tố chăm sóc thiết yếu hàng ngày (như chăm sóc rốn, dinh dư ng, các đường bài tiết). Tiêu chí 6.A.11. Những quy tắc trong dinh dư ng sơ sinh, nhu cầu cần bú và các lựa chọn nuôi dư ng cho trẻ sơ sinh (trong đó có trẻ có mẹ HIV dương tính). Tiêu chí 6.A.12. Dấu hiệu và triệu chứng không gây biến chứng của trẻ sơ sinh (bướu huyết thanh, uốn khuôn, hạt Mongomeri trên vú). Tiêu chí 6.A.13. Những dấu hiệu và triệu chứng của những trẻ sơ sinh có biến chứng cần phải chuyển tuyến (như vàng da, tụ máu, chồng khớp trong quá trình chuyển dạ ảnh hưởng đến hộp sọ trẻ sơ sinh, kích thích não, tổn thương não). Những tổn thương lâu dài (u mạch máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, mất nước, nhiễm trùng, giang mai bẩm sinh). Các tổn thương không do tai biến, một số nguyên nhân đột tử ở trẻ sơ sinh. B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 6.B.1. Đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay sau đẻ bằng chỉ số APGAR hoặc các phương pháp đánh giá khác. Nhận định những đặc điểm của trẻ sơ sinh khỏe mạnh (những biểu hiện bên ngoài và các hoạt động của trẻ). Tiêu chí 6.B.2. Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ (bao gồm: lau khô, giữ ấm, bảo đảm đường thở được thông, cặp và cắt rốn). 60 Tiêu chí 6.B.3. Giữ ấm để duy trì thân nhiệt bình thường cho trẻ sơ sinh, kiểm soát nhiệt độ môi trường, tăng cường tiếp xúc da – kề – da. Tiêu chí 6.B.4. Tiến hành chăm sóc thường quy cho trẻ sơ sinh, theo hướng dẫn quốc gia, ghi chép thông tin của trẻ vào sổ/ phiếu chăm sóc. Tiêu chí 6.B.5. Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú mẹ ngay sau đẻ càng sớm càng tốt và hỗ trợ bú mẹ hoàn toàn. Hướng dẫn bà mẹ cách vắt sữa, bảo quản sữa và cho trẻ ăn bằng thìa/cốc nếu trẻ không bú mẹ được. Tiêu chí 6.B.6. Xác định tuổi của trẻ sơ sinh. Thực hiện khám sàng lọc toàn thân cho trẻ sơ sinh để phát hiện những dấu hiệu bất thường của trẻ. Tiêu chí 6.B.7. Xác định và chuyển những trẻ đang có nguy cơ đến đơn nguyên sơ sinh/ trung tâm cấp cứu thuận tiện nhất. Tiêu chí 6.B.8. Tư vấn, hướng dẫn cho bà mẹ và gia đình những dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh và đưa trẻ đến cơ sở y tế gần nhất để kiểm tra. Tiêu chí 6.B.9. Tư vấn, giáo dục cho các bậc cha mẹ quá trình sinh trưởng và sự phát triển bình thường của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cách đáp ứng với nhu cầu hàng ngày của một trẻ bình thường. Tiêu chí 6.B.10. Đánh giá ngay những đặc điểm của trẻ non tháng, nhẹ cân và những chăm sóc đặc biệt cần cho trẻ. Chăm sóc thích hợp với từng trường hợp sinh non, nhẹ cân, chú trọng chăm sóc da – kề - da; phối hợp xử trí trường hợp trẻ sinh ra rất non yếu, nhẹ cân. Huy động cộng đồng và thực hiện chuyển tuyến đảm bảo an toàn. Tiêu chí 6.B.11. Hỗ trợ cha mẹ trẻ tiếp cận các nguồn lực sẵn có tại cộng đồng để chăm sóc trẻ. Tiêu chí 6.B.12. Hỗ trợ các bậc cha mẹ trong những trường hợp đăc biệt như thai chết lưu, trẻ bị dị tật bẩm sinh hoặc chết chu sinh. Tiêu chí 6.B.13. Hỗ trợ cha mẹ trẻ khi chuyển tuyến hoặc trong những