Tái tạo dây chằng chéo sau với 4 lối vào khớp

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 184 TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU VỚI 4 LỐI VÀO KHỚP Vũ Nhất Định* TÓM TẮT Mục đích: đánh giá vị trí đường hầm chày, kết quả lâm sàng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS) với 4 lối vào. Đối tượng và phương pháp: 30 bệnh nhân (BN) bị đứt DCCS đơn thuần được phẫu thuật tái tạo với 4 lối vào khớp. Nghiên cứu xác định vị trí đường hầm chày, kết quả lâm sàng được đánh giá dựa vào test ngăn kéo sau, điểm Lysholm. Kết quả: vị trí đường hầm chày ở dưới đỉnh gai chày sau 8 - 12 mm. 27 BN được theo dõi đánh giá phẫu thuật > 3 tháng, thời gian theo dõi trung bình 8 (3 - 41) tháng. Dấu hiệu ngăn kéo sau độ 3: 3 BN; độ 2: 2 BN; độ 0 và độ 1: 22 BN. Điểm Lysholm trung bình 92 (75 - 100). 17 BN đạt kết quả rất tốt, 5 BN đạt kết quả tốt, 5 BN trung bình. Kết luận: kỹ thuật này cho phép quan sát rõ điểm bám chày, đặt định vị và tạo đường hầm chày chính xác, xóa góc chết khi kéo mảnh ghép dây chằng. * Từ khóa: Dây chằng chéo sau; Tái tạo; 4 lối vào khớp. Four Portals for Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Summary Purpose: To evaluate the tibial tunnel position and the clinical outcome obtained from arthroscopic posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction with four portals. Patients and methods: The study included 30 patients with isolated posterior cruciate ligament (PCL) lesions, who underwent PCL reconstruction with four portals and were evaluated after surgery using Lysholm scores, the graduation of the posterior drawer test. The tibial tunnel was measured along the retrospinal surface. Results: The tibial tunnel placement is 8 - 12 mm below the retrospinal area. 27 cases were evaluated after operation over 3 months. The average follow up time was 8 (range 3 - 41) months. The posterior drawer was 3+ in 3 cases, 2+ in 2 cases, 0 and 1+ in 22 cases. Mean Lysholm score were 92 points (range 75 - 100). The distributions of Lysholm score were excellent in 17 cases, good in 5 cases, fair in 5 cases. Conclusions: This technique allows concurrent placement of instruments through a posterolateral and posteromedial portal to facilitate PCL insertional debridement, placement of the tibial aimer, and creation of the tunnel, avoids the so - called killer turn of the tendon transplant * Key words: Posterior cruciate ligament; Four portals. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương dây chằng chéo sau chiếm khoảng 3,4 - 20% tổng số tổn thương dây chằng khớp gối. Cơ chế tổn thương là do duỗi gối quá mức hoặc lực chấn thương đẩy trực tiếp đầu trên xương chày ra sau ở tư thế gối gấp, có thể kết hợp với tư thế gối xoay, dạng hoặc khép và trong trường hợp sai khớp gối. DCCS có thể bị tổn thương đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương dây chằng, phần mềm quanh khớp gối. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/03/2015 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 185 Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCS được thực hiện phổ biến hiện nay là kỹ thuật sử dụng 2 lối vào khớp phía trước. Qua 2 lối vào này, phẫu thuật viên vừa đánh giá tổn thương vừa thực hiện kỹ thuật tái tạo dây chằng. Tuy nhiên, vì đi vào khớp từ phía trước, nên phẫu thuật viên khó quan sát và khó tạo được đường hầm chày cho mảnh ghép dây chằng xuống thấp phía sau mâm chày như giải phẫu vốn có của DCCS. Bởi vậy, DCCS được tái tạo sẽ có điểm bám nằm cao hơn vị trí bám giải phẫu và hiệu quả giữ mâm chày không trượt ra sau bị ảnh hưởng. Để tái tạo DCCS có điểm bám xuống thấp ở mặt sau mâm chày như giải phẫu, kỹ thuật 3 lối vào kết hợp với chụp X quang trong mổ và mới đây là kỹ thuật 4 lối vào đã được nghiên cứu và ứng dụng trên thế giới. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS vẫn chưa được phổ biến rộng rãi, số lượng BN được phẫu thuật chưa nhiều. Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS với 4 lối vào mới bắt đầu được thực hiện với thái độ thăm dò. Nghiên cứu này báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS với 4 lối vào. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 30 BN được phẫu thuật tái tạo DCCS với 4 lối vào trong giai đoạn từ 5 - 2011 đến 10 - 2014 tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103. Tất cả BN này được mét kíp phẫu thuật thực hiện. Đây là những trường hợp bị đứt hoàn toàn DCCS, có dấu hiệu ngăn kéo sau độ 2 hoặc độ 3 theo Lee B.K và CS, điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng > 3 tháng không kết quả, đau tại khớp gối, tuổi < 55, lỏng gối gây ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày và hoạt động thể thao. Nghiên cứu không lựa chọn những trường hợp bị đứt không hoàn toàn DCCS, nhổ giật điểm bám DCCS kèm theo mảnh xương, còn khả năng cố định điểm bám; tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng bên cùng 1 gối với tổn thương DCCS; có tổn thương gãy xương, sai khớp cùng chân kèm theo; hạn chế vận động các khớp (háng, gối, cổ chân) cùng chân; tổn thương DCCS cả 2 chân; thoái hóa khớp gối nặng nề. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thống kê đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, chân bị đứt DCCS, nguyên nhân gây tổn thương, thời gian từ khi bị đứt DCCS đến khi được phẫu thuật tái tạo dây chằng, tình trạng đau khớp gối, tình trạng kẹp khớp, tràn dịch khớp gối, mức độ teo cơ vùng đùi, tình trạng vận động gấp, duỗi gối. Đánh giá tình trạng lỏng gối: khả năng trụ trên chân bị tổn thương, khả năng đi lên, xuống dốc hoặc lên, xuống bậc thang, khả năng chạy, nhảy, chơi thể thao, mức độ tái chấn thương gối. Đánh giá test ngăn kéo sau theo Lee B.K và CS [1]: độ 0 (mâm chày không bị tụt ra sau), độ I (mâm chày bị tụt ra sau, nhưng bờ trước mâm chày ngoài vẫn ở phía trước lồi cầu ngoài xương đùi), độ II (mâm chày bị tụt ra sau, bờ trước mâm chày ngoài ngang với lồi cầu ngoài xương đùi), độ III (mâm chày bị tụt ra sau, bờ trước mâm chày ngoài tụt ra sau hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi). TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 186 Đánh giá tổn thương trên X quang quy ước khớp gối thẳng, nghiêng và MRI khớp gối. Thống kê đặc điểm mảnh ghép dây chằng. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở thời điểm trong 3 tuần đầu sau phẫu thuật: đánh giá tình trạng vết mổ lấy gân, vết mổ nội soi và tình trạng khớp gối (nhiễm khuẩn, tràn dịch, tụ máu), vị trí đường hầm chày trên X quang quy ước (đo vị trí tâm của đường hầm chày tới đỉnh của gai chày sau). Đánh giá kết quả ở thời điểm > 3 tháng sau phẫu thuật: biên độ vận động khớp gối, mức độ teo cơ đùi, độ vững gối dựa vào test ngăn kéo sau theo Lee B.K [1], test posterior sag, test Godfrey và điểm Lysholm. * Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCS với 4 lối vào khớp: - Tư thế BN: nằm ngửa, gối gấp 90º, ga rô hơi ở 1/3 trên đùi với áp lực 300 mmHg. - Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch da dài 3 cm ở mặt trước trong cẳng chân, bộc lộ gân cơ bán gân và gân cơ thon. Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon gập đôi sau khi đã nạo bỏ hết phần cơ làm mảnh ghép dây chằng. Trường hợp tái tạo DCCS dạng 1 bó, chỉ lấy gân 1 chân, trường hợp tái tạo DCCS dạng 2 bó, lấy gân ở cả 2 chân. Khâu bện 2 đầu gân bằng chỉ safil 1/0, chừa lại đoạn giữa khoảng 4 cm. Đo đường kính của gân để xác định đường kính của đường hầm đùi và đường hầm chày (tái tạo DCCS dạng 1 bó), đo đường kính từng mảnh ghép để xác định đường kính của 2 đường hầm đùi và đo đồng thời đường kính của 2 mảnh ghép để xác định đường kính của đường hầm chày (tái tạo DCCS dạng 2 bó). - Nội soi khớp đánh giá tổn thương: vào khớp với 2 lối vào phía trước (sát trong và sát ngoài gân bánh chè), đánh giá tổn thương DCCS, DCCT, sụn chêm trong, sụn chêm ngoài, sụn khớp, màng hoạt dịch. Xử trí các tổn thương kết hợp: bóc màng hoạt dịch viêm, cắt sửa sụn chêm rách, lấy bỏ chuột khớp - Tạo đường hầm đùi và đường hầm chày: qua 2 lối vào phía trước tạo 1 đường hầm đùi sâu 30 mm, có đường kính tương ứng đường kính mảnh ghép dây chằng ở vị trí 1 đối với gối phải và 11 đối với gối trái, sau sụn khớp 10 mm (tái tạo DCCS dạng 1 bó). Tạo 2 đường hầm đùi sâu 30 mm, mỗi đường hầm có đường kính tương ứng với đường kính của mỗi mảnh ghép dây chằng ở vị trí 13 mm dưới mái hố liên lồi cầu, sau sụn khớp và dưới mái hố liên lồi cầu 20 mm sau sụn khớp 8 mm (tái tạo DCCS dạng 2 bó). Đưa camera qua lối vào trước trong sâu ra khu sau, dùng kim xác định lối vào sau trong, mở lối vào sau trong theo kim đã định sẵn. Đưa camera qua lối vào sau trong tiến sát góc sau ngoài khớp gối, dùi trocar từ trong ra tạo lối vào sau ngoài. Sử dụng lối vào sau ngoài cho camera, lối vào sau trong dành cho các dụng cụ can thiệp. Dùng shaver, arthrocare dọn sườn sau gai chày sau, xác định vị trí điểm bám chày của DCCS. Đưa định vị qua lối vào trước trong, định vị vào điểm bám chày của DCCS ở sườn sau gai chày sau, khoan đinh dẫn đường từ trước ra sau với góc 55º so với mặt khớp mâm chày. Qua lối vào sau trong, đưa curet chặn đầu đinh, khoan đường hầm chày theo đinh dẫn đường với đường kính bằng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 187 đường kính mảnh ghép (tái tạo DCCS dạng 1 bó) hoặc bằng đường kính của cả 2 mảnh ghép (tái tạo DCCS dạng 2 bó). Kéo mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi với sự hỗ trợ của palpateur, đưa qua lối vào sau trong. Cố định mảnh ghép dây chằng ở đường hầm đùi cho bó trước ngoài ở tư thế gối gấp 80º, cố định các mảnh ghép dây chằng ở đường hầm chày ở tư thế gối gấp 30º, cố định mảnh ghép dây chằng cho bó sau trong ở tư thế gối gấp 80º bằng vít chèn sinh học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu. - BN trong nghiên cứu có độ tuổi 18 - 54, tuổi trung bình 32,23. Trong đó, 4 BN ở độ tuổi 45 - 54. 14 BN bị đứt DCCS ở chân phải, 16 BN ở chân trái. - Nguyên nhân gây đứt DCCS chủ yếu do tai nạn thể thao không chuyên nghiệp (12 BN). Ngoài ra, đứt DCCS còn gặp do các nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt hoặc tai nạn lao động. - Về cơ chế chấn thương, do thời gian xảy ra chấn thương đã lâu, hầu như BN đều không nhớ chính xác tư thế khi bị chấn thương và hướng lực tác động. - 22/30 BN được phẫu thuật sau chấn thương 3 - 6 tháng, 3 BN sau 6 - 12 tháng, 5 BN sau chấn thương > 12 tháng (có trường hợp sau 10 năm bị chấn thương). 