Tần suất mang gen sinh β‐Lactamase và AMPC của Enterobacteriacae trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2013

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 388 TẦN SUẤT MANG GEN SINH β‐LACTAMASE VÀ AMPC  CỦA ENTEROBACTERIACAE TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI THÀNH PHỐ  HỒ CHÍ MINH NĂM 2013  Nguyễn Đỗ Phúc*, Nguyễn Lý Hoàng Ngân*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Lý do chính đề kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae đối với nhóm kháng sinh β‐lactama là  việc sinh ra men Extended spectrum β‐lactamase (ESBLs) và AmpC β‐lactamas. Tiếp theo nghiên cứu trước về  tần suất vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL trong cộng đồng Tp. Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiếp tục thực  hiện phân tích kiểu gen của vi khuẩn sinh β‐lactamase và sự tương quan giữa kiểu hình  ‐ kiểu gen ESBL và  AmpC của các chủng phân lập được.   Mục tiêu: Xác định tần suất mang gen sinh ESBL và AmpC của Enterobacteriaceae phân lập được trong  cộng đồng tại Tp. Hồ Chí Minh năm 2013.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, thực hiện từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2013 tại Tp. Hồ  Chí Minh. 148 chủng sinh men β‐lactamas đưa vào nghiên cứu, E.coli là 85 chủng; Klebsiella spp. là 61 chủng và  Citrobacter  là  2  chủng. Các  chủng  được  phân  tích  xác  định  kiểu  gen  sinh ESBL  và AmpC  bằng  kỹ  thuật  multiplex‐PCR.  Kết quả: Trong số 148 chủng Enterobacteriaceae sinh men β‐lactamase thì tỷ lệ chủng có kiểu hình ESBL là  113 (76,4%) và AmpC là 35 (23,6%). Tỷ lệ kiểu gen so với kiểu hình của ESBL là 85/113 (85%) và kiểu gen của  AmpC 7/35 (20%). Đối với E. coli, có 62/73 (85%) chủng có mang gen sinh ESBL, trong đó chủng mang 1 gen  phổ biến CTX‐M là 26 (35,6%), TEM là 1 (1,4%); mang 2 gen TEM+CTX‐M là 34 (46,5%) và SHV+CTX‐M là  1 (1,4%). Chủng mang gen AmpC là 2/12 (33%), trong đó tần suất mang 1 gen DHA là 2 (16,7%), mang 2 gen  FOX+CYM  là 2  (16,7%).Đối với Klebsiella spp., có 22/39  (56,4%) có mang gen sinh ESBL,  trong đó chủng  mang 1 gen CTX‐M là 6 (15,4%), TEM là 2 (5,1%), mang 2 gen SHV+CTX‐M 6 (15,4%) và TEM+CTX‐M là  4 (10,3%) và mang 3 gen SHV+TEM+CTX‐M là 3 (7,7%). Chủngmang gen sinh AmpC có 2/20 (9%), trong đó  số chủng mang 1 gen DHA là 2 (4,5%) và mang 2 gen FOX+CYM là 2 (4,5%). Đối với Citrobacter, thì 1 chủng  có kiểu hình sinh ESBL và kiểu gen là TEM ; 1 chủng có kiểu hình sinh AmpC và kiểu gen CYM.  Kết luận: Tần suất mang gen ESBL của Enterobacteriaceae: mang 1 gen CTX‐M là 28,3%, TEM là 3,5%,  SHV  là 1%; mang 2 gen TEM+CTX‐M  là 33,6%, SHV+ CTX‐M  là 6,2% và 3 gen SHV+TEM+CTX‐M  là  2,7%. Tần suất mang gen AmpC của Enterobacteriaceae: mang 1 gen DHA là 8,6%, CYM là 2,9% và mang 2  gen FOX+CYM là 8,6%.  