Thay chỏm lưỡng cực và kết hợp xương vùng mấu chuyển điều trị gãy liên mấu chuyển không vững trên bênh nhân lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 281 THAY CHỎM LƯỠNG CỰC VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG MẤU CHUYỂN ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN KHÔNG VỮNG TRÊN BÊNH NHÂN LỚN TUỔI Bùi Hồng Thiên Khanh*, Phạm Quang Vinh*, Hoàng Đức Thái*, Văn Đức Minh Lý*, Trang Mạnh Khôi**, Lê Tường Viễn*, Dương Đình Triết *, Cao Bá Hưởng * TÓM TẮT Mục tiêu : Gãy liên mấu chuyển (LMC) xương đùi không vững ở người lớn tuổi còn là vấn đề khó khăn trong quyết định điều trị phẫu thuật so với gãy cổ xương đùi và gãy vững LMC. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân xoay trở và tập đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm lâu. Phương pháp : Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 3 năm 2007, chúng tôi tiến hành thay khớp háng lưỡng cực cho 6 trường hợp gãy LMC không vững gồm 1 trường hợp loại III, 4 trường hợp loại IV, 1 trường hợp loại V. Trong đó tỷ lệ nam: nữ = 1:1. Tuổi trung bình là 79,5 (72 tuổi – 86 tuổi). Vô cảm bằng tê ngoài màng cứng kết hợp mê nội khí quản. Lương máu mất trung bình là 325ml. Thời gian mổ trung bình 140 phút (90 phút đến 200 phút). Bênh nhân được tập ngồi vào ngày thứ 2 hoặc 3, tập đi vào ngày thứ 7 (ngày thứ 5 đến 15), xuất viên vào ngày thứ 14 ( 7 đến 25 ngày). Kết quả : thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 16 tháng với kết quả ban đầu khả quan. Kết luận : Đây là phương pháp điều trị phẫu thuật có chọn lựa giúp cho bệnh nhân đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm lâu đem lại chất lượng cuộc sống cao cho bệnh nhân. ABSTRACT BIPOLAR HEMIARTHROPLASTY AND INTERNAL FIXATION FOR UNSTABLE INTERTROCHANTERIC FRACTURES IN AGED-PATIENTS Bui Hong Thien Khanh, Pham Quang Vinh*, Hoang Duc Thai, Van Duc Minh Ly, Trang Manh Khoi, Le Tuong Vien, Duong Dinh Triet, Cao Ba Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 282 - 285 Purpose : Unstable intertrochanteric fracture in elderly patient still challenge orthopaedist in treatment : non- operative treatment (delay union), operative treatment (unstable fixation). Bipolar hemiarthroplasty plus wire loop fixation helps early mobilization of the patient. Methods : Between 2 – 2006 and 3 – 2007: 06 cases had Bipolar hemiarthroplasty plus wire loop fixation; classification: Type III: 01 case, type IV: 04 cases, type V: 01 case ; Sex ratio: 1 : 1 ; average age: 77.5 (range, 72 to 86) ; mean surgical time: 140 mins (90 – 200 mins); post- operation : start to sit 2nd-3rd day PO, begin to walk with working frame 5th – 15th day PO; discharge form the hospital 14th day PO. Results: Follow up time 3-16 months, our series have good initial results. Conclusion: This is a selected choice of operation that aims early mobilization of the old patient decereasing complications of prolonged recumbency. MỞ ĐẦU Gãy liên mấu chuyển (LMC) xương đùi không vững ở người lớn tuổi còn là vấn đề khó khăn trong quyết định điều trị phẫu thuật so với gãy cổ xương đùi và gãy vững LMC. Đối với gãy cổ xương đùi, thay khớp lưỡng *Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình – Đại học Y Dược TP. HCM ** Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 282 cực đạt được hiệu quả cao, kỹ thuật