Thận niệu quản ba và bốn (thông báo hai bệnh nhân)

Chuyên đề Nhi Khoa 154 THẬN NIỆU QUẢN BA VÀ BỐN (THÔNG BÁO HAI BệNH NHÂN) Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục đích: Thông báo một dị tật hiếm gặp: thận niệu quản bốn và ba. Phương pháp: Mô tả hồi cứu. Kết quả: báo cáo 2 ca Bệnh án 1: BN nam 14 tuổi vào viện ngày 19-2-2006 với chẩn đoán ứ nước thận trái. Bệnh nhi được mổ dẫn lưu thận ngày 22-2-2006. Ngày 7-3-2006, bệnh nhi được mổ lại và được phát hiện thận niệu quản bốn không hoàn toàn. Có hẹp chỗ nối bể thận -niệu quản.. Đã mổ theo phương pháp Anderson Hynes. Kết quả theo dõi sau hơn một năm là tốt. Bệnh án 2: Bệnh nhân nữ 14 tuổi vào viện 11-6- 2007. Sau đẻ bị đái rỉ liên tục. Lúc 3 tuổi, bệnh nhân đã được chẩn đoán niệu quản lạc chỗ hai bên và được mổ trồng lại hai niệu quản vào bàng quang. Sau mổ, bệnh nhân đái được thành bãi nhưng còn són tiểu. Khi 7 tuổi, bệnh nhân được mổ lần thai cắt bỏ thận phụ trên bên phải với chẩn đoán thận niệu quản đôi hai bên, niệu quản lạc chỗ. Sau mổ bệnh nhân vẫn són tiểu. Khám lâm sàng- cận lâm sàng, chúng tôi kết luận: bệnh nhân có thận niệu quản ba không hoàn toàn hai bên. Nguyên nhân són tiểu có thể do mất đồng vận cơ thắt và co bóp bàng quang. Kết luận: Thận niệu quản bốn và ba là dị tật hiếm gặp. Cần có chẩn đoán đúng để có chỉ định điều trị đúng. ABSTRACT URETERAL TRIPLICATION AND QUADRUPLICATION (TWO CASES REPORT) Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 154 – 161 Purpose: Report a rare malformation: ureteral quadruplication and triplication. Methods: retrospective study Results: two case report Case report 1: a 14 years-old boy was admitted in Viet-Duc Hospital on 19 Jannuary 2006 with diagnosis of hydronephrosis on left side. He was operated for nephrostomy on 22 Jannuary 2006. He was reoperated on 7 March 2006 and was found out a incomplete ureteral quadruplication.. The ureteropelvic stenosis caused the dilatation of the pelvis and four renal units. A Hynes Anderson technic was done. Result after one years was good. Case report 2: a 14 years-old girl was admitted in Viet-Duc Hospital on 11 Jun 2007. After the birth, she had a urinary incontinence She was operated for reimplatation of two ectopic ureters when she was 3 years old. After the operation, she urinated normally but still existed enuresis. She was reoperated for ablation a upper renal unit on the right when she was 7 years old. After the second operation, eunuresis was changeless. . After clinical, paraclinical examination, we had a diagnosis: the patient was suffering from the incomplete bilateral ureteral triplication with two ectopic principal ureters that were reimplanted and one right upper renal unit was excised. Enuresis can be detrusor sphincter discordination. Conclusion: Ureteral quadruplication and triplication are rare. It is necessary to make correct diagnosis in order to have a correct treatment. * Khoa Phẫu thuật nhi, Bệnh viện Việt-Đức ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật nhiều thận thường gặp là thận- niệu quản đôi với tỷ lệ khoảng 2- 4 % khi khám hệ tiết niệu và khoảng 0,5% ở cộng đồng, hiếm gặp thận niệu quản ba và