2. Các dấu hiệu khớp không vững. Cảm giác trụ không vững: 5 BN; đi lên, xuống dốc hoặc lên, xuống bậc thang khó khăn: 20 BN; không chạy, nhảy, chơi thể thao được: 30 BN; chấn thương gối tái lại nhiều lần: 13 BN; test ngăn kéo sau độ III: 26 BN; test ngăn kéo sau độ II: 4 BN. * Các dấu hiệu khác: Đau khớp gối: 20 BN; kẹt khớp gối: 2 BN; tràn dịch khớp gối: 22 BN; teo cơ vùng đùi: 28 BN; không có trường hợp nào bị hạn chế vận động khớp gối trước phẫu thuật được lựa chọn trong nghiên cứu này. * Hình ảnh X quang: - X quang quy ước: không có gì đặc biệt: 25 BN; mâm chày bị tụt ra sau: 5 BN; không có trường hợp nào có hình ảnh thoái hóa khớp trên X quang quy ước được lựa chọn trong nghiên cứu này. - MRI: 22 BN có hình ảnh MRI trước phẫu thuật, đều mất tín hiệu DCCS. 3. Đặc điểm tổn thƣơng khớp gối đƣợc xác định khi nội soi. - Tất cả BN đều bị chùng lại DCCT do mâm chày bị tụt ra sau. - Viêm tăng sinh màng hoạt dịch khớp gối: 5 BN; rách sụn chêm trong: 6 BN; tổn thương sụn khớp lồi cầu và rách sụn chêm: 1 BN; hẹp hố liên lồi cầu đùi: 4 BN; hẹp hố liên lồi cầu, tổn thương sụn khớp lồi cầu đùi: 2 BN. 4. Đặc điểm mảnh ghép dây chằng và tai biến trong phẫu thuật. Tất cả BN đều được lựa chọn gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân làm mảnh ghép dây chằng. - 5 BN được lấy mảnh ghép ở 1 chân bên tổn thương (tái tạo dạng 1 bó); 25 BN lấy mảnh ghép ở 2 chân (tái tạo dạng 2 bó). - Đường kính mảnh ghép dây chằng: + Dạng 1 bó có đường kính tối đa 7,5 mm; nhỏ nhất 6 mm. + Dạng 2 bó: bó trước ngoài (7 - 8 mm), bó sau trong (6 - 7,5 mm), cả 2 bó (8 - 10 mm). TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 188 Tất cả BN đều được cố định bằng vít chèn sinh học. Cố định mảnh ghép ë đường hầm đùi bằng vít dài 30 mm, cố định mảnh ghép đường hầm chày bằng vít dài 35 mm. Kh«ng cã BN nào bị vỡ đường hầm, hoặc vỡ vít hay mảnh ghép dây chằng bị vít nghiến đứt. 5. Kết quả sớm (3 tuần đầu sau phẫu thuật). - Tại các lối vào nội soi: 30 BN liền sẹo kỳ đầu. Tại vết mổ lấy gân ghép: 28 /BN liền sẹo kỳ đầu, 2 BN bị nhiễm khuẩn nông (sau khi cắt chỉ, nạo tổ chức viêm thì tự liền sẹo). - Máu tụ trong khớp: 4/30 trường hợp. - 1 BN bị nhiễm khuẩn khớp phải nội soi rửa khớp sau phẫu thuật 5 ngày. - Vị trí đường hầm chày ở sườn sau dưới đỉnh gai chày sau trung bình 9 mm (8 - 12 mm). * Kết quả kiểm tra ở thời điểm sau phẫu thuật > 3 tháng: - 27 BN được phẫu thuật > 3 tháng, thời gian theo dõi trung bình 8 tháng, xa nhất 41 tháng. - Vận động khớp gối: phục hồi tốt (25 BN), hạn chế gấp (2 BN), không có hạn chế duỗi và vừa hạn chế gấp vừa hạn chế duỗi. - Mức độ teo cơ đùi: 13 BN được phẫu thuật trong vòng 12 tháng vẫn còn teo cơ đùi với mức độ khác nhau. Các trường hợp sau phẫu thuật 3 - 6 tháng có mức độ teo cơ nhiều nhất, thậm chí còn teo cơ hơn cả trước khi phẫu thuật. Những trường hợp còn lại cơ đùi không còn bị teo hoặc teo không đánh kể. - Test ngăn kéo sau: 22 BN có test ngăn kéo sau độ 0 hoặc độ I, 2 BN có test ngăn kéo sau độ II, đều không nằm trong 4 BN có test ngăn kéo sau trước phẫu thuật độ II. 3 BN có test ngăn kéo sau độ III. - Test posterior sag: 1 BN dương tính, 26 BN âm tính. - Test Godfrey: 1 BN dương