Thang điể Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 38 THANG ĐIỂM ROCKALL VÀ BLATCHFORD TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Trần Kinh Thành*, Bùi Hữu Hoàng** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, thang điểm Rockall và Blatchford được áp dụng rộng rãi nhất để tiên đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiêu hóa (XHTH) nhằm phân tầng nguy cơ ngay khi tiếp nhận ban đầu. Mục tiêu: Xác định giá trị dự đoán của thang điểm Rockall và Blatchford về nguy cơ tái xuất huyết, tử vong và yêu cầu can thiệp y khoa (CTYK) như truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật. Phương pháp: Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, khảo sát 257 BN bị XHTH do loét dạ dày tá tràng (LDDTT) điều trị tại khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân 115 từ 09/2009 đến 06/2010. Điểm số Rockall, Blatchford và Bảng đánh giá mức độ máu mất (MĐMM) được tính ở các BN XHTH do LDDTT để xác định giá trị dự báo. Kết quả: tuổi trung bình: 59,12 ± 19,23, tỷ lệ nam/nữ: l/2, tỷ lệ tái xuất huyết: 14,79%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện: 2,33%, yêu cầu CTYK (truyền máu 45,14%, can thiệp nội soi 29,96%, phẫu thuật 1,95%). Điểm Blatchford trung bình 11,95 ± 3,83. Với Blatchford ≤ 6, không có trường hợp CTYK, tái xuất huyết cũng như tử vong (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 15,67%). Điểm Rockall toàn bộ trung bình: 3,8 ± 2,19. Tại giá trị cắt ≤ 5, được xem là nguy cơ tái xuất huyết thấp (độ nhạy: 83,78%, độ đặc hiệu: 67,73%). Điểm Rockall lâm sàng trung bình 2,28 ± 1,64. Tại giá trị cắt là 4, (độ nhạy 83,33%, độ đặc hiệu 74,10%) cho kết cục tử vong. Kết luận: Bảng điểm Rockall lâm sàng và Blatchford có ý nghĩa trong tiên đoán yêu cầu CTYK và nguy cơ tử vong. Bảng điểm Rockall toàn bộ có giá trị tiên đoán nguy cơ tử vong và tái xuất huyết. Nên áp dụng bảng điểm Rockall và Blatchford trong thực hành lâm sàng để đánh giá nguy cơ ở BN XHTH do LDDTT. Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa (XHTH), lóet dạ dày-tá tràng (LDDTT), thang điểm Rockall tòan bộ, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, Bảng đánh giá mức độ mất máu (MĐMM), tái xuất huyết, can thiệp Y khoa (CTYK) ABSTRACT ROCKALL AND BLATCHFORD SCORING SYSTEMS IN PROGNOSIS OF PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL BLEEDING DUE TO PEPTIC ULCER DISEASE Tran Kinh Thanh, Bui Huu Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 38 - 45 Back ground: Nowadays, Rockall and Blatchford scoring systems are used worldwide for predicting the clinical outcome in the patients with gastrointestinal bleeding (GIB) so that patients may be risk-stratified appropriately. Objective: To determine predictive values of Rockall and Blatchford scoring system in estimating re- bleeding risk, mortality rate and requirement of medical interventions (transfusion, therapeutic endoscopy, surgery). * Bệnh viện nhân dân 115 ** Bộ môn Nội - Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: Bs. Trần Kinh Thành ĐT: 0908587508 Email: drkinhthanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 39 Method: A prospective cohort study