rất hiếm gặp thận niệu quản bốn. Bệnh thường được phát hiện khi có triệu chứng hay biến chứng. ở trong nước, đã có nhiều báo cáo thận- niệu quản đôi. Trường hợp thận niệu quản ba đầu tiên được báo cáo lần đầu bởi Wrany năm 1870. Các thông báo lâm sàng sau này chủ yếu là thận niệu quản ba. Tới 2004, có hơn trăm trường hợp thận niệu quản ba được thông báo. Còn thận niệu quản bốn thì tới năm 1994 mới có 4 trường hợp được thông báo và tới nay đã có khoảng hơn mười trường hợp(1,2,3,4,5,6,7,8,9). Tại Khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt - Đức, chúng tôi đã mổ chữa bảo tồn thành công một bệnh nhân có thận- niệu quản bốn bên trái bị giãn vào tháng 2- 2006 và chúng tôi đã khám chẩn đoán một bệnh nhân bị thận niệu quản ba 2 bên tháng 6-2007. Chúng tôi xin thông báo 2 bệnh nhân này để nêu những điểm cần chú ý về chẩn đoán và điều trị dị tật nhiều thận. BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân nữ H.P.U.14 tuổi, ở Đắc Lắc. Vào viện ngày 11-6-2007, ra viện 20-6-2007. Đến khám vì són tiểu. Về quá trình bệnh và điều trị theo mẹ bệnh nhân kể lại: Bệnh nhân từ ngay sau đẻ đã bị đái rỉ liên tục, không thành bãi. Lúc 3 tuổi, bệnh nhân được chẩn đoán thận niệu quản đôi hai bên, niệu quản hai bên lạc chỗ và được mổ trồng lại hai niệu quản vào bàng quang ở Bệnh viện Nhi. Sau mổ, bệnh nhân đái thành bãi nhưng vẫn còn rỉ nước tiểu ít và không liên tục. Khi 7 tuổi, bệnh nhân được mổ lần thứ hai tại TP.Hồ chí Minh với chẩn đoán thận niệu quản đôi hai bên, niệu quản lạc chỗ gây đái rỉ. Bệnh nhân được mổ cắt bỏ thận phụ trên bên phải. Sau mổ bệnh nhân vẫn són tiểu như trước mổ. Khám khi vào viện: có một đường mổ ở nếp lằn bụng dưới và một đường mổ ngang từ đầu xương sườn 12 tới bờ ngoài cơ thẳng to phải, da ở vùng tầng sinh môn, âm hộ bị viêm. Hỏi quá trình rỉ nước tiểu thì thường rỉ nước tiểu ban đêm, còn ban ngày thỉnh thoảng rỉ khi buồn tiểu mà chưa kịp đi tiểu. Bệnh nhân uống viên xanh methylen 3 lần, mỗi lần uống 2 viên và cách nhau 2 ngày để quan sát nước tiểu rỉ ra từ đâu. Cả 3 lần đều không tháy nước tiểu rỉ ra từ niệu đạo, âm đạo và âm hộ cả khi kích thích vùng xương mu. Chụp thận niệu quản bằng tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV) thấy bên phải có 2 bể thận. Hai niệu quản của 2 bể thận này đổ chung vào một niệu quản. Chỗ hội lưu của 2 niệu quản này có một mỏm thừa niệu quản của thận phụ trên đã bị cắt bỏ lần mổ trước. Niệu quản chung này đổ vào bàng quang. Bên trái thấy rõ 3 bể thận với 3 niệu quản chạy xuống nhưng không rõ đường đi niệu quản bên dưới. Do vậy chúng tôi đã soi bàng quang và chụp niệu quản bể thận trái ngược dòng. Khi soi bàng quang thấy 2 lỗ niệu quản ở đúng bên. Bơm thuốc chụp thấy hình ảnh 3 bể thận trái với 3 niệu quản chạy xuống một đoạn thì đổ vào một niệu quản chung rồi xuống bàng quang. Kết luận: thận niệu quản ba bên trái không hoàn toàn.. Bệnh nhân được khám niệu động học tại Học viện Quân Y 103 do TS.BS. Nguyễn Phú Việt làm thì kết luận: Bàng quang ổn định, không có rỉ nước tiểu khi ho, ở tư thế nằm. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tôi kết luận: bệnh nhân có thận niệu quản ba không hoàn toàn hai bên với 2 niệu quản chính lạc chỗ đã được trồng lại vào bàng quang. Nguyên nhân đái rỉ không liên tục hay són tiểu là do giảm chức năng co thắt cổ bàng quang. Chúng tôi đã hướng dẫn bệnh nhân tập xiết cơ mông- nín giữ nước tiểu, đi tiểu chủ đông ngay khi muốn tiểu, đi tiểu trước khi đi ngủ và một lần vào nửa đêm thì triệu chứng rỉ nước tiểu giảm hẳn. Chuyên đề Nhi Khoa 156 Bệnh nhân đang tự điều trị tiếp tục và theo dõi. BỆNH ÁN 2 BN nam P. V.T 14 tuổi, ở tỉnh Hải Dương. Vào viện ngày 19- 2-2006, ra viện 5-4-2006. Trước vào viện 5 ngày, đau vùng mạn sườn trái. Có sốt nhẹ 37,5 - 38 độ. Bệnh nhân tới Quân y viện 7 rồi được chuyển tới Bệnh viện Việt-Đức với chẩn đoán thận trái căng to. Khám: Thận to bên trái, Siêu âm: thận trái to, nhu mô giãn mỏng, niệu quản không giãn. UIV(20-2-2006): thận phải ngấm thuốc và bài tiết xuống bàng quang. Thận trái không ngấm thuốc và có bóng mờ ở vùng mạn sườn trái. Siêu âm: nhu mô thận trái giãn mỏng, dịch ở trong đài bể thận không trong. Kết luận: thận trái căng to do hẹp phần nối bể thận niệu quản và chỉ định mổ dẫn lưu thận. - Mổ ngày 22- 2-2006, BS Hùng mổ dẫn lưu thận trái, hút ra khoảng hơn 1 lít nước tiểu, cấy nước tiểu không có vi khuẩn sau 48 giờ. Sau mổ, mỗi ngày nước tiểu trong qua ống thông từ 700-900 ml. Ngày 28-2-2006, bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu vào bể thận chụp thấy hình đài và bể thận khá nhỏ, thuốc không xuống niệu quản và bàng quang, nhìn hình thái không bình thường do vậy cho chụp lại lần 2 (ngày 1-3-2006) và bơm nhiều thuốc hơn thì thấy vẫn có hình thận như lần chụp ngày 28-2-2006, nhưng thấy một hình trông giống đại tràng trái, thuốc không xuống niệu quản- bàng quang. Siêu âm lại thấy có ổ dịch ở hố thận trái. Chẩn đoán hẹp chỗ nối bể thận- niệu quản trái và nghi ngờ có rò thận với đại tràng theo cơ chế rò có van một chiều. Chẩn đoán như vậy vì sau mổ dẫn lưu nước tiểu trong, không có cặn phân ra và cấy nước tiểu không có E.Coli. - Mổ lại ngày 7-3-2006: BS mổ chính: PGS Bích, phụ mổ: BS Thuỷ, BS Ngân, gây mê: TS Kim. Vào hố thận trái có ổ dịch hơi đục ở mặt sau thận, t giải phóng thận thấy thận to và dài như đại tràng, thận giãn mỏng không đều nhau ở 4 vùng và mỏng dần từ trên xuống dưới, có ngấn rõ giữa các thận. ở vùng thận trên cùng, nhu mô thận dầy khoảng 2-3 mm, ở 3 vùng thận bên dưới nhu mô chỉ độ 1-2 mm, phần cực dưới là mỏng nhất. Có một bể thận giãn to và bể thận này nối liền với phần thận có nhu mô dày nhất ở cực trên, ở mặt trước có 3 niệu quản từ 3 vùng thận bên dưới đổ vào bể thận giãn to trên, mỗi niệu quản dài độ 3 cm, 2 niệu quản trên và dưới (của thận thứ 2 và thứ 4 tính từ trên xuống) khá to khoảng 5 mm, còn niệu quản giữa (của thận thứ 3 từ trên xuống) khoảng 4 mm. Có một niệu quản chung từ bàng quang nối với bể thận giãn và có chỗ hẹp rõ ở chỗ nối bể thận chung với niệu quản chung. Mở bể thận kiểm tra xác định có 4 đơn vị thận riêng biệt, không thông nhau. Thận được mở dẫn lưu ở lần mổ trước là thận thứ 2 từ trên xuống. Ranh giới giữa các thận nhìn rõ dựa ngấn và độ dày thận. Chẩn đoán trong mổ là thận- niệu quản bốn không hoàn toàn, có hẹp phần nối niệu quản chung với bể thận chung. Chúng tôi đã quyết định