lúc phải tách rời đứa trẻ (như trẻ phải vào điều trị tại khu điều trị tích cực - NICU). Tiêu chí 6.B.14. Hỗ trợ và tư vấn cho bà mẹ và gia đình trong trường hợp sinh nhiều con cùng lúc (như sinh đôi, sinh ba) về những chăm sóc đặc biệt cho trẻ và sử dụng những nguồn lực sẵn có tại cộng đồng trong quá trình chăm sóc. Tiêu chí 6.B.15. Khẩn trương thực hiện đúng chỉ định, đúng kỹ thuật trong các trường hợp cấp cứu: hồi sức sơ sinh, dị vật trong đường thở, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, ngừng tuần hoàn, chảy máu rốn, sặc sữa. Tiêu chí 6.B.16. Chăm sóc thích hợp với những trẻ có mẹ HIV dương tính. MỞ RỘNG Tiêu chí 6.B.17. Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc phù hợp và hiệu quả cho trẻ sơ sinh đặc biệt. NĂNG LỰC 7 Hộ sinh thực hiện chăm sóc toàn diện, phù hợp nhu cầu cá nhân, mang tính cá biệt và tôn trọng y u tố văn hóa, tín ngƣỡng liên quan đ n phá thai cho những phụ nữ muốn k t thúc thai nghén hoặc những phụ nữ bị sẩy thai, theo qui định của luật pháp và theo hƣớng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. 61 A. KIẾN THỨC CƠ BẢN Tiêu chí 7.A.1. Các chính sách, quy định, luật pháp, và hướng dẫn quốc gia về thực hiện phá thai an toàn. Tiêu chí 7.A.2. Các thủ tục cần có kèm theo trong quyết định bỏ thai khi có thai ngoài ý muốn hoặc không biết có thai. Tiêu chí 7.A.3. Chỉ định và chống chỉ định của phá thai. Tiêu chí 7.A.4. Chăm sóc cả thể chất và tinh thần, cung cấp thông tin và hỗ trợ cần thiết trong trường hợp sẩy thai hoặc phá thai và những dịch vụ chăm sóc có liên quan tại cơ sở y tế và tại cộng đồng. Tiêu chí 7.A.5. Các biện pháp tránh thai phù hợp sau phá thai. Tiêu chí 7.A.6. Quá trình co hồi tử cung bình thường và phục hồi tâm lý, thể chất sau sẩy thai hoặc phá thai. Tiêu chí 7.A.7. Dấu hiệu và triệu chứng của co hồi tử cung kém hoặc phá thai không hết; dấu hiệu và triệu chứng của các biến chứng khi phá thai đe dọa đến sức khỏe và tính mạng của người phụ nữ (như ra máu âm đạo liên tục, nhiễm khuẩn). Tiêu chí 7.A. 8. Các quy tắc sử dụng bơm hút chân không bằng tay (MVA). Tiêu chí 7A.9. Nguyên tắc cơ bản của thuốc sử dụng khi phá thai bằng thuốc, các loại thuốc thích hợp với từng loại phá thai. B. KỸ NĂNG CƠ BẢN Tiêu chí 7.B.1. Đánh giá tuổi thai căn cứ vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng, thăm khám bằng tay hoặc thử nước tiểu hoặc phối hợp với kết quả siêu âm (nếu có). Tiêu chí 7.B.2. Thông báo với người phụ nữ có dự định phá thai về các dịch vụ sẵn có cho người muốn giữ thai và dịch vụ cho người quyết định phá thai; các phương pháp phá thai và hỗ trợ để họ quyết định lựa chọn. Tiêu chí 7.B.3. Khai thác tiền sử lâm sàng và yếu tố xã hội để xác định các chống chỉ định của phá thai bằng thuốc hoặc bằng bơm hút chân không. Tiêu chí 7.B.4. Tư vấn người phụ nữ (và các thành viên trong gia đình, khi thích hợp) về tình dục và các biện pháp tránh thai sau phá thai. Tiêu chí 7.B.5. Tư vấn và cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình sau phá thai là một công việc phải làm trong dịch vụ phá