Từ khóa: gen sinh ESBL, Ampc, cộng đồng khỏe mạnh.  ABSTRACT  PREVALENCE OF GENES EXTENDED SPECTRUM LACTAMASE (ESBL) AND AMPC PRODUCING  ENTEROBACTERIACAE  IN HEALTHY POPULATION, HO CHI MINH, 2013.  Nguyen Do Phuc, Nguyen Ly Hoang Ngan  * Y Hoc Tp. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 388 – 392  Background: A major reason for resistance of Enterobacteriacae to β‐lactamase is the production of ESBLs  *Viện Y tế công cộng Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Đỗ Phúc   ĐT: 0907669008   Email: nguyendophucihph@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  389 and AmpC β‐lactamase. Continuing the previous study on prevalence of ESBL producing Enterobacteriacae in a  healthy population in Ho Chi Minh City, a study on genotypes of ESBLs and AmpC are analysed according to  collected Enterobacteriacae isolates.  Objectives: to determine the prevalence of genotypes of ESBLs and AmpC of Enterobacteriacae in a healthy  population in Ho Chi Minh City.  Methods: A prospective cohort study was conducted in Ho Chi Minh City from July to December, in 2013.  Of studied 148  isolates of β‐lactamase producing Enterobacteriacae,  there were 85 E.coli  isolates; 61 Klebsiella  spp.  isolates  and 2 Citrobacter  isolates. The  isolates were  examined  genotypes  of ESBL  and AmpC  by using  multiplex‐PCR technique.  Result:  148  β‐lactamase  producing  Enterobacteriaceae  iolates,  phenotypes  of  ESBL  is  113  (76.4%)  and  AmpC is 35 (23.6%). The rate of genotypes compare with phenotypes of ESBL  is 85/113 (85%) and of AmpC  7/35 (20%). 62/73 (85%) E. Coli isolates carry genes producing ESBL; among them, number of isolates carrying  one gene CTX‐M is 26 (35.6%), TEM is 1 (1.4%); carrying TEM+CTX‐M genes is 34 (46.5%) and SHV+CTX‐ M  is 1  (1.4%). Number  of  isolates  carrying genes producing AmpC  is 2/12  (33%);  among  them, number  of  isolates carrying one gene DHA is 2 (16.7%), carrying two genes FOX+CYM is 2 (16.7%).Klebsiella spp., 22/39  (56.4%) isolates carry genes producing ESBL; among them, number of isolates carrying one gene CTX‐M is 6  (15.4%), TEM is 2 (5.1%), carrying two genes SHV+CTX‐M 6 (15.4%) and TEM+CTX‐M is 4 (10.3%), and  carrying three genes SHV+TEM+CTX‐M is 3 (7.7%).Number of isolates carry genes producing AmpC is 2/20  (9%); among them, number of isolates carrying one gene DHA is (4.5%) carrying two genes FOX+CYM is 2  (4.5%).Citrobacter, one phenotype and genotype of ESBL  is TEM  ; one phenotype and genotype of AmpC  is  CYM.  Conclusion:  Prevalence  of  ESBL  Enterobacteriacae  genes:  carrying  one  CTX‐M  gene,  TEM,  SHV,  TEM+CTX‐M,  SHV+CTX‐M  and  SHV+TEM+CTX‐M  are  28.3%,  3.5%,  1%;  33.6%,  6.2%  and  2.7%  respectively. Prevalence of AmpC Enterobacteriacae genes: carrying one DHA gene, CYM and FOX+CYM are  respectively 8.6%, 2.9% and 8.6%.   