mổ đơn giản. Bệnh nhân sớm đi lại tránh biến chứng do nằm lâu. Đối với gãy LMC vững, điều trị bảo tồn hay mổ kết hợp xương cũng liền xương nhanh. Đối với gãy LMC không vững, nếu không mổ thì liền xương chậm, cal lệnh. Bênh nhân chậm đi lại dễ gây biến chứng do nằm lâu dẫn đến tử vong. Nếu mổ kết hợp xương những trường hợp gãy LMC không vững bằng dụng cụ như đinh gama, nẹp DHS, cố định ngòai thì bất động không vững để đứng,đi chịu lực sớm. Do đó bệnh nhân chậm đi lại và gia tăng biến chứng do nằm lâu. Nhờ gây mê hồi sức đã phát triển tốt nên vấn đề vô cảm trong phẫu thuật và sau mổ đã kiểm soát đau và xử trí các rối loạn tốt trên người lớn tuổi tạo thuận lợi cho phẫu thuật thay chỏm lưỡng cực và kết hợp xương bằng chỉ thép.Phẫu thuật này giúp bệnh nhân xoay trở và tập đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên phương pháp này cần kỹ thuật phức tạp hơn, thời gian mổ lâu hơn và chi phí cao hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá thời gian vận động sớm sau phẫu thuật của bệnh nhân Đánh giá kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu Chọn bệnh: bệnh nhân lớn tuổi trên 70 tuổi, gãy LMC không vững loại III, IV,V theo TRONZO(5) Chúng tôi chọn phân loại gãy LMC theo TRONZO đơn giản và đầy đủ. - Loại I: Gãy không hoàn toàn. Vững - Loại II: Gãy cả hai mấu chuyển di lệch ít. Vững - Loại III: Gãy nhiều mảnh cả hai mấu chuyển, bờ sau trong. Không vững - Loại IV: Như loại III, các mảnh gãy rời ra, di lệch trong hiều bình diện. Không vững - Loại V: Đường gãy nghịch từ mấu chuyển nhỏ đi ra ngoài Phân loại theo AO tương tự như TRONZO nhưng chi tiết hơn và phức tạp hơn KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ như bệnh nhân thay khớp háng bình thường. Bệnh nhân nằm nghiêng. Rạch da đường bên nhưng hơi dài hơn về phía thân xương đùi để bộc lộ rõ vùng gãy mấu chuyển. Tách cơ rộng ngoài bên dưới. Cắt cổ xương đùi, cố gắng giữ lại vùng calca. Chuẩn bị tối thiểu 2 vòng chỉ thép để cố định MCL và vùng dưới mấu chuyển. Vòng chỉ thép thứ 3 có thể có thêm để cố định vùng calca vào khối mấu chuyển. Chuẩn bị thân xương đùi như bình thường. đặt chuôi thử vào. Chú ý vị trí nghiêng trước của chuôi so với thân xương đùi. Nắn thử. Chuẩn bị chỉ thép cột ở các vị trí cần cột. Đặt chuôi thật. Cột chỉ thép ở các vị trí đã định. Sử dụng loại khớp háng cố định bằng xi măng và không xi măng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 283 KẾT QUẢ Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 3 năm 2007, chúng tôi tiến hành thay khớp háng lưỡng cực cho 6 trường hợp gãy LMC không vững gồm 1 trường hợp loại III, 4 trường hợp loại IV, 1 trường hợp loại V. Trong đó tỷ lệ nam: nữ = 1:1. Tuổi trung bình là 79,5 (72 tuổi – 86 tuổi). Vô cảm bằng tê ngoài màng cứng kết hợp mê nội khí quản. Lương máu mất trung bình là 325ml. Thời gian mổ trung bình 140 phút (90 phút đến 200 phút). Bênh nhân được tập ngồi vào ngày thứ 2 hoặc 3, tập đi vào ngày thứ 7 (ngày thứ 5 đến 15), xuất viện vào ngày thứ 14 (7 đến 25 ngày). Thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 16 tháng với kết quả ban đầu khả quan: bệnh nhân tự đứng đi và hoạt động sinh hoạt gần như bình thường sớm sau mổ 6 tuần như các trường hợp thay chỏm bipolar cho gãy cổ xương đùi. Bệnh nhân nữ, 86 t. Gãy LMC đùi P,TRONZO IV / CHA, Tiểu đường BÀN LUẬN Kết quả của chúng tôi đạt được khả quan và tương tự như các tác giả nước ngoài (1,3,6). Lô nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế về số lượng và thời gian theo dõi chưa dài như các tác giả nước ngoài(1,2,6) Đề tài của chúng tôi là đề tài mới, lần đầu báo cáo tại Việt nam. Gãy liên mấu chuyển (LMC) xương đùi không vững ở người lớn tuổi còn là vấn đề khó khăn trong quyết định điều trị phẫu thuật so với gãy cổ xương đùi và gãy vững LMC. Đối với gãy cổ xương đùi, thay khớp lưỡng cực đạt được hiệu quả cao, kỹ thuật mổ đơn giản. Bệnh nhân sớm đi lại tránh biến chứng do nằm lâu. Đối với gãy LMC vững, điều trị bảo tồn hay mổ kết hợp xương cũng liền Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 284 xương nhanh. Đối với gãy LMC không vững, nếu không mổ thì liền xương chậm, cal lệnh. Bênh nhân chậm đi lại dễ gây biến chứng do nằm lâu dẫn đến tử vong. Nếu mổ kết hợp xương những trường hợp gãy LMC không vững bằng dụng cụ như đinh gama, nẹp DHS, cố định ngoài(1,2,6) thì bất động không vững để đứng,đi chịu lực sớm. Do đó bệnh nhân chậm đi lại và gia tăng biến chứng do nằm lâu. Nhờ gây mê hồi sức đã phát triển tốt nên vấn đề vô cảm trong phẫu thuật và sau mổ đã kiểm soát đau và xử trí các rối loạn tốt trên người lớn tuổi tạo thuận lợi cho phẫu thuật thay chỏm lưỡng cực và kết hợp xương bằng chỉ thép.Phẫu thuật này giúp bệnh nhân xoay trở và tập đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên phương pháp này cần kỹ thuật phức tạp hơn, thời gian mổ lâu hơn và chi phí cao hơn. Do đó hiện nay trên thế giới vẫn còn bàn cải về vấn đề là kết hợp xương (đinh gamma, nẹp DHS,) hay thay chỏm(3,4). Thay chỏm giúp bệnh nhân sớm tập luyện và đi đứng sớm hơn(1,2,6) các phương pháp khác nhưng phải chịu phẫu thuật dài hơn và nặng hơn sẽ làm sức khoẻ, giảm tuổi thọ của bệnh nhân(2,5) Phương pháp phẫu thuật mới này chỉ nên áp dụng có chọn lựa bệnh nhân (tình tạng sức khoẻ chung, khả năng đi đứng sinh hoạt trước mổ, khả năng chuyên môn đa khoa của bệnh viện như nội khoa, chuyên khoa chỉnh hình, phẫu thuật - gây mê hồi sức,chống nhiễm khuẩn,vật lý trị liệu,, các hãng dụng cụ về khớp và điều kiện kinh tế của bệnh nhân, KẾT LUẬN Đây là phương pháp điều trị phẫu thuật có chọn lựa giúp cho bệnh nhân đi lại sớm tránh các biến chứng do nằm lâu đem lại chất lượng cuộc sống cao cho bệnh nhân. Để đánh giá kết quả của phương pháp này cần số lượng của bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chan KC.(2000),” Cemented hemiarthrolasties for elderly patients with intertrochanteric fractures”, Clinnical Orthopaedics and Related research 321:pp.206-215. 2. GreenS et al.(1987),” Bipolar prosthetic replacement or the management of unstable intertrochanteric fracture”, Clin Orthop. 224,pp.169-177 3. Harkess JW..(2003),”Arthroplasty of Hip”,Campell’s Operative Orthopaedics, 10th Edition,vol.1,pp.315-482. 4. Lavelle DG..(2003),”Fractures of Hip ”,Campell’s Operative Orthopaedics, 10th Edition,vol.3,pp.2873-2938. 5. Le Phuc. (2003),”Gãy liên mấu chuyển”, Chấn thương học vùng khớp háng,NXB Y HỌC,pp.120-190 6. Waddell J.P et at.(2004), “ the role of total hip replacement in intertrochanteri fracture of the femur. Clinical Orthopaedics and related research, 429:pp.49-53. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 285 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 286