thai. Tiêu chí 7.B.6. Theo dõi, đánh giá sự co hồi tử cung sau phá thai, xử trí hoặc chuyển tuyến thích hợp nếu có bất thường. Tiêu chí 7.B.7. Tư vần người phụ nữ chăm sóc bản thân, nghỉ ngơi, dinh dư ng và cách phát hiện các biến chứng. Tiêu chí 7.B.8. Xác định các tai biến của phá thai (như thủng tử cung); phối hợp xử trí hoặc chuyển tuyến thích hợp. Tiêu chí 7.B.9. Cung cấp thuốc theo chỉ định, sử dụng thuốc thích hợp cho phá thai an toàn bằng thuốc, theo đúng quy định. Tiêu chí 7.B.10. Thực hiện phá thai bằng bơm hút chân không với tuổi thai dưới 7 tuần. 62 Phụ lục 2. THỰC HÀNH DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG (Y học chứng cứ) Thực hành dựa trên bằng chứng (Y học chứng cứ) đòi hỏi sự tích hợp của chứng cứ tốt nhất từ các nghiên cứu khoa học với kinh nghiệm lâm sàng của chúng ta vào tình huống cụ thể của người bệnh. 1 Tại sao Y học chứng cứ đƣợc chú ý Thuật ngữ Y học chứng cứ được chú ý khi nó được nêu ra bởi nhóm Gordon Guyatt của đại học McMaster1. Từ một trích dẫn trên MEDLINE năm 1992, số lượng trích dẫn tăng lên 1300 vào năm 2004. Nhiều tổ chức y tế, cơ quan, viện nghiên cứu bắt đầu tiến hành nghiên cứu, mở các khoá học và đưa vào chương trình đào tạo nội trú và sau đại học. Các chương trình đào tạo này chủ yếu nhấn mạnh vào kỹ năng phân tích giá trị của các nghiên cứu. Thuật ngữ Y học chứng cứ còn được dùng trong các tạp chí phổ thông như tạp chí Times. Sự phát triển nhanh chóng của Y học chứng cứ là do 4 nhận thức sau: - Nhu cầu hàng ngày của chúng ta về các thông tin hữu ích về chẩn đoán, tiên lượng, điều trị và phòng ngừa. - Các nguồn thông tin truyền thông không còn tương xứng với những thông tin chúng ta cần vì chúng lạc hậu (sách giáo khoa), thường là không đúng (kinh nghiệm), không hiệu quả (những khoá đào tạo liên tục theo mô phạm), hoặc quá nhiều về số lượng và quá khác nhau về giá trị sử dụng trong thực hành lâm sàng (tạp chí Y khoa) - Sự khác biệt giữa kỹ năng lâm sàng và quyết định lâm sàng của chúng ta, mà những quyết định này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, kiến thức được cập nhật, thực hành lâm sàng, tất cả những yếu tố này đều bị giảm dần theo thời gian. - Chúng ta thực sự không thể dành vài giây cho mỗi bệnh nhân để tìm kiếm và “tiêu hoá” các kiến thức chúng ta tìm được cũng như không thể dành nửa giờ mỗi tuần để đọc và nghiên cứu các kiến thức mới. Cho đến hiện nay, tất cả các vấn đề trên vẫn là trở ngại cho tất cả các nhân viên y tế lâm sàng ở bệnh viện. Tuy nhiên có 5 sự phát triển giúp vượt qua các trở ngại trên: - Sự phát triển của những chiến lược mới giúp tìm và đánh giá các chứng cứ - Sự phát minh ra phương pháp tổng quan hệ thống (systematic review) để đánh giá hiệu quả của chăm sóc y tế. - Sự phát minh ra các tạp chí Y học chứng cứ và những dịch vụ Y học chứng cứ như Clinical Evidence (bằng chứng lâm sàng). - Sự phát minh ra công nghệ thông tin giúp mang đến những điều trên trong vài giây. 63 - Sự nhận biết và áp dụng những chiến lược hữu hiệu để học tập liên tục và cải thiện khả năng lâm