tính. - Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm), trong đó rất tốt 17 BN, tốt: 5 BN, trung bình: 5 BN, không có trường hợp nào có kết quả xấu. * Các dấu hiệu khác: - Không có BN nào bị viêm rò vết mổ lấy gân hoặc vết mổ nội soi. 2 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ lấy gân ở thời điểm kiểm tra gần không thấy bị viêm rò trở lại. 1 BN bị nhiễm khuẩn khớp ở thời điểm kiểm tra gần (đã được rửa khớp vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật) không thấy bị nhiễm khuẩn khớp trở lại. - Vết mổ lấy gân và 4 lối vào khớp không bị sẹo phì đại hoặc co kéo. - Đau tại khớp gối: 6 BN còn đau tại khớp gối khi vận động, trong đó 4 BN sau mổ 3 - 6 tháng. - Tràn dịch khớp: 2 BN tràn dịch khớp gối mức độ ít (phát hiện bằng siêu âm khớp gối). - Tất cả 27 BN đều đứng trụ được trên chân được phẫu thuật. - 2 BN có tiếng kêu trong khớp khi vận động. - 1 BN bị tê bì ở mặt trong cẳng chân. BÀN LUẬN 1. Chỉ định phẫu thuật. Trong y văn, điều trị bảo tồn được lựa chọn cho những trường hợp bị tổn thương DCCS đơn thuần, ngoại trừ trường hợp bị nhổ điểm bám dây chằng. Tuy nhiên, ở một số trường hợp được điều trị bảo tồn thấy xuất hiện các triệu chứng đau khe khớp bên trong, sưng nề, đau khớp bánh chè lồi cầu đùi sau thời TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 189 gian ngắn bị tổn thương DCCS, mặc dù sự mất vững chỉ là thứ yếu. Clancy W.G và CS (1983) trong nghiên cứu của mình đã khẳng định khoảng 20% BN tổn thương sụn khớp bánh chè lồi cầu đùi và 70% BN tổn thương sụn khớp đùi chày sau khi bị đứt DCCS 2 năm. Nghiên cứu này cũng đã tham khảo một số nghiên cứu khác cho thấy 34 - 87% bị đau, 5 - 67% sưng nề và 20 - 55% mất vững khớp gối trường diễn ở thời điểm xa sau khi bị đứt DCCS. Trong những năm gần đây, giải phẫu của DCCS được nghiên cứu và hiểu rõ hơn, phương tiện cố định dây chằng tốt hơn nên kết quả phẫu thuật tái tạo lại DCCS cải thiện đáng kể làm cho chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS dần được chấp nhận. Nhìn chung, phẫu thuật tái tạo DCCS chỉ định cho trường hợp có dấu hiệu ngăn kéo sau độ II và độ III hoặc đứt đồng thời nhiều dây chằng. Ching J.W và CS (2004) [3] chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS cho trường hợp đã điều trị bảo tồn > 3 tháng, nhưng gối vẫn đau và mất vững, tuổi trung bình 30 ± 10 (1 - 64 tuổi). Ricardo de Paula L.C và CS (2014) [4] tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS cho trường hợp có dấu hiệu ngăn kéo sau độ III và độ II, nhưng sau 6 tháng vẫn thấy đau và lỏng gối, có tổn thương nhiều dây chằng. Nghiên cứu đã thực hiện tái tạo DCCS dạng 2 bó cho 34 BN trong giai đoạn từ tháng 9 - 2002 đến 3 - 2008, độ tuổi trung bình 31,45 (21 - 44 tuổi). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS cho 26 BN có dấu hiệu ngăn kéo độ III và IV BN này có dấu hiệu ngăn kéo độ II. Những BN này đều có tràn dịch khớp gối, chấn thương tái lại nhiều lần, không chạy nhảy và chơi thể thao được. Tất cả đều được phẫu thuật sau 3 tháng bị chấn thương, BN cao tuổi nhất 54. Như vậy, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS của nghiên cứu này cũng tương tự như các tác giả trên. Quan điểm của chúng tôi là cần thận trọng khi chỉ định phẫu thuật cho BN > 50 tuổi, nhất là đối với nữ. Trong nghiên cứu này, 2 BN ở độ tuổi 50 - 54, gối lỏng nhiều, thường xuyên có cảm giác như bị trật khớp gối. Chúng tôi đã hướng dẫn tập luyện và tái khám nhiều lần, nhưng BN vẫn thiết tha được phẫu thuật. 