Theo dõi hiệu quả điều trị và hạn chế biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng Laser YAG 532

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 161 THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ HẠN CHẾ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TĂNG SINH BẰNG LASER YAG 532 Võ Thị Hoàng Lan* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) lên các dấu chứng ở võng mạc (VM) và các biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BLVMĐTĐTS) sau 2 năm điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng, theo dõi trên 105 bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 có BLVMĐTĐTS: 114 mắt được điều trị bằng QĐTVM- 96 mắt được theo dõi. Kết quả: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05). Sau 24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở nhóm can thiệp 11,4%- ở nhóm theo dõi 39,6% (p=0,000). Ở nhóm can thiệp: biến đổi nặng thêm cuả thành mạch: 33,33%- tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên: 28,95%- tiến triển tân mạch gai thị: 18,42 % - tiến triển tân mạch VM: 31,58%. Xuất huyết dịch kính: 7,02%- bong VM: 2,63% - Glôcôm tân mạch xuất hiện ở 1,75% - khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm theo dõi (p<0,05). Kết luận. QĐTVM bằng laser 532 góp phần ổn định các dấu chứng và hạn chế biến chứng cuả BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. ABSTRACT FOLLOW UP OF THE EFFICACY OF PANRETINALPHOTOCOAGULATION FOR PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY’S SIGNS AND COMPLICATIONS WITH LASER YAG 532 nm , Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 160 - 166 Objective: Follow up the Laser 532’s efficacy in proliferative diabetic retinopathy’s signs and complications after PRP. Method: Clinical controlled - trial in a sample of 105 diabetic patients who’d got proliferative diabetic retinopathy (PDR): 114 eyes were treated in Laser department in The Eye Hospital of HCMC (PRP group) - 96 eyes were followed in The Medical University Center 2 (controlled group). Result: The duration of diabete is correlated to PDR’s severity (p<0.05). After 24 months, 11.4% worsened in PRP group vs. 39.6% in controlled group (p=0.000). In PRP group there’re: vascular wall’s lesion worsened in 33.33%- occluded and peripheral retinal ischemia developed in 28.95%- NVD developed in 18.42%- NVE developed in 31.58%. Vitreous hemorrhage in 7.02%- retinal detachment in 2.63% and NVG in 1.75% (p<0.05). Conclusion: Laser photocoagulation may and may prevent PDR’s complications such as: neovascular glaucoma, vitreous hemorrhage and retinal detachment in diabetic patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Aiello (2005)(1) có 4% d}n số to|n cầu mắc bệnh đ{i th{o đường (ĐTĐ), khoảng một nửa số bệnh nh}n ĐTĐ có bênh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ). 30% bệnh nh}n ĐTĐ bị giảm thị lực (TL) s}u sắc hay mù do phù ho|ng điểm (HĐ), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc (VM), glôcôm t}n mạch(8). Quang đông to|n võng mạc (QĐTVM) l|m giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do c{c biến chứng của BLVMĐTĐTS(3). Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt(6) Ở miền nam Việt Nam, kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang v| m{y Laser Visulas 532nm được trang bị năm 1998, cho phép chẩn đo{n giai đoạn của BLVMĐTĐ v| điều trị những giai đoạn có nhiều * Bộ môn Mắt - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 162 nguy cơ để ổn định tình trạng BLVMĐTĐ v| dự phòng c{c biến chứng do BLVMĐTĐTS g}y ra. Mục tiêu nghiên cứu Đ{nh gi{ hiệu quả của Laser 532 trong điều trị BLVMĐTĐTS ở bệnh nh}n ĐTĐ típ 2. Mục tiêu chuyên biệt - Đ{nh gi{ hiệu quả bảo tồn TL của QĐTVM v| ph}n tích c{c yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng giảm TL trầm trọng. - X{c định hiệu quả của QĐTVM lên c{c dấu chứng v| biến chứng cuả BLVMĐTĐTS. - X{c định c{c biến chứng của QĐTVM. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thử nghiệm l}m s|ng, tiến cứu, có đối chứng trên c{c bệnh nh}n BLVMĐTĐTS tại phòng laser BV Mắt TP. HCM v| BV Đại Học Y Dược 2 (BV ĐHYD 2) từ 6/2003 –6/2005. Theo công thức tính cỡ mẫu: Với p* = (p1+p2 )/ 2 N =91. Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt. Phƣơng tiện nghiên cứu Máy laser Visulas 532nm. Tiêu chuẩn đánh giá thành công Không xuất hiện giảm TL trầm trọng v| không tiến triển giai đoạn cuả BLVMĐTĐTS. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nhóm can thiệp Nhóm theo dõi p Số bệnh nhân (BN) 57 48 Tổng số mắt theo dõi 114 96 Tuổi BN lúc vào nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Tối đa/ Tối thiểu 56,35 7,32 70 / 44 59,46 8,49 80/42 ,058 Tuổi BN lúc phát hiện Trung bình Độ lệch chuẩn Tối đa/ Tối thiểu 47,03 8,13 67/ 33 50,31 10,42 74/ 35 ,089 Tuổi bệnh (năm) Trung bình 9,14 8,77 ,535 Nhóm can thiệp Nhóm theo dõi p Độ lệch chuẩn Tối đa/ Tối thiểu 4,02 1/ 22 4,59 1/20 Giới tính: nam/ nữ 20/37 18/30 Huyết áp: không/có 21 / 36 20 / 28 ,614 Nhận xét: Tiền căn gia đình có người bệnh ĐTĐ ở nhóm can thiệp v| nơi sinh sống kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đặc điểm về CLS của nhóm nghiên cứu Bảng 2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM CẬN LS Nhóm can thiệp Nhóm theo dõi p Đường huyết ≤126 mg% 21 18 0,945 >126 mg% 36 30 HbA1c ≤ 7,5 % 21 16 0,708 > 7,5 % 36 32 Creatinin máu <1,2 mg% 32 25 0,678 ≥ 1,2 mg% 25 23 Đạm niệu Không có 35 29 0,918 Có 22 19 Nhìn chung, c{c chỉ số CLS của hai nhóm không kh{c biệt (phép kiểm 2 với p>0,05). Các giai đoạn của BLVMĐTĐ khi vào nghiên cứu Bảng 3. Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm tuổi bệnh vào nghiên cứu: Tuổi bệnh của nhóm điều trị (năm) Tuổi bệnh của nhóm chứng (năm) ≤ 5 6-10 >10 ≤ 5 6-10 >10 T/sinh nhẹ 26 9 8 21 13 6 T/ sinh vừa 7 27 6 6 16 18 T/sinh nặng 3 6 22 1 3 12 Tổng 36 42 36 28 32 36 Hệ số tương quan 0,511 0,498 p 0,000 0,000 Nhận xét: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05). Sau 24 th{ng, ở nhóm can thiệp có 13 mắt (11,4%) tiến triển sang giai đoạn nặng hơn, ở nhóm theo dõi có 38 mắt (39,6%) mắt tiến triển sang giai đoạn nặng hơn ( phép kiểm 2, p=0,000). Sự biến đổi của các dấu chứng ở VM trong thời gian nghiên cứu Sự biến đổi nặng thêm cuả thành mạch - Ở nhóm can thiệp: 38 mắt (33,33%), thời gian trung bình: 20 tháng (KTC: 19 – 21tháng). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 163 - Ở nhóm theo dõi: 86 mắt (89,58%), thời gian trung bình: 14 tháng (KTC: 12 – 15 tháng). Biểu đồ 1. Tình trạng thành mạch tiến triển nặng thêm theo thời gian Sự kh{c biệt n|y có ý nghĩa thống kê: Test Log Rank = 74,88; p = 0,0000. Tình trạng phát triển của tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên Tình trạng ph{t triển cuả tắc mạch v| thiếu m{u VM ngoại biên xuất hiện: - Ở nhóm can thiệp: 33 mắt (28,95%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20 - 22 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 83 mắt (86,46%), thời gian trung bình: 18 tháng (KTC: 16 - 20 tháng). Sự kh{c biệt n|y có ý nghĩa thống kê: Test Log Rank = 57,74 , p = 0,0000 Biểu đồ 2. Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên Sự tiến triển của tân mạch gai thị Sự tiến triển t}n mạch gai thị xảy ra: - Ở nhóm can thiệp: 21 mắt (18,42%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20 –23 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 55 mắt (57,29%), thời gian trung bình là 17 tháng (KTC: 16 - 19 tháng). Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 35,46, p= 0,0000). Sự tiến triển của tân mạch VM Tình trạng tiến triển t}n mạch VM xảy ra: - Ở nhóm can thiệp: 36 mắt (31,58%), thời gian trung bình là 19 tháng (KTC: 18–21 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 77 mắt (80,21%), thời gian trung bình 14 tháng (KTC: 12–15 tháng). Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 45,78, p = ,0000). Biểu đồ 3. Tiến triển tân mạch gai thị Biểu đồ 4. Tình trạng tiến triển tân mạch VM Nhận xét chung: Can thiệp bằng QĐTVM giúp c{c dấu chứng ở VM: tắc mạch + thiếu m{u VM ngoại biên rộng, tăng biến đổi th|nh mạch, t}n mạch VM, t}n mạch gai thị tiến triển ít v| chậm hơn nhóm theo dõi một c{ch có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 164 Sự xuất hiện của các biến chứng do BLVMĐTĐTS Xuất huyết dịch kính (DK) Tình trạng xuất huyết dịch kính xảy ra: - Ở nhóm can thiệp : có 8 mắt (7,02 %) - 4 mắt xuất huyết dịch kính nhiều v| lan tỏa g}y giảm TL trầm trọng. Thời gian trung bình 23 th{ng (KTC: 21- 23 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 17 mắt (17,71 %) - 10 mắt xuất huyết DK nhiều v| lan tỏa g}y giảm TL trầm trọng. Thời gian trung bình 22 tháng (KTC: 95% là 20 - 22 tháng). Sự kh{c biệt có ý nghĩa (Test Log Rank =. 4,98, p = 0,0257) Biểu đồ 5. Tình trạng xuất huyết dịch kính Bong VM Bong VM trong thời gian nghiên cứu xảy ra: - Ở nhóm can thiệp: 3 mắt (2,63%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 - 24 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 9 mắt (9,37%), thời gian trung bình: 23 tháng (KTC: 22 - 24 tháng). Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 4,24, p =0,0384). Biểu đồ 6. Tình trạng xuất hiện bong VM Glôcôm tân mạch Tình trạng xuất hiện Glôcôm t}n mạch trong 24 th{ng như sau: - Ở nhóm can thiệp: 2 mắt (1,75%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 - 24 tháng). - Ở nhóm theo dõi: 7 mắt (9,29%) thời gian trung bình 23 tháng (KTC: 95% là 23- 24 tháng). Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 3,95, p =0,047) Nhận xét chung: Glôcôm t}n mạch l| biến chứng nặng, nhưng ít xảy nhất trong lô nghiên cứu n|y. QĐTVM giúp hạn chế sự xuất hiện c{c biến chứng cuả BLVMĐTĐTS một c{ch có ý nghĩa so với nhóm chứng. Biểu đồ 7. Tình trạng xuất hiện glôcôm tân mạch theo thời gian Mối tƣơng quan giữa các dấu chứng cuả BLVMĐTĐTS và Glôcôm tân mạch Bảng 4. Mối tương quan giữa tình trạng tăng thiếu máu VM chu biên và Glôcôm tân mạch Không tăng thiếu máu >75% VM chu biên Có tăng thiếu máu >75% VM chu biên Tổng Không có Glôcôm tân mạch 94 107 201 Có Glôcôm tân mạch 0 9 9 Test chính xác Fisher p= 0,005 Hệ số tương quan Pearson 0,190 Nhận xét: Có sự tương quan giữa tình trạng thiếu m{u >75% VM chu biên v| glôcôm t}n mạch một c{ch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 5: Mối tương quan giữa độ rộng của tân mạch gai thị và Glôcôm tân mạch <1/3 đường kính gai thị ≥1/3 đường kính gai thị Tổng Không có Glôcôm 123 78 201 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 165 tân mạch Có Glôcôm tân mạch 0 9 9 Phép kiểm chính xác Fisher p = 0,000 Hệ số tương quan Pearson 0,252 Nhận xét: Có sự tương quan giữa glôcôm t}n mạch v| t}n mạch gai thị lớn (P<0,05). Mối tƣơng quan giữa tiến triển cuả BLVMĐTĐTS và bong VM, xuất huyết dịch kính Sau 24 th{ng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở 13 mắt thuộc nhóm can thiệp (11,4%) - 38 mắt ở nhóm theo dõi (39,6%) (p=0,000). Bảng 6. Tương quan giữa tiến triển của BLVMĐTĐTS và bong VM NHÓM Bong VM Không Có Theo dõi Không tăng BLVMĐTĐ 58 0 Tăng BLVMĐTĐ 30 8 Hệ số tương quan 0,372 Can thiệp Không tăng BLVMĐTĐ 101 0 Tăng BLVMĐTĐ 11 2 Hệ số tương quan 0,372 Phép kiểm chính xác Fisher p = 0,000 Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐ có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bong VM một c{ch có ý nghĩa thống kê (p=0.000). Bảng 7. Mối tương quan giữa tiến triển của BLVMĐTĐTS và xuất huyết dịch kính NHÓM Xuất huyết dịch kính Không Có Theo dõi Không tăng BLVMĐTĐ 57 1 Tăng BLVMĐTĐ 22 16 Hệ số tương quan 0,517 Can thiệp Không tăng BLVMĐTĐ 100 1 Tăng BLVMĐTĐ 6 7 Hệ số tương quan 0,658 Test chính xác Fisher p = 0,000 Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐTS ảnh hưởng đến sự xuất hiện của xuất huyết dịch kính một c{ch có ý nghĩa thống kê với hệ số R= 0,517-0,658 (p=0,000). BÀN LUẬN Tuổi bệnh trung bình ở nhóm can thiệp l| 9,14 năm ( = 4,02) - ở nhóm theo dõi l| 8,77 năm ( = 4,589), khoảng thời gian n|y đủ để xuất hiện những biến chứng mạn tính cũng như những hệ lụy của chúng(7). Theo Rand(0), ở những mắt có tình trạng thiếu m{u rất nặng do c{c tiểu động mạch (ĐM) v| mao mạch bị tắc, lượng m{u bị ứ đọng trong tĩnh mạch (TM). Từ đó, {p lực TM tăng sẽ l|m thay đổi th|nh mạch v| g}y xuất huyết. Khi c{c dấu hiệu n|y tăng có nghĩa l| tình trạng tắc mạch VM đang nặng thêm. Ở nhóm can thiệp, dấu chứng n|y nặng thêm ở 38 trường hợp (33,33%) thời gian tiến triển trung bình l| th{ng thứ 20 sau điều trị. Theo t{c giả Hamanaka(5) nếu tắc mạch v| thiếu m{u > 75% diện tích VM chu biên thì có liên quan nhiều đến sự xuất hiện của t}n mạch mống mắt. Như vậy, QĐTVM giúp tình trạng tắc mạch v| thiếu m{u ngoại biên ít tiến triển v| chậm hơn so với nhóm theo dõi một c{ch có ý nghĩa thống kê. Do đó, hạn chế sự tăng sinh do ít phóng thích