Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở áp lực dương liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 151 THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT SUY HÔ HẤP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục ở trẻ em tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2010 đến 12/2010 Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca Kết quả chính: 84 trẻ sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài kèm suy hô hấp, xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA IgM dương tính, có chỉ định thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure CPAP) được đưa vào lô nghiên cứu với tuổi trung bình là 6,7 tuổi, nhỏ nhất là 7 tháng tuổi, sốc sốt xuất huyết denue (độ III) (71,4%), sốc sốt xuất huyết denue nặng (độ IV) (28,6%). Các yếu tố kỹ thuật quyết định hiệu quả tối ưu của CPAP gồm áp lực chính xác, kích cỡ cannula phù hợp tuổi trẻ, cố định cannula thích hợp. Biến chứng thở CPAP trong sốc sốt xuất huyết dengue là chảy máu mũi 3,6%. Kết luận: Người điều dưỡng nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở áp lực dương liên tục CPAP, giúp phát huy tối đa hiệu quả của hệ thống CPAP trên bệnh nhân sốc sốt xuất huyết dengue suy hô hấp, góp phần cứu sống bệnh nhân. Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, thở áp lực dương liên tục. ABSTRACT TECHNIQUE, MONITOR AND CARE OF PATIENTS WITH PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE RECEIVING CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 151 - 155 Objectives: To explore technique and monitor of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure receiving continuous positive airway pressure CPAP. Design: Prospective case series study. Main results: 84 prolonged DDS children complicated with acute respiratory failure who were determined by MacELISA positive for Dengue, indicated continuous positive airway pressure CPAP, consisted of DSS (grade III) (71.4%), severe DSS (grade IV) (28.6%), mean age 6.7 years old, youngest age of 7 months. Key technical factors determining optimization of CPAP system included rechecked accurate pressure, suitable size of cannula, good fixation of cannula. Complications of CPAP application on of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure was nose bleeding (3.6%). Conclusion: Nurses should make perfect of technique, monitor and care of CPAP system, helping maximize CPAP effect on patient prolonged dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure, contributing to mortality reduction. Key words: DSS dengue shock syndrome, CPAP continuous positive airway pressure. * Khoa Hồi sức tích cực chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường ĐT: 0903353840, Email: vtruong1972@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 152 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti. Chẩn đoán lâm sàng và điều trị SXH-D đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) chuẩn hoá và hoàn thiện dần bằng phác đồ hướng dẫn điều trị của TCYTTG. Một trong những biến chứng thường gặp trong sốc sốt xuất huyết Dengue là biểu hiện suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi gây chèn ép hoặc phù phổi do truyền dịch quá tải hoặc do xuất hiện hội chứng nguy kịch hô hấp cấp hậu quả của sốc SXH-D kéo dài. Thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure – CPAP) được áp dụng cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy qua cannula. Để thở CPAP trên bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp có hiệu quả, người điều dưỡng cần phải thành thạo cách lắp ráp hệ thống CPAP, biết cách theo dõi hoạt động hệ thống CPAP bao gồm cài đặt và kiểm tra áp lực thở CPAP, cũng như kích thước cannula có phù hợp với tuổi trẻ không, hệ thống bình làm ấm ẩm,Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở áp lực dương liên tục” nhằm rút ra một số nhận xét mang tính thực tiễn lâm sàng cho các điều dưỡng, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng kèm suy hô hấp nặng. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/10/2010 – 31/12/2010. Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng trẻ sốc SXHD suy hô hấp thở áp lực dương liên tục. Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn cỡ cannula thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm. Xác định tỉ lệ biến chứng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân  15 tuổi, sốc SXHD kéo dài xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA (IgM) Dengue dương tính + suy hô hấp được bác sĩ chỉ định thở CPAP. Sốc kéo dài: Sốc không ổn định  6 giờ; tổng lượng dịch  60ml/kg. Suy hô hấp: một trong các dấu hiệu: nhịp thở  50 l/ph trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ 1 - 5 tuổi,  30l/ph trẻ  5 tuổi, co lõm ngực, tím tái, co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi, SpO2 < 92%. Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán là sốc SXH theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng huyết thanh học âm tính. - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim, phổi. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 01/10/2010 – 31/12/2010, tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Các bước tiến hành Cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp thở CPAP theo y lệnh bác sĩ. - Đánh giá bệnh nhân: tri giác, sinh hiệu, SpO2. - Lắp ráp hệ thống CPAP. - Chọn áp lực: theo y lệnh bác sĩ: trẻ nhỏ 4 - 6 cmH2O, trẻ lớn 6 - 8 cmH2O. - Chọn FiO2 theo y lệnh bác sĩ, từ áp lực suy ra lượng tổng lưu lượng chung và từ FiO2 suy ra Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 153 được lưu lượng air và oxy. - Chọn cannula phù hợp: cỡ S (small): < 3 tuổi, M (midium): 3-10 tuổi, L (large): > 10 tuổi. - Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp: Điều chỉnh áp lực và FiO2 theo y lệnh bác sĩ, lưu ý: tránh tăng áp lực đột ngột, khi giảm FiO2: giảm lưu lượng oxy trước sau đó tăng lưu lượng air, khi tăng FiO2: giảm lưu lượng air trước sau đó tăng lưu lượng oxy. - Kiểm tra áp lực trước khi gắn vào bệnh nhân. - Cố định kín cannula với mũi bệnh nhân. - Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, áp lực, nhiệt độ, nước bình làm ẩm, bẩy nước, cannula. Thu thập số liệu Đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng suy hô hấp, quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn cỡ cannula thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm theo bảng thu thập số liệu. Xử lý dữ liệu Số liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS for Window 18.0. Mô tả đặc tính của mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới, độ sốt xuất huyết, biểu hiện suy hô hấp, thông số thở máy, đặc điểm các bước kỹ thuật thở CPAP qua các số thống kê trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ. KẾT QUẢ Trong thời gian 3 tháng từ 1/10/2010 đến 31/12/2010, có 104 trường hợp trường hợp sốc SXHD kéo dài, với huyết thanh chẩn đoán IgM ELISA Dengue dương tính trong đó có 84 trường hợp biểu hiện suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy được thở CPAP theo y lệnh bác sĩ, được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm như sau: Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Kết quả Tuổi (năm) 6.7  2.9 (7th – 14t) Giới: Nam/nữ 39 (46,4%) / 45 (53,6%) Địa phương: Thành phố / tỉnh 21 (25%) / 63 (75%) Ngày vào sốc 3-6 (3-4: 52.4%) Sốc SXHD (Độ III)/sốc SXHD nặng (độ IV) 60 (71.4%) / 24 (28.6%) Điều trị tuyến trước 79 (90,1%) Biểu hiện suy hô hấp trước khi bắt đầu thở CPAP Bảng 2: Biểu hiện suy hô hấp trước khi bắt đầu thở CPAP Đặc điểm Kết quả Thở nhanh 84 (100%) Rút lõm ngực/ co kéo 84 (100%) Tím tái 12 (14,3%) Co kéo cơ Ư-Đ-C 4 (4,8%) Phập phồng cánh mũi 8 (9,6%) SpO2 < 92%/(FiO2: 24-44%) 2 (2,4%) Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi thở CPAP Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi thở CPAP Đặc điểm Kết quả thực hiện 6cmH20 24 (28,6%) 7cmH2O 6 (7,1%) Áp lực ban đầu thở CPAP 8cmH2O 54 (64,3%) Kiểm tra áp lực CPAP trước khi gắn vào bệnh nhân 84 (100%) Kiểm tra áp lực CPAP trước mỗi tua trực 65 (77,4%) Chọn cannula kích cỡ thích hợp 71 (81,5%) Cố định cannula thích hợp 67 (79,7%) Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp 81 (96,4%) Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, nước bình làm ẩm, bẩy nước 74 (88,1%) Biến chứng thở CPAP Bảng 4: Biến chứng thở CPAP Biến chứng Kết quả Chảy máu mũi 3 (3,6%) Loét mũi 0 (0%) Tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da) 0 (0%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 154 Biến chứng Kết quả Chướng bụng 0 (0%) Nhiễm trùng 0 (0%) Thời gian thở CPAP (ngày) 34,5  13,6 (24-48) 3,4 ± 1,2 (2-5) Kết quả điều trị Bảng 5: Kết quả điều trị Điều trị Kết quả Thời gian thở CPAP (ngày) 3,8 ± 1,7 (2-5) Tỉ lệ thành công thở CPAP 80 (95,2%) Sống 84 (100%) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 6,9 ± 2,6 (3-14) BÀN LUẬN Trong thời gian 3 tháng từ 10/2010 đến tháng 12/2010, có 84 trường hợp biểu hiện suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy được thở áp lực dương liên tục CPAP theo y lệnh bác sĩ, tuổi trung bình 6,7 tuổi nhỏ nhất 7 tháng, lớn nhất 14 tuổi, không có sự khác biệt về giới, đa số bệnh nhân từ ở tỉnh (75%) và được điều trị tuyến trước (90,1%). Phần lớn các trường hợp biểu hiện sốc SXHD (độ III) 71,4%, trong khi sốc SXHD nặng (độ IV) chiếm tỉ lệ 28,6%. Hơn một nửa (52,4%) các trường hợp vào sốc sớm ngày 3,4 với tốc độ thất thoát huyết tương cao, gây ra tình trạng tràn dịch màng bụng, màng phổi, đặc biệt là tràn dịch màng bụng lượng nhiều, đưa đến biểu hiện suy hô hấp ở bệnh nhân sốc SXHD sau khi truyền dịch chống sốc(3). Biểu hiện lâm sàng suy hô hấp trước khi bắt đầu thở CPAP phong phú bao gồm thở nhanh (100%), rút lõm ngực/co kéo (100%), tím tái (14,3%), co kéo cơ ức đòn chũm (4,8%), phập phồng cánh mũi (9,6%), đa số bệnh nhân ở giai đoạn bù trừ đảm bảo lượng oxy trong máu với độ bão hòa oxy máu động mạch đo qua máy pulse-oximeter thấp < 92% chỉ chiểm tỉ lệ 2,4%. Tất cả các bệnh nhân đều được các bác sĩ cho chỉ định thở CPAP kịp thời trong giai đoạn này, tránh để bệnh nhân kiệt sức. Về đặc điểm kỹ thuật thở CPAP (bảng 3), phần lớn các trường hợp bác sĩ cho thở CPAP với mức áp lực ban đầu là 6, 8 cmH2O (28,6% + 64,3% = 92,9%). Tất cả các trường hợp đều có kiểm tra áp lực sau khi lắp ráp hệ thống CPAP trước khi gắn vào bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ có 77.4% các trường hợp có kiểm tra áp lực CPAP trước mỗi tua trực. Điều này có thể một phần tình trạng suy hô hấp bệnh nhân quá nặng điều dưỡng không thể tách rời CPAP khỏi bệnh nhân để đo áp lực. Việc kiểm tra áp lực giúp tránh biến chứng tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da) do áp lực quá cao. Có 81,5% trường hợp chọn cannula kích cỡ phù hợp theo tuổi trẻ, tức là có 19,5% các trường hợp chọn kích cỡ không phù hợp với tuổi trẻ, thường là rất nhỏ so với mũi trẻ, điều này làm cho hiệu quả thở CPAP trên bệnh nhân bị hạn chế. Khắc phục bằng cách thay cannula kích cỡ lớn hơn, vừa với mũi trẻ. Cũng vậy có 79,7% cố định cannula thích hợp tức là kín mũi trẻ lúc khảo sát mặc dù những trường hợp này cannula phù hợp tuổi trẻ. Điều này có thể lý giải có thể lúc ban đầu điều dưỡng cố định cannula kín mũi trẻ nhưng sau đó trẻ dãy dụa hoặc thay đổi tư thế dẫn đến tụt, hở cannula khỏi mũi bệnh nhân. Hiện nay có rất nhiều cách cố định cannula mũi tại các bệnh viện như cố định qua dây khẩu trang cột, nón “cố định CPAP”, băng keo dán cannula hình “cánh bướm” hay “nơ cà vạt”. Trên thực tế các phương pháp cố định trên cũng không đảm bảo cannula kín mũi bệnh nhân hoàn toàn mà vẫn có thể “xút”, “tụt”, “hở” khỏi mũi bệnh nhân. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 chúng tôi áp dụng phương pháp “quai – mảnh” cố định cannula bằng mảnh băng keo có lỗ nhỏ dán vào 2 quai gắn 2 bên cannula có vẻ cải thiện tình hình hơn nhưng cũng không tuyệt đố 100%. Do đó về mặt thực tiễn lâm sàng, người điều dưỡng cần phải theo dõi sát bệnh nhân để cố định lại cannula kịp thời nếu bị “xút”, “tụt”, “hở”. Phần lớn các trường hợp (96,4%) điều dưỡng điều vặn chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp khi bác sĩ cho y lệnh mới về Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 155 áp lực và FiO2 thở CPAP, tức là khi bác sĩ cho y lệnh giảm FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng oxy trước sau đó tăng lưu lượng air, khi bác sĩ cho tăng FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng air trước sau đó tăng lưu lượng oxy. Động tác này giúp tránh tăng áp lực đột ngột có thể gây biến chứng tràn khí ở bệnh nhân thở CPAP. Theo dõi kiểm tra lưu lượng kế, mức nước bình làm ấm ẩm để bồi phụ kịp thời được thực hiện tốt 88,1% các trường hợp. việc tạo độ ấm ẩm cho dòng khí vào bệnh nhân sẽ giúp tránh được biến chứng khô lạnh niêm mạc mũi, dễ gây chảy máu(2). Biến chứng thở CPAP ít gặp, hầu như không có loét mũi, hay tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da), hay chướng bụng, chỉ có 3 trường hợp chảy máu mũi (3,6%)(1,2), một trường hợp chảy máu 1 bên tự cầm, 1 trường hợp chảy máu mũi 1 bên phải nhét meche cầm máu, bác sĩ cho đặt một đoạn ống nội khí quản vào mũi còn lại và cho thở CPAP qua nội khí quản. Trường hợp thứ 3 chảy máu mũi 2 bên phải nhét meche 2 bên cầm máu, bệnh nhân được cho thở oxy qua mask có túi dự trữ nhưng thất bại, được đặt nội khí quản giúp thở, thở máy. Kết quả điều trị thành công thở CPAP là 95,2%, thời gian thở CPAP trung bình 3,8 ngày, thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 6,9 ngày(4). KẾT LUẬN Suy hô hấp là một biến chứng thường gặp trong sốc sốt xuất huyết dengue, đặc biệt trong sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài. Thở CPAP là công cụ hỗ trợ hô hấp đơn giản, ít xâm lấn, hiệu quả, an toản cho bệnh nhân. Để tăng cường, phát huy hết hiệu quả của hệ thống CPAP, đòi hỏi người điều dưỡng ngoài theo dõi sát bệnh nhân, cần nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân thở CPAP. Các điểm mấu chốt cần nắm vững là cài đặt và kiểm tra chính xác áp lực thở CPAP, cách điều chỉnh lưu lượng, kích cỡ cannula phù hợp lứa tuổi và cách cố định cũng như vấn đề theo dõi lưu lượng kế, mức nước bình làm ấm, ẩm. Điều này sẽ giúp cải thiện, nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở CPAP, cúu sống được nhiều bệnh nhân nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện nhi đồng 1, Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa (2009), Hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi. Tr.117-9 2. Bệnh viện nhi đồng 1, Phác đồ điều tri nhi khoa (2009), Thở áp lực dương liên tục qua mũi.Tr.128-131 3. Bộ Y tế , Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue (2011), Tr. 11-12 4. Cam et al (2002). Randomized Comparison of Oxygen Mask Treatment vs. Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339