2. Lựa chọn chất liệu mảnh ghép. Khác với DCCT, DCCS có kích thước lớn hơn và đòi hỏi mảnh ghép dây chằng dài hơn (vì đường hầm chứa mảnh ghép dài hơn và đoạn dây chằng trong khớp dài hơn). Vì vậy, chất liệu mảnh ghép DCCS đòi hỏi phải lớn hơn và dài hơn chất liệu mảnh ghép DCCT. Vấn đề lựa chọn gân đồng loại hay gân tự thân trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối vẫn còn tranh cãi. Ưu điểm của mảnh ghép tự thân là không có nguy cơ lây nhiễm bệnh, nguồn cho an toàn và đáng tin cậy. Tuy nhiên khi lấy gân đồng loại, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, thêm đường mổ, nguy cơ nhiễm khuẩn, đau tại nơi lấy gân và đặc biệt hạn chế về kích thước của mảnh ghép gân. Ưu điểm của gân ghép đồng loại là không phải thêm đường mổ, chủ động kích thước mảnh ghép mong muốn, nhược điểm là phải thêm chi phí, có nguy cơ lây truyền bệnh, mảnh ghép gân có nguy cơ hoại tử hoặc nhiễm khuẩn. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 190 Nhìn chung, mảnh ghép đồng loại thường được ưa thích hơn mảnh ghép tự thân trong phẫu thuật tái tạo DCCS do phải hy sinh lượng gân đủ lớn và đủ dài (hơn DCCT), rút ngắn thời gian phẫu thuật và đặc biệt là trong các trường hợp tổn thương nhiều dây chằng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn các trường hợp được phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân. BN sử dụng gân đồng loại không được chọn vào nghiên cứu. Khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon ở 1 chân sẽ không đủ kích thước để chia làm 2 bó (trong khi đó đối với DCCT, cũng với kích thước gân tương tự có thể chia làm 2 bó). Do đòi hỏi của mảnh gân ghép nên các trường hợp tái tạo DCCS dạng 2 bó phải lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon ở cả 2 chân (25 BN). Chúng tôi cũng nhất trí với quan điểm nên sử dụng gân đồng loại để chủ động về kích thước mảnh ghép. Tuy nhiên, việc sử dụng mảnh ghép đồng loại hiện nay ở Việt Nam vẫn còn khó khăn về cơ chế và kinh phí. 3. Ƣu điểm của kỹ thuật sử dụng 4 lối vào. Có thể nói để tạo đường hầm chày, kỹ thuật sử dụng thêm lối vào bổ sung phía sau trong khớp gối và C.arm được sử dụng khá phổ biến, tuy nhiên đòi hỏi về trang bị, lo lắng ảnh hưởng sức khoẻ của phẫu thuật viên và tính phức tạp của kỹ thuật đã gợi ý tìm giải pháp khác ưu việt hơn. Trong trường hợp DCCT còn nguyên vẹn, việc quan sát vị trí đường hầm chày ở sườn sau gai chày sau rất khó khăn, ống kính nội soi có mặt vát 70º được khuyên dùng thay vì mặt vát 30º để cải thiện tầm quan sát phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều khó khăn ở thì can thiệp này. Khó tạo được đường hầm chày xuống thấp đúng vị trị (thường là trên cao), khó kéo mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi do góc “chết” cản trở (góc giữa đường hầm chày và mặt khớp). Đây là thời điểm tốn nhiều thời gian nhất trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Năm 2006, Arturo M và CS [5] báo cáo các trường hợp tái tạo DCCS có sử dụng thêm 2 lối vào sau trong và sau ngoài để kiểm soát khi khoan tạo đường hầm chày. Vị trí của đường hầm chày dưới mặt khớp 10 mm. Qua thực tiễn chúng tôi thấy để can thiệp nội soi vào khu sau khớp gối rất khó khăn do sự chật hẹp ở khu sau và nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. Lối vào sau trong được lựa chọn đầu tiên, vì ở vị trí này, bao khớp phía sau bám thấp