Tài liệu Sinh lý sinh dục và sinh sản

eron và các hormon vỏ thượng thận khác nên estrogen cũng có tác dụng giữ ion natri và tăng giữ nước. Tuy nhiên ở những người phụ nữ bình thường. Tác dụng này rất yếu trừ khi có thai. 2.2.1.4. Điều hoà bài tiết Nồng độ estrogen trong huyết tương của phụ nữ bình thường là 158,74 – 268,73 pmol/l ở nửa đầu của CKKN; 236,1 – 325,69 pmol/l ở nửa sau của CKKN và nồng độ cao nhất vào giữa CKKN (ngày thứ 15,09 ± 2,93) là 725,18 – 925,28 pmol/l. 295 Estrogen bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ LH của tuyến yên. Nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào của lớp áo trong nang trứng bài tiết estrogen. Ngược lại nồng độ của LH giảm thì estrogen cũng được bài tiết ít. 2.2.2. Progesteron 2.2.2.1. Bản chất hoá học Ở phụ nữ không có thai, progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của CKKN. Ở nửa đầu của CKKN noãn nang và tuyến vỏ thượng thận chỉ bài tiết một lượng rất nhỏ progesteron. Cũng như estrogen, progesteron cũng là một hợp chất steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc acetyl-coenzym A. 2.2.2.2. Vận chuyển và chuyển hoá Progesteron được vận chuyển trong máu dưới dạng gắn với albumin huyết tương và các globulin đặc hiệu với progesteron. Vài phút sau khi được bài tiết, hầu như tất cả progesteron được thoái hoá thành các steroid khác không có tác dụng của progresteron. Gan là cơ quan tham gia vào quá trình chuyển hoá này. Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng được đào thải ra nước tiểu. 2.2.2.3. Tác dụng của progesteron - Tác dụng lên tử cung + Tác dụng quan trọng nhất của progesteron là kích thích sự bài tiết ở niêm mạc tử cung vào nửa sau của CKKN. Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung của lớp chức năng được tăng sinh do tác dụng của estrogen nay được biến đổi trở thành cấu trúc có khả năng bài tiết. Các tuyến của niêm mạc tử cung dài ra, cuộn lại cong queo và bài tiết glycogen. Tác dụng này có ý nghĩa quan trọng là chuẩn bị niêm mạc tử cung ở trạng thái sẵn sàng đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ. + Làm giảm co bóp cơ tử cung do đó ngăn cản việc đẩy trứng đã thụ tinh ra ngoài và tạo môi trường yên ổn cho bào thai phát triển. - Tác dụng lên cổ tử cung Progesteron kích thích các tế bào tuyến niêm mạc tử cung bài tiết một lớp dịch nhày, quánh, dày. Tính chất quánh đặc của dịch tử cung cùng với sự vắng mặt của hình ảnh ‘‘dương xỉ’’ là những bằng chứng cho biết hiện tượng phóng noãn và giai đoạn hoàng thể đã xảy ra. - Tác dụng lên vòi trứng Progesteron kích thích niêm mạc vòi trứng bài tiết dịch chứa chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng trứng đã thụ tinh thực hiện quá trình phân chia trong khi di chuyển vào buồng tử cung. - Tác dụng lên tuyến vú + Làm phát triển thuỳ tuyến + Kích thích các tế bào bọc tuyến vú tăng sinh, to lên và trở nên có khả năng bài tiết. - Tác dụng lên thân nhiệt 296 Progesteron làm tăng nhiệt độ của cơ thể do vậy ở nửa sau CKKN thân nhiệt của phụ nữ thường cao hơn nửa đầu từ 0,3 – 0,5C. Cơ chế làm tăng thân nhiệt của progesteron vẫn chưa rõ. Tuy nhiên có ý kiến cho rằng có lẽ progesteron tác dụng lên trung tâm điều nhiệt của vùng dưới đồi. 2.2.2.4. Điều hoà bài tiết Ở nửa đầu CKKN, nồng độ progesteron trong huyết tương rất thấp, chỉ vào khoảng 2,228 – 2,720 nmol/l, nửa sau CKKN khoảng 7,89 – 13,27 nmol/l. Sự bài tiết của progesteron chịu ảnh hưởng điều khiển trực tiếp của hormon LH do tuyến yên bài tiết. Nếu nồng độ LH tăng trong máu, hoàng thể sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron. Ngược lại nếu tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ bị thoái hoá và progesteron sẽ được bài tiết ít. 2.2.3. Rối loạn bài tiết hormon buồng trứng 2.2.3.1. Nhược năng - Rối loạn bài tiết hormon có thể do thiếu buồng trứng, hoặc buồng trứng không bình thường từ lúc bẩm sinh dẫn tới thiếu hệ thống enzym tổng hợp estrogen ở các tế bào bài tiết. Khi thiếu buồng trứng bẩm sinh hoặc buồng trứng trở nên không hoạt động lúc dậy thì, các đặc tính sinh dục thứ phát không xuất hiện, các cơ quan sinh dục vẫn mang đặc tính trẻ con. Một đặc điểm quan trọng của trường hợp này là sẽ kéo dài thời gian phát triển của các xương dài vì đầu xương không gắn vào thân xương đúng tuổi như những đứa trẻ vị thành niên bình thường. Do vậy đứa trẻ gái này sẽ có cùng chiều cao hoặc cao hơn trẻ trai cùng tuổi. - Rối loạn bài tiết hormon do buồng trứng bị cắt bỏ ở phụ nữ. Ở người phụ nữ bị cắt bỏ hai buồng trứng, các cơ quan sinh dục hầu như bị nhỏ lại giống trẻ con. Âm đạo hẹp hơn, biểu mô âm đạo trở nên mỏng và ít tiết dịch hơn do đó dễ bị chấn thương và nhiễm khuẩn. Ngực teo nhẽo, lông mu thưa. Những thay đổi này giống những phụ nữ mãn kinh. 2.2.3.2. Ưu năng Sự bài tiết quá nhiều hormon buồng trứng ít gặp trên lâm sàng vì khi estrogen được bài tiết quá nhiều sẽ ức chế tuyến yên làm giảm bài tiết FSH và LH, do đó lượng hormon sinh dục được điều hoà trở lại bình thường. Tăng bài tiết hormon sinh dục trên lâm sàng chỉ gặp trong trường hợp u buồng trứng. Tuy nhiên u tế bào hạt lại ít khi xảy ra, nếu có thì thường xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh hơn. Khi có khối u ở tế bào hạt, một lượng lớn estrogen được bài tiết vào máu gây tăng sinh nội mạc tử cung. Do vậy trên thực tế lâm sàng, chảy máu là hiện tượng đầu tiên và duy nhất để chẩn đoán khối u buồng trứng (u tế bào hạt). 2.3. Chu kỳ kinh nguyệt 2.3.1. Định nghĩa Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi về cấu trúc, chức năng của niêm mạc tử cung dẫn tới sự chảy máu có chu kỳ ở niêm mạc tử cung dưới tác dụng của các hormon tuyến yên và buồng trứng. 297 Độ dài của chu kỳ kinh nguyệt được tính bằng khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiên của hai chu kỳ kế tiếp nhau. Ở phụ nữ Việt Nam độ dài CKKN là 28-30 ngày. 1.3.2. Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt Sự biến đổi ở niêm mạc tử cung hàng tháng trải qua hai giai đoạn, đó là giai đoạn tăng sinh và giai đoạn bài tiết (hình 14.11) và kinh nguyệt là kết quả của hai giai đoạn biến đổi này. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tuyến yên, buồng trứng và niêm mạc tử cung ở từng giai đoạn. Mối liên quan này được thể hiện bằng sự chỉ huy của các tuyến nội tiết trung ương đến tuyến đích ngoại biên rồi đến mô đích (niêm mạc tử cung) và có tác dụng điều hoà ngược từ tuyến ngoại biên đến tuyến chỉ huy trung ương. Do vậy rối loạn hoạt động của trục tuyến yên-buồng trứng sẽ dẫn đến rối loạn kinh nguyệt (thiếu kinh, đa kinh, vô kinh). 2.3.2.1. Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen) - Bài tiết hormon và biến đổi ở buồng trứng. Cuối chu kỳ trước, do nồng độ hai hormon buồng trứng là progesteron và estrogen giảm đột ngột tạo ra cơ chế điều hoà ngược âm tính nên tuyến yên tăng bài tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH. Nồng độ hai hormon lúc đầu chỉ hơi tăng sau đó tăng dần đạt tới mức trung bình là 1,45 – 2,33 UI/l (FSH) và 3,94 – 7,66 UI/l (LH) trong đó FSH tăng trước và LH tăng sau đó vài ngày. Dưới tác dụng của FSH và LH, đặc biệt là FSH, ở buồng trứng có từ 6-12 noãn nang nguyên thuỷ phát triển. Tác dụng đầu tiên là tăng sinh tế bào hạt. Sau đó tạo ra lớp vỏ của noãn nang. Lớp này được chia thành hai lớp là lớp áo trong và lớp áo ngoài. Lớp áo trong có những tế bào biểu mô cấu tạo giống tế bào hạt có khả năng bài tiết hormon. Lớp áo ngoài có nhiều mạch máu. Sau vài ngày phát triển, dưới tác dụng của LH các tế bào lớp áo trong bắt đầu bài tiết dịch nang. Thành phần rất quan trọng của dịch nang là estrogen. Lượng dịch được bài tiết tăng dần và tạo ra một hốc nằm giữa các tế bào hạt. Đồng thời với sự tăng kích thước của nang, noãn tự nó cũng lớn nhanh từ 3-4 lần. Dịch trong hốc nang tăng dần và đẩy noãn cùng một số tế bào hạt về một cực của nang để tạo ra gò trứng. - Biến đổi ở niêm mạc tử cung Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn lại một lớp mỏng của mô đệm và sót lại một số tế bào biểu mô nằm tại đáy các tuyến. Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt của niêm mạc tử cung được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng từ 4-7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày dần, các tuyến dài, mạch máu phát triển. Đến cuối giai đoạn này niêm mac tử cung dày khoảng 3- 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung bài tiết một lớp dịch nhày kéo thành sợi dọc theo tử cung. Lớp dịch này tạo thành kênh dẫn tinh trùng di chuyển vào cổ tử cung. - Hiện tượng phóng noãn 298 Sau khoảng 7-8 ngày phát triển, có một nang bắt đầu phát triển nhanh, số nang còn lại thoái triển dần. Tại nang phát triển nhanh, kích thước nang tăng lên, lượng estrogen được bài tiết cũng nhiều hơn hẳn các nang khác. Cuối giai đoạn tăng sinh, nồng độ estrogen tăng cao đã gây ra tác dụng điều hoà ngược dương tính đối với tuyến yên và làm tăng bài tiết cả FSH và LH. Dưới tác dụng của FSH và LH, các tế bào hạt và tế bào lớp áo trong tăng sinh mạnh đồng thời bài tiết estrogen do vậy càng làm tăng kích thước của nang. Ở thời điểm phóng noãn đường kính nang đạt tới 1 - 1,5 cm và người ta gọi là noãn nang chín. LH của tuyến yên rất cần thiết cho giai đoạn phát triển tới chín của nang và cho sự phóng noãn. Khoảng 2 ngày trước khi phóng noãn, lượng LH được bài tiết từ tuyến yên tăng và đột ngột tăng lên 6-10 lần và đạt tới mức cao nhất vào thời điểm 16 giờ trước khi phóng noãn. Nồng độ FSH cũng tăng khoảng 2-3 lần. Hai hormon này tác dụng phối hợp làm cho noãn nang căng phồng lên. Đồng thời LH kích thích các tế bào hạt và tế bào lớp áo trong tăng bài tiết progesteron. Mức bài tiết estrogen bắt đầu giảm trước khi phóng noãn một ngày trong khi đó mức bài tiết progesteron lại bắt đầu tăng dần. Kết quả khảo sát trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng cho thấy rằng nếu không có đỉnh LH sẽ không có hiện tượng rụng trứng. Vài giờ trước khi phóng noãn, có hai hiện tượng đồng thời xảy ra dưới tác dụng của progesteron là: + Các tế bào lớp ngoài của nang trứng giải phóng các enzym tiêu protein từ các bọc lysosom. Dưới tác dụng của enzym này, thành nang bị phá huỷ trở nên mỏng và yếu hơn. + Tăng sinh các mạch máu ở thành nang đồng thời tại đây prostaglandin cũng được bài tiết. Dưới tác dụng của prostaglandin các mao mạch giãn ra tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào trong nang. Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thành nang lại mỏng, yếu vì vậy nang sẽ vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nang trứng (hình 14.10). Hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào thời điểm 13-14 ngày trước khi có kinh lần sau. Thông thường mỗi chu kỳ chỉ có một nang trứng vỡ và xuất noãn ở cả hai buồng trứng. LH Progesteron Enzym phân giải protein Xung huyết nang (Collagenase) (Bài tiết prostaglandin) 299 Thành nang yếu Thấm huyết tương vào nang Thoái hóa thành Nang phồng căng tại gò trứng Vỡ nang Phóng noãn 1.3.2.2. Giai đoạn bài tiết (Giai đoạn progesteron) - Bài tiết hormon và biến đổi ở buồng trứng Sau khi phóng noãn, tuyến yên vẫn tiếp tục bài tiết FSH và LH. Dưới tác dụng của LH, một ít tế bào hạt còn lại ở vỏ nang vỡ được biến đổi nhanh chóng để trở thành các tế bào hoàng thể. Các tế bào hạt này trương to gấp hai lần chứa đầy hạt mỡ trong bào tương và có màu vàng nhạt. Các tế bào hạt này tăng sinh, tạo thành một khối vây quanh cục máu đông. Nang trứng vỡ lúc này như một cấu trúc màu vàng (nhìn buồng trứng tươi, không nhuộm) nên được gọi là hoàng thể. Các tế bào hoàng thể dưới tác dung kích thích của LH đã bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen đồng thời mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể. Sau khi phóng noãn 7-8 ngày, hoàng thể có đường kính xấp xỉ 1,5 cm. Sau đó hoàng thể bắt đầu giảm dần chức năng bài tiết. - Biến đổi của niêm mạc tử cung Trong giai đoạn này estrogen vẫn tiếp tục làm tăng sinh lớp niêm mạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn nhiều so với progesteron. Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch. Các tuyến càng dài ra, cong queo, chứa đầy các chất tiết. Bào tương của các tế bào đệm tăng lên, lắng đọng nhiều lipid và glycogen. Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại và cung cấp máu cho niêm mạc tử cung cũng tăng lên. Một tuần sau phóng noãn, niêm mạc tử cung dày tới 5-6 mm. Mục đích của tất cả các thay đổi trên là tạo ra kiểu niêm mạc tử cung chứa đầy chất dinh dưỡng để cung cấp cho trứng đã thụ tinh khi được di chuyển vào buồng tử cung. Chất dịch bài tiết từ niêm mạc tử cung được gọi là ‘‘sữa tử cung’’. - Hiện tượng kinh nguyệt Khoảng 2 ngày cuối cùng của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên bị thoái hoá. Nồng độ estrogen và progesteron đột ngột giảm xuống mức rất thấp. Kinh nguyệt được gây ra do sự giảm đột ngột hai hormon sinh dục nữ, đặc biệt là progesteron. Do nồng độ hai hormon giảm, niêm mạc tử cung bị thoái hoá tới 65% chiều dày. Các động mạch xoắn co thắt do tác dụng của các sản phẩm bài tiết từ niêm mạc bị thoái Hình 14.10. Cơ chế phóng noãn 300 hoá mà một trong những sản phẩm đó là prostaglandin. Một mặt do các động mạch nuôi dưỡng lớp niêm mạc chức năng bị co thắt gây tình trạng thiếu máu, mặt khác do thiếu tác dụng kích thích của hai hormon nên lớp niêm mạc này bắt đầu hoại tử đặc biệt là các mạch máu. Kết quả của những biến đổi này là mạch máu bị tổn thương và máu chảy đọng lại dưới lớp niêm mạc chức năng. Vùng chảy máu lan rộng nhanh trong 34-36 giờ. Tiếp theo đó lớp niêm mạc bị hoại tử sẽ tách khỏi tử cung ở những vùng chảy máu. Sau khoảng 48 giờ kể từ khi xảy ra hiện tượng chảy máu, toàn bộ lớp niêm mạc chức năng bong ra. Khối mô bị bong ra và dịch máu trong khoang tử cung cộng với tác dụng co cơ tử cung của prostaglandin sẽ được đẩy ra ngoài qua âm đạo. Lượng máu trung bình trong mỗi chu kỳ là 38,13 ± 24,76 ml. Máu kinh nguyệt là máu không đông. Trong trường hợp cường kinh, do hiện tượng bong niêm mạc và chảy máu xảy ra quá nhanh nên trong kinh nguyệt có thể có những cục máu đông. Thời gian chảy máu trung bình mỗi chu kỳ là 3-5 ngày. Sau khi ngừng chảy máu, niêm mạc lại được tái tạo dưới tác dụng của estrogen được bài tiết từ các nang trứng phát triển ở buồng trứng trong chu kỳ mới. 301 Hình 14.11. Diễn biến của hormon, buồng trứng trong CKKN 2.4. Dậy thì và mãn kinh 1.4.1. Dậy thì Cũng như nam giới, sau khi sinh buồng trứng không hoạt động cho tới khi nhận được những kích thích phù hợp từ tuyến yên. Hai buồng trứng bắt đầu hoạt động, thể hiện bằng hoạt động sinh giao tử và bài tiết hormon sinh dục nữ dẫn đến những thay đổi về thể chất, tâm lý, sự trưởng thành và hoàn thiện về chức năng sinh dục. Thời kỳ phát triển và trưởng thành này được gọi là dậy thì. - Những biến đổi về cơ thể Trong thời kỳ này cơ thể các em gái phát triển nhanh về chiều cao cũng như trọng lượng. Cơ thể trở nên cân đối, mềm mại, thân hình có đường cong do lớp mỡ dưới da phát triển đặc biệt ở một số vùng như ngực, mông, khung chậu nở rộng hơn. 302 - Xuất hiện một số đặc tính sinh dục thứ phát Hệ thống lông mu, lông nách phát triển. Giọng nói trong hơn. Tâm lý cũng có những biểu hiện như hay tư lự và thường ít nghịch ngợm hơn, ý tứ hơn trong cách cư xử... - Hoạt động của tuyến sinh dục + Chức năng sinh giao tử của buồng trứng bắt đầu hoạt động. Hàng tháng dưới tác dụng của hormon tuyến yên, các noãn nang nguyên thuỷ phát triển, có khả năng tiến tới chín và phóng noãn. Như vậy từ thời kỳ này các em gái bắt đầu có khả năng sinh con. Tuy nhiên vì chức năng của các cơ quan thuộc hệ thống sinh sản chưa phát triển thành thục nên chưa đủ khả năng mang thai, nuôi con vì vậy cần tư vấn cho các thiếu nữ cách quan hệ với các bạn khác giới, cách phòng tránh thai, cách phòng tránh các bệnh lây nhiễm theo con đường tình dục. + Chức năng nội tiết của buồng trứng Song song với khả năng sinh giao tử, buồng trứng bắt đầu bài tiết estrogen và progesteron. Dưới tác dụng của hai hormon này, chuyển hoá của cơ thể sẽ tăng mạnh, cơ thể phát triển nhanh, các cơ quan sinh dục như tử cung, vòi trứng, âm đạo, âm hộ, tuyến vú đều phát triển cả về kích thước và chức năng. Một dấu hiệu đặc biệt quan trọng đánh dấu thiếu nữ đã dậy thì đó là xuất hiện kinh nguyệt hàng tháng. Tất cả những biến đổi về thể chất, tâm lý và hoạt động của hệ thống sinh sản đều do tác dụng của các hormon hướng sinh dục của tuyến yên và các hormon của buồng trứng. Các dấu hiệu dậy thì ở nữ thường thể hiện rõ rệt hơn ở nam giới. - Thời gian xuất hiện dậy thì Tuổi dậy thì không phải là một thời điểm mà là một khoảng thời gian. Khoảng thời gian này có thể thay đổi theo từng cá thể nhưng thường kéo dài 3-4 năm. Thời điểm bắt đầu dậy thì ở nữ thường được đánh dấu bằng biểu hiện tuyến vú bắt đầu phát triển. Ở Việt Nam, thời điểm này thường từ 8-10 tuổi. Thời điểm dậy thì hoàn toàn được đánh dấu bằng lần có kinh đầu tiên, ở Việt Nam vào khoảng 13-14 tuổi. - Cơ chế dậy thì (xem mục 1.7.1). 2.4.2. Mãn kinh Ở người phụ nữ vào khoảng 40-50 tuổi, các noãn nang của buồng trứng trở nên không đáp ứng với kích thích của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến giảm chức năng buồng trứng. Biểu hiện của sự suy giảm này là chu kỳ kinh nguyệt và chu kỳ phóng noãn trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ buồng trứng, chu kỳ niêm mạc tử cung ngừng hoạt động, người phụ nữ hết kinh, không phóng noãn, nồng độ các hormon sinh dục nữ giảm đến mức thấp nhất. Hiện tượng này gọi là mãn kinh. - Nguyên nhân của mãn kinh Mãn kinh là do sự kiệt quệ của buồng trứng ở vào khoảng tuổi quanh 45, ở buồng trứng số nang noãn có khả năng đáp ứng với tác dụng kích thích của FSH và LH còn rất ít vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất. Với lượng estrogen này thì không đủ để tạo cơ chế điều hoà ngược dương tính kích thích phóng noãn. 303 - Biểu hiện của thời kỳ mãn kinh Tất cả những biểu hiện thường gặp trong thời kỳ mãn kinh chủ yếu là do giảm nồng độ estrogen gây ra. Các biểu hiện thường gặp là: + Buồng trứng teo nhỏ, thoái hoá. + Không có kinh nguyệt. + Cơ quan sinh dục như tử cung, cổ tử cung teo nhỏ. + Teo bộ phận sinh duc ngoài: Âm đạo, âm hộ teo. Thành âm đạo mỏng, hẹp, ngắn, kém đàn hồi hơn, ít tiết dịch hơn và pH của dịch ít acid hơn do vậy dễ chấn thương, dễ nhiễm khuẩn, giao hợp khó và đau do âm đạo bị khô. + Vú trở nên phẳng và nhẽo do teo các mô đệm và ống dẫn sữa. + Giảm mô mỡ ở vùng xương mu, lông thưa hơn. + Có những biến đổi về hình thể như dáng người không nhanh nhẹn, lớp mỡ dưới da phát triển mạnh ở vùng bụng làm tỷ lệ vòng eo/mông tăng. Có thể mọc lông ở cằm và trên môi. + Có những biến đổi về mặt tâm lý: Tính tình dễ thay đổi, hay buồn bực cáu gắt... những thay đổi này sẽ mất đi sau một thời gian. + Có những cơn bốc nóng lên mặt hoặc vã mồ hôi vào ban đêm do rối loạn thần kinh tự chủ. Trong thời kỳ này, do giảm lượng estrogen nên người phụ nữ dễ mắc một số bệnh như loãng xương, viêm âm đạo, viêm bàng quang, xơ vữa động mạch. Ở Việt Nam tuổi mãn kinh của phụ nữ là 49,3 ± 3,2 tuổi. 2.5. Thụ thai, mang thai Ngay trước khi noãn bào I được giải phóng ra khỏi nang noãn, nhân của nó được phân chia giảm nhiễm, cực đầu thứ nhất được tách khỏi nhân. Sau đó noãn bào I trở thành noãn bào II chỉ còn lại 23 NST. Một trong 23 NST của noãn bào II là NST X. Nếu noãn bào gặp tinh trùng mang NST X thì trứng thụ tinh sẽ có cặp NST XX, bào thai sẽ là bào thai gái. Nếu noãn bào thụ tinh với tinh trùng mang NST Y thì trứng thụ tinh sẽ có cặp NST XY, bào thai sẽ là bào thai trai. Thời gian noãn tồn tại là 24 - 48 giờ. 2.5.1. Sự thụ tinh Sau phóng tinh, nhờ sự di động của tinh trùng cùng với sự co bóp của cơ tử cung và vòi trứng dưới tác dụng của prostaglandin, tinh trùng di chuyển qua tử cung đến vòi trứng. Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được vòi trứng. Sự thụ tinh thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi trứng. Tinh trùng muốn xâm nhập vào trong noãn, trước hết phải xuyên qua được lớp tế bào hạt bao quanh noãn để tiến tới vỏ ngoài của noãn. Sau đó tinh trùng phải gắn và xuyên qua được màng trong suốt. Cơ chế xâm nhập vào noãn của tinh trùng được giải thích như sau: Khi tinh trùng còn ở trong tinh dịch, có một lượng lớn cholesterol bọc quanh đầu tinh trùng làm bền vững màng bao bọc quanh đầu tinh trùng và ngăn chặn sự giải phóng enzym. Sau khi phóng tinh, tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ, lớp 304 cholesterol bọc đầu tinh trùng bị mất, màng tinh trùng trở nên yếu và tăng tính thấm với ion calci. Nồng độ ion calci cao trong bào tương của đầu tinh trùng một mặt làm tăng hoạt động của tinh trùng, mặt khác làm giải phóng các enzym từ đầu tinh trùng. Đầu tinh trùng dự trữ một lượng lớn hyaluronidase và các enzym thuỷ phân protein. Dưới tác dụng của enzym hyaluronidase, các chất gắn liên kết tế bào hạt bao quanh noãn bị phá huỷ. Sau đó nhờ enzym phân giải protein mà tinh trùng có thể chọc thủng màng trong suốt của noãn và tiếp cận với lớp vỏ bao quanh noãn. Tại đây có receptor để cố định màng trước của tinh trùng vào lớp vỏ của noãn. Rất nhanh, màng trước của tinh trùng bị tiêu đi, tinh trùng giải phóng enzym và mở đường để xâm nhập vào lòng noãn. Màng của đầu tinh trùng tan ra và vật chất của đầu tinh trùng đã xâm nhập vào noãn gây ra hiện tượng thụ tinh. Trong quá trình thụ tinh, thường chỉ có một tinh trùng xâm nhập vào noãn. Khi tinh trùng đã lọt vào bào tương của noãn, bào tương của tinh trùng sẽ hoà lẫn với bào tương của noãn. Nhân của noãn được gọi là tiền nhân cái, nhân của tinh trùng được gọi là tiền nhân đực. Do mỗi tiền nhân cái chỉ chứa 1n DNA nên chúng phải tăng lượng DNA lên gấp đôi. Ngay sau đó màng nhân của tiền nhân cái và tiền nhân đực mất đi, các thể nhiễm sắc xoắn lại, ngắn và dày lên. Các thể nhiễm sắc này được giải phóng vào bào tương, sắp xếp lại tạo ra một đường xích đạo cách đều hai cực. Rồi mỗi thể nhiễm sắc con tiến về một cực tế bào. Trên bề mặt trứng xuất hiện một rãnh phân chia ngày càng rõ. Quá trình thụ tinh được thể hiện ở hình 14.12 và 14.13. Hình 14.12. Sự xâm nhập của tinh trùng vào noãn. 1. Tinh trùng đang vượt qua lớp tế bào hạt bao quanh noãn. 2. Tinh trùng đang vượt qua màng trong suốt. 3. Tinh trùng đang vượt qua vỏ tế bào noãn. 4. Đầu tinh trùng đã xâm nhập vào bào tương của noãn 305 Hình 14.13. Quá trình thụ tinh của noãn 1. Noãn trưởng thành được bọc bởi màng trong suốt 2. Tinh trùng chọc thủng màng trong suốt 3. Tinh trùng chọc thủng màng tế bào noãn để chui vào noãn 4. Hình thành tiền nhân đực và tiền nhân cái 5. Tổ chức lại bộ nhiễm sắc thể và bắt đầu phân chia 2.5.2. Trứng đã thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất từ 3-4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển được vào tử cung là nhờ dịch vòi trứng, hoạt động của tế bào lông rung ở vòi trứng, tác dụng giãn vòi trứng ở đoạn sát với tử cung của progesteron. Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch của vòi trứng và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia. Khi tới tử cung trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào (blastocyst) với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó trứng đã thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung (ví dụ do viêm tắc vòi trứng), trứng có thể phát triển ngay tại vòi trứng hoặc rơi vào ổ bụng. Những trường hợp này được gọi là chửa ngoài dạ con. Nếu không được phát hiện và 306 xử trí kịp thời, phôi phát triển đến một mức nào đó sẽ làm giãn, vỡ gây chảy máu làm nguy hiểm đến tình trạng người mẹ. 2.5.3. Phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung Sau khi chạm vào niêm mạc tử cung, phôi thường tiếp tục phát triển trong buồng tử cung từ 1-3 ngày nữa rồi mới gắn vào niêm mạc tử cung. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cùng thường xảy ra vào khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón phôi vào làm tổ. Hiện tượng làm tổ được bắt đầu bằng sự phát triển của các tế bào lá nuôi (trophoblast cells) trên bề mặt túi phôi. Những tế bào này bài tiết enzym phân giải protein làm tiêu huỷ các tế bào biểu mô của niêm mạc tử cung đồng thời lấy chất dinh dưỡng bằng hiện tượng thực bào để nuôi phôi. Các tế bào lá nuôi phát triển ăn sâu vào niêm mạc tử cung làm cho túi phôi vùi sâu vào niêm mạc tử cung. Ngay khi hiện tượng làm tổ xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào niêm mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng thai. Trong hai tuần đầu, phôi phát triển nhờ chất dinh dưỡng lấy từ dịch niêm mạc tử cung. Sau đó hệ thống mạch máu của bào thai phát triển và nguồn dinh dưỡng nuôi bào thai được lấy từ máu mẹ qua rau thai. 2.5.4. Chức năng của rau thai Tổng diện tích bề mặt của các tua rau (villi) vào khoảng vài mét vuông (nhỏ hơn nhiều so với tổng diện tích bề mặt của phế nang). Khoảng cách giữa máu mẹ và máu thai chỉ khoảng 3,5m (gấp 10 lần khoảng cách qua màng phế nang). Nhiều chất dinh dưỡng và các chất khác khuếch tán qua màng rau giống qua thành phế nang và qua thành mao mạch. Rau thai có ba chức năng quan trọng đó là cung cấp chất dinh dưỡng cho thai, bài tiết các hormon và vận chuyển các sản phẩm chuyển hoá được tạo thành từ thai qua máu mẹ để thải ra ngoài. 