sàng của chúng ta. 2 Thực hành Y học chứng cứ hàng ngày nhƣ th nào Y học chứng cứ gồm năm bước sau: - Chuyển nhu cầu về thông tin thành câu hỏi - Tìm những chứng cứ tốt nhất có liên quan để trả lời câu hỏi trên. - Đánh giá chứng cứ trên về tính khả thi, tầm quan trọng và khả năng áp dụng vào lâm sàng. - Tích hợp kết quả đánh giá chứng cứ với kinh nghiệm lâm sàng vào tình huống bệnh nhân cụ thể. - Đánh giá hiệu quả việc dùng chứng cứ và việc tiến hành các bước 1-4 để cải thiện cho lần sau. Thật ra chúng ta vẫn đang áp dụng Y học chứng cứ hàng ngày tùy theo nhu cầu lâm sàng. Có ba kiểu áp dụng Y học chứng cứ vào lâm sàng - Kiểu “làm” (“doing” mode) nghĩa là chúng ta tiến hành ít nhất là bước 1-4. Ví dụ như đối với các tình huống chúng ta gặp hàng ngày (như phát hiện, xử trí nguy cơ cho bà mẹ thời kỳ thai nghén) chúng ta cần những chứng cứ mới nhất và phải rất chắc chắn về những gì chúng ta làm. Do đó chúng ta sẽ đầu tư thời gian tìm kiếm tài liệu (bước 2) và đánh giá giá trị của tài liệu (bước 3) để có thể áp dụng chắc chắn vào lâm sàng (bước 4). - Kiểu “dùng” (“using” mode) nghĩa là chúng ta chỉ sử dụng những nguồn tài liệu đã được đánh giá (bỏ qua bước 2,3). Ví dụ đối với các tình huống chúng ta ít gặp hơn như Thai trứng, chúng ta sẽ áp dụng những kiến thức đã được đánh giá là có giá trị để tiết kiệm thời gian (do đó chúng ta bỏ qua bước 2,3). - Kiểu “lặp lại” nghĩa là chỉ lặp lại ý kiến của những người đi trước có kinh nghiệm. Ví dụ đối với những tình huống rất hiếm gặp như bệnh thải ghép trong ghép tu , chúng ta thường hỏi ý kiến những chuyên gia của các chuyên khoa liên quan mà không mảy may thắc mắc nguồn gốc của thông tin họ có được (trích dẫn từ đâu? Nguồn trích dẫn có giá trị không?). Kiểu “lặp lại” này rất hay xảy ra tại bệnh viện hiện nay. 3 Chứng cứ trong Y học chứng cứ có ý nghĩa gì? Việc lấy các chứng cứ từ những nghiên cứu lâm sàng là cần thiết nhưng không phải là điều kiện tối ưu để có thể cung cấp sự chăm sóc tôt nhất cho bệnh nhân. Nhưng việc dựa vào chứng cứ nhằm chuyển hóa kiến thức hàn lâm vào việc đề ra các phương thực hành để làm giảm khoảng cách giữa kiến thức lý thuyết và thực hành lâm sàng. Quá trình từ kiến thức đến thực hành trải qua một quá trình rất phức tạp. Hơn nữa khi áp dụng những kiến thức này vào thực hành để thay đổi thói quen từ thực hành “kỹ trị” sang thực hành dựa trên năng lực. Tuy nhiên, để làm được việc này, cần sự hợp tác không chỉ của người làm lâm sàng mà còn từ phía các nhà quản lý, hoạch định chính sách. 64 4. Khó hăn hi dạy học Y học chứng cứ - Nguồn chứng cứ không phải lúc nào cũng sẵn có. - Kỹ năng mới để phân tích và đánh giá chứng cứ của nhân viên y tế làm lâm sàng (Hộ sinh) còn chưa thuần thục - Cần có thời gian dành cho người thực hành lâm sàng đầu tư vào Y học chứng cứ (tìm tài liệu, ứng dụng, rút kinh nghiệm...). ó t ể t am k ảo t êm từ c c n uồn tà l u 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. Anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420- 5. 