investigating 257 patients with upper GIB due to peptic ulcer disease (PUD) at admission was performed at 115 People Hospital ranging from 09/2009 to 06/2010. The Rockall score, the Blatchford score and the Current blood loss estimating system were calculated to determine the predict value. Results: A mean age of 59.12±3.83, male/female ratio of 1/2.09. The re-bleeding and mortality rate was 14.79% and 2.33%, respectively. The incidence of medical interventions was as follow: transfusion 45.14%, endoscopic therapy 29.96%, and surgery 1.95%. Blatchford system yielded the mean score of 11.95±3.83 with no recorded case with score less than 6 (the sensitivity and specificity were 100% and 15.67%, respectively). Mean score estimated by Rockall system was 3.8±2.19. Scores less than 5 were considered low-risk for re-bleeding (83.78% sensitive and 67.73% specific). Clinical Rockall scores yielded the mean of 2.28±1.64. At cut-point of 4, these values were 83.33% and 74.10%, respectively. Conclusion: Rockall and Blatchford scoring systems yielded significant results in predicting medical intervention requirement and mortality. Full Rockall system was valuable in estimating mortality and risk of re- bleeding. We recommend that Rockall and Blatchford scoring system should be applied in clinical practice to estimate risks in patients with upper GIB due to PUD. Key words: Gastrointestinal bleeding (GIB), Peptic ulcer disease (PUD), Full Rockall score, Clinical Rockall score, Blatchford score, Blood loss estimating system, re-bleeding, medical interventions. ĐẶT VẤN ĐỀ XHTH trên do LDDTT là một cấp cứu nội- ngoại khoa thường gặp. Việc tiên lượng nguy cơ tử vong và khả năng tái xuất huyết có ý nghĩa rất quan trọng trong thực tiễn lâm sàng. Trước đây, chúng ta thường đánh giá độ nặng của XHTH dựa trên MĐMM và đã gặp một số hạn chế. Hiện nay, thang điểm Rockall và Blatchford được xem là một công cụ hữu ích để tiên đoán kết cục lâm sàng ở những BN XHTH nhằm phân tầng nguy cơ ngay khi tiếp nhận ban đầu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định giá trị tiên lượng của hai thang điểm Rockall và Blatchford về yêu cầu cần CTYK, nguy cơ tái xuất huyết và tử vong trên BN XHTH do LDDTT với mong muốn ứng dụng các thang điểm này trong thực hành để có hướng xử lý thích hợp, hiệu quả nhằm cải thiện tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị dự đoán của thang điểm Rockall và Blatchford về nguy cơ tái xuất huyết, tử vong và yêu cầu CTYK như truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật ở BN XHTH do LDDTT, đồng thời so sánh với bảng đánh giá MĐMM trong XHTH. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Các BN bị XHTH trên do LDDTT, được nhập viện tại khoa Nội Tiêu Hóa, bệnh viện Nhân dân 115 Tp Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 09/ 2009 đến tháng 06/ 2010. Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiền cứu. Cỡ mẫu: Dựa trên công thức: 2 1 1 1 0 01 2 2 1 0 [ 2 (1 ) (1 )] ( ) Z pq Z p p p p N p p α β− − + − + − = − Thực tế chúng tôi dùng phần mềm P.S 3.0 với: OR = 0,53, α = 0,05, Power = 0,8, p0 = 0,1, m = 1. Tính được cỡ mẫu: 245 BN. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN ≥ 16 tuổi, nhập viện vì XHTH trên trong vòng 24 giờ và được nội soi tiêu hóa trên xác định do LDDTT. Thu thập số liệu Các BN được chọn đều được thu thập theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn. Dựa theo thang điểm Rockall và Blatchford để tính tổng số điểm cho từng BN. Đối với bảng đánh giá MĐMM, được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 40 Định nghĩa biến số Tái xuất huyết Khi BN lại ói ra máu đỏ, đi cầu phân đen và/hoặc ra máu hoặc cả hai kèm theo sốc. Mạch > 100 lần/phút, Huyết áp tâm thu < 100 mmHg, hoặc cả hai. Sonde dạ dày ra máu lại. Phải bù thể tích máu và lượng dich lớn (truyền > 03 đơn vị máu trong 4 giờ). Nội soi lại: thấy dấu hiệu chảy máu tại đúng vị trí chảy máu ban đầu lúc nhập viện. Can thiệp y khoa Tất cả BN có chỉ định truyền máu. BN được nội soi dạ dày có can thiệp chích cầm máu hoặc kẹp clip cầm máu hoặc phối hợp cả hai. BN có chỉ định phẫu thuật. Tử vong Tất cả BN XHTH do LDDTT bị tử vong có liên quan đến mất máu trong thời gian nằm viện. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata version 10.0 và được trình bày thành các bảng và biểu đồ. Mức có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, F < 0,05, Fisher’s exact test KẾT QUẢ Có 257 trường hợp đáp ứng các yêu cầu chọn bệnh, được phân tích với kết quả như sau:. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 59,12 ± 19,23 tuổi Nam 67,7% Giới Nữ 32,3% Có 40,08% Bệnh nội khoa đi kèm Không 59,92% Truyền máu 45,14% Can thiệp nội soi 29,96% Can thiệp y khoa Phẫu thuật 1,95% Thời gian nằm viện tr. bình 9,21 ± 5,2 ngày Tái xuất huyết 14,79% Ngày tái xuất huyết tr.bình 3,19 ± 2,1 ngày Tử vong trong bệnh viện 2,33% Phân tích mối tương quan giữa tuổi, giới, bệnh đi kèm với các biến số kết cục Bảng 2: Mối tương quan giữa tuổi, giới, bệnh đi kèm với các biến số kết cục Biến số Tuổi (χ2) Giới (χ2) Bệnh nội khoa (χ2) CTYK 5,4 (p=0,02) 0,116 (p=0,73) 4,91 (p=0,027) Tái xuất huyết 1,62 (p=0,20) 3,92 (p=0,04) 2,92 (p=0,08) Tử vong 2,57 (F=0,21) 0,003 (F=1,00) 9,18 (F=0,004) Nhận xét: Tuổi và tiền căn bệnh nội khoa đi kèm có liên quan đến yêu cầu cần CTYK (p < 0,05), không có sự tương quan giữa giới tính với yêu cầu CTYK. Không có sự tương quan giữa tuổi, giới tính, tiền căn bệnh nội khoa với nguy cơ tái xuất huyết. Có sự liên quan có ý nghĩa giữa tiền căn bệnh nội khoa với nguy cơ tử vong (F < 0,001). Các thang điểm đánh giá tiên lượng Thang điểm Blatchford Điểm Blatchford trung bình: 11,95 ± 3,83 điểm; thấp nhất: 2 điểm, cao nhất 21 điểm. Biểu đồ 1: Phân bố điểm số Blatchford với biến số kết cục Bảng 3: Phân tầng nguy cơ điểm số Blatchford Điểm Blatch ford Số trường hợp n(%) Tái xuất huyết n (%) CTYK n (%) Tử vong n (%) Thời Gian Nằm Viện (ngày) (ĐLC) ≤10 85 3 (3,5) 23 (27,1) 0 (0) 8,25 (4,83) 11-23 172 34 (19,8) 127 (73,8) 6 (3,5) 9,7 (5,33) Nhận xét: BN nguy cơ cao (điểm Blatchford >10) có tỷ lệ cần CTYK và tử vong càng nhiều. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 41 Thang điểm Blatchford với biến số kết cục Bảng 4: Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của Thang điểm Blatchford với biến số kết cục AUC KTC 95% Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Tái xuất huyết 0,68 0,60833 - 0,76766 9 100,0% 23,74% Can thiệp 0,80 0,75781 - 0,86202 10 97,56% 47,76% Tử Vong 0,77 0,626 - 0,922 14 83,33% 65,34% Nhận xét: AUC của 3 biến số kết cục đều lớn hơn 0,5. Trong đó AUC của nhu cầu cần CTYK là cao nhất (0,80), kế đến là biến số tử vong (0,77), cho thấy thang điểm Blatchford có liên quan mạnh đến yêu cầu cần CTYK và nguy cơ tử vong. 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 Se ns iti vi ty 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8099 Biểu đồ 2: Đường cong ROC của Blatchford biểu diễn yêu cầu CTYK Thang điểm Rockall lâm sàng Điểm Rockall lâm sàng (LS) trung bình: 2,28 ± 1,64 điểm; thấp nhất: 0 điểm, cao nhất: 7 điểm. Bảng 5: Phân tầng nguy cơ điểm số Rockall LS Điểm Rockall LS Số trường hợp n(%) Tái xuất huyết n (%) CTYK n (%) Tử vong n (%) Thời Gian Nằm Viện (ngày) (ĐLC) ≤2 143 (55,64) 10 (7) 38 (26,6) 0(0) 8,17 (4,5) 3-7 114 (44,36) 27 (23,7) 85 (74,6) 6 (5,3) 10,53 (5,70) Nhận xét: Điểm Rockall ≤ 2 (nguy cơ thấp), không có BN nào tử vong, chỉ có 10 BN tái chảy máu (7%), 26,6% BN cần CTYK. Thang Điểm Rockall LS với biến số kết cục Bảng 6: AUC ROC của Rockall LS với biến số kết cục AUC KTC 95% Độ Nhạy Độ chuyên Điểm cắt Tái xuất huyết 0,6582 0,5691 - 0,7471 40,54% 75,00% 4 CTYK 0,8048 0,7532 - 0,8564 87,80% 55,22% 2 Tử vong 0,8712 0,7680- 0,9743 83,33% 74,10% 4 Nhận xét: AUC của 3 biến số kết cục đều > 0,5. Trong đó AUC của yêu cầu cần CTYK là cao nhất (0,80) và tử vong là 0,87, cho thấy thang điểm Rockall LS có liên quan mạnh đến yêu cầu CTYK và tử vong. Thang điểm Rockall toàn bộ Bảng 7: Phân bố kết cục với điểm số Rockall toàn bộ Điểm Rockall toàn bộ Số trườn g hợp n (%) Tái xuất huyết n (%) Can thiệp y khoa n (%) Tử vong n (%) Thời gian nằm viện (ngày) (ĐLC) 0 18 (7) 0 (0) 3 (16,7) 0 (0) 6,06 (4,7) 1 21 (8,17) 0 (0) 8 (38,1) 0 (0) 8,29 (3,92) 2 26 (10,12) 2 (7,7) 8 (30,8) 0 (0) 7,65 (3,57) 3 60 (23,35) 2 (3,3) 27 (45,0) 0 (0) 9,32 (4,35) 4 30 (11,67) 2 (6,7) 17 (56,7) 0(0) 10,4 (6,02) 5 44 (17,12) 6 (13,6) 24 (54,5) 0(0) 9,09 (5,25) 6 22 (8,56) 7 (31,8) 10 (45,5) 0 (0) 10,27 (6,08) 7 28 (10,89) 14 (50) 18 (64,3) 1 (3,6) 10,39 (5,72) ≥8 8 (3,11) 5 (62,5) 8 (100) 5 (62,5 12,38 (8,17) Phân tầng Nguy cơ ≤5 199 12 (6) 87 (43,7) 0 (0) 8,81 (4,84) 6-11 58 25 (43,1) 36 (62,1) 6 (10,3 10,62 (6,15) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 42 Biểu đồ 3: Phân bố điểm số Rockall toàn bộ với biến số kết cục Thang điểm Rockall toàn bộ với biến số kết cục Bảng 8: AUC ROC của Rockall toàn bộ với biến số kết cục AUC KTC 95% Độ Nhạy Độ chuyên Điểm cắt Tái xuất huyết 0,826 0,75473 - 0,89748 83,78% 67,73% 5 Can thiệp 0,646 0,58044 - 0,71231 62,60% 58,96% 4 Tử Vong 0,985 0,96348- 1,00000 83,33% 98,80% 8 Nhận xét: AUC ROC cho biến cố kết cục đều > 0,5, Trong đó AUC của nguy cơ tử vong là cao nhất (0,9851) và tái xuất huyết là 0,8261, cho thấy thang điểm Rockall toàn bộ có liên quan mạnh đến nguy cơ tử vong và tái xuất huyết. Bảng đánh giá mức độ mất máu Bảng 9: Phân bố kết cục với bảng đánh giá mức độ mất máu Điểm đánh giá MĐ MM Số trường hợp n(%) Tái xuất huyết n (%) CTYK n (%) Tử vong n (%) Thời