2.5.4.1. Cung cấp chất dinh dưỡng Rau thai là trạm trung gian để cung cấp chất dinh dưỡng cho thai. Sự khuếch tán các chất dinh dưỡng phụ thuộc vào diện tích bề mặt của rau và tính thấm của màng rau. Trong những tháng đầu màng rau còn dày do chưa được phát triển đầy đủ vì vậy tính thấm còn thấp. Hơn nữa khi đó rau chưa đủ lớn nên diện tích khuếch tán còn bị hạn chế. Những tháng sau, màng rau mỏng hơn, diện tích bề mặt lớn hơn nên tính thấm của màng rau thường tăng gấp bội. Rất ít khi gặp hiện tượng tổn thương màng rau do đó các tế bào máu của thai không thể qua máu mẹ. Ngược lại cũng hiếm khi các tế bào máu của mẹ chuyển sang máu thai. Hiện tượng này chỉ xảy ra khi màng rau bị tổn thương. - Khuếch tán oxy qua màng rau Oxy khuếch tán qua màng rau giống như qua màng phế nang do có sự chênh lệch về P02 giữa máu mẹ và máu thai. Ở những tháng cuối của thời kỳ có thai P02 của máu mẹ là 50 mmHg, P02 của máu thai là 30mmHg. Như vậy chênh lệch P02 giữa máu mẹ và máu con chỉ là 20 mmHg nhưng vẫn cho phép vận chuyển oxy đến các mô của thai. 307 - Khuếch tán CO2 qua màng rau CO2 được tạo thành liên tục ở mô thai nhi theo cơ chế giống ở cơ thể mẹ. PCO2 của máu thai cao hơn máu mẹ khoảng 2-3 mmHg. Mặc dù sự chênh lệch về phân áp CO2 giữa máu thai và máu mẹ rất ít nhưng CO2 vẫn khuếch tán được qua màng rau vì CO2 có khả năng thấm qua màng rau lớn hơn oxy khoảng 20 lần. - Khuếch tán chất dinh dưỡng qua màng rau Các chất dinh dưỡng cần cho thai được khuếch tán qua màng rau theo cơ chế giống khuếch tán oxy. + Glucose: Thời kỳ cuối, thai thường sử dụng glucose nhiều bằng toàn cơ thể mẹ. Để cung cấp được một lượng lớn glucose cho thai, tế bào lá nuôi lót các múi rau cho glucose thấm qua màng rau bằng cơ chế khuếch tán thuận hoá nhờ các chất tải có ở màng tế bào. Tuy vậy nồng độ glucose ở máu thai vẫn còn thấp hơn máu mẹ 20-30%. + Acid béo: Mặc dù tính thấm của acid béo qua màng tế bào cao nhưng tốc độ khuếch tán của acid béo từ máu mẹ sang máu con vẫn chậm hơn glucose. + Các ion kali, natri, clo và thể ceton cũng khuếch tán từ máu mẹ sang máu con. 2.5.4.2. Bài tiết các sản phẩm chuyển hoá của thai Các sản phẩm chuyển hoá của thai như CO2, các nitơ phi protein (urê, acid uric, creatinin) được khuếch tán từ máu con sang máu mẹ qua rau thai. Sự bài tiết các sản phẩm chuyển hoá từ máu thai sang máu mẹ phụ thuộc vào sự chênh lệch nồng độ của các sản phẩm này giữa máu thai và máu mẹ cũng như phụ thuộc vào khả năng khuếch tán của từng chất. Ví dụ urê khuếch tán qua màng rau rất dễ nên mức urê của máu thai chỉ cao hơn máu mẹ một ít. Ngược lại creatinin lại khuếch tán rất khó khăn nên sự chênh lệch giữa máu mẹ và máu thai rất cao. 2.5.4.3. Bài tiết hormon - HCG (Human Chorionic Gonadotropin) HCG do các tế bào lá nuôi bài tiết vào máu mẹ. Hormon này có thể được tìm thấy trong máu hoặc nước tiểu của mẹ 8-9 ngày sau khi phóng noãn tức là rất sớm ngay sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng độ hCG tăng trong máu mẹ, cao nhất vào 10-12 tuần sau phóng noãn. Sau đó giảm dần, đến 16-20 tuần nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời kỳ có thai. HCG có bản chất hoá học là glycoprotein, trọng lượng phân tử là 39.000. Cấu trúc và chức năng của hCG rất giống LH do tuyến yên bài tiết. Tác dụng của hCG như sau: + Ngăn cản sự thoái hoá của hoàng thể ở cuối chu kỳ kinh nguyệt. + Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesteron và estrogen trong 3 tháng đầu của thời kỳ có thai. Những hormon này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung. + Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bài tiết testosteron cho đến lúc sinh. Lượng testosteron được bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan trọng vì nó làm phát triển 308 các cơ quan sinh dục đực và kích thích chuyển tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kỳ có thai. - Estrogen Estrogen do các tế bào lá nuôi bài tiết, nồng độ tăng dần, vào cuối thời kỳ có thai nồng độ có thể gấp 30 lần so với bình thường. Đặc điểm bài tiết estrogen của rau thai hoàn toàn khác buồng trứng ở chỗ: + Hầu như estrogen do rau thai bài tiết là estriol – loại có hoạt tính estrogen rất yếu. + Estrogen được bài tiết ở rau thai không được tổng hợp trực tiếp từ cholesterol mà là được chuyển từ androgen có nguồn gốc từ tuyến vỏ thượng thận của mẹ và của thai. Tế bào lá nuôi chỉ là chặng chuyển hoá trung gian để chuyển androgen thành estrogen. + Tác dụng của estrogen trong thời kỳ có thai là: Tăng kích thước và trọng lượng cơ tử cung. Phát triển ống tuyến vú và mô đệm. Phát triển đường sinh dục ngoài: Giãn và làm mềm âm đạo, mở rộng lỗ âm đạo. Giãn khớp mu, giãn dây chằng. Tăng tốc độ sinh sản tế bào ở các mô của thai. Tất cả những tác dụng trên có ý nghĩa quan trọng trong sự phát triển thai và tạo điều kiện dễ dàng cho sự sổ thai. - Progesteron Cũng như estrogen, progesteron là một hormon rất quan trọng trong thời kỳ có thai. Progesteron được bài tiết từ hoàng thể trong khoảng 10-12 tuần đầu của thời kỳ có thai, sau đó do rau thai bài tiết với một lượng đáng kể khoảng 0,25 mg/ngày cho tới cuối thời kỳ có thai. Progesteron có tác dụng đặc biệt quan trọng đó là làm cho quá trình có thai xảy ra bình thường. + Làm phát triển tế bào màng rụng ở niêm mạc tử cung. Những tế bào này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng bào thai trong thời gian đầu. + Giảm co bóp cơ tử cung khi có thai do đó ngăn cản sảy thai. + Tăng bài tiết dịch vòi trứng và niêm mạc tử cung để cung cấp chất dinh dưỡng cho phôi. + Ảnh hưởng đến quá trình phân chia của trứng đã thụ tinh. + Phát triển thuỳ và bọc tuyến vú. Vì những tác dụng trên, người ta gọi progesteron là hormon dưỡng thai. Vì lý do nào đó mà nồng độ progesteron giảm, sự phát triển của thai sẽ bị ảnh hưởng. - HCS (Human Chorionic Somatomamotropin) HCS là một hormon mới được tìm thấy ở rau thai. Bản chất hoá học của HCS là protein với trọng lượng phân tử 38.000. 