c{c yếu tố tăng sinh mạch m{u v|o khoang dịch kính hay mống mắt, góc tiền phòng. Nghiên cứu n|y cho thấy có sự liên quan giữa tình trạng tăng thiếu m{u VM ngoại biên với tình trạng xuất hiện glôcôm t}n mạch (p < 0,05). QĐTVM giúp hạn chế sự tiến triển t}n mạch VM v| t}n mạch gai thị một c{ch có ý nghĩa thống kê (test log Rank, p<0,001). Tuy t}n mạch VM v| t}n mạch gai thị không tiến triển nhưng th|nh phần xơ mạch tăng sinh vẫn tồn tại một thời gian, sau đó mới tho{i triển. Vì vậy, nguy cơ bong VM do co kéo v| xuất huyết dịch kính vẫn có thể xảy ra trong nhóm bệnh nh}n đã được QĐTVM. T}n mạch gai thị cần được lưu ý đến vì có sự tương quan giữa t}n mạch gai thị v| t}n mạch mống mắt(8), nếu t}n mạch gai thị không tiến triển thì khả năng t}n mạch mống mắt không xuất hiện hay không tiến triển thêm. Nghiên cứu n|y cho thấy có sự tương quan giữa Glôcôm t}n mạch v| t}n mạch gai thị có kích thước lớn (P<0,05). Ngo|i ra, sự tiến triển cuả BLVMĐTĐTS có ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến chứng xuất huyết dịch kính v| bong VM (bảng 6 - bảng 7) tương tự như nhận xét cuả nghiên cứu DRS(1). KẾT LUẬN QĐTVM bằng laser 532 đúng lúc cho những mắt có BLVMĐTĐTS có nguy cơ cao sẽ góp phần hạn chế tiến triển c{c dấu chứng, sự xuất hiện biến chứng v| tiến triển nặng thêm cuả BLVMĐTĐTS ở bệnh nh}n ĐTĐ típ 2 một c{ch có ý nghĩa thống kê. Sự hợp t{c chặt chẽ giữa b{c sĩ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 166 nội tiết, b{c sĩ nội khoa tổng qu{t v| b{c sĩ mắt l| rất cần thiết để động viên bệnh nh}n ĐTĐ tu}n thủ điều trị v| đến kh{m mắt định kỳ để ph{t hiện sớm v| điều trị kịp thời để duy trì thị gi{c hữu ích góp phần n}ng cao chất lượng sống của bệnh nh}n. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ai E. (1993), “Laser treatment for diabetic retinopathy, Practical Atlas of Retinal disease and therapy”, Nxb Raven Press, pp.179 – 193. 2. Aiello L.P. (2005), “Angiogenic Pathways in Diabetic Retinopathy”, N. Eng J. M., Vol 353 (8), pp. 838-841. 3. Blankenship G.W. (1988) ”A clinical comparision of central or peripheral argon laser panretinal photocoagulation for PDR”, Ophthalmology, Vol 95(2), pp. 170-177. 4. Bonnet M., Jourdain M., Francoz- Tailanter N. (1981),”Clinical correlation between rubeosis iridis and optic neovascularization”, J.F. Ophtalmol; Vol 4, pp. 405-410. 5. Hamanaka T., Akabane N., Yajima T. et al (2001)” Retinal ischemia and angle neovascularization in proliferative diabetic retinopathy”, Am J. Ophth., Vol 132(5), pp. 648-658. 6. Mai Thế Trạch (1998),” Một số nhận xét về một v|i thay đổi l}m s|ng v| nghiên cứu trong bệnh ĐTĐ ở nước ta trong vòng 30 năm qua”, Y học T/PHCM, chuyên đề Nội Tiết, số 2,tr. 4-10. 7. Massin P, Paque M, Gaudric A. (1999), “Rétinopathie diabétique”, EMC Ophtalmologie, 10-366-K-10. 8. Menerath JM (1994), «Manifestation ophtalmologique du diabète (| l’exception de la rétinopathie diabétique et de la cataracte)». Edition technique- EMC Ophtalmologie 1994 21-452- D10, 9p. Rand LI, Prud’homme GJ, Ederer F and the DRS research group (1985), “Factors influencing the development of visual loss in advanced diabetic retinopathy”, Invest. Oph. & Vis. Sci, pp.983 – 991.