2. Sidorov J. How are internal medicine residency journal clubs organized and what makes them successful? Arch Intern Med 1995; 155: 1193-7. 3. Alguire PC. A review of journal clubs in postgraduate medical education. J Gen. Intern Med 1998; 13:347-53. 4. Hopcroft K. Why the drugs don’t work. The Times 13 December, 2003. 5. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller R . Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-81. 6. Covell DG, Uman GC. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103: 596-9. 7. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparision of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8. 8. Oxman A, Guyatt GH. The science of reviewing research, Ann N Y Acad Sci 1993; 703: 125-34. 9. Davis DA, Thompson MA. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1997; 274:700-5 10. Hayes RB. Where’s the meat in clinical journals [editorial]? CP Journal Club 1993; 119: A22-3. 11. Evans CE, Hayes RB. Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986; 255: 501-4. 65 Phụ lục 3. PHÂN LOẠI BLOOM Công trình của Bloom giúp minh hoạ một điều là kiến thức có thể có nhiều cấp độ. Các cấp độ này xếp theo trật tự, đi từ mức nhắc lại một cách đơn giản đến việc tổng hợp nên những ý tưởng mới. Benjamin Bloom đưa ra một phương pháp để phân loại mức độ trừu tượng trong các hoàn cảnh đào tạo. Điều này có ích vì nó giúp viết ra các mục tiêu và các câu hỏi ở các cấp độ khác nhau - từ việc nhắc lại đơn giản một thông tin nào đó cho đến việc tổ hợp các quan điểm. Ở các cấp độ thấp, học viên chỉ cần nhắc lại các sự kiện, còn ở cấp cao hơn học viên có khả năng sử dụng những gì mình được dạy để giải quyết vấn đề. Lý tưởng là chúng ta muốn học viên xây dựng được kỹ năng giải quyết vấn đề và có thể sử dụng kiến thức của mình trong nhiều tình huống hoàn cảnh. Sự phân loại này giúp đưa ra một khuôn mẫu để viết ra các mục tiêu và câu hỏi để hướng dẫn và kiểm tra học viên ở các mức độ khác nhau. Những câu hỏi nhằm kiểm tra mức độ học cao hơn cần phải xác định được những học viên có khả năng sử dụng những gì họ học được một cách có ý nghĩa cao nhất. 1 Các lĩnh vực Có ba lĩnh vực học chính. Đó là:  Nhận thức - là điều được biết  Cảm xúc - là điều cảm nhận được hoặc suy nghĩ đến  Tâm thần vận động (kỹ năng) - là điều mà học viên có thể làm được về thể lực ( thường là các thủ thuật) Trong mỗi một lĩnh vực đều có trình tự, đi từ điều đơn giản đến điều phức tạp. 1.1. Lĩnh vực nhận thức Có 6 cấp độ trong lĩnh vực này. Trong bảng dưới đây, mỗi cấp độ được thể hiện bằng một số ví dụ về các động từ mà ta có thể sử dụng khi viết mục tiêu hoặc câu hỏi. Các từ này được sắp xếp theo trình tự từ thấp đến cao. Mỗi cấp độ sau được xây dựng từ cấp độ trước đó. Một ví dụ về cách xây dựng lĩnh vực nhận thức là học một ngôn ngữ thứ hai. + Ở mức nhắc lại kiến thức, học viên có thể lập ra được một danh sách các từ của ngôn ngữ mới. + Ở mức độ hiểu, học viên có thể nhận ra được hai từ khác nhau nói về hoa (hoa lan và nở hoa) vì cả hai từ này đều thuộc về lĩnh vực hoa. + Ở mức áp dụng học viên có thể áp dụng kiến