gian nằm viện ngày (ĐLC) Nhẹ 76 10 (13,2) 25 (32,9) 1 (1,3) 8,13 (4,86) Vừa 137 20 (14,6) 89 (65) 2 (1,5) 9,81 (5,44) Nặng 44 7 (15,9) 36 (81,8) 3 (6,8) 9,25 (4,82) Thang điểm đánh giá MĐMM với biến số kết cục Bảng 10: AUC ROC của Bảng đánh giá MĐMM với biến số kết cục AUC KTC 95% Điểm cắt Độ Nhạy Độ chuyên Tái xuất huyết 0,5197 0,42791- 0,61152 3 18,92% 83,18% Can thiệp 0,7276 0,67368- 0,78149 3 28,46% 93,28% Tử Vong 0,673 0,431- 0,915 3 50,00% 83,67% So sánh các thang điểm trong đánh giá tiên lượng Bảng 11: So sánh AUC ROC của các thang điểm với biến số kết cục Thang điểm CT YK Tái xuất huyết Tử vong Blatchford 0,8099 0,6962 0,774 Rockall LS 0,8048 0,6582 0,8712 Đánh giá MĐMM 0,7276 0,5197 0,673 Rockall toàn bộ 0,6464 0,8261 0,9851 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 43 (a) (b) Biểu đồ 4: Đường cong ROC biểu diễn yêu cầu cần can thiệp của 3 thang điểm Blatchford, Rockall lâm sàng, Mức độ mất máu (a) Can thiệp Y khoa; (b) Tử vong BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tuổi: tuổi trung bình: 59,12 ± 19,23, hơn ½ BN nhập viện vì XHTH do LDDTT có tuổi ≥ 60, Có sự khác biệt về nhóm tuổi với biến số kết cục như người XHTH lớn tuổi có yêu cần CTYK càng nhiều (p< 0,05) - Giới tính: nam bị XHTH nhiều hơn nữ với tỷ lệ 2,09. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước(1,4,7,14). Tuy nhiên, khi xét mối tương quan, chúng tôi nhận thấy không có sự tương quan có ý nghĩa với các biến số kết cục. - Tiền căn bệnh lý nội khoa: hơn 40% các trường hợp XHTH có bệnh lý nội khoa đi kèm, và có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bệnh lý nội khoa đi kèm với nguy cơ tử vong và yêu cầu CTYK, với p < 0,05. Do đó, trong tiên lượng BN XHTH mà không tính đến tiền căn bệnh lý nội khoa là một thiếu sót lớn trong thực hành. Tỷ lệ tái xuất huyết, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cho đến hiện nay vẫn không thay đổi mặc dù có rất nhiều tiến bộ về điều trị. Các thang điểm đánh giá tiên lượng Bảng điểm đánh giá mức độ mất máu Bảng đánh giá MĐMM đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam để đánh giá mức độ XHTH nói chung. Hiện nay, có rất ít nghiên cứu xác định giá trị tiên lượng của bảng đánh giá này; trong đó nghiên cứu của Đào Xuân Lãm và cs(4) chỉ khảo sát về tiên lượng yêu cầu CTYK mà không quan tâm đến tỷ lệ tái xuất huyết cũng như tử vong. Bảng điểm đánh giá MĐMM cho thấy tỷ lệ BN XHTH mức độ vừa và nặng chiếm ưu thế là 70,43% (181 BN). AUC trong đánh giá tiên lượng yêu cầu CTYK là cao nhất (0,72) (KTC 95%: 0,67- 0,78). Tại giá trị cắt là 3, tương ứng mức độ nặng, độ nhạy là 28,46%, độ chuyên là 93,28%. Kết quả này tương tự như của Đào Xuân Lãm và cs (4) lần lượt là 40,98% và 96,39%. AUC trong đánh giá tiên lượng tử vong và tái xuất huyết không cao, lần lượt là 0,67 (KTC 95%: 0,43- 0,91) và 0,51 (KTC 95%: 0,42 - 0,61). Như vậy, bảng điểm đánh giá MĐMM vẫn có ý nghĩa trong tiên lượng yêu cầu CTYK ở BN XHTH do LDDTT ngay từ lúc tiếp nhận ban đầu để có hướng xử lý tích cực. Tuy nhiên, bảng đánh giá MĐMM không giúp tiên lượng được nguy cơ tái xuất huyết và tử vong. Thang điểm Rockall lâm sàng Thang điểm Rockall(11,12) ra đời, do chính tác giả cùng cs thực hiện trên 4,185 BN XHTH do LDDTT. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh thang điểm Rockall rất có giá trị trong tiên đoán nguy cơ tái xuất huyết và tử vong ở BN XHTH do LDDTT. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những BN XHTH trên không do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có điểm Rockall lâm sàng thấp sẽ ít có nguy cơ bị các biến cố bất lợi như tử vong, xuất huyết tái phát hoặc cần phải CTYK. Điểm số Rockall Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 44 lâm sàng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,28 ± 1,64 điểm; thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 7 điểm. Tại giá trị cắt là 4, có độ nhạy là 83,33% và độ đặc hiệu là 74,10% tương ứng với biến cố tử vong. Tại giá trị cắt là 2, độ nhạy là 87,80%, độ đặc hiệu là 55,22% cho kết cục cần CTYK. AUC trong đánh giá nguy cơ tử vong và yêu cầu CTYK trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,87 (KTC 95%: 0,76 - 0,97) và là 0,80 (KTC 95%: 0,75- 0,85). Tuy nhiên, AUC trong đánh giá nguy cơ tái xuất huyết chỉ là 0,65 (KTC 95%: 0,56 - 0,74). Kết quả trên có sự tương đồng với các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới như: nghiên cứu của Tham TCK và cs(15), nghiên cứu của Pang Sangdy H và cs(9,10). Tại Việt Nam, Trần Bảo Nghi và cs(14) khảo sát trên 42 BN cũng cho kết luận thang điểm Rockall lâm sàng vẫn là chỉ điểm tiên lượng hữu dụng ở BN XHTH do LDDTT. Thang điểm Rockall toàn bộ Hệ thống tính điểm nguy cơ Rockall chưa được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam. Điểm số Rockall toàn bộ, bao gồm điểm Rockall lâm sàng và kết quả nội soi, có giá trị trong phân tầng nguy cơ tử vong thấp và cao cũng như nguy cơ tái xuất huyết. Nghiên cứu do Enns Robert A và cs(5) thực hiện tại Canada đã kết luận thang điểm Rockall toàn bộ được chấp nhận như một công cụ dùng tiên đoán nguy cơ tử vong. Điểm Rockall toàn bộ trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 3,8 ± 2,19, tương tự như của Enns Robert A và cs(5) là 4,8 ± 1,9, của Lê Hùng Vương và cs(7) là 4,7 ± 1,9, thấp hơn nghiên cứu của Church Nicholas I và cs(3) là 5,8 điểm. Tại giá trị cắt là 8, nguy cơ tử vong rất cao, có độ nhạy là 83,33%, độ đặc hiệu là 98,80%. Giá trị cắt này cho kết quả tương tự nghiên cứu của Church Nicholas I và cs(3) là 82% và 69%. AUC cho biến cố tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,98 (KTC 95%: 0,96 - 1,0), tương tự như của Church Nicholas I và cs(3) là 0,84, của Camellini L. và cs(2) là 0,85 (KTC 95%: 0,78 - 0,91), cao hơn Enns Robert A và cs(5) là 0,73 (KTC 95%: 0,69 - 0,78). AUC của điểm số Rockall trong đánh giá tiên lượng tái xuất huyết ở nghiên cứu của chúng tôi là 0,82 (KTC 95%: 0,75 - 0,89), cao hơn so kết quả của Church Nicholas I và cs(3) là 0,634, của Enns Robert A và cs(5) là 0,59 (KTC 95%: 0,55- 0,62), của Camellini L. và cs(2) là 0,68 (KTC 95%: 0,61- 0,76). Tại giá trị cắt là 5, độ nhạy là 83,78% và độ đặc hiệu là 67,73%. Đối với biến cố yêu cầu CTYK, AUC trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,64 (KTC 95%: 0,58 - 0,71), thấp hơn so với nghiên cứu của Stanley A J và cs(13) là 0,81 (KTC 95%: 0,77 - 0,84), sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của Stanley A J(13), tác giả mở rộng khái niệm yêu cầu CTYK và tử vong nên AUC tăng. Tại giá trị cắt là 4, có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu, lần lượt là 62,60% và 58,96%. Thang điểm Blatchford Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Blatchford trung bình là 11,95 ± 3,83 điểm; thấp nhất là 2 điểm, cao nhất là 21 điểm. Điểm số Blatchford trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới. Theo nghiên cứu của Humbert-Sebbagh V. và cs(6) là 11,7 (thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 21 điểm), của Pang Sandy H. và cs(9,10) là 10,3 ± 3,5. Nếu đối chiếu với nghiên cứu gốc của Blatchford và cs(1), những BN XHTH có nguy cơ thấp, có điểm số là 0. Tại giá trị cắt là 0, độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 32%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm số Blatchford thấp nhất là 2. Tại giá trị cắt là 2, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 0%. Tại giá trị cắt là 6, không có trường hợp nào phải CTYK, không có trường hợp tái xuất huyết cũng như tử vong, với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 15,67%. Tại giá trị cắt là 10, có 10 trường hợp cần CTYK với độ nhạy là 97,56% và độ đặc hiệu là 47,76%. Vì vậy, chúng tôi chọn những BN với điểm cắt < 10 thuộc nhóm nguy cơ thấp. AUC trong đánh giá tiên lượng yêu cầu CTYK của nghiên cứu chúng tôi là 0,80. Kết quả này gần như tương đương với hai nghiên cứu gốc của Blatchford và cs(1) là 0,92 và của Stanley và cs(13) là 0,90. Một nghiên cứu của Pang Sangdy H và cs(9,10) thực hiện ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 45 người châu Á, chủ yếu là người Trung Quốc, cho kết quả AUC là 0,72 và 0,68. Tại Nhật(8), khảo sát trên 92 BN, AUC là 0,63.Có một sự chênh lệch nhỏ về AUC trong đánh giá tiên lượng yêu cầu CTYK của chúng tôi so với các nghiên cứu ở Châu Á khác. Điều này có thể giải thích là do trong nghiên cứu của chúng tôi, CTYK được mở rộng hơn bao gồm (truyền máu, can thiệp cầm máu qua nội soi, phẫu thuật) làm gia tăng giá trị của đường cong ROC dẫn đến AUC lớn hơn. AUC trong đánh giá tiên lượng tử vong và nguy cơ tái xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 0,77 và 0,68. Tại giá trị cắt là 9, có một trường hợp tái xuất huyết, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 23,74%. Tại giá trị cắt 14, có trường hợp tử vong tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu gần như tối ưu, lần lượt là 83,33% và 65,34%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu của nước ngoài thực hiện ở nhiều dân số khác nhau. KẾT LUẬN XHTH trên do LDDTT thường gặp ở người ≥ 60 tuổi; tuổi càng cao thì khả năng CTYK càng lớn. Ngày càng nhiều BN XHTH có bệnh nội khoa đi kèm đồng nghĩa với yêu cầu CTYK và nguy cơ tử vong gia tăng. Tỷ lệ tái xuất huyết, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, tỷ lệ yêu cầu CTYK không thay đổi sau nhiều thập kỷ qua. Đánh giá tiên lượng nguy cơ ở BN XHTH trên do LDDTT cho kết cục yêu cầu CTYK bằng thang điểm Blatchford và Rockall lâm sàng là tốt nhất với AUC là 0,8099 và 0,8048. Điểm số Blatchford < 