309 Hormon này được bài tiết từ rau thai vào tuần thứ 5, nồng độ hormon này trong máu cao hơn gấp nhiều lần so với tổng lượng các hormon khác trong thời kỳ có thai gộp lại. Tác dụng của HCS như sau: + Có tác dụng giống GH nhưng yếu hơn. HCS có công thức hoá học giống GH nhưng để có tác dụng làm phát triển cơ thể thì cần có một lượng nhiều gấp 100 lần hormon GH. + Làm giảm tính nhậy cảm của insulin do vậy làm giảm tiêu thụ glucose ở cơ thể mẹ để dành một lượng lớn glucose cho thai sử dụng vì glucose là chất chủ yếu cung cấp năng lượng cho thai phát triển. + Kích thích giải phóng acid béo từ mô mỡ dự trữ của mẹ để cung cấp năng lượng cho thai phát triển. Chính vì những tác dụng trên nên HCS được coi là một hormon chuyển hoá liên quan đến dinh dưỡng đặc biệt cho cả mẹ và thai. 2.5.5. Những đáp ứng của cơ thể người mẹ khi có thai 2.5.5.1. Bài tiết hormon Trong thời kỳ có thai, ngoài các hormon do rau thai bài tiết, người mẹ cũng có những thay đổi về hoạt động của hệ thống nội tiết để một mặt tăng cường chuyển hoá trong cơ thể mẹ với mục đích cung cấp chất dinh dưỡng nuôi thai, mặt khác phát triển cơ thể mẹ, chuẩn bị cho khả năng sinh con và nuôi con. - Tuyến yên: Trong khi có thai, tuyến yên người mẹ to gấp rưỡi so với bình thường. Tuyến yên tăng bài tiết một số hormon như ACTH, TSH, PRL; ngược lại giảm bài tiết FSH, LH. - Cortisol: Được bài tiết nhiều để tăng vận chuyển acid amin từ mẹ sang thai. - Aldosteron: Nồng độ tăng gấp đôi bình thường và cao nhất vào thời gian cuối của thời kỳ có thai. Aldosteron cùng với estrogen làm tăng tái hấp thu ion natri ở ống thận và kéo theo nước do đó làm tăng huyết áp. - T3 -T4: Tuyến giáp của người có thai to gấp rưỡi người bình thường và tăng bài tiết T3 -T4. Nồng độ T3 -T4 tăng một phần do tác dụng kích thích tuyến giáp của hCG, phần khác do một ít hormon kích thích tuyến giáp được bài tiết từ rau thai (Human Chorionic Thyrotropin). - Parathormon: Tuyến cận giáp ở người có thai cũng to hơn bình thường và tăng bài tiết PTH. Hiện tượng này đặc biệt xảy ra mạnh ở những người mẹ thiếu calci trong chế độ ăn. Lượng PTH tăng đã làm tăng quá trình hủy xương ở người mẹ nhằm mục đích duy trì nồng độ ion calci ở dịch ngoại bào vì thai luôn lấy calci để tạo xương. - Relaxin: Relaxin do hoàng thể và rau thai bài tiết. Bản chất hoá học của relaxin là polypeptid với trọng lượng phân tử là 9.000. + Tác dụng của relaxin là làm giãn dây chằng khớp mu ở lợn và chuột động dục. Ở người tác dụng này chủ yếu là do estrogen đảm nhận. + Làm mềm cổ tử cung của phụ nữ lúc sinh con. 2.5.5.2. Phát triển các cơ quan sinh dục 310 Do tăng bài tiết các hormon nên kích thước các cơ quan sinh dục thay đổi. Trọng lượng tử cung tăng từ 50 gam lúc bình thường lên 1.100 gam khi có thai. Tuyến vú to gấp đôi. Âm đạo rộng hơn, lỗ âm đạo mở to hơn. 2.5.5.3. Tuần hoàn của mẹ - Tăng lưu lượng tim: Trong những tháng cuối lưu lượng tim tăng hơn bình thường 30% - 40% do tăng chuyển hoá. - Tăng lưu lượng máu khoảng 30%. Nguyên nhân chủ yếu là do tăng nồng độ aldosteron, estrogen. Ngoài ra còn do tuỷ xương tăng sản xuất hồng cầu. Vào thời điểm sổ thai lượng máu của mẹ tăng 1-2 lít nhưng chỉ 1/4 lượng này mất đi khi đẻ. 311 2.5.5.4. Hô hấp của mẹ Do tăng trọng lượng cơ thể, tăng chuyển hoá nên mức tiêu thụ oxy cũng tăng . Ngay trước khi sinh, mức tiêu thụ oxy tăng khoảng 20%, lượng CO2 cũng tăng do đó tăng thông khí. Ngoài ra do tăng progesteron nên tính nhậy cảm của trung tâm hô hấp với CO2 cũng tăng. Kết quả của những thay đổi này đều làm tăng thông khí. Một lý do khác nữa cũng góp phần làm tăng thông khí đó là do tử cung tăng kích thước đẩy cơ hoành lên làm khó khăn cho việc thay đổi kích thước phổi. 2.5.5.5. Tăng trọng lượng cơ thể và dinh dưỡng trong thời kỳ có thai Vào tháng cuối của thời kỳ có thai, trọng lượng cơ thể mẹ có thể tăng tới 12kg trong đó trọng lượng thai khoảng 3kg, 2kg dịch và rau, 1 kg tử cung, 1 kg tuyến vú, dịch ngoại bào 3 kg, mỡ 1-2kg. Trong thời kỳ có thai nhu cầu dinh dưỡng tăng vì cần phải cung cấp chất dinh dưỡng cho cả mẹ và thai đặc biệt trong 3 tháng cuối vì thai lớn nhanh trong thời gian này. Thông thường trong những tháng này cho dù tăng dinh dưỡng, người mẹ cũng không thể thu thập đủ chất dinh dưỡng qua đường tiêu hoá. Tuy nhiên, trong những tháng đầu của thời kỳ có thai, người mẹ đã có một lượng chất dinh dưỡng nhất định dự trữ ở rau thai và nhất là ở các kho dự trữ của mẹ. Các chất dinh dưỡng cần thiết trong thời kỳ này là protein, glucid, lipid đặc biệt là calci, phosphat, sắt, vitamin như vitamin D, vitamin K. Nếu cung cấp không đủ chất dinh dưỡng, thai sẽ kém phát triển và gây thiếu hụt dinh dưỡng ở mẹ. 2.6. Sổ thai Sổ thai hiểu theo nghĩa đơn giản là quá trình sinh đứa bé. Thai phát triển trong tử cung từ 270 - 290 ngày. Vào cuối thời kỳ có thai, tử cung ở trong trạng thái bị kích thích. Đến cuối thời kỳ này, tử cung bắt đầu có những cơn co. Chính nhờ những cơn co này mà thai và rau được sổ ra ngoài. 