thức của mình để nói chuyện đơn giản, hoặc dịch một đoạn văn. + Ở mức phân tích, học viên có thể phê bình một đoạn văn. + Ở mức tổng hợp họ có thể tr n bày c c ý t ởng phức tạp bằng ngôn ngữ đó. 66 + Ở mức đánh giá họ có thể đánh giá bằng cách phán xét kỹ năng sử dụng ngôn ngữ đó của một người khác. Trong những năm 1990, phân loại của Bloom đã được sửa đổi bởi Anderson, và hai mức trên cùng đã được đổi chỗ. Bây giờ mức độ cao nhất là tạo ra và mức độ ngay dưới đó là mức độ đánh giá. Cấp độ Mô tả Các động từ ví dụ Ghi nhớ Nhắc lại thông tin hoặc sự kiện cụ thể Liệt kê, nhắc lại, nói, xem lại, định nghĩa, tập hợp Hiểu bi t/ Hiểu rõ Có thể nhắc lại VÀ sử dụng thông tin đã được nhắc lại theo nhiều cách, hiểu được một vấn đề, có thể dự báo hậu quả Thảo luận, mô tả, nhận ra, xác định, định vị, giải thích Áp dụng Sử dụng thông tin trừu tượng và áp dụng được vào một tình huống cụ thể Áp dụng, giải nghĩa, sử dụng, minh hoạ, nghiên cứu, giải quyết, trình bày, tính toán, dự báo Phân tích Mổ xẻ thông tin thành từng phần và nêu ra được mối quan hệ giữa các phần đó Phân tích, phân biệt, phân loại giữa, so sánh và đối chiếu, tạo thành, thiết kế Tổng hợp Tập hợp nhiều mẩu thông tin để hình thành những ý tưởng mới Soạn thảo một kế hoạch, thiết kế, thu thập, tập hợp, tổ chức, xây dựng, đo đạc, sắp xếp lại, khái quát, chuẩn bị, đưa ra công thức Tạo ra Tổ chức lại những mẩu thông tin để tạo thành ý tưởng mới Soạn thảo kế hoạch, thiết kế, tập hợp, sưu tầm, tổ chức, xây dựng, đo đạc, sắp xếp lại, khái quát hóa, chuẩn bị, phát biểu. Bản 3: u cấp độ t uộc lĩn v c n ận t ức t eo p n loạ Bloom 1.2. Lĩnh vực thái độ Phạm trù cảm xúc được sử dụng khi mô tả thái độ và các giá trị mong muốn. Ví dụ, một người có thể bắt đầu một ngày bằng cách nhận xét về thời tiết. Anh ta sẽ đáp ứng bằng cách mặc quần áo cho phù hợp. Anh ta có thể đánh giá sự khác biệt giữa thời tiết của ngày hôm đó với thời tiết thường lệ của giai đoạn đó, và thấy sự khác biệt giữa hai kiểu thời tiết này. Tiếp đó anh ta có thể cho thấy khả năng tổ chức bằng cách hình thành sự phán xét và cầm theo ô. Khi mà sự tổ chức và hình thành phán xét trở thành thói quen, anh ta sẽ luôn cẩn thận trong việc chuẩn bị đón nhận thời tiết mỗi ngày. 67 Cấp độ Mô tả Các động từ ví dụ Ti p nhận Nhận biết được một điều hay một sự kiện đặc biệt nào đó Quan sát, nhận biết, nghe, cảnh giác, nhận biết Đáp ứng Làm gì đó để đáp lại điều mình nhìn thấy Tuân theo, biểu lộ, thực hành, đáp ứng, chấp nhận, tìm hiểu Định giá Chấp nhận giá trị của một điều gì đó Nhận trách nhiệm về, tham gia vào, cho phép, khởi đầu, xem xét Tổ chức Lập ra các giá trị, xác định các mối quan hệ, thích ứng hành vi đối với một hệ thống các giá trị Hình thành các phán xét, liên kết với, điều chỉnh, là thực tế Hình thành tính cách Khái quát một số hành vi nhất định nào đó thành hành vi và đáp ứng thông thường Được chuẩn bị cho, tiếp cận, quan điểm, xem xét, là phù hợp Bản 4: Lĩn v c t độ 1.3. Lĩnh vực tâm lý vận động (Kỹ năng) Bloom không biên soạn sự phân loại về lĩnh vực này. Những người