Tạo hình thu gọn vú phì đại bằng vạt mang phức hợp quầng núm vú dựa trên trục mạch ngực ngoài

TCNCYH 113 (4) - 2018 17 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TẠO HÌNH THU GỌN VÚ PHÌ ĐẠI BẰNG VẠT MANG PHỨC HỢP QUẦNG NÚM VÚ DỰA TRÊN TRỤC MẠCH NGỰC NGOÀI Tạ Thị Hồng Thúy1, Trần Thiết Sơn2, Phạm Thị Việt Dung3, Nguyễn Đình Hưng4 1; 2; 3Trường Đại học Y Hà Nội, 4Bệnh viện 198 Nhằm mục đích giới thiệu kỹ thuật mới trong phẫu thuật thu gọn vú phì đại bằng sử dụng vạt mang phức hợp quầng núm vú dựa trên động mạch ngực ngoài. Tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân nữ với 62 vú phì đại được phẫu thuật sử dụng vạt trục mạch ngực ngoài mang phức hợp quầng núm vú tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện Xanh Pôn từ 01/2013 tới 10/2015. Trong đó phì đại mức độ nhiều với 52 vú (83,87%), khổng lồ 4 vú (6,45%). Kích thước vạt mang phức hợp quầng núm vú lớn nhất có tỉ lệ dài /rộng = 14/5, chiều dài vạt trung bình 10,61 ± 3,20 cm, chiều rộng vạt 6,20 ± 1,36 cm. Quầng núm vú được dịch chuyển lên phía trên từ 6 - 22 cm. 100% quầng núm vú sống toàn bộ, 98,3% bệnh nhân hài lòng về hình thể vú. Sau 6 tháng chỉ 1,72% rối loạn cảm giác quầng núm vú. Việc sử dụng vạt trục mạch ngực ngoài mang phức hợp quầng núm vú trong thu gọn vú phì đại có sức sống cao và khả năng di chuyển rất linh động có thể ứng dụng cho mọi mức độ vú phì đại và sa trễ. Từ khóa: phì đại tuyến vú, động mạch ngực ngoài, thu gọn vú Địa chỉ liên hệ: Tạ Thị Hồng Thúy, Trường Đại học Y Hà Nội Email: tahongthuy@hmu.edu.vn Ngày nhận: 09/5/2018 Ngày được chấp thuận: 15/8/2018 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại tuyến vú là tình trạng bệnh lý khá thường gặp. Bệnh lý này được thể hiện bởi sự thay đổi hình dạng và tăng thể tích vú đặc biệt là sự di chuyển xuống thấp của phức hợp quầng núm vú. Ngoài việc gây mất cân đối về thẩm mỹ, phì đại còn là nguyên nhân của các di chứng như đau mỏi cổ, viêm loét vùng ngực, gù vẹo cột sống,..gây ảnh hưởng khá nặng nề tới chất lượng cuộc sống [1]. Phẫu thuật thu gọn vú được nhắc đến trong y văn từ những năm 1669 khi tác giả Velpeau thực hiện phẫu thuật đơn giản cắt bỏ một phần tuyến vú đơn thuần và không can thiệp gì vào da hay quầng núm vú [2]. Cho đến đầu thế kỷ XX thì phẫu thuật thu gọn vú mới thực sự phát triển mạnh. Năm 1922, lần đầu tiên tác giả Thorek mô tả phương pháp thu gọn vú và chuyển quầng núm vú đến vị trí mới như một mảnh ghép da rời [3]. Năm 1930, Schwartz- mann người đầu tiên đề xuất kỹ thuật thu gọn tuyến vú sử dụng vạt có mang phức hợp quầng núm vú để chuyển dịch quầng núm vú tới vị trí mới. Từ đó tới nay có rất nhiều phương pháp sử dụng các loại cuống mạch khác nhau dưới dạng vạt ngẫu nhiên [4]. Cùng với sự phát triển của nghiên cứu giải phẫu vú, các phẫu thuật viên đã nhận thấy vai trò của hệ thống mạch cấp máu cho phức hợp quầng núm vú. Một số tác giả điển hình là Claude. Lê Quang đã sử dụng vạt ngực ngoài có mang phức hợp quầng núm vú dưới dạng vạt tự do trong tạo hình vú [5]. Nắm bắt ý tưởng đó, chúng tôi đã thực hiện thu gọn vú dựa trên vạt mang phức hợp quầng núm vú cuống liền dựa trên động mạch ngực ngoài. Kỹ thuật này đã được thực hiện tại bệnh viện Xanh Pôn từ 2007 đến nay. Tuy nhiên, xem lại y văn trong nước và thế giới, chúng tôi chưa thấy công trình nào nghiên cứu cụ thể về kỹ thuật này, vì 18 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vậy bài báo này nhằm giới thiệu kỹ thuật này: sử dụng vạt mang phức hợp quầng núm vú dựa trên động mạch ngực ngoài trong tạo hình thu gọn vú phì đại. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Đối tượng nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân nữ với 62 vú phì đại (từ mức độ vừa đến khổng lồ), trong đó có 2 bệnh nhân chỉ phì đại 1 bên được phẫu thuật thu gọn vú sử dụng vạt trục mạch ngực ngoài mang phức hợp quầng núm vú tại khoa Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện Xanh Pôn từ ngày 01/01/2013 đến ngày 01/10/2015. 2. Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. - Phương pháp Chuẩn bị bệnh nhân: Đo thể tích vú, đánh giá mức độ phì đại. Siêu âm Doppler màu xác định đường đi, kích thước, độ nông sâu của động mạch ngực ngoài tới cấp máu cho phức hợp quầng núm vú. Trên cơ sở trục mạch này, vẽ thiết kế đường mổ. Đường rạch da có thể theo kỹ thuật đường sẹo thẳng, sẹo chữ J, L hay chữ T. Các chỉ số đo nhằm đưa vị trí quầng núm vú và thể tích vú về đúng với chỉ số nhân trắc vú của phụ nữ Việt Nam bình thường. Phức hợp quầng núm vú được thiết kế đưa về vị trí cách dưới đòn 15-16 cm trên đường trục của quầng núm vú (đường nối giữa điểm bờ dưới xương đòn, cách đầu trong xương đòn 5 cm với núm vú cùng bên). Cuống vạt mang phức hợp quầng – núm vú là vạt tổ chức dưới da, mỡ và một phần tuyến vú. Động mạch ngực ngoài luôn chạy trong vạt. Mức độ phì đại và sa trễ vú sẽ quyết định kích thước của vạt mang phức hợp quầng núm vú. Phẫu thuật: Dưới gây mê nội khí quản, rạch da theo thiết kế và bóc biểu bì tương ứng phần thân vạt để lại da phức hợp quầng núm vú. Dùng dao điện cắt bỏ phần da mỡ và tuyến thừa phía dưới và phía trên trong của vú. Phần tuyến được giữ lại để tạo thể tích vú được gắn liền với vạt mang phức phợp quầng núm vú. Sau khi cắt bỏ tuyến thừa, vạt mang quầng núm vú được giải phóng hoàn toàn khỏi nền vú, có thể di chuyển và cuộn dễ dàng. Khi đó, phức hợp quầng núm vú được đưa đến đúng vị trí giải phẫu và phần thân vạt mang hầu như toàn bộ phần tuyến còn lại được sắp xếp lại để dịch chuyển khối tuyến vú lên trên. Khâu cố định vào cân cơ ngực lớn là mũi khâu quyết định độ nhô cho vú và giữ ổn định hình dáng vú. Khâu cố định quầng núm vú ở vị trí mới. Khâu đóng da hai lớp. Vết mổ cuối cùng là hình chữ T ngược, J hay L, đường sẹo dọc. Theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ: Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật dựa vào: sức sống của phức hợp quầng núm vú, hình dáng vú, sự cân đối 2 bên, cảm giác quầng núm vú. 3. Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thống kê y học. 4. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện với sự cho phép của Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Xanh Pôn và được sự đồng ý của bệnh nhân. III. KẾT QUẢ Trong nghiên cứu 32 bệnh nhân với 62 vú trong đó 30 bệnh nhân phì đại cả hai vú, 02 bệnh nhân phì đại một vú. Phì đại vú luôn gắn TCNCYH 113 (4) - 2018 19 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC liền với quá trình sinh đẻ hoặc dậy thì: có 20 bệnh nhân (62,5%) khởi phát phì đại vú sau sinh, 12 bệnh nhân (37,5%) bị vú phì đại ngay sau quá trình dậy thì. Do đó, số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 21 - 30 tuổi là khá lớn, chiếm 44,8%. Bảng 1. Mức độ phì đại tuyến vú Mức độ phì đại n = 62 % Vừa 5 8,07% Nhiều 52 83,87% Rất nhiều 1 1,61% Khổng lồ 4 6,45% Tổng 62 100 Đa số bệnh nhân vú phì đại mức độ nhiều với 52 vú (83,87%), có 4 vú phì đại mức độ khổng lồ (6,5%). Nghiên cứu 62 vú tần số xuất hiện động mạch ngực ngoài ở 51 vú (80,6%), 11 vú vừa có động mạch ngực ngoài và động mạch ngực ngoài phụ (17,7%). Kích thước vạt mang quầng núm vú với chiều dài vạt dao động trong khoảng 10,61 ± 3,20, dài nhất là 17 cm, chiều rộng vạt dao động trong khoảng 6,20 ± 1,36, dài nhất 10 cm. Tỉ lệ chiều dài/ rộng trung bình là 2,8/1, lớn nhất có tỉ lệ chiều dài/ chiều rộng = 14/5. Trong đó có 18 vạt có kích thước tỷ lệ chiều dài/chiều rộng < 1,5/1. 44 vạt có kích thước với tỷ lệ chiều dài/ chiều rộng ≥ 1,5/1. Bảng 2. Khoảng cách di chuyển của phức hợp quầng núm vú Khoảng cách di chuyển n = 62 % 6 - 10 43 67,74 11 - 15 16 27,43 16 - 20 1 1,61 > 20 2 3,22 Tổng 62 100 Sa trễ quầng núm vú được cải thiện đáng kể với quầng núm vú được dịch chuyển lên trên ít nhất 6 cm, đa phần là từ 6 - 10 cm. Đặc biệt có 2 bệnh nhân vú khổng lồ, khoảng cách dịch chuyển này lên tới 18 cm và 22 cm. Kết quả sớm ngay sau mổ 1 ngày 57 vú (91,9%) có quầng núm vú sống tốt, chỉ có 5 vú (8,1%) có hiện tượng thiểu dưỡng nhẹ quầng núm vú. Sau mổ 7 ngày 85,5% bệnh nhân có cảm giác xúc giác. 29 bệnh nhân khám lại sau 3 tháng và 6 tháng chỉ có 1/58 (1,72%) vú mất cảm giác. Về thể tích và hình thể vú 98,3% bệnh nhân hài lòng. 20 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân chủ yếu ở 21 - 30 tuổi, sự khởi phát và phát triển vú phì đại liên quan đến quá trình chửa đẻ và dậy thì. Thông thường, tình trạng vú phì đại luôn đi kèm với sự sa trễ của phức hợp quầng núm vú. Kỹ thuật được ứng dụng với các vú phì đại mức độ vừa là sử dụng các cuống tuyến ngẫu nhiên [6; 7]. Tuy nhiên, để giải quyết tình trạng vú phì đại mức độ nhiều và rất nhiều hay khổng lồ thì chuyển phức hợp quầng núm vú luôn là thách thức. Các tác giả khác như Strauch khi thiết kế cuống vạt dựa trên kinh nghiệm ứng dụng từng loại kỹ thuật (cuống trên, cuống dưới, cuống dọc képƒ) và cuống ngẫu nhiên phải tuân thủ tỉ lệ dài/ rộng ≤ 1,5/1, để tăng mức độ an toàn có thể thiết kế chiều rộng tăng lên và chiều dài giảm đi [5]. Chỉ áp dụng được với những vú phì đại vừa và một số trường hợp phì đại nhiều với mức độ sa trễ trung bình. Kỹ thuật mới của chúng tôi có thể khắc phục những nhược điểm của các kỹ thuật này. Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân vú phì đại mức độ nhiều với 52 vú (83,87%), tỉ lệ nhỏ mức độ khổng lồ 4 vú (6,5%) và rất nhiều 1 vú (1,61%). Tất cả các bệnh nhân được thiết kế các kích thước của vú theo phương pháp của Nathalie Bricout, tuy nhiên chúng tôi có điều chỉnh vài điểm phù hợp với chiều cao, cân nặng và các chỉ số nhân trắc học của người Việt Nam [8]. Vị trí phức hợp quầng núm vú mới được đặt ở dưới đòn 15 – 16 cm, quầng núm vú được dịch chuyển lên trên ít nhất 6 cm. Trong một số trường hợp vú phì đại mức độ nhiều và rất nhiều thường kèm theo sa trễ độ 3 thì quầng núm vú phải dịch chuyển khá lớn (11 - 15 cm), thậm chí 22 cm. Kết quả này khẳng định khả năng di động rất linh hoạt của vạt mang phức hợp quầng núm vú. Trong y văn, nhắc tới phì đại khổng lồ là nhắc tới ghép phức hợp quầng núm vú. Khi đó, sự sống của quầng núm vú ở nơi mới không được đảm bảo, quầng núm vú biến dạng, thay đổi màu sắc, mất cảm giác, núm vú bị cắt rời nên hoàn toàn mất khả năng cho con bú. Trong nghiên cứu, việc sử dụng cuống trên ngoài với động mạch ngực ngoài kích thước vạt được giới hạn theo sự chi phối của động mạch ngực ngoài. Vì vậy, chiều rộng của vạt được thiết kế đủ sao cho khi bóc tách cuống vạt không bị tổn thương tới trục mạch, còn chiều dài vạt được giới hạn bởi đường rạch da và tỷ lệ thuận với mức độ sa trễ. Điều này chính là điểm thuận lợi đối với những trường hợp phì đại và sa trễ quá lớn, cách duy nhất vẫn đảm bảo được phức hợp quầng núm vú. Nhờ có động mạch ngực ngoài đi trong vạt mà chúng tôi có thể chuyển vạt với tỷ lệ dài/rộng lên tới tỉ lệ 2,8/1 mà không ảnh hưởng đến sức sống của phức hợp quầng núm vú. Theo nghiên cứu của Petrus V.van De- venter trên 19/27 vú có động mạch ngực ngoài cấp máu cho quầng núm vú [9]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, 51 vú xuất hiện động mạch ngực ngoài (chiếm 80,6%). 11 vú vừa có động mạch ngực ngoài và động mạch ngực ngoài phụ. Như vậy đại đa số các vú có nguồn cấp máu đến từ vùng ngực ngoài cho phức hợp quầng núm vú (có thể từ động mạch ngực ngoài hoặc động mạch ngực ngoài phụ hoặc đồng thời cả hai nguồn động mạch). Trên lâm sàng, vai trò của mạch cũng được chứng minh bằng tỷ lệ sống rất cao của phức hợp quầng núm vú với kết quả sớm 57 (91,9%) quầng núm vú được cấp máu tốt, chỉ có 5 vú (8,1%) phì đại khổng lồ với cuống mạch rất dài có hiện tượng thiểu dưỡng nhẹ. Nói cách khác động mạch cấp máu cho vạt mang phức hợp quầng núm vú đáng tin cậy. TCNCYH 113 (4) - 2018 21 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Các nghiên cứu đều cho thấy cảm giác của phức hợp quầng núm vú là do các nhánh bì trước và bì ngoài của các dây thần kinh liên sườn từ 2 đến 7 chi phối và nhất là nghiên cứu gần đây của Ingrid Schlenz (năm 2000) nhấn mạnh đến vai trò cảm giác cho núm vú của nhánh bì ngoài của dây thần kinh liên sườn thứ 4 [10]. Trong nghiên cứu này, đại đa số bệnh nhân (85,5%) đều trả lời “có” khi được khám cảm giác xúc giác ngay sau phẫu thuật. Điều này chứng tỏ vạt còn bảo tồn được thần kinh cảm giác. Sau phẫu thuật 03 tháng và 6 tháng có 58 vú được khám có duy nhất 1 vú (chiếm 1,72%) mất cảm giác toàn bộ. Nghiên cứu trước đây duy nhất về độ nhạy cảm ngực sau khi kỹ thuật thu gọn vú đã được thực hiện bởi Cruz-Korchin với 30 bệnh nhân, đánh giá cảm giác phân biệt 2 điểm sau phẫu thuật 1 năm khả năng hồi phục cảm giác là 80% [11]. Như vậy khả năng phục hồi cảm giác của chúng tôi rất cao. V. KẾT LUẬN Vạt mang quầng núm vú dựa trên động mạch ngực ngoài được cấp máu tốt, có thể lấy vạt với tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên. Do đó, có thể dễ dàng cuộn vạt để sắp xếp lại tuyến nhằm đem lại hình thể mong muốn mà vẫn đảm bảo sức sống của quầng núm vú đặc biệt ngay cả khi vú phì đại mức độ rất nhiều và khổng lồ. Bên cạnh đó, tỷ lệ mất cảm giác quầng núm vú giảm đáng kể cũng là ưu điểm của phương pháp này. Lời cám ơn Chúng tôi xin chân thành cám ơn các cán bộ Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Xanh Pôn đã giúp đỡ cho nhóm có điều kiện thuận lợi để thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Thiết Sơn (2006). Tạo hình vú phì đại và sa trễ, Bài giảng phẫu thuật tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. Thorne C.H (1994). Reduction mamma- plasty and mastopexy. Grabb and Smith’s Plastic Surgery, 1157 - 1200. 3. Thorek M (1922). Possibilities in the reconstruction of the human form. NY Med J, 116: 572. 4. Schwarzmann E (1930). Die Technik der Mammaplastik. Chirurg, 2, 932. 5. Claude Le-Quang (1980). Two new free flaps developed from aesthetic surgery I. The lateral mammary flap, 4(1), 147 - 157. 6. Deborah J.M (1999). Reduction mam- maplasty, Textbook of plastic surgery secrets. 7. Elisabeth M.D., Mader Würinger,, Nina M.D., Posch et al (1998). Nerve and Vessel Supplying Ligamentous Suspension of the Mammary Gland. Plastic & Reconstructive Surgery. 8. F.L Jamil Ahmad (2008). Vertical Scar Reduction Mammaplasty: The Fate of Nipple- Areola Complex Position and Inferior Pole Length. Plastic Reconstructive Surgery, 121 (4), 1084 - 1091. 9. N Bricout (1996). Anatomy and Mor- phology of The Breast. Breast surgery, 1 - 40. 10. Petrus V. van Deventer (200). The Blood Supply to the Nipple-Areola Complex of the Human Mammary Gland. Aesthetic Plastic Surgery, 28(6), 393 - 398. 11. Shiffman M.A (2013). Anatomy of the Breast. Cosmetic Surgery Art and Techniques, 47 - 56. 22 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary A NEW TECHNIQUE IN HYPERTROPHY BREAST REDUCTION To introduce a new technique in hypertrophy breast reduction using the lateral thoracic artery axial pattern flap that carried the nipple areola complex. A study was conducted in 32 female patients with 62 hypertrophic breasts in the department of Plastic and Reconstructive Surgery - Saint Paul hospital. Reduction mammaplasty with the nipple areola complex was supplied blood by the lateral thoracic artery axial pattern flap. Hypertrophic breasts were operated on including 52 high breasts (83.87%) and 4 giant breasts (6.45%). The largest dimension of flap with a ratio of length/width was 14/5, the medium length of the flap was 10.61 ± 3.20 cm, the medium width of flap was 6.20 ± 1.36 cm. The nipple areola complex is shifted upwards from 6 to 22 cm. 98.3% of patients are satisfied with the breast morphology. At 6 months post-operation only 1.72% patients reported sensory abnormalities. Survival rate of the nipple areola complex based on thelateral thoracic artery axial pattern flap was optimal even in the case of giant breast reconstruction. Keywords: hypertrophy breast, lateral thoracic artery, breast reduction