Key words: GenotypesESBL; AmpC; healthy population.  ĐẶT VẤNĐỀ  Nhiều nghiên cứu về tần suất mang gen sinh  β‐lactam  được  nghiên  cứu  tại nhiều  nước  trên  thế giới như Đức(5), Cộng hóa Séc(1), Thái Lan(2),  Nhật  Bản(3),  trong  cộng  đồng  người  khỏe  mạnh. Tại Việt Nam, tần suất vi khuẩn sinh men  β‐lactamase của Enterobacteriacae đã được nghiên  cứu chủ yếu tại các bệnh viện tại Việt nam. Gần  đây một số nghiên cứu về tần suất người trên 18  tuổi mang  vi  khuẩn  sinh ESBL  tại Tp. Hồ Chí  Minh,  nhưng  chỉ  tập  trung  ở  Quận  3(6).  Việc  nghiên cứu về sự tần suất phân bố các gen sinh  ESBL và AmpC của Enterobacteriacae chưa được  nghiên cứu tại cộng đồng khỏe mạnh tại Tp. Hồ  Chí Minh. Đề tài này với mục đích xác định tần  suất  các  gen  sinh  ESBL  và  AmpC  của  Enterobacteriacae ở người khỏe mạnh trong cộng  đồng tại Tp. Hồ Chí Minh với các mục tiêu sau.  Mục tiêu nghiên cứu  Tỷ lệ chủng Enterobacteriaceae mang gen sinh  ESBL và AmpC. Tỷ lệ các gen sinh β‐lactam (ESBL và AmpC)  phân bố trong các chủng Enterobacteriaceae.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chủng  có  kiểu  hình  của  Enterobacteriacae  phân lập trên mẫu phân trong cộng đồng tại Tp.  Hồ  Chí  Minh:  148  chủng:  E.  coli:  85  chủng,  Klebsiella spp.: 61 chủngvà Citrobacter: 2 chủng.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 390 Phương pháp nghiên cứu  Chuẩn bị DNA  +  Chuẩn  bị  DNA  để  chạy  phản  ứng  multiplex  PCR  phát  hiện  gen  sinh  ESBL  và  AmpC của Enterobacteriacae:   Từ  khuẩn  lạc  thuần  khiết  trên môi  trường  BHI. Hút 0,1ml dịch canh khuẩn cho vào 100μl  đệm TE (pH 8.0). Đun sôi 100°C trong 10 phút.  Ly tâm 14.000 vòng, thu dịch nổi và sử dụng cho  phản ứng multiplex‐PCR. Mẫu dịch chiết còn lại  lưu giữ ‐20°C.  + Trình tự mồi phát hiện các gen sinh AmpC  bằng kỹ thuật Multiplex PCR: gen đích MOX‐1,  MOX‐2, CMY‐1, CMY‐8 đến CMY‐11: sản phẩm  PCR 520 bp, LAT‐1 to LAT‐4, CMY‐2 đến CMY‐ 7, BIL‐1: sản phẩm PCR 462 bp, DHA‐1, DHA‐2:  sản phẩm PCR 405 bp, ACC: sản phẩm PCR 346  bp, MIR‐1T ACT‐1:  sản  phẩm  PCR  302  bp  và  FOX‐1 đến FOX‐5b: sản phẩm PCR 190 bp(1, 4).  ‐ Trình  tự mồi phát hiện các gen sinh ESBL  bằng kỹ thuật Multiplex PCR: gen đích SHV: sản  phẩm PCR 1018 bp, TEM: sản phẩm PCR 1080  bp và CTX: sản phẩm PCR 544 bp(1, 5).   Chu kỳ nhiệt phản ứng multiplex‐PCR  Sử dụng 2 μl dịch chiết DNA cho vào master  mix và  chạy PCR  theo  chu kỳ nhiệt:  1  chu kỳ:  95oC/15  phút;  30  chu  kỳ:  95oC/30  giây,  60oC/30  giây và 72oC/60 giây và 1 chu kỳ: 72oC/10 phút.  Sản phẩm PCR được điện di trong agarose 2% có  bổ sung Gel Red.   Điện di   Trộn đều sản phẩm PCR và hút 5μl cho vào  1μl thuốc nhuộm màu.  Cho vào giếng agarose 2% bổ sung Gel Red  10.000X.  Điện di 100V trong 40 phút tại nhiệt độ phòng.  