khác đã cố gắng làm điều này, nhưng vẫn chưa có thống nhất chung cả về cấp độ cũng như về dấu hiệu mô tả. Lĩnh vực này đặc trưng bởi sự xây dựng các hoạt động và động tác có kỹ năng. Bởi vì một cá thể nâng cao mức độ tinh thông của mình bằng việc thực hành, các động tác trở nên đ rụt rè hơn và thành thạo hơn. Các chuyên gia có thể điều chỉnh hành động của mình tùy theo sự thay đổi hoàn cảnh. Một ví dụ của điều này là người chơi bóng đá học cách đá bóng vào đúng hướng lần đầu. Khi kỹ năng được xây dựng và hoàn thiện họ học được cách làm chủ trái bóng và làm việc với cả đội. Một người đá bóng lành nghề sẽ thích nghi được với điều kiện thời tiết và với những người cùng chơi với mình trong đội. Tài liệu tham khảo Bloom BS (ed.) (1956-1964) Phân loại mục tiêu học tập. New York, David McKay Company Inc. Isaacs G (1996) Phân loại của Blooms về các mục tiêu học tập. Viện phát triển dạy và đào tạo, Trường Đại học Queensland blooms-taxonomy/ Phụ lục 4. 68 KỸ NĂNG PHẢN HỒI Thông tin phản hồi là một thuật ngữ được áp dụng cho quá trình khi một người nào đó được nhận xét về việc họ làm trong một hoàn cảnh cụ thể. Mục đích của việc đưa ra phản hồi là để khuyến khích sinh viên và nâng cao học tập. Có hai hình thức chính của thông tin phản hồi, hình thành và tổng kết. Hình thành thông tin phản hồi đại diện cho thông tin được truyền đạt tới sinh viên nhằm thay đổi tư duy của sinh viên hoặc thay đổi hành vi với mục đích nâng cao học tập. Thông tin phản hồi giúp sinh viên hình thành và xác định điểm mạnh và điểm yếu của họ cũng như các mục tiêu mà họ cần làm việc. Hình thành thông tin phản hồi được đưa ra nhằm phát triển kỹ năng thực hành của một cá nhân. Sau đây là một thử nghiệm giảng dạy hữu ích thông qua quá trình phản hồi thông tin. Thông tin phản hồi tổng kết thường được đưa ra như là một đánh giá cuối cùng về mặt tri thức hoặc năng lực. Ví dụ như các kỳ thi cuối kỳ và bài đánh giá năng lực lâm sàng. 1 Đặc điểm của thông tin phản hồi hiệu quả Thông tin phản hồi hiệu quả cần phải - Rõ ràng: việc học cần phải rõ ràng về những gì họ đã hoặc không làm. Các tiêu chuẩn mà sinh viên được yêu cầu thực hiện sẽ phải rõ ràng. - Kịp thời - nó nên được đưa ra càng gần sự kiện càng tốt - Tôn trọng và mang tính xây dựng: sinh viên cần phải cảm thấy rằng họ được lắng nghe, nhưng giảng viên cũng cần phải đưa ra định hướng rõ ràng. Thông tin chi tiết có thể được tìm thấy tại trang web: 2. Những việc nên làm và hông nên làm hi đƣa phản hồi 2.1. Nên: - Những gì bạn định nói là những điều bạn nắm chắc. Không phản hồi về những việc mình chỉ nghe loáng thoáng, suy đoán - Bắt đầu bằng cách nêu những điểm tích cực, làm được - Đưa ra những thông tin cụ thể, rõ ràng - Mô tả hành động, sự kiện chứ không phải là lời bình luận - Bày tỏ sự cảm thông bằng lời nói hoặc cử chỉ - Cố gắng gợi ý những thay đổi mà người nhận có thể sử dụng được với số lượng vừa đủ. - Bắt đầu bằng từ “tôi” hoặc “theo tôi” chứ không dùng từ “chúng tôi” hoặc “mọi người” vì ý kiến phản hồi là ý kiến của riêng mình chứ không phải chung của mọi người. 