10 điểm được xem có nguy cơ CTYK thấp, với độ nhạy là 97,56% và độ đặc hiệu là 47,76%. Với Rockall lâm sàng ≥ 2 điểm, nguy cơ CTYK cao, độ nhạy là 87,80% và độ đặc hiệu là 55,22%. Thang điểm Rockall toàn bộ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong cao nhất với AUC lần lượt 0,8261và 0,9851. Một giá trị cắt là 5 cho nguy cơ tái xuất huyết (độ nhạy là 83,78% và độ đặc hiệu là 67,73%); nếu là 8, cho nguy cơ tử vong (độ nhạy là 83,33%, độ đặc hiệu là 98,80%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000). A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet, 356(9238): 1318-21. 2. Camellini L, et al (2004). Comparison of three different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Digestive and Liver Disease, 36: 271–7. 3. Church NI, Dallal HJ, Masson John et al (2006). Validity of the Rockall scoring system after endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective cohort study. Gastrointestinal endoscopy, 63(4): 606-12. 4. Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2009). Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam. 5. Enns R, Barkun A, Gregor JC, et al (2004). Validation of rockall scoring system for upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in a Canadian endoscopic database (RUGBE).The American Journal of Gastroenterology, 99(7) 6. Humbert-Sebbagh V, Attar A, Toumelin P, Vahedi K, Bouhnik Y (2007). The Blatchford Scoring System Do not Predict the Need for Intervention in Upper Gastrointestinal Haemorrhage, Gastrointestinal Endoscopy, 59(5): 163. 7. Lê Hùng Vương, Nguyễn Đạt Anh (2007). Tiên lượng tái xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng bằng bảng điểm Rockall. Y học Lâm sàng,(4): 149-152. 8. Masaoka T, Suzuki H, Hori S, et al (2007). Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who do not need endoscopic intervention. J Gastroenterol Hepatol, 22(9): 1355-7. 9. Pang SH, Ching JYL, Lau JYW, et al (2010). “Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage”, Gastrointestinal Endoscopy, 71(7), pp 1134-40. 10. Pang SH, Ching J, Lau JY, et al (2008). A Validation and Comparison of the Blatchford, Pre-Endoscopic Baylor and Clinical Rockall Scoring Systems in Predicting the Need for Therapeutic Endoscopy (TE) in Patients with Upper Gastrointestinal Haemorrhage (UGIH). Gastrointestinal endoscopy, 67(5): 256-7. 11. Rockall TA, Logan RFA et al (1996). Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut, 38: 316-21. 12. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield (1995). Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ, 311(6999): 222-6. 13. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al (2009). Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet, 373(9657): 42-7. 14. Trần Bảo Nghi, Trần Khánh Phương, Hoàng Trọng Thảng (2010). Sử dụng thang điểm lâm sàng của Rockall để tiên đoán kết quả xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tĩnh mạch thực quản. Tạp chí gan mật Việt Nam, Hà Nội, (11): 19- 25. 15. Tham TCK, et al. (2006). Predicting outcome of acute non- variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score. Postgraduate Medical Journal, 82: 757-9.