Chụp band sản phẩm PCR trên máy điện di  BioRad.  Phân tích thống kê  Nhập dữ liệu bằng phần mềm Epidata 3.0 và  phân  tích  dữ  liệu  bằng  phần mềm  Stata  10.0.  Thống kê mô  tả  tính  tần số và  tỷ  lệ phần  trăm  được dùng  để mô  tả  đặc  tính  của mẫu. Dùng  phép kiểm χ2 để kiểm định sự khác biệt của các  biến số. Giá trị p <0,05 được xem như khác biệt  có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ   Bảng 1: Đặc điểm kiểu hình của Enterbacteriacae  sinh men β‐lactamase (n=148)  Kiểu hình sinh men β-lactamase Tần số (%) E. coli Klebsiella spp. Citrobacter ESBL (n=113) 73 (45,6) 39 (24,4) 1 (0,6) AmpC (n=35) 12 (7,5) 22 (13,8) 1 (0,6) Trong 148 chủng Enterbacteriacae sinh men β‐ lactamase, qua kết quả xác nhận kiểu hình bằng  phương pháp đĩa kháng sinh kết hợp, có 113/148  (76,4%)  chủng  mang  kiểu  hình  sinh  ESBL  và  35/148 (23,6%) chủng mang kiểu hình AmpC.  Bảng 2: Tần suất các gen của Enterbacteriacae sinh  ESBL trong cộng đồng (n=113)  Các gen đích của ESBL Số chủng mang gen ESBL (n/%) E. coli (n=73) (+/%) Klebsiella spp. (n=39) (+/%) Citrobacter (n=1) (+/%) TEM 4 (3,5) 1 (1,4) 2 (5,1) 1 (100) CTX-M 32 (28,3) 26 (35,6) 6 (15,4) - SHV 1 (0,9) - 1 (2,6) - TEM, CTX- M 38 (33,6) 34 (46,5) 4 (10,3) - SHV, CTX- M 7 (6,2) 1 (1,4) 6 (15,4) - SHV, TEM, CTX-M 3 (2,7) - 3 (7,7) - Không phát hiện 27 (23,9) 11 (15,1) 17 (42,6) 0 (0) Trong số 113 chủng có kiểu hình sinh ESBL,  chỉ có 85/113 (75%) chủng mang gen sinh ESBL.  Trong số các chủng E. coli, tần số xuất hiện kiểu  gen  sinh  ESBL  là  85%,  trong  đó  tỷ  lệ  chủng  mang  1  gen  vượt  trội  là CTX‐M  35,6%,  chủng  mang 2 gen TEM/CTX‐M là 46,5%. Trong số các  chủng Klebsiella  spp.  tần  số  xuất  hiện  kiểu  gen  sinh ESBL là 57,4%, trong đó tỷ lệ chủng mang 1  gen  CTX‐M  là  15,4%,  chủng  mang  2  gen  TEM/CTX‐M và  2 gen  SHV/CTX‐M  lần  lượt  là  10,3%  và  15,4%.  Trong  số  các  chủng  Klebsiella  spp.,  tần  số  xuất  hiện  kiểu  gen  sinh  ESBL  là  57,4%, trong đó tỷ lệ chủng mang 1 gen vượt trội  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  391 là CTX‐M  15,4%, mang  2  gen  TEM/CTX‐M  và  SHV/CTX‐M  lần  lượt  là 10,3% và 15,4%. Chủng  mang  gen  SHV  chỉ  tìm  thấy  trong  chủng  Klebsiella spp. (chỉ 1 chủng, tỷ lệ 2,6%). Citrobacter  hiện nay chỉ phát hiện 1 chủng mang gen TEM.   Bảng 3: Tần suất các gen của Enterbacteriacae sinh  AmpC trong cộng đồng (n=35)  Các gen đích của AmpC E. coli (n=12) (+/%) Klebsiella spp. (n=22) (+/%) Citrobacter (n=1) (+/%) DHA 2 (16,7) 1 (4,5) - FOX - - - CYM - - 1 (100) FOX, CYM 2 (16,7) 1 (4,5) - Âm tính 8 (66,6) 20 (91) 0 (0) Trong số 35 chủng có kiểu hình sinh AmpC,  chỉ  có  7  chủng(20%)   mang  gen  sinh  AmpC.  Trong số các chủng E. coli, tần số xuất hiện kiểu  gen  sinh AmpC  là 33,3%,  trong  đó  tỷ  lệ chủng  mang 1 gen DHA, chủng mang 2 gen FOX/CYM  cùng tỷ lệ là 16,7%. Trong số các chủng Klebsiella  spp.  tần  số  xuất  hiện  kiểu  gen  sinh  AmpC  là  9,1%,  trong đó 1 chủng mang gen DHA  (4,5%)  và  1  chủng  mang  2  gen  FOX/CYM  (4,5%).  Chủng mang gen CYM chỉ tìm thấy trong chủng  Citrobacter  (chỉ  1  chủng,  tỷ  lệ  2,6%). Citrobacter  hiện nay chỉ phát hiện 1 chủng mang gen CYM.   Trong  số  85  chủng  E.  coli,  thì  73  chủng  có  kiểu hình  sinh ESBL và 12  chủng  có kiểu hình  sinh AmpC. Phân  tích kiểu gen  chủng  có kiểu  hình sinh ESBL cho thấy có 62/73 (85%) chủng có  mang  gen  sinh  ESBL,  trong  đó  số  lượt  chủng  mang 1 gen phổ biến CTX‐M là 26 (35,6%), TEM  là  1  (1,4%)  mang  2  gen  TEM/CTX‐M  là  34  (46,5%) và SHV/CTX‐M là 1 (1,4%).Chủng mang  gen AmpC là 2/12 (33%), trong đó tần suất xuất  hiện  gen  DHA  là  2  (16,7%),  mang  2  gen  FOX/CYM là 2 (16,7%).  Trong số 61 chủng Klebsiella spp., 39 chủng có  kiểu hình  sinh ESBL và 22  chủng  có kiểu hình  sinh AmpC. Phân  tích kiểu gen  chủng  có kiểu  hình  sinh  ESBL  cho  thấy  có  22/39  (56,4%)  có  mang  gen  sinh  ESBL,  trong  đó  số  lượt  chủng  mang 1 gen phổ biến CTX‐M là 6 (15,4%), TEM  là 2 (5,1%), mang 2 gen SHV/CTX‐M 6 (15,4%) và  TEM/CTX‐M  là  4  (10,3%),  và  mang  3  gen  SHV/TEM/CTX‐M  là  3  (7,7%).Chủng  có  kiểu  hình mang  gen  sinh  AmpC  cho  thấy  có  2/20  (9%), trong đó tần suất xuất hiện vi khuẩn mang  1 gen DHA là 2 (4,5%) và mang 2 gen FOX/CYM  là 2 (4,5%).  Trong  số 2 chủng Citrobacter,  thì 1 chủng có  kiểu hình sinh ESBL và kiểu gen là TEM; 1 chủng  có kiểu hình sinh AmpC và kiểu gen CYM.  BÀN LUẬN  Bảng  2,  có  85  chủng Enterobacteriaceae mang  gen sinh ESBL trong số 113 chủng (75%), kết quả  này cho thấy rằng kiểu gen đưa vào nghiên cứu  tập trung vào 3 gen chính TEM, SHV và CTX‐M,  có nhiều  loại  cũng như  nhiều  biến  thể  của  của  TEM hoặc SHV điều khiển sinh β‐lactamase mà  trong nghiên cứu chưa thể phát hiện được. Trong  số các chủng Enterobacteriaceae,  tỷ  lệ mang 1 gen  CTX‐M chiếm ưu thế, kết quả này cũng cho thấy  tương  tự như nghiên  cứu  của  tác giả Tadahiru,  2010 trên mẫu phân tại cộng đồng Thái Lan, tỷ lệ  CTX‐M  là  58,2%. Nhưng  theo  nghiên  cứu  của  Ulzii‐Orshikh  Luvsansharav,  2011  cũng  có  sự  khác nhau về tỷ lệ mang gen CTX‐M trong cộng  đồng  người  Thái  Lan  tại  các miền  khác  nhau:  29,3%  ở  Nan  (43/147),  29,9%  ở  Nakhon  Si  Thammarat  (43/144)  và  50,6%  ở  Kanchanaburi  (78/154)  và E.  coli  là  vi  khuẩn nổi  trội  trong họ  Enterobacteriaceae mang gen sinh CTX‐M. Bảng  3,  tỷ  lệ  kiểu  gen  AmpC  của  Enterobacteriaceae trong nghiên cứu này thấp, chỉ  chiếm  20%.  Tần  suất  xuất  hiện  gen DHA  trội  hơn so với các gen khác, trong khi đó nghiên cứu  của M. Kolar, 2010  thì gen CYM  lại cao hơn so  với các gen khác khi nghiên cứu trên gia cầm tại  Cộng hòa Séc. Một nghiên cứu tại Hàn Quốc về  kiểu gen sinh ESBL và AmpC của E. coli tại các  bệnh viện năm 2007, cho thấy tần suất gen sinh  ESBL thường gặp là CTX‐M và gen sinh AmpC  là DHA(7).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 392 KẾT LUẬN   Khi phân  tích kiểu gen ESBL và AmpC của  Enterobacteriaceae ở người khỏe mạnh trong công  đồng tại Tp. Hồ Chí Minh chỉ có 75% chủng có  kiểu gen ESBL và 20% chủng có kiểu gen AmpC  khi so sánh với kiểu hình.   Tần suất mang gen ESB: mang 1 gen CTX‐M  là 28,3%, TEM  là 3,5%, SHV  là 1%; mang 2 gen  TEM, CTX‐M là 33,6%, SHV, CTX‐M là 6,2% và 3  gen SHV, TEM, CTX‐M là 2,7%.  Tần suất mang gen AmpC: mang 1 gen DHA  là 8,6%, CYM là 2,9% và mang 2 gen FOX/CYM  là 8,6%.  Tiếp  tục  nghiên  cứu  về  các  kiểu  gen  dạng  biến thể của ESBL và AmpC.  LỜI CẢM ƠN  Nghiên cứu này được thực hiện dưới sự tài  trợ của Tổ chức Y  tế  thế giới khu vực Châu Á‐  Thái  Bình  Dương  (WHO  ‐  Western  Pacific  Region) ‐ Văn phòng đại diện WHO tại Hà Nội,  Việt Nam.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Kolar  M,  Bardon  J,  et  al  (2010).  ESBL  and  AmpC  β‐ lactamase‐producing  Enterobacteriacae  in  poultry  in  the  Czech Repulic. Veterinarni Medicina. 55(3): 119–124.  2. Luvsansharav UO, Hirai I, Niki M, et al (2011). Analysis of  risk factor for a high prevalence of Extended‐spectrum β –  lactamase  –  producing  Enterobacteriaceae  in  asymptomatic  individuals  in  rural  Thailand.  Journal  of  Medical Microbiology. 60. 619‐624.  3. Nakano R, Nakano A, Abe M, Inoue M, Okamoto R (2012).  Regional  outbreak  of  CTX‐M‐2  b‐lactamaseproducing  Proteus  mirabilis  in  Japan.  Journal  of  Medical  Microbiology. 61. 1727–1735.  4. Pérez‐Pérez FJ, Hanson ND. (2002). Detection of Plasmid‐ Mediated AmpC‐Lactamase Genes  in Clinical  Isolates by  Using Multiplex  PCR.  Journal  of  Clinical Microbiology.  Vol. 40. No. 6. p. 2153–2162.  5. Schmitt  J,  Jacobs  E,  Schmidt  H.  (2007).  Molecular  characterization  of  extended‐spectrum  β‐lactamases  in  Enterobacteriaceae  from  patients  of  two  hospitals  in  Saxony.  Germany.  Journal  of Medical Microbiology.  56.  241–249.  6. Trần Ngọc Lâm (2013). Tần suất người trên 18 tuổi mang  vi khuẩn sinh ESBL tại Tp. Hồ Chí Minh. Luận văn BSCKI.  Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. Tr. 45‐34.  7. Wonkeun S. Hyukmin L. Kyungwon L. et al (2009). CTX‐ M‐14  and CTX‐M‐15  enzymes  are  the  dominant  type  of  extended‐spectrum  β  ‐lactamase  in  clinical  isolates  of  Escherichia  coli  from  Korea.  Journal  of  Medical  Microbiology. 58. 261–266.  Ngày nhận bài báo:       26/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   19/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014