69 - Đưa thông tin phản hồi vào thời điểm phù hợp sớm nhất. Nếu để lâu người nhận phản hồi bớt hứng thú hoặc không còn nhớ. Ngoài ra, còn chú ý đưa thông tin phản hồi vào thời điểm mà bạn chắc chắn là người nhận phản hồi đã sẵn sàng để nghe ý kiến của bạn. 2.2. Không nên - Đùa cợt khi đưa ra ý kiến phản hồi - Cường điệu quá mức sự thật - Phán xét, đánh giá - Nói cho bõ tức - Đưa ra thông tin mơ hồ, chung chung - Phản hồi về việc không thay đổi được - Nêu quá nhiều ý kiến - “Nhân tiện” phản hồi những việc đã xảy ra quá lâu - Để quá thời điểm cần thiết mới phản hồi 3. Những việc nên làm và không nên làm khi nhận phản hồi 3.1. Nên: - Lắng nghe: GV cần lắng nghe phản hồi từ học trò, đồng nghiệp giúp GV điều chỉnh công việc tốt hơn - Làm rõ ý kiến phản hồi nếu cần: khi nhận phản hồi, GV có thể đặt câu hỏi nếu như chưa rõ vấn đề nào đó. - Trân trọng ý kiến phản hồi: hãy cảm ơn và tự phân tích để thay đổi nếu bạn thấy hợp lý. - Lấy ý kiến phản hồi về lĩnh vực cụ thể: hãy hỏi HV về nội dung cụ thể nào đó mà mình mong muốn nhận được ý kiến phản hồi. - Chấp nhận: Khi nhận phản hồi, người nhận không cần thanh minh hoặc đính chính ý kiến của người khác. Các ý kiến phản hồi ít nhiều, gián tiếp hay trực tiếp đều giúp ta hiểu hơn về mình và công việc của mình. 3.2. Không nên: - Phủ định, phán xét. - Bực tức. - Giải thích, thậm chí tranh luận với người phản hồi. - Tỏ ra không thừa nhận ý kiến phản hồi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chuẩn năng lực cơ bản của Hộ sinh Việt Nam” kèm theo Quyết định số 342/QĐ-BYT ngày 24/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế 2. Chương “Hướng dẫn giảng viên đào tạo Hộ sinh” trong tài liệu Đào tạo hộ sinh – Đại học Sydney biên soạn cho Việt Nam năm 2014 70 3. 4. 5. 6. heories/honey-mumford 7. 8. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. Anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420- 9. Sidorov J. How are internal medicine residency journal clubs organized and what makes them successful? Arch Intern Med 1995; 155: 1193-7. 10. Alguire PC. A review of journal clubs in postgraduate medical education. J Gen. Intern Med 1998; 13:347-53. 11. Hopcroft K. Why the drugs don’t work. The Times 13 December, 2003. 12. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller R . Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-81. 13. Covell DG, Uman GC. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103: 596-9. 14. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparision of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8. 15. Oxman A, Guyatt GH. The science of reviewing research, Ann N Y Acad Sci 1993; 703: 125-34. 16. Davis DA, Thompson MA. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1997; 274:700-5 17. Hayes RB. Where’s the meat in clinical journals [editorial]? CP Journal Club 1993; 119: A22-3. 18. Evans CE, Hayes RB. Does a mailed continuing education program improve clinician performance? Results of a randomised trial in antihypertensive care. JAMA 1986; 255: 501-4.