Thái độ điều trị hẹp chỗ nối bể thận - niệu quản ở trẻ sơ sinh

91 THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ HẸP CHỖ NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Mai Thuỷ*, Trần Ngọc Bích*, Nguyễn Việt Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản gây ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh luôn đặt ra một câu hỏi: mổ hay theo dõi. Phương pháp: Báo cáo loạt ca (Nhân 4 bệnh nhi được điều trị tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đưa ra nhận xét về thái độ điều trị với bệnh lý này). Kết quả: 4 bệnh nhi sơ sinh được chẩn đoán hẹp bể thận niệu quản gây ứ nước thận trước sinh và theo dõi sau sinh bằng siêu âm định kỳ tại khoa Phẫu thuật Nhi, bệnh viện Việt Đức. Cả 4 bệnh nhân được mổ dẫn lưu thận ở giai đoạn sơ sinh và đuợc kẹp dẫn lưu theo giờ. Chụp cản quang và siêu âm sau mổ thấy bể thận thu nhỏ lại, nhu mô thận dày lên, thuốc lưu thông qua chỗ nối bể thận niệu quản. Bệnh nhân được rút dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Kết luận: Siêu âm cho phép chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của bệnh. Mổ dẫn lưu thận cho phép bảo vệ nhu mô thận để điều trị triệt để bệnh ở giai đoạn ngoài sơ sinh. Từ khóa: Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản. ABSTRACT TREATMENT OF THE URETEROPELVIS JUNCTION OBSTRUCTION IN THE NEWBORN Nguyen Mai Thuy, Tran Ngoc Bich, Nguyen Viet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 91 - 95 Objectives: How to treat the serious hydronephrosis caused by the ureteropelvis junction obstruction in the newborn: operate or survey? On the occation of 4 cases operated in Viet -Duc hospital, we have some remarks on the management. Methods: Case series. Results: 4 newborns were prenataly diagnosed hydronephrosis and were followed up after birth by ultrasound at Peadiatric Surgical Department in Viet Duc hospital. They were operated for nephrostomy in newborn period and clamped the drainage hourly post-operation. Pyelography by contrast and ultrasound post-op show the decrease of pelvis, the increase of renal parenchyma, the contrast circulate through the ureteropelvis junction. The drainage was taken off and patients are being surveyed by ultrasound. Conclusion: Ultrasound allows early diagnosis and surveys the hydronephrosis evolution. Nephrostomy in newborn period protects the kidney function for futher radical treatment. Keys words: Ureteropelvic junction obstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý hẹp chỗ nối niệu quản bể thận (BT-NQ) ñược mô tả lần ñầu tiên trên y văn thế giới bởi Jonston vào năm 1816. Đây là một dị tật bẩm sinh ñược hình thành từ thời kỳ bào thai và là một bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Ngày nay, nhờ những tiến bộ của chẩn đoán trước sinh, bệnh lý này đã có thể được phát hiện * Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt-Đức Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tnbich@hn.vnn.vn 92 sớm ngay từ thời kỳ bào thai(2,9,8). Nhân 4 trường hợp bệnh nhi bị giãn thận do hẹp chỗ nối niệu quản bể thận được chẩn đoán trước sinh, được theo dõi và điều trị sau sinh tại khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức, chúng tôi bước đầu đưa ra những nhận xét về thái độ điều trị với những trường hợp bệnh lý ứ nước thận nặng do hẹp chỗ nối BT – NQ ở trẻ sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Hẹp chỗ nối bể thận niệu quản gây ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh luôn đặt ra một câu hỏi: mổ hay theo dõi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Báo cáo loạt ca. Đối tượng Nhân 4 bệnh nhi được điều trị tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đưa ra nhận xét về thái độ điều trị với bệnh lý này. BỆNH ÁN BÁO CÁO Bệnh án 1 Nguyễn Anh D (mã hồ sơ: 8187), con đầu, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3400gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 7 có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận 15mm. Siêu âm sau sinh: thận phải nhu mô dầy 3,3mm, đường kính bể thận 39mm; thận trái nhu mô 6,3mm, đường kính bể thận 31mm. Siêu âm lúc 2 tuần tuổi: nhu mô thận phải 3mm, đường kính bể thận 57mm; thận trái nhu mô 4mm, đường kính bể thận 57mm. Chụp UIV thấy cả 2 thận đều không ngấm thuốc sau 120 phút. Xét nghiệm Ure máu: 11,5mmol/l. Chụp CT có cản quang: thận phải kích thước to, nhu mô 5mm, đường kính bể thận 38mm; thận trái kích thước to, nhu mô 5mm, đường kính bể thận 34mm. Mổ dẫn lưu thận theo đường Bazzy, đường rạch da 2cm lúc trẻ 3 tuần tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận phải dầy khoảng 2mm, nhu mô thận trái dầy khoảng 1mm. Sau mổ, mỗi dẫn lưu thận ra khoảng 300-400ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 15-20ml, chụp cản quang bể thận niệu quản qua dẫn lưu thấy kích thước bể thận thu nhỏ lại, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, niệu quản kích thước bình thường, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy dầy nhu mô thận tăng lên đến 5-6mm, bể thận giãn nhẹ, kích thước 20-25mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Bệnh án 2 Trần Văn K (mã hồ sơ: 12713), đẻ thường, con đầu, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2700gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 7 có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận 17mm. Siêu âm sau sinh: thận phải nhu mô dầy 9mm, đường kính bể thận 20mm; thận trái nhu mô 7mm, đường kính bể thận 30mm. Siêu âm lúc 3 tuần tuổi: nhu mô thận phải 3,3mm, đường kính bể thận rất to không đo được kích thước; thận trái nhu mô 9mm, đường kính bể thận 23mm. Chụp UIV thấy thận phải không ngấm thuốc sau 120 phút, thận trái: bể thận giãn nhẹ, đài thận nhọn. Xét nghiệm Ure máu: 2,4mmol/l. Mổ dẫn lưu thận trái theo đường Bazzy dài 2cm lúc trẻ 1 tháng tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận trái mỏng, chỉ khoảng 1-2mm. Đo áp lực bể thận là 12cm nước. Sau mổ, mỗi dẫn lưu thận ra khoảng 300-400ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde 93 giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 20-25ml, chụp bể thận niệu quản qua sonde dẫn lưu bằng thuốc cản quang thấy kích thước bể thận thu nhỏ lại, đài thận nhọn, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy độ dầy nhu mô thận tăng lên đến 6mm, bể thận giãn nhẹ, kích thước 25mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Bệnh án 3 Phạm Tiến A (mã hồ sơ: 7937), đẻ thường, con đầu, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900gr, siêu âm trước sinh tháng thứ 6 có giãn đài bể thận 2 bên. Siêu âm sau sinh: thận phải nhu mô dầy 10mm, đường kính bể thận 10mm; thận trái nhu mô 8mm, đường kính bể thận 31mm. Siêu âm lúc 1 tuần tuổi: nhu mô thận phải dầy bình thường, đài bể thận không giãn; thận trái nhu mô 3mm, đường kính bể thận 