2.6.1. Nguyên nhân gây cơn co tử cung Nguyên nhân chính xác làm tăng co bóp tử cung trong thời điểm này vẫn chưa rõ. Tuy nhiên người ta cho rằng ít nhất cũng có hai nguyên nhân gây co cơ tử cung, đó là những thay đổi về nồng độ hormon và những thay đổi về cơ học. 2.6.1.1. Vai trò của hormon - Tỷ lệ giữa estrogen và progesteron Progesteron ức chế co cơ tử cung trong thời kỳ có thai giúp cho thai yên ổn phát triển trong tử cung. Ngược lại estrogen lại làm tăng co cơ tử cung. Cả hai hormon này đều được bài tiết tăng dần trong thời kỳ có thai. Tuy nhiên từ tháng thứ 7 trong khi estrogen tiếp tục tăng thì progesteron không tăng hoặc có khi còn giảm và người ta cho rằng sự thay đổi tỷ lệ giữa hai hormon này đã làm tăng co cơ tử cung. - Tác dụng của oxytocin Oxytoxin do vùng dưới đồi bài tiết ra có tác dụng tăng co cơ tử cung. Hơn nữa vào lúc này nồng độ estrogen tăng cao càng làm tăng tính nhậy cảm của cơ tử cung với oxytocin. Có hai bằng chứng để nói rằng oxytocin cần thiết cho giai đoạn sổ thai: 312 + Số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng trong vài tháng cuối của thời kỳ có thai. + Nồng độ oxytocin không phải là yếu tố quyết định cuộc đẻ nhưng nếu thiếu oxytocin, cuộc đẻ sẽ kéo dài. 2.6.1.2. Vai trò của các yếu tố cơ học - Căng cơ tử cung: Thông thường khi các sợi cơ trơn bị kéo căng ra sẽ có xu hướng co lại. Trong trường hợp này do thai lớn lên đồng thời tăng vận động vào cuối thời kỳ có thai nên cơ tử cung bị kéo căng đến mức tối đa. Chính sự căng cơ đã kích thích cơ tử cung co. - Căng cổ tử cung: Cổ tử cung bị căng hoặc bị kích thích là yếu tố rất quan trọng gây co cơ tử cung. Khi màng ối rách, đầu đứa trẻ thúc xuống cổ tử cung với lực đủ mạnh sẽ kích thích cơ tử cung. Cổ tử cung bị kích thích sẽ gây tác dụng điều hoà ngược dương tính lên phần thân tử cung làm cơn co của thân tử cung càng mạnh hơn. 2.6.2. Sổ thai Trong lúc sổ thai, cơn co tử cung bắt đầu từ đáy tử cung rồi chuyển xuống thân tử cung. Cường độ co mạnh ở đáy và thân tử cung nhưng yếu dần khi đến vùng tiếp giáp giữa thân và cổ tử cung. Vì vậy mỗi nhịp co của cơ tử cung, thai có xu hướng được đẩy xuống cổ tử cung. Vào lúc bắt đầu chuyển dạ, cứ 30 phút cơn co xuất hiện một lần. Sau đó dần dần cơn co dày hơn (1-3 phút một lần) và mạnh hơn. Trong lúc sổ thai, cơ chế điều hoà ngược dương tính từ cổ tử cung lên đáy và thân tử cung có ý nghĩa rất quan trọng. Chính nhờ cơ chế này mà cơn co tử cung ngày càng dày và mạnh theo hướng từ đáy đến thân và cổ tử cung, tạo một lực đẩy đứa trẻ ra ngoài. Động tác rặn trong lúc đẻ gây co cơ thành bụng dồn phủ tạng ép vào đáy tử cung cũng có tác dụng tạo lực đẩy đứa trẻ ra ngoài. Chính vì cơ tử cung co ép vào mạch máu gây tình trạng thiếu máu, thiếu oxy kếp hợp với sự căng cổ tử cung, căng phúc mạc, căng thành âm đạo đã gây đau đớn cho người phụ nữ khi đẻ. 2.7. Bài tiết sữa 2.7.1. Sự phát triển tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của estrogen và progesteron. Hai hormon này kích thích phát triển ống tuyến, thuỳ tuyến, bọc tuyến, mô đệm và lớp mỡ. Ngoài hai hormon buồng trứng, các hormon khác như GH, prolactin, hormon vỏ thượng thận, insulin cũng tham gia kích thích phát triển ống tuyến vú. 2.7.2. Bài tiết sữa Nồng độ prolactin trong thời kỳ có thai cao gấp 10 lần so với bình thường. Thêm vào đó rau thai bài tiết HCS. Hai hormon này phối hợp kích thích nang tuyến sữa bài tiết sữa. 313 Trong khi có thai, do tác dụng ức chế của estrogen và progesteron nên mỗi ngày tuyến sữa chỉ bài tiết vài mililit cho tới lúc đẻ. Sữa được bài tiết vài ngày đến vài tuần trước khi đẻ được gọi là sữa non. Sữa này có thành phần giống sữa sau khi sinh con nhưng lượng lipid ít hơn. Ngay sau khi đẻ, estrogen giảm nên đã làm tăng tác dụng bài tiết sữa của prolactin. 2.7.3. Bài xuất sữa Sữa được bài tiết dưới tác dụng của prolactin vẫn nằm trong bọc tuyến. Dưới tác dụng của oxytocin do vùng dưới đồi bài tiết, sữa được đẩy vào ống tuyến. Khi đứa trẻ bú, sữa từ ống tuyến sẽ chảy vào miệng đứa trẻ. Tác dụng cụ thể của oxytocin đã được trình bày ở bài 13 (xem mục các hormon thuỳ sau tuyến yên). Chính động tác mút núm vú của đứa trẻ sẽ tạo xung động truyền về vùng dưới đồi và thuỳ sau tuyến yên gây bài tiết oxytocin. Bởi vậy ngay sau khi sinh người mẹ cần cho con bú ngay. Việc cho bú sớm sẽ làm tăng bài tiết oxytocin để một mặt kích thích bài tiết sữa, mặt khác giúp co hồi tử cung sau đẻ nhanh hơn. Sự bài tiết oxytocin còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý, cảm xúc. Vuốt ve âu yếm con, nghe tiếng con khóc đều gây những tín hiệu cảm xúc truyền về vùng dưới đồi làm tăng bài xuất sữa. Trái lại những kích thích giao cảm mạnh, căng thẳng kéo dài sẽ ức chế bài xuất sữa. 2.7.4. Thành phần và tính ưu việt của sữa mẹ So với sữa bò, sữa mẹ có thành phần lactose cao hơn khoảng 50% nhưng lượng protein lại thấp hơn 2-3 lần. Lượng calci và các ion khác trong sữa mẹ chỉ bằng 1/3 trong sữa bò. Trong sữa mẹ có một thành phần rất quan trọng đó là kháng thể do vậy những đứa trẻ bú mẹ thường có sức đề kháng cao hơn những đứa trẻ ăn sữa bò. Mỗi ngày lượng sữa mẹ được sản xuất khoảng 1,5 lít. Với lượng sữa được sản xuất hàng ngày lớn như vậy, một lượng lớn chất dinh dưỡng bị rút khỏi cơ thể mẹ để đưa vào sữa: 50 g mỡ, 100 g lactose. 2-3 g calci phosphat. Bởi vậy trong thời kỳ nuôi con, nếu không cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho người mẹ thì ảnh hưởng đến sự phát triển của con và sức khoẻ của người mẹ. 2.8. Các biện pháp phòng tránh thai Mang thai là kết quả của ba quá trình: Thụ tinh, trứng đã thụ tinh thực hiện sự phân chia và di chuyển từ vòi trứng vào buồng tử cung, trứng làm tổ và phát triển trong buồng tử cung. Do vậy muốn phòng tránh thai cần can thiệp vào một trong ba quá trình trên. Hiện nay có rất nhiều biện pháp phòng tránh thai nhưng nhìn chung các biện pháp này đều can thiệp vào giai đoạn thụ tinh và làm tổ của trứng trong niêm mạc tử cung. Các biện pháp cơ học hoặc hoá học đều nhằm mục đích ngăn cản phóng noãn, không cho noãn di chuyển vào vòi trứng, không cho tinh trùng vào đường sinh dục nữ hoặc nếu trứng đã thụ tinh thì ngăn cản hiện tượng gắn và làm tổ trong niêm mạc tử cung. Những biện pháp này hầu hết đều can thiệp vào quá trình thụ tinh. Biện pháp can thiệp vào quá trình làm tổ trong niêm mạc tử cung là dụng cụ tử cung. Trong các biện pháp phòng tránh thai, có những biện pháp chỉ có tác dụng tránh thai tạm thời trong khi đang sử dụng. Ngừng sử dụng, cặp vợ chồng lại có khả năng sinh 314 con. Trái lại có những biện pháp ngăn cản sinh con vĩnh viễn nên được gọi là biện pháp triệt sản. 2.8.1. Các biện pháp tránh thai tạm thời - Dùng thuốc tránh thai Viên thuốc kết hợp : Viên thuốc gồm 2 thành phần là estrogen và progestin trong đó progestin là thành phần chủ yếu. Thuốc được đóng trong vỉ 28 viên, trong đó 21 viên có thành phần thuốc tránh thai với hàm lượng giống nhau, 7 viên còn lại không chứa thuốc tránh thai. Tác dụng chủ yếu của loại thuốc này là ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH do đó ức chế phóng noãn. Ngoài ra viên thuốc kết hợp còn có tác dụng làm tiết dịch nhầy cổ tử cung ít và đặc đồng thời niêm mạc tử cung biến đổi thành niêm mạc chế tiết giả. Loại thuốc này có hiệu quả tránh thai cao. Tuy nhiên với cách dùng liên tục hàng ngày cũng gây phiền phức cho người sử dụng, đặc biệt với phụ nữ nông thôn. - Viên progestin liều thấp: Loại này có tác dụng tránh thai không phải do ức chế phóng noãn mà do làm giảm tiết dịch nhày tử cung, ngăn cản tinh trùng di chuyển vào trong tử cung. Đồng thời nó cũng có tác dụng làm teo mỏng niêm mạc tử cung do vậy ảnh hưởng đến quá trình làm tổ trong niêm mạc tử cung. - Viên thuốc khẩn cấp: Thành phần chủ yếu của thuốc là ethyl estrogen (EE) liều cao 50g/ngày. Uống ngay trong vòng 48 giờ sau giao hợp. Uống 5 ngày liền. Tác dụng của loại thuốc này là gây phù nề mô đệm, làm cho các tuyến không có khả năng chế tiết do đó ngăn cản quá trình làm tổ ở niêm mạc tử cung. Loại thuốc này được dùng trong trường hợp giao hợp không được bảo vệ, giao hợp không đồng tình. - Ngoài các loại thuốc tránh thai thường dùng theo đường uống, còn có loại dùng theo đường tiêm bắp hoặc cấy dưới da. Tùy từng loại mà có chỉ định và liều dùng thích hợp. - GnRH tổng hợp: GnRH là hormon của vùng dưới đồi, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH do đó thường được dùng để chữa vô sinh do nguyên nhân không phóng noãn. Với liều thích hợp, GnRH tổng hợp lại có tác dụng ngược lại là ức chế phóng noãn. Hiện nay người ta đã tổng hợp được hàng ngàn loại GnRH có tác dụng tránh thai cao nhưng lại ít có các tác dụng phụ của loại thuốc tránh thai steroid. - Tránh giao hợp vào ngày phóng noãn: Dựa vào khoảng thời gian cố định từ lúc phóng noãn đến ngày có kinh đầu tiên của chu kỳ kế tiếp vào khoảng 14 ngày, ta có thể tính được ngày phóng noãn. Hai tác giả Kyusaku Ogino và Hermann Knaus đã đưa ra phương pháp tính vòng kinh để xác định thời gian "an toàn" là khoảng thời gian chắc chắn không có hiện tượng phóng noãn (hình 14.14). Với cách tính này, thời gian an toàn là khoảng 1 tuần trước ngày có kinh lần sau. Phương pháp này không gây phiền phức nhưng chỉ an toàn với những người có chu kỳ kinh nguyệt đều và cặp vợ chồng luôn sống gần nhau. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 315 Phóng noãn Kinh Bấp bênh nguyệt An toàn Không an toàn An toàn tương đối Hình 14.14. Tính vòng kinh theo phương pháp Ogino và Knaus - Biện pháp cơ học cho nam giới như dùng bao cao su, xuất tinh ngoài âm đạo đặc biệt phương pháp dùng bao cao su vừa tránh thai vừa phòng tránh lây nhiễm các bệnh qua đường sinh hoạt tình dục như bệnh lậu, giang mai, nhiễm HIV/AIDS, viêm gan virus. - Dùng dụng cụ cho nữ giới như màng ngăn âm đạo, mũ tử cung. - Dụng cụ tử cung: Dụng cụ tử cung mà trước đây thường được gọi là vòng tránh thai là những dụng cụ làm bằng chất dẻo được đưa vào buồng tử cung để ngăn cản quá trình gắn và làm tổ của phôi. Cơ chế tránh thai chính xác của dụng cụ tử cung đến nay vẫn còn chưa rõ. Có người cho rằng, dụng cụ tử cung là một vật lạ, khi nằm trong buồng tử cung sẽ kích thích các bạch cầu đến và thực bào phôi. Cũng có người lại cho rằng sự có mặt của dụng cụ tử cung đã kích thích các bạch cầu lympho sản xuất các 316 kháng thể tại chỗ chống lại phôi do vậy phôi không gắn và làm tổ được trong niêm mạc tử cung. Mặt khác dụng cụ tử cung cũng kích thích tế bào biểu mô tại chỗ bài tiết prostaglandin làm tăng co bóp cơ tử cung do đó phôi khó làm tổ trong niêm mạc tử cung. Những dụng cụ tử cung thế hệ mới thường có tráng một lớp đồng, khi được đặt vào buồng tử cung, ion đồng khuếch tán vào lòng tử cung gây hiện tượng viêm teo niêm mạc tử cung, đây cũng là một lý do làm phôi không làm tổ được trong niêm mạc tử cung. Mặc dù chưa có một cơ chế chính xác để giải thích nhưng vì hiệu quả tránh thai cao và không gây phiền phức hàng ngày cho người dùng nên phương pháp này đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới và ở nước ta. 2.8.2. Các biện pháp tránh thai vĩnh viễn Hai biện pháp tránh thai vĩnh viễn đó là thắt ống dẫn tinh và thắt ống dẫn trứng. Bằng phương pháp này noãn được xuất khỏi buồng trứng hàng tháng cũng như tinh trùng vẫn được sản sinh hàng ngày nhưng noãn không đưa được vào ống dẫn trứng cũng như tinh trùng không được phóng vào âm đạo khi giao hợp. Cả hai thủ thuật này đều đơn giản, không ảnh hưởng đến chức năng nội tiết ở phụ nữ cũng như nam giới do vậy nhu cầu và hoạt động tình dục vẫn bình thường. Câu hỏi tự lượng giá 1. Vẽ sơ đồ quá trình sản sinh tinh trùng. 2. Trình bày nguồn gốc, tác dụng của các hormon ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng. 3. Trình bày vai trò của các yếu tố (không phải hormon) đối với sản sinh tinh trùng. 4. Trình bày tác dụng của testosteron đối với chức năng sinh dục và sinh sản. 5. Trình bày tác dụng của testosteron lên xương, chuyển hoá protein và cơ. 6. Trình bày nguồn gốc, bản chất hoá học và tác dụng của inhibin. 7. Vẽ sơ đồ điều hoà chức năng tinh hoàn. 8. Trình bày mốc đánh dấu, cơ chế và những biến đổi trong thời kỳ dậy thì. 9. Trình bày tác dụng của estrogen lên cơ quan sinh dục nữ. 10. Trình bày tác dụng của estrogen lên chuyển hoá xương và phát triển cơ thể. 11. Trình bày tác dụng của progesteron lên cơ quan sinh dục nữ. 12. Trình bày sự biến đổi của hormon tuyến yên, buồng trứng và niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt. 13. Giải thích về cơ chế phóng noãn. 14. Giải thích cơ chế của hiện tượng kinh nguyệt. 15. Trình bày nguyên nhân và những biến đổi ở thời kỳ mãn kinh. 16. Trình bày về chức năng của rau thai. 17. Trình bày về tác dụng của các hormon do rau thai bài tiết. 317 18. Giải thích những thay đổi của bà mẹ trong thời kỳ có thai. 19. Trình bày vai trò của hormon và yếu tố cơ học gây cơn co tử cung khi sổ thai. 20. Trình bày về bài tiết và bài xuất sữa. 21. Kể tên các biện pháp tránh thai tạm thời và trình bày về cơ chế tránh thai của dụng cụ tử cung. 22. Giải thích về cơ sở sinh lý của các biện pháp tránh thai. 23. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon có tác dụng lên tuyến sinh dục và cơ quan sinh dục. 24. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học, tác dụng của các hormon sinh dục lên tuyến vú.