và rời xa mâm chày trong. Đây cũng là vị trí được lựa chọn trong kỹ thuật 3 lối vào. Mặc dù vào lối này không dễ dàng, nên kim thăm dò thường được sử dụng trước tiên, sau đó mới đưa trocar theo hướng của kim thăm dò. Xác định lối vào sau ngoài rất khó, nhất là sử dụng kỹ thuật từ ngoài vào. Chúng tôi xác định lối vào sau ngoài từ trong ra, dùi nòng trocar từ trong ra ngoài để xác định lối vào sau ngoài. Lối vào này có nguy cơ khó xác định lại, nên chúng tôi sử dụng lối vào này cho camera (không thay đổi trong suốt thời gian tạo đường hầm chày và kéo mảnh ghép dây chằng). Lối vào sau trong dễ dàng hơn trong việc TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 191 xác định lối vào lại, chúng tôi sử dụng để đưa các dụng cụ can thiệp qua lối này (lưỡi bào khớp Shaver, lưỡi cắt đốt Arthrocare, curet chặn mũi đinh, mũi khoan, palpateur hỗ trợ kéo chỉ chờ và mảnh ghép dây chằng). Chúng tôi sử dụng lối vào sau ngoài cho camera, lối vào sau trong cho dụng cụ can thiệp, nên việc xác định điểm bám chày, dọn khoang sau khớp gối che chắn mũi guide và mũi khoan một cách dễ dàng. Thêm nữa, với 2 lối vào bổ sung phía sau, có thể đưa dụng cụ hỗ trợ kéo chỉ chờ, mảnh ghép dây chằng để xóa “góc chết”, tạo điều kiện thuận lợi kéo mảnh ghép dây chằng ra trước vào đường hầm đùi, hạn chế nguy cơ vỡ đường hầm chày. 4. Kết quả phẫu thuật. Với kỹ thuật 4 lối vào khớp, không sử dụng C.arm chúng tôi đã tạo được đường hầm chày ở sườn sau dưới đỉnh gai chày sau trung bình 9 mm (8 - 12 mm). Nghiên cứu của Arturo M và CS (2006) [5] cũng sử dụng kỹ thuật 4 lối vào tạo được đường hầm chày dưới đỉnh gai chày sau 10 mm. Về độ vững của gối và chức năng khớp sau phẫu thuật: nhiều nghiên cứu cho thấy chức năng khớp gối đạt kết quả tốt, nhưng tình trạng lỏng ra sau của khớp gối không loại bỏ được hoàn toàn. Đánh giá về độ vững gối sau phẫu thuật, Jacques P.L (1995) [6] đánh giá 126 BN, 96 BN (76%) có test ngăn kéo sau độ 0 hoặc độ I, 27 BN (21,4%) độ II và 3 BN (2,6%) độ III ở thời điểm sau mổ từ 6 tháng - 8 năm (trung bình 3,9 năm). Ching J.W và CS (2003) [7] báo cáo 28/31 BN có test ngăn kéo sau độ 0 hoặc độ I, 3 BN độ II, đáng lưu ý, có 1 BN bị tổn thương động mạch khoe và 1 BN tổn thương thần kinh mác. Kết quả về chức năng khớp gối sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm: James P.S và CS (2009) [8] báo cáo 48 BN với 50 khớp gối: điểm Lysholm trung bình đạt 91 điểm (61 - 100 điểm), 72% đạt kết quả rất tốt, 15% tốt, 2% kém. Yoon K.H và CS (2011) [9] gặp 93% BN tốt và rất tốt. Eguchi A và CS (2014) [10] báo cáo kết quả 19 BN được phẫu thuật > 2 năm, 12 /BN đạt kết quả rất tốt, 7 BN đạt kết quả tốt. Trong nghiên cứu này, 27/30 BN được phẫu thuật > 3 tháng, thời gian theo dõi trung bình 8 tháng, xa nhất 41 tháng. 22 BN có test ngăn kéo sau độ 0 hoặc độ I (kết quả tốt), 2 BN có test ngăn kéo sau độ II (kết quả trung bình), không nằm trong 4 BN có test ngăn kéo sau trước phẫu thuật độ II, 3 BN có test ngăn kéo sau độ III (kết quả kém). Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm), rất tốt 17 BN, tốt 5 BN, trung bình 5 BN, không có trường hợp nào có kết quả xấu. Đây mới chỉ là kết quả bước đầu, số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi chưa đủ xa (thông thường > 2 năm sau mổ), để đưa ra kết quả cuối cùng, cần theo dõi tiếp, nhưng chúng tôi khẳng định với kỹ thuật 4 lối vào, đường hầm chày đã được kiểm soát tốt hơn. KẾT LUẬN * Kết quả tạo đường hầm chày với 2 lối vào bổ sung phía sau trong và sau ngoài: - Vị trí đường hầm chày ở sườn sau dưới đỉnh gai chày sau trung bình 9 mm (8 - 12 mm). Không có trường hợp nào bị vỡ đường hầm. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 192 - Qua 2 lối vào bổ sung phía sau trong và sau ngoài, điểm bám chày của dây chằng chéo sau được quan sát rõ ràng, guide và mũi khoan che chắn khi khoan tạo đường hầm chày, có thể sử dụng dụng cụ hỗ trợ xóa góc chết tạo thuận lợi kéo chỉ chờ và mảnh ghép dây chằng qua đường hầm chày lên đường hầm đùi. * Kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo sau với 4 lối vào: - 27/30 BN được phẫu thuật > 3 tháng, thời gian theo dõi trung bình 8 tháng, xa nhất 41 tháng. - 25 BN vận động khớp gối được phục hồi, hạn chế gấp 2 BN, không có trường hợp nào hạn chế duỗi hay vừa hạn chế gấp vừa hạn chế duỗi. - Test ngăn kéo sau: 22 BN có test ngăn kéo sau độ 0 hoặc độ I, 2 BN độ II, 3 BN độ III. - Điểm Lysholm trung bình đạt 92 điểm (75 - 100 điểm): rất tốt 17 BN, tốt 5 BN, trung bình 5 BN, không có trường hợp nào kết quả xấu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lee B.K, Nam S.W. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Knee Surg Relat Res. 2011, 23 (3), pp.135-141. 2. Clancy W.G, Shelbourne K.D, Zoellner G.B. Treatment of knee joint instability secondary to rupture of the posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. J Bone Joint Surg [Am]. 1983, 65, pp.310-322. 3. Ching J.W, Yi S.C, Lin H.W, Li J.Y, Han S.C. Comparison of autogenous and allogenous posterior cruciate ligament reconstructions of the knee. Injury Int J Care Injured. 2004, 35, pp.1279-1285. 4. Ricardo de Paula L.C, Marcos B.M, Camila C.K, Nilson R.S, Victor Marques de Oliveira, Osmar P.A.C. Double - bundle PCL reconstruction using autogenous quadriceps tendon and semitendinous graft: Surgical technique with 2 year follow-up clinical results. The Knee. 2014, 21, pp.763-768. 5. Arturo M, Luis A.T, Miguel A.A, Cecilia P.G, Matias C.P, Domingo L.M. Anatomic double bundle posterior cruciate ligament reconstruction using double double tunnel with tibial anterior and posterior fresh frozen allograft. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2006, Vol 22, No 6 (June), 684.e1-684.e5. 6. Jacques P.L. Two bundles posterior cruciate ligament reconstruction: technique and results. Operative Techniques in Sports Medicine. 1995, Vol 3, No 3 (July), pp.206-221. 7. Ching J.W, Han S.C, Ting W.H. Outcome of arthroscopic single bundle reconstruction for complete posterior cruciate ligament tear. Injury, Int J Care Injured. 2003, 34, pp.747-751. 8. James P.S, Richard M.Mc. Anatomic PCL reconstruction: The double bundle inlay technique. Oper Tech Sports Med. 2009, 17, pp.148-155. 9. Yoon K.H, Bae D.K, Song S.J, Cho H.J, Lee J.H. A prospective randomized study comparing arthroscopic single-bundle and double-bundle posterior cruciate ligament reconstructions preserving remnant fibers. Am J Sports Med. 2011, 39, pp.474-480. 10. Eguchi A, Adachi N, Nakamae A, Usman M.A, Deie M, Ochi M. Proprioceptive function after isolated single bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation for chronic posterior cruciate ligament injuries. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2014, 100, pp.303-308. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 193