Tạo hình khuyết hổng mô vùng đầu mặt cổ bằng các vạt tự do

281 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Hồng Hà tạo hình KhuyẾt hổng mÔ vÙng Đầu mẶt cổ bẰng các vạt tỰ do Tran Van Duong, Tran Nguyen Trinh Hanh head and necK defects reconstruction by free flaps AbstrAct Background: There ‘s a lot of various option for head and neck defects reconstructions. One of them is using free flap, a feasible method in restoring the function and aesthetics. Methods: All cases, which had head and neck defects, were reconstructed by free flaps from 2008 to 2013. Results: 34 cases, which had head and neck defects, were reconstructed by free flaps: anterolateral thigh flaps (12 cases), latissimus dorsi flaps (11 cases), gracilis flaps (9 cases), fibula flaps (2 cases). We used free flaps for some diseases: degloving scalp (14 cases), facial tumors (12 cases), tongue cancers (4 cases), mandibular tumors (2 cases). Results: 91.2% success (31/34 cases), 8.8% fail (3/34 cases). Conclusions: Free flap is not only a selected method to reconstruct tissue defects of the head and neck but also can restore good function and aesthetics for the patient. Key words: Free Flaps, Head and Neck Defects Recontruction. Trần Văn Dương, Trần Nguyễn Trinh Hạnh Khoa CCTCH BV. Chợ Rẫy. Email: drduong2001@yahoo.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Môû ñaàu: Taïo hình khuyeát hoång moâ vuøng ñaàu maët coå coù nhieàu löïa choïn khaùc nhau, trong ñoù söû duïng caùc vaït töï do laø moät phöông phaùp ñieàu trò coù tính khaû thi veà phuïc hoài chöùc naêng cuõng nhö tính thaåm myõ. Phöông phaùp nghieân cöùu: Taát caû caùc tröôøng hôïp khuyeát hoång moâ vuøng ñaàu maët coå coù chæ ñònh taïo hình baèng vaït töï do töø naêm 2008 ñeán 2013. Keát quaû: 34 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïo hình baèng vaït töï do cho khuyeát hoång moâ vuøng ñaàu maët coå: vaït da tröôùc ngoaøi ñuøi 12 tröôøng hôïp, vaït cô löng roäng 11 tröôøng hôïp, vaït cô thon 9 tröôøng hôïp, vaït xöông maùc 2 tröôøng hôïp. Caùc loaïi beänh ñaõ ñieàu trò: loùc da ñaàu 16 tröôøng hôïp, böôùu vuøng maët 12 tröôøng hôïp, ung thö löôõi 4 tröôøng hôïp, böôùu xöông haøm döôùi 2 tröôøng hôïp. Keát quaû: thaønh coâng 91,2% (31/34) vaø thaát baïi 8,8% (3/34). Keát luaän: Vaït töï do cuõng laø moät phöông phaùp löïa choïn cho taïo hình khuyeát hoång moâ vuøng ñaàu maët coå, ñem laïi khaû naêng phuïc hoài chöùc naêng cuõng nhö tính thaåm myõ cao cho beänh nhaân. Töø khoùa: Vaït töï do, Taïo hình khuyeát hoång moâ vuøng ñaàu maët coå. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 282 ĐặT vấN Đề Vùng đầu mặt cổ quan trọng bậc nhất trong cơ thể do đó khi có tổn thương khuyết hổng thì cần phải được tạo hình che phủ ngay. Có nhiều phương pháp tạo hình che phủ từ đơn giản như ghép da, xoay vạt da.... cho đến sử dụng vạt tự do, nhưng lựa chọn phương pháp điều trị phải tùy thuộc vào từng loại tổn thương để đem đến kết quả tốt cho bệnh nhân. Cho nên chúng tôi đã thực tạo hình khuyết hổng mô vùng đầu mặt cổ bằng các vạt tự do với mục tiêu: Đánh giá kết quả tạo hình vùng đầu mặt cổ bằng các vạt tự do Tổng quan Nước ngoài: Năm 1976 Baker và Panje là người đầu tiên dùng vạt da tự do trong tạo hình đầu mặt cổ, sau đó có rất nhiều tác giả ứng dụng vạt tự do như: sử dụng vạt da bẹn tự do tạo hình trong miệng (1977, Taylor và cộng sự), vạt da xương mào chậu tạo hình khuyết hổng xương hàm dưới (1979, Taylor), vạt da vai (1980, Dos Santos),vạt cẳng tay quay (1981, Yang), vạt da cánh tay ngoài (1982, Song), vạt đùi trước ngoài (1983, Baek), vạt cơ thẳng bụng (1985, Drever), vạt xương bả vai (1986, Swartz), vạt xương mác tạo xương hàm dưới (1989, Hidalgo). Ngày nay ngành vi phẫu tạo hình phát triển mạnh cho nên việc dùng vạt tự do trong tạo hình đầu mặt cổ được nhiều tác giả ứng dụng với tỉ lệ thành công 93% - 94% (1993, Schusterman và 1994, Urken) cả chức năng và thẩm mỹ. Trong nước: Năm 1980, Nguyễn Huy Phan khai sinh ra ngành vi phẫu cho Việt Nam và sau này có các bệnh viện 108, Việt Đức, Xanh Pôn, Chợ Rẫy, Chấn thương chỉnh hình, Ung Bướu Tp HCM đã ứng dụng vạt tự do trong tạo hình vùng đầu mặt cổ. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP NGHiêN cứU 1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có khuyết hổng mô vùng đầu mặt cổ kể cả phẫu thuật cắt rộng trong điều trị ung thư có chỉ định tạo hình bằng vạt tự do trong thời gian từ năm 2008 đến 2013. 2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc Tiêu chí lựa chọn sử dụng vạt: - Vị trí thương tổn - Đặc điểm nơi thương tổn - Phục hồi chức năng và thẩm mỹ Theo dõi và đánh giá sự sống của vạt theo tiêu chuẩn: Oberlin C. 1988 - Khả năng che phủ và sức sống của vạt. - Tình trạng nhiểm trùng, liền sẹo. - Khả năng phục hồi cảm giác, CN và thẩm mỹ Theo dõi và đánh giá phục hồi cảm giác theo tiêu chuẩn y khoa Hoa Kì: TC Tính chaát caûm giaùc S1 Caûm giaùc ñau S2 Xuaát hieän caûm giaùc khi va chaïm vôùi dò caûm S2+ Phuïc hoài caûm giaùc va chaïm vaø ñau nhöng coøn dò caûm S3 Phuïc hoài caûm giaùc va chaïm vaø ñau, maát dò caûm S3+ Phuïc hoài caûm giaùc 2 ñieåm S4 Phuïc hoài caûm giaùc hoaøn toaøn. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Kết quả và bàn luận Trong 5 năm (2018 – 2013) có 34 trường hợp được phẫu thuật tạo hình vùng đầu mặt cổ với thời gian theo dõi trung bình 2,7 năm thời gian theo dõi dài nhất 4,5 năm và thời gian theo dõi ngắn nhất 6 tháng. 1. Đặc điểm bệnh nhân Trong 34 BN có 23 nữ và 11 nam, tuổi trung bình 39,2, nhỏ nhất 10 tuổi, lớn nhất 79 tuổi. 2. Nguyên nhân Biểu đồ 1: Nguyên nhân Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 283 Trong 34 TH có 4 nhóm nguyên nhân gây ra các tổn thương khuyết hổng vùng đầu mặt cổ, thương tổn sau phẫu thuật cắt rộng bướu có 50% TH cao nhất, còn các tác giả Nicolas Leymarie Ahmed M, James Knoetgen, [2],[3],[4] 100% TH, còn nguyên nhân máy cuốn 3.8% TH là đặc thù và xảy ra ở niềm nam sông nước có nhiều máy chạy sông và đặc biệt có 2.9% TH do viêm cân mạc hoại tử xảy ra vùng mặt theo Trần Minh Trường chỉ có 3.18% [7], ngoài ra bỏng điện 8.8% TH đây là nguyên nhân đặc biệt nguy hiểm đến tính mạng. Nguyên nhân gây ra các thương tổn khuyết hổng vùng đầu mặt cổ đa dạng, phức tạp là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình. 3. Vị trí Vị trí tổn thương khuyết hổng vùng đầu có lộ rộng xương sọ có 47.1% TH nhiều nhất còn trong y văn chỉ có một vài trường hợp, kế đến vùng tai 17.6% TH, các vị trí khác lưỡi, mắt, mặt, xương hàm dưới so với các tác giả khác gặp nhiều nhất lưỡi, xương hàm dưới, miệng[3],[4],[5], sự khác biệt do đặc điểm bệnh lí khác nhau nên gây ra ở từng vị trí khác nhau. vị trí có tầm rất quan trọng trong vấn đề tạo hình bằng vạt thế nào để đem lại kết quả tốt nhất. Tai Tai Biểu đồ 2: Vị trí tổn thương Hình 1: Vị trí tổn thương 4. Tiêu chí lựa chọn vạt Bảng 1: các vạt đã chọn Vaït CLR ALT Cô thon Xöông maùc Caúng tay Soá TH 12 11 8 2 1 Tæ leä % 35.2% 32.3% 23.5% 5.8% 2.9% TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 284 Vạt cơ lưng rộng được chúng tôi lựa chọn nhiều nhất bởi vì đặc tính của vạt này có cuống mạch hằng định và kích thích vạt lớn[1] tuy nhiên sau thời gian sử dụng thì có các nhược điểm loét hay không có cảm giác và tính thẩm mỹ thấp cho nên vạt có khâu nối thần kinh cảm giác cùng với các tác giả [3], vạt khác ưu điểm hơn như vạt trước đùi, vạt trước cẳng tay quay, vạt delta, vạt cánh tay ngoài phù hợp cho thương tổn ở vị trí tùy đè hay cần có tính thẩm mỹ[6]. Vạt da cơ thon rất phù hợp cho sau phẫu thuật cắt rộng ưng thư vùng mặt mất chất rất rộng, cần có cơ trám hốc và da che phủ, chống nhiễm khuẩn cho nên là vạt vừa có tính chất điều trị và thẩm mỹ cao. Mất mô mềm và xương vùng đầu mặt cổ có các vạt đáp ứng tốt cho điều trị như vạt da xương mào chậu, vạt da xương cánh tay nhưng mất xương rộng và phức tạp thì vạt xương mác luôn có ưu điểm hơn các vạt khác[4]. Cho nên tiêu chí chọn vạt để có kết quả chức năng và tính thẩm mỹ cao nhất phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Vị trí thương tổn - Tính chất thương tổn - Trình độ của ê kíp phẫu thuật 5. Kết quả chung - Khả năng che phủ của vạt Ahmed (2013)[4]: tốt 92.6%, xấu 7.4% James Knoetgen [2](2005): tốt 92%, xấu 8% Chúng tôi (2014): tốt 91.2% , xấu 8.8% So với các tác giả nước ngoài với kết quả chúng tôi không có sự khác biệt lớn tuy nhiên đây là kết quả bước đầu với số lượng còn hạn chế và thời gian theo dõi chưa đủ dài nhưng đánh kích lệ trong điều kiện hiện tại. - Khả năng phục hồi chức năng Có 12 TH trong 34 TH vạt trước ngoài đùi và vạt cẳng tay quay có khâu nối thần kinh cảm giác và kết quả 100% TH có cảm giác sớm nhất sau 2 tuần và đến tuần thứ 8 phục hồi hoàn toàn đem lãi kết quả chức năng tốt nhất cho các vị trí tạo hình lưỡi. KẾT LUẬN Qua 34 trường hợp tạo hình khuyết hổng vùng đầu mặt cổ bằng vạt tự do với kết quả tốt 91.2%, xấu 8.8% và 100% (12/34) TH vạt có khâu nối phục hồi thần kinh cảm giác. Khẳn định các kỹ thuật phức tạp và khó khăn chúng ta đã ứng dụng được nhầm đáp ứng nhu cầu điều trị chất lượng càng cao. Một vài hình ảnh minh họa Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 285 Tài liệu tham khảo 1. Chen, D. N. (2012). Free Flap for Head and Neck Reconstruction. Book Selection. 2. James Knoetgen I., (2005). Head and Neck Reconstruction With a Second Free Flap. Annals of Plastic Surgery, Volume 55, Number 4, pp:378-383. 3. Leymarie, N. (2011). Modification of flap design for total mobile tongue reconstruction using a sensitive antero- lateral thigh flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012,Volum) 65, pp:169-174. 4. Tohamy, A. M. (2013). Post-ablative Head and Neck Reconstruction with Free Flaps. Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg, Vol. 37, pp:81-88 5. William M. Kuzon, J., (1998). Double free-flap reconstruction of massive defects involving the lip, chin, and mandible. In Microsurgery (1998), Volum 18, pp:372- 378 6. Nguyễn Việt Tiến (2011). Vạt tổ chức có mạch nuôi, giải phẫu, kỹ thuật bóc tách và ứng dụng trong phẫu thuật phục hồi chức năng chi thể. Nhà xuất bản Y học (2011), pp: 51-64. 7. Trần Minh Trường (2009). Khảo sát viêm mạc hoại tử vùng cổ mặt. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, volum 13, p:208-212.