giữ cả 4 đơn vị thận trái và điều trị bảo tồn bằng cắt bỏ phần hẹp ở chỗ nối bể thận-niệu quản chung, tạo hình nhỏ bể thận, nối niệu quản-bể thận (Anderson-Hyne), luồn sonde Plastic số 10 qua đài bể thận thứ ba từ trên xuống qua miệng nối xuống niệu quản, còn đặt vào thận trên cùng và dưới cùng mỗi thận một sonde plastic số 10, đặt lại sond Foley số 14 vào thận thứ hai từ trên xuống để dẫn lưu, xếp lại thận vào hố thận, đặt dẫn lưu hố thận, khâu lại vết mổ bằng chỉ tiêu theo các lớp giải phẫu. Kết quả giải phẫu bệnh chỗ hẹp nối bể thận niệu quản: tổn thương viêm, xơ hoá. Sau mổ: nước tiểu qua lưu thận mỗi ngày 800 – 1100 ml và đái khoảng 1500 ml. Ngày 22- 3-2006, bơm Telebrix qua ống dẫn lưu chụp thấy thận tráI nhỏ đi nhiều. Sau chụp, rút bỏ 3 ống dẫn lưu chỉ để lại một. Ngày 2- 4- 2006, chụp đồng vị phóng xạ thận. Kết quả: chức năng thận trái là 24%, thận phải là 76%, Thận phải bài tiết bình thường nhưng bài xuất hơi chậm, có giãn nhẹ đài bể thận. Thận trái chức năng giảm, thấy được hình 4 đơn vị thận, chức năng thận trên cùng tốt hơn 3 thận bên dưới (điều nàyphù hợp với nhận xét trong mổ). Ngày 3-4-2006, bệnh nhân được bơm thuốc qua ống dẫn lưu chụp thì thấy hình thận trái nhỏ lại và đã có hình thận, thấy được rõ hình ảnh 4 đơn vị thận riêng biệt, thuốc xuống bàng quang nhanh. Rút dẫn lưu và bệnh nhân ra viện. Bệnh nhân được khám lại và chụp đồng vị phóng xạ thận lần thứ 2 ngày 16-6-2006 với kết quả thận phải vẫn còn giãn nhẹ bể thận và chức năng là 75% còn thận trái có chức năng 25% và chức năng thận trên cùng vẫn tốt hơn 3 thận bên dưới. Đã siêu âm thận 2 lần nữa và đang tiếp tục theo dõi bệnh nhân. Bệnh nhân trong tình trạng sức khoẻ tốt. BÀN LUẬN Chúng tôi xin bàn luận về: chẩn đoán và điều trị. Về chẩn đoán và thuật ngữ hay tên gọi Trước hết, chúng tôi nêu dị tật thận niệu quản đôi là dị tật hay gặp. Dị tật thận niệu quản đôi cũng đã có một số tên gọi khác nhau như: Thận -niệu quản đôi, niệu quản đôi, thận đôi, đường bài xuất đôi, bể thận-niệu quản đôi. Thuật ngữ thận niệu quản đôi hay được sử dụng. Thận niệu quản đôi có thể ở một hay hai bên. Hai đơn vị thận này có thể có 2 niệu quản riêng biệt được gọi là thận niệu quản đôi hoàn toàn (Duplication) hay 2 niệu quản này đổ chung vào một niệu quản trước khi đổ vào bàng quang được gọi thận- niệu quản đôi không hoàn toàn (Duplicité). Đơn vị thận phụ nằm bên trên và thường nhỏ hơn đơn vị thận dưới.. Thận niệu quản ba đã có phân loại của Smith năm 1946 theo số niệu quản có và cách đổ vào bàng quang. Type 1: Ba đơn vị thận đổ vào ba niệu quản riêng biệt và có ba lỗ niệu quản trong bàng quang Type 2: Ba đơn vị thận nhưng 2 đơn vị thận có 2 niệu quản đổ chung vào một niệu quản nên có hai niệu quản đổ vào bàng quang Type 3:Ba đơn vị thận có 3 niệu quản cùng đổ vào một niệu quản chung trước khi đổ vào bàng quang. Type 4: Hai đơn vị thận có hai niệu quản lúc đầu nhưng một trong hai niệu quản đó lại tách thành hai niệu quản (Niệu quản hình chữ Y ngược) nên có ba niệu quản đổ vào bàng quang. Bệnh nhân U có tổng số 6 đơn vị thận, mỗi bên có ba mà theo thuật ngữ hay sử dụng thì gọi là thận-niệu quản ba không hoàn toàn hai bên. Theo phân loại của Smith thì thuộc type III. Bệnh nhân T theo thuật ngữ được gọi là thận niệu quản bốn không hoàn toàn, theo phân loại của Smith là là type III. Thường dị dạng nhiều thận được phát hiện khi có biến chứng hay những biểu hiện bất thường như đái rỉ, nhiễm trùng tiết niệu, thận to- đau.và về điều trị thì thường là cắt bỏ thận và niệu quản phụ. Có một số trường Chuyên đề Nhi Khoa 158 hợp khi phát hiện bệnh sớm, chức năng thận phụ còn thì vẫn điều trị bảo tồn. Trường hợp bệnh nhân T của chúng tôi tới bệnh viện khi có biến chứng thận căng to do ứ nước tiểu.. Sau mổ dẫn lưu thận, với lượng nước tiểu ra như vậy nên chúng tôi thấy thận trái còn chức năng. Kết quả chụp thận qua dẫn lưu lần đầu cho thấy hình ảnh thận trái nhưng do không bình thường về hình thái nên chỉ định chụp lần 2 và đã thấy được một hình ảnh đặc biệt của thận bị giãn mà mọi người đều chẩn đoán là rò thận trái với đại tràng. Lần mổ thứ hai thấy thận trái giãn to, nhu mô mỏng không đều nhau giữa các thận, kết quả phẫu tích đã xác định rõ có 4 đơn vị thận và nguyên nhân gây giãn là hẹp phần nối bể thận niệu quản chung. Do hẹp phần nối này mà 4 quả thận trái bị giãn dần để tạo nên một hình ảnh đặc biệt như đại tràng. Bệnh nhân U được điều trị lần đầu lúc 3 tuổi vì đái rỉ liên tục do niệu quản lạc chỗ cả 2 bên, cả hai niệu quản đã được trồng lại vào bàng quang với kết quả lâu dài tốt. Triệu chứng đái rỉ liên tục hết mà chỉ còn triệu chứng són tiểu và thường vào ban đêm. Chính triệu chứng này đã gợi ý bệnh cảnh niệu quản phụ lạc chỗ ở bệnh lý thận niệu quản đôi nên bệnh nhân được mổ lần 2 để cắt bỏ thận niệu quản phụ bên phải. Sau mổ lần 2, dấu hiệu són tiểu vẫn tồn tại như trước nên bệnh nhân đã được đi khám nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau. Với khám lâm sàng kỹ, chúng tôi đã nghĩ tới khả năng són tiểu có thể do rối loạn chức năng giữ và tống thoát nước tiểu chủ động chứ không nghĩ tới niệu quản phụ lạc chỗ vì nếu niệu quản phụ lạc chỗ thì nước tiểu thường phải rỉ liên tục. Thăm khám niệu động học đã giúp chúng tôi có xác định chẩn đoán và quyết định hướng điều trị bảo tồn bằng luyện tập. Còn chẩn đoán thận niệu quản ba không hoang toàn hai bên, chúng tôi dựa vào UIV và chụp niệu quản trái ngựơc dòng. Để chẩn đoán dị dạng thận- niệu quản đôi, thận- niệu quản ba hoặc bốn, các dấu hiệu lâm sàng chỉ có tính gợi ý hướng về dị tật thận- niệu quản còn để chẩn đoán chính xác phải dựa vào siêu âm, X quang soi bàng quang, chụp đồng vị phóng xạ thận. Với thận- niệu quản đôi: siêu âm đơn thuần có thể chẩn đoán chính xác và hướng cho chọn cách chữa mổ bảo tồn hay cắt bỏ. Với thận- niệu quản ba hoặc bốn: do hiếm gặp nên các thầy thuốc thường không nghĩ đến, không cố tìm các dấu hiệu để có thể chẩn đoán được trước mổ. Thậm chí nếu không có kinh nghiệm thì lúc mổ cũng có thể không phát hiện ra và cắt bỏ thận chỉ với chẩn đoán thận giãn mỏng mất chức năng. hoặc thận – niệu quản phụ lạc chỗ nên cắt bỏ. Về điều trị Cần có chẩn đoán đúng về hình thái, chức năng thận- niệu quản để có chỉ định điều trị. Chức năng thận được đánh giá bằng chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch (UIV) và đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ thận. Với niệu quản lạc chỗ mà chức năng thận niệu quản còn tốt thì phải phẫu thuật bảo tồn như bệnh nhân trên. Phẫu thuật bảo tồn trồng lại hai niệu quản vào bàng quang là chỉ định đúng và đã có kết quả tốt. Triệu chứng són tiểu do giảm chức năng co thắt ở cổ bàng quang nên được điều trị bảo tồn bằng luyện tập cách giữ nước tiểu và đi tiểu đúng lúc hy vọng sẽ cho kết quả tốt. Chúng tôi bảo tồn thận bốn bị giãn của bệnh nhân T, vì các lý do: - Bệnh nhân còn trẻ, mới 14 tuổi. - Sau mổ dẫn lưu: thận trái vẫn tiết nước tiểu mỗi ngày khoảng 800 ml – 1100 ml. -Thận phải cũng không hoàn toàn bình thường vì có giãn nhẹ đài bể thận và vẫn có nguy cơ phải mổ trong tương lai. Kết quả qua theo dõi chức năng thận trái bằng lượng nước tiểu hàng ngày, bằng chụp đồng vị phóng xạ đã khẳng định chỉ định bảo tồn thận trái là đúng. Sau hơn 3 tuần sau mổ, thận trái đã co nhỏ lại, chức năng thận đang phục hồi, nhu mô thận đã dầy hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi chức năng 2 thận để điều trị kịp thời khi có chỉ định. KẾT LUẬN Thận – niệu quản ba hai bên là dị tật hiếm gặp. Cần khám kỹ lâm sàng và đánh giá đúng các kết quả chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm..) để có thể chẩn đoán trước mổ và có chỉ định chọn phương pháp điều trị đúng. CÔNG TRÌNH LÀM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Hình ảnh minh hoạ Thận niệu quản bốn A B C D E Chuyên đề Nhi Khoa 160 F G Ghi chú: A- UIV trước mổ. B- Chụp thận lần đầu qua dẫn lưu. C- Chụp thận qua dẫn lưu lần 2: thấy hình thận ban đầu và một hình khác như đại tràng trái. D- Hình thận trái giãn mỏng với 4 niệu quản được tách ra và kéo lên bằng ống thông Nelaton. E- Hẹp chỗ nối bể thận-niệu quản chung. F- Đồng vị phóng xạ thận: hình thận phải có giãn nhẹ bể thận và bên trái có 4 thận nhỏ. G- Chụp thận qua dẫn lưu trước khi ra viện: hình thận đã co nhỏ, có hình thận chung và thấy 4 hình thận nhỏ. Thận niệu quản ba: Bên phải đã cắt bỏ một đơn vị thận trên A: bên phải B: bên trái TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Cibert J., Gilloz A et Chapa-Cardenas P. (1965): Triplicité urétérale. 2 Cukier J., Abourachid H., Beurton D et Vacant J. (1973): A propos de 3 observations de triplicité et d’un as de quadriplicité urétérale., 3 Gosalbez R. Jr., Gosalbez R., Piro C et al. (1991): ureteral triplication and ureterocele: report of 3 cases and review of the literature 4 Juskiwienski S., Soulie M., B Aunin C., et al. (1987): Triplicité urétérale. 5 Kling L., Kubiak R., Solonggo T. (2001): Quatruplication of the ureter incombination with a large ureteral cyst. Pediatr. Surg. Int.,, 17: 566-569 6 Lopes RT., Lepes RN., BarbosaTilho CM. (2001): ureteral quadriplication with controlateral triplicate ureter. J. Urol., 166: 979-982 7 Poli-Merol ML., Brickalrt PE., Belouadah M et al. (2002): Multiplicité urétérale: à propos de 3 cas. Progres en Urologie,, 12: 288-291 8 Soderdahl D.W., Shiraki I.W. and Schamber D.T(1976).: Bilateral ureteral quadruplication. J. Urol.,, 116: 255.-258 9 Sourtzis S., Damry N., Janssen F et al.: Ureteral quadriplication: the fourth case report Pediatr. Radio., 1994, 24,604-605