Thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 132 THỞ OXY TRỘN QUA CANNULA MŨI TRONG CAI OXY TRẺ SANH NON TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Phạm Lê Mỹ Hạnh*,Nguyễn Thu Tịnh**, Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định kết quả của thở oxy trộn qua cannula mũi trong cai oxy trẻ sanh non. Phương pháp: tiền cứu, mô tả có phân tích. Những trẻ ≤ 32 tuần tuổi thai, lâm sàng ổn định 24 giờ với NCPAP: P ≤ 5cmH2O, FiO2 < 30%, được thở oxy trộn qua cannula mũi hoặc thở chuyển đổi với oxy nguyên chất khi thiếu bộ trộn khí. FiO2 bộ trộn khí được đo mỗi 8 giờ. Khi FiO2 ≤ 25% và SpO2 ≥ 95%, cai oxy 30 phút, nếu SpO2 ≥ 88% thì tiếp tục cai 24 giờ. Nghiên cứu sẽ chấm dứt khi cai oxy thành công 24 giờ hay lúc trẻ 40 tuần tuổi thai hiệu chỉnh. Kết quả: 30/32 (93,8%) trường hợp cai oxy thành công. Số ngày thở cannula mũi và số ngày điều trị oxy ở nhóm thở oxy trộn (14,9 ± 4,7 và 18,5 ± 7,7) và nhóm có thở oxy nguyên chất < 7 ngày (10,6 ± 3,9 và 13,2 ± 4,6) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày (21,6 ± 6,8 và 30 ±11,4) với p lần lượt 0,01 và 0,001. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Trong quá trình cai oxy trẻ sanh non, thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7 ngày rút ngắn thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy so với có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày. Từ khóa: oxy trộn, cannula mũi, loạn sản phổi, sanh non. ABSTRACT USING COMBINATION OXYGEN AND AIR VIA NASAL CANNULA FOR OXYGEN WEANING TO PRETERM INFANTS IN CHILDREN’S HOSPITAL N0 I. Pham Le My Hanh, Nguyen Thu Tinh, Cam Ngoc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 132 - 136 Objective: To determine the results of using combination oxygen and air via nasal cannula for oxygen weaning to preterm infants. Method: prospective, descriptive and analyzed study. Preterm infants born at ≤ 32 weeks gestation who were clinically stable on NCPAP of 5 cmH2O with FiO2 < 30% for at least 24 h were weaned off NCPAP to nasal cannula diluted oxygen followed by gradual weaning from oxygen, switched to nasal cannula undiluted 100% oxygen for lack of air/oxygen blender. FiO2 of blender measured every 8 hours per day. When FiO2 is 21-25% and SpO2 ≥ 95%, the trial of room air in 30 minutes performed. If SpO2 ≥ 90% weaning would continue in 24 hours. The end point of study is successful weaning in 24 hours or when 40 weeks postmentrual age (PMA) reach. Results: 30/32 (93.8%) infants were successfully weaned in 24 hours. In comparison with the group “ undiluted 100% oxygen ≥ 7 days”, the group “diluted oxygen” and the group “ undiluted 100% oxygen < 7 days” had fewer days on cannula (14.9 ± 4.7 and 9.6 ± 4 vs 21.6 ± 6.8; p = 0.02 and 0.000), shorter oxygen days (18.5  7.7 and 13.2  4.6 vs 30  11.4; p = 0.02 and 0.000). No complications were recorded. Conclusions: using diluted oxygen and undiluted 100% oxygen < 7 days via nasal cannula decrease unnecessary duration on respiratory support and days of oxygen delivery in comparision with using undiluted 100% oxygen ≥ 7 days. * Khoa Hồi sức sơ sinh BV Nhi Đồng 1 ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên hệ: BS Phạm Lê Mỹ Hạnh, ĐT: 0976888652, Email: phamlemyhanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 133 Key words: diluted oxygen, nasal cannula, bronchopulmonary dysplasia, preterm. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hàng năm khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 nhận trung bình khoảng 900 trẻ sanh non, 2/3 là trẻ sanh non rất nhẹ cân. Ngày nay, với những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, nhóm trẻ này được cứu sống ngày càng nhiều, đưa đến tỉ lệ loạn sản phổi ngày càng cao. Theo nghiên cứu của NICHD, tỉ lệ này là 14% ở trẻ cân nặng lúc sanh 1001 – 1240g và lên đến 33% ở nhóm 751 – 1000g(1). Những trẻ này thường thở oxy qua cannula mũi và việc cai oxy cũng rất khó khăn. Trên thực tế hay gặp tình huống trẻ thở oxy có độ bảo hòa oxy qua da (SpO2) 100% nhưng ngưng oxy thì tím. Mặt khác, FiO2 không thể giảm thấp hơn được vì cột oxy hiện tại sử dụng oxy nguyên chất 100% và chỉ chỉnh xuống tới 0,5 lít/phút nên cung cấp FiO2 hiệu quả tối thiểu là 40% cho trẻ nặng dưới 2kg(7). Nếu cho trẻ tiếp tục thở NCPAP nhằm đạt FiO2 thấp thì có thể gặp các biến chứng như tràn khí màng phổi, loét vách mũi, chướng bụnghơn nữa không phải tất cả các đơn nguyên sơ sinh đều có đủ NCPAP để thở, thậm chí những nơi không có NCPAP thì tất cả các trẻ sanh non suy hô hấp đều phải thở oxy qua cannula mũi. Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy chiến lược cai oxy sử dụng lưu lương ổn định và giảm dần FiO2 có hiệu quả hơn ở trẻ sơ sinh, nhất là các trường hợp loạn sản phổi (3,6). Vì vậy, việc thay thế oxy nguyên chất bằng oxy trộn qua cannula mũi là cần thiết nhằm cung cấp oxy thấp nhất có thể, tránh nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng mạc trẻ sanh non(2), đồng thời giúp tiến trình cai oxy thuận lợi hơn(7). Hệ thống thở oxy trộn qua cannula mũi lần đầu tiên được ứng dụng ở khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là xác định kết quả của hệ thống này trong cai oxy trẻ sanh non. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu. Dân số nghiên cứu Tất cả trẻ điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04/2011 đến tháng 05/2012. Dân số chọn mẫu là những trẻ có thở oxy trộn qua cannula mũi. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu kiểu thuận tiện. Tiêu chí chọn bệnh Trẻ sanh non ≤ 32 tuần thở NCPAP với P≤5cm H2O, FiO2< 30% và ổn định 24 giờ: - Nhịp thở < 60 lần/phút, không co lõm ngực nặng (trừ trường hợp loạn sản phổi). - Không có cơn ngưng thở nặng: cơn ngưng thở kèm tím tái và hoặc chậm nhịp tim (<100 lần/phút) phải kích thích hoặc hồi sức. Phương pháp tiến hành Những trẻ thỏa tiêu chí chọn bệnh được thử cai NCPAP. Khi không có cơn ngưng thở nặng nhưng có biểu hiện tăng công thở và hoặc SpO2 < 88%, trẻ được thở oxy trộn qua cannula mũi. Những trẻ cân nặng ≤ 1,5kg thở air 1,5 l/ph và oxy 0,1-0,2 l/ph. Trẻ nặng > 1,5kg thở air 2l/ph và oxy 0,1 l/ph. Nồng độ oxy qua cannula được kiểm tra bằng dụng cụ đo FiO2 OxiQuant B của ENVITE C gắn ở đầu ra của bình làm ẩm và ghi lại mỗi 8 giờ. Với lưu lượng như trên thì FiO2 đo cũng là FiO2 hiệu quả (FiO2 thực sự đến phế nang)(7). FiO2 được giảm thấp nhất có thể nhằm duy trì SpO2 khoảng 88-92%. Khi không thể hạ thấp FiO2 được nữa và lâm sàng ổn định (SpO2 ≥ 95%), thử cai oxy trong 30 phút, nếu SpO2 > 88%, tiếp tục cai oxy 24 giờ. Nếu không được thì thở air 2 lít/phút (FiO2 21%). Những trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh mà không có sẵn bộ trộn khí chỉ chuyển sang thở oxy nguyên chất khi không đủ NCPAP, sau đó thở oxy trộn khi có thể. Trẻ chỉ thở lại NCPAP khi gặp tiêu chí thất bại với oxy qua cannula mũi: Thở gắng sức kéo dài > 1giờ (co lõm ngực nặng hoặc co kéo gian sườn và nhịp thở > 75 lần/phút hoặc thở rên) ; có hơn 2 cơn ngưng thở kèm tím tái (SpO2<85%) và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 134 hoặc chậm nhịp tim (<100 lần/phút) trong 1 giờ cần kích thích hoặc 1 cơn ngưng thở phải bóp bóng qua mặt nạ, tăng nhu cầu oxy: FiO2 ≥ 40% kéo dài > 30 phút(5). Nghiên cứu chấm dứt khi cai oxy thành công, được định nghĩa là trẻ ngưng cannula mũi hoặc NCPAP trong 24 giờ với SpO2 ≥ 88%, hoặc đến 40 tuần PMA. Ghi nhận lại các biến chứng khi thở oxy qua cannula mũi như: nghẹt mũi do chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay chướng bụng. Dữ liệu được ghi lại theo phiếu thu thập số liệu in sẵn. Nhập liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 13.0 for Window. Sử dụng phép kiểm t, ANOVA cho phân phối bình thường, Kruskal – Wallis H cho phân phối không bình thường và χ2. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Tổng cộng có 32 trẻ tham gia nghiên cứu, 18 (56,3%) nam và 14 (43,7%) nữ. Trong đó, 14 (43,8%) trẻ chỉ thở oxy trộn (nhóm 1), 10 (31,2%) trẻ thở xen kẽ oxy trộn và oxy nguyên chất ngắn hạn (<7ngày) (nhóm2), 8 (25%) trẻ thở xen kẽ oxy trộn và oxy nguyên chất dài hạn (≥7ngày) (nhóm 3). Phần lớn trẻ có cân nặng lúc sanh ≤ 1500 gram: 30/32 (93,8%). Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Nhóm 1 (n=14) Nhóm 2 (n=10) Nhóm 3 (n=8) P CNLS (g) 1117,9 ± 205,3 1210 ± 213,2 1250 ± 377 0,48 < 1000 g (%) 3 (21,4) 1(10) 2 (25) 0,35 1000- <1500 g (%) 11 (78,6) 7 (70) 4 (50) 1500-2000 g (%) 0 (0) 2 (20) 2 (25) Tuổi thai (tuần) 28 (25-31) 30 (26,5- 30) 27,5 (25- 32) 0,51* Bệnh màng trong (%) 13 (92,9) 6 (60) 5 (62,5) 0,12 Surfactant (%) 7 (50) 3 (30) 3 (37,5) 0,6 Diaphyline (%) 8 (57,1) 5 (50) 3 (37,5) 0,3 Nhiễm trùng huyết (%) 8 (57,1) 4 (40) 4 (50) 0,71 Viêm phổi (%) 11 (78,6) 6 (60) 6 (75) 0,59 Đặc điểm Nhóm 1 (n=14) Nhóm 2 (n=10) Nhóm 3 (n=8) P Còn ống động mạch (%) 4 (28,6) 4 (40) 3 (37,5) 0,89 * Phân phối không bình thường dùng phép kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối bình thường dùng phép kiểm ANOVA. Đa số trẻ tham gia nghiên cứu đều bệnh nặng đòi hỏi phải hỗ trợ hô hấp kéo dài > 30 ngày trước khi chuyển sang thở cannula mũi. FiO2 qua cannula mũi trung bình đo được khi thở oxy trộn qua cannula mũi là 26,8  2,5. Bảng 3: Đặc điểm dân số lúc chuyển sang thở cannula mũi lần đầu: Nhóm 1(N=14) 2(N=10) 3(N=8) P Cân nặng tb (g) 1500 (800- 1950) 1300 (1100- 2500) 1500 (1150- 2100) 0,51* Tuần tuổi thai (tuần) 33,4 ± 1,7 33,4 ± 1,9 33,5 ±3 0,99 Tuổi (ngày) 36,9 ±13,9 31,1 ±17,9 35,7 ±13,2 0,6 Số ca thở máy (%) 9 (64,3) 7 (70) 5 (62,5) 0,44 Thở máy (ngày) 17,1 ±12,1 12,8 ±13,4 11,2 ±5,3 0,51 Thở NCPAP (ngày) 25,7 ±12,9 22 ±13,1 27,1 ±15,9 0,71 Điều trị oxy (ngày) 11 (4-61) 13 (2-55) 18 (9-31) 0,16* Loạn sản phổi (%) 2 (14,3) 2 (20) 3 (37,5) 0,44 * Phân phối không bình thường dùng phép kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối bình thường dùng phép kiểm ANOVA. Cai oxy thành công, số ngày hỗ trợ hô hấp, số ngày điều trị oxy trung bình: Tỉ lệ cai oxy thành công chung là 30/32 (93,8%). Trong quá trình thở cannula mũi, 2 ca thất bại phải đặt nội khí quản thở máy thuộc nhóm 3, đây cũng là 2 ca cai oxy thất bại tính đến 40 tuần PMA, trong đó 1 ca khỏi bệnh xuất viện sau 29 ngày, ca còn lại tiếp tục nằm viện và tử vong 4 tháng sau trong bệnh cảnh loạn sản phổi nặng và nhiễm trùng bệnh viện. Hai ca phải thở lại NCPAP sau đó thở máy thuộc nhóm 2 và 3, sau đó đều cai được oxy. Nhóm 1 không có trường hợp nào phải thở máy khi thất bại cannula mũi. Số ca chuyển sang thở cannula Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 135 mũi thành công ngay lần đầu tiên cho đến lúc cai oxy 24 giờ là 13/32 (40,6%). Có 3 trẻ chỉ thở air qua cannula mũi 2-3 ngày trước khi ngưng hẳn cannula mũi. Bảng 4: Kết quả hô hấp sau thở cannula mũi Đặc điểm Nhóm 1(n=14) Nhóm 2(n=10) Nhóm 3(n=8) P Cai oxy thành công (%) 14 (100) 10 (100) 6 (75) 0,04 Oxy nguyên chất (ngày) 0 2,75 (1-6) 16 (7-23) 0,000* Oxy trộn (ngày) 15 (7-21) 5,7 (2-14) 5,5 (1-9) 0,000* Thời gian thở cannula mũi (ngày) 14,9 ± 4,7 10,6 ± 3,9 21,6 ± 6,8 0,001 NCPAP (ngày) 9,9 (2-38) 9,5 (6-15) 11,7 (8- 17) 0,94* Thở máy (ngày) 0 8 13,3 12,7 0,75 Điều trị oxy (ngày)** 18,5 7,7 13,2 4,6 30  11,4 0,001 Thời gian hỗ trợ hô hấp (ngày) 19,9  11,1 16,5  6,5 31  10,9 0,01 Loạn sản phổi (%) 8 (57,1) 4 (40) 8 (100) 0,02 Lasix (%) 10 (71,4) 2 (20) 4 (50) 0,04 Dexamethasone (%) 1 (7,1) 1 (10) 2 (25) 0,46 * Phân phối không bình thường dùng phép kiểm Kruskal – Wallis H ; còn lại là phân phối bình thường dùng phép kiểm ANOVA. ** Số ngày trẻ được hỗ trợ hô hấp với FiO2 > 21