53mm. Chụp UIV thấy thận trái không ngấm thuốc sau 120 phút, thận phải: bể thận giãn nhẹ, đài thận nhọn. Xét nghiệm Ure máu: 2,7mmol/l. Mổ dẫn lưu thận trái theo đường Bazzy (2cm) lúc trẻ 3 tuần tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận trái mỏng, chỉ khoảng 2mm. Sau mổ, dẫn lưu thận ra khoảng 300ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 15ml, chụp bể thận niệu quản qua sonde dẫn lưu bằng thuốc cản quang thấy kích thước bể thận thu nhỏ lại, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy dầy nhu mô thận tăng lên đến 5mm, bể thận giãn nhẹ, kích thước 28mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Bệnh án 4 Lê Đức A (mã hồ sơ: 11754), con đầu, mổ đẻ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3500gr, siêu âm trước sinh lúc 28 tuần tuổi có giãn đài bể thận 2 bên, kích thước bể thận 18mm. Siêu âm sau sinh lúc 2 tuần tuổi: thận phải nhu mô dầy 2mm, đường kính bể thận 31mm; thận trái nhu mô 4mm, đường kính bể thận 15mm. Chụp UIV thấy thận phải không rõ ngấm thuốc sau 120 phút, thận phải: bể thận giãn, kích thước 20mm, đài thận tròn. Xét nghiệm Ure máu: 3,4mmol/l. Mổ dẫn lưu thận phải theo đường Bazzy (2cm) lúc trẻ 1 tháng tuổi bằng sonde Foley 10Fr. Trong mổ thấy nhu mô thận phải mỏng, chỉ khoảng 2mm. Mổ tạo hình thận trái theo nguyên tắc của phương pháp Anderson-Hynes. Đặt Catheter số 20. Sau mổ, dẫn lưu mỗi thận ra khoảng 300-400ml/24h. Hướng dẫn mẹ bệnh nhân kẹp sonde theo giờ thì thấy lượng nước tiểu qua sonde giảm, trẻ đái nhiều hơn. Khi lượng nước tiểu qua sonde chỉ còn khoảng 20-25ml, chụp cản quang bể thận niệu quản qua dẫn lưu thấy kích thước bể thận thu nhỏ lại, thuốc cản quang lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm kiểm tra thấy: thận phải dầy nhu mô thận tăng lên đến 11mm, bể thận giãn nhẹ, đường kính trước sau 29mm; thận trái nhu mô dầy 12mm, đường kính bể thận 22mm. Bệnh nhân được rút sonde dẫn lưu và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. BÀN LUẬN Cả 4 bệnh nhân của chúng tôi đều được chẩn đoán trước sinh từ tháng thứ 6, tháng thứ 7 của thai kỳ. Cả 4 bệnh nhân đều thấy hình ảnh giãn của bể thận 2 bên, kích thước trước sau bể thận đều trên từ 20-40mm. Cả 4 bệnh nhân đều được chúng tôi hội chẩn và có sự chuẩn bị tâm lý cho bố mẹ và gia đình. Chúng tôi cho rằng đây là một việc làm quan trọng vì sự theo dõi và điều trị bệnh lý này ở trẻ sơ sinh đòi hỏi sự cộng tác tốt về phía bố mẹ bệnh nhân với người thầy thuốc. Khi trẻ ra đời, chúng tôi cho kiểm tra siêu âm để đánh giá kích thước của thận, độ dầy nhu mô, kích thước của đài bể thận(1,5,8). Chúng tôi siêu âm kiểm tra định kỳ 1 tuần một lần để đánh giá sự 94 tiến triển của bệnh. Khi kích thước của bể thận trên 30mm hoặc có bệnh lý ứ nước nặng cả 2 thận thì cho trẻ nhập viện để đánh giá chức năng thận và điều trị. Cả 4 bệnh nhi trong báo cáo đều có chẩn đoán trước sinh là giãn bể thận 2 bên nhưng theo dõi định kỳ siêu âm sau sinh thì chỉ thấy có 1 trường hợp tình trạng ứ nước thận tiến triển tăng dần cả 2 bên, biểu hiện là kích thước đài bể thận tăng dần và nhu mô thận mỏng dần (bệnh án bệnh nhân Nguyễn Anh D). Ba trường hợp còn lại chúng tôi nhận thấy chỉ có 1 bên thận là tiến triển nặng lên, bên còn lại kích thước bể thận cũng không tăng lên so với ngay sau sinh. Cả 4 bệnh nhi này đều phát triển bình thường về mặt lâm sàng và không có biểu hiện nhiễm trùng đường tiết niệu. Trẻ đái bình thường, nước tiểu trong, các xét nghiệm về chức năng thận đều trong giới hạn bình thường. Chỉ có một trường hợp chúng tôi thấy trẻ đái ít hơn bình thường. Đó là trường hợp bệnh nhi bị ứ nước nặng cả 2 thận, chỉ số Urê máu tăng kín đáo là 11,5mmol/l (bình thường <8.3mmol/l) Ngoài việc theo dõi bằng xét nghiệm và siêu âm, chúng tôi đã cho chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) để chẩn đoán và đánh giá chức năng thận. Tuy nhiên thăm dò này chỉ được thực hiện khi bệnh nhi ngoài 2 tuần tuổi và hình ảnh chúng tôi có được với những trường hợp thận ứ nước nặng là không thấy hình ảnh ngấm thuốc và bài tiết thuốc của thận bệnh lý (cả 4 bệnh nhi thận bên ứ nước đều không ngấm thuốc sau 120 phút). Chúng tôi cho rằng chụp UIV chỉ có giá trị tương đối trong việc đánh giá chức năng thận, mức độ tắc nghẽn của chỗ nối bể thận niệu quản vì thăm dò này không đánh giá được độ dầy của nhu mô thận và sự bài tiết nước tiểu qua chỗ nối bể thận niệu quản(3,5,6). Chụp cắt lớp ổ bụng có tiêm thuốc cản quang là thăm dò tốt hơn vì nó đánh giá được độ dày của nhu mô, kích thước của đài bể thận một cách khách quan. Tuy nhiên để làm được thăm dò này, trẻ phải được tiền mê và chịu một lượng tia X tương đối lớn trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện thăm dò này ở một bệnh nhân (bệnh nhân Nguyễn Anh D) để thấy được độ dầy của nhu mô, hình ảnh của thận và đài bể thận. Đồng vị phóng xạ là một thăm dò tốt nhất cho phép đánh giá chức năng thận một cách chính xác cũng như mức độ tắc nghẽn của chỗ nối bể thận niệu quản(8,9,6). Tuy nhiên đây là một thăm dò đắt tiền và đòi hỏi trẻ phải nằm yên tuyệt đối trong quá trình thực hiện. Vì thế, thực tế ở Việt Nam hiện nay thăm dò này rất ít được thực hiện ở trẻ sơ sinh. Cả 4 bệnh nhân của chúng tôi đều không được làm thăm dò này và chỉ được theo dõi bằng siêu âm để đánh giá chức năng thận và mức độ tiến triển của bệnh. Chúng tôi nhận thấy theo dõi bằng siêu âm định kỳ có giá trị rất lớn. Không những đây là một thăm dò không tổn thương, rẻ tiền, dễ làm mà còn cung cấp rất nhiều thông tin về mức độ tiến triển của bệnh để đưa đến cho người thầy thuốc những quyết định cần thiết. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy để có được những hình ảnh siêu âm trung thành với mức độ bệnh thì cần phải có một ê-kíp chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm(5). Cả 4 bệnh nhi của chúng tôi đều được mổ ở giai đoạn sơ sinh do mức độ ứ nước thận tiến triển tăng. Chúng tôi đều sử dụng đường mổ Bazzy nhỏ, khoảng 2cm – 3cm, đi ngoài phúc mạc. Trong mổ, chúng tôi nhận thấy cả 4 trường hợp nhu mô thận đều giãn rất mỏng, chỉ khoảng 1-2mm, thậm chí nhìn thấy cả nước tiểu trong bể thận qua nhu mô. Nước tiểu trong đài bể thận trong (lấy xét nghiệm nuôi cấy không mọc vi khuẩn), áp lực nước tiểu trong bể thận cao (đo tới 15cm nước – bệnh án bệnh nhân Nguyễn Văn K). Vì vậy, chúng tôi đã quyết định chỉ dẫn lưu thận qua nhu mô thận bằng sonde Foley số 8Fr hoặc số 10Fr, chỉ có một trường hợp chúng tôi tạo hình bể thận niệu quản ngay do bể thận giãn không nhiều, nhu mô thận còn dày. Tuy nhiên trường hợp này niệu quản rất nhỏ, chỉ đút vừa Catheter số 20 để làm Modelage (bệnh án bệnh nhân Lê Đức A). Theo dõi sau mổ chúng tôi nhận thấy 95 thận được dẫn lưu bài tiết nước tiểu rất tốt (khoảng 300-400ml/24 giờ). Sau mổ 1 tuần, chúng tôi bắt đầu hướng dẫn cho bố mẹ cháu bé cách chăm sóc sonde dẫn lưu, kẹp sonde theo giờ và theo dõi số lượng nước tiểu qua sonde. Chúng tôi nhận thấy số lượng nước tiểu qua sonde giảm dần, trẻ đái tăng lên. Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng qua dẫn lưu bể thận bằng thuốc cản quang thấy hình ảnh bể thận nhỏ lại, thuốc lưu thông tốt qua chỗ nối bể thận niệu quản, thuốc xuống bàng quang. Siêu âm thấy độ dầy nhu mô thận tăng lên, kích thước bể thận nhỏ lại. Vì vậy, chúng tôi đã quyết định rút dẫn lưu của cả 4 trường hợp này và theo dõi định kỳ bằng siêu âm. Qua 4 bệnh án này, chúng tôi nhận thấy với những trường hợp thận ứ nước nặng, bể thận giãn to, nhu mô mỏng, thì mổ dẫn lưu thận và hướng dẫn kẹp sonde dẫn lưu theo giờ là một phương pháp điều trị bảo tồn vì nó cho phép làm bể thận thu nhỏ lại và làm niệu quản to lên. Phương pháp này giúp chúng ta bảo vệ tốt nhu mô thận và tránh phải mổ tạo hình bể thận niệu quản trong giai đoạn sơ sinh, khi mà bể thận giãn rất to và niệu quản rất nhỏ, kết quả sau mổ thường không tốt(9,7). Chúng tôi cho rằng, qua chỗ đặt sonde dẫn lưu bể thận có thể sử dụng nội soi và dụng cụ nong để làm rộng chỗ nối bể thận niệu quản mà không cần phải mổ tạo hình. Tuy nhiên, phương pháp này cần phải được nghiên cứu cụ thể hơn(7). KẾT LUẬN Bước đầu qua 4 bệnh nhi sơ sinh bị hẹp chỗ nối bể thận niệu quản, chúng tôi nhận thấy siêu âm chẩn đoán trước sinh và theo dõi sau sinh cho phép chúng ta chẩn đoán sớm và theo dõi tiến triển của bệnh. Dẫn lưu thận và kẹp sonde dẫn lưu theo giờ là một phương pháp điều trị bảo tồn cho phép bảo vệ nhu mô thận và điều trị triệt để bệnh ở giai đoạn ngoài sơ. Tuy nhiên, để đánh giá kết quả lâu dài cần phải có những nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonnard A, Fouquet V, Carricaburu E, Aigrain Y, El-Ghoneimi A.(2005): Prenatal ultrasound has led to earlier detection and repair of ureteropelvic junction obstruction. J.Urol. Oct; 174(4 Pt 1): 1425- 1428. 2. Capolicchio G, Leonard MP, Wong C, Jednak R, Brzezinski A, Salle JL(1999) :Prenatal Diagnostic of hyddronephrosis: impact on renal function and its recovery after pyeloplasty. J. Urol, 162 (3 Pt 2): 1029- 1032. 3. Cartwright PC, Duckett JW, Keating MA (1992).: Managing apparent ureteropelvic junction obstruction in the newborn. J. Urol Oct; 148(4): 1224- 1228. 4. Chertin B., Fridmans A., Knizhnik M., HadasHalperin L, Hain D., Farkas A. (1999): Does early detection of ureteropelvic junction obstruction improve surgical outcome in term of renal fuction. J.Urol, 162 (3Pt 2): 1037- 1040 5. Gatifer RB, Veyrac C, Faurous P., (1997) “Les anomalies congénitales de la jonction pyélo-urétérale chez l’enfant: etude multicentrique de 985 observations chez 883 enfants”. Ann Urol, 21: 241-249. 6. Guy JM, Borella F, Monfort G, (1988): Ureteropelvic junction obstructions: prenatal diagnosis and neonatal surgery. J Pediatr Surg Feb; 23(2): 156- 158 Medline. 7. Schenkman EM, Tarry WE, (1998)“comparison of percutaneous endo-pyelotomy with open pyetoplasty for pediatric ureteropelvic junction obstruction”. J Urol; 159: 1013-1015. 8. Subramaniam R., Kouricfs C., Dickson AP., (1999) “Antenatally detected pelvi-ureteric junction obstruction concerns about conservative management”. BJU Int, 84:335-338. 9. Ulman L Jayanthi VR., Koff SA, (2000) “The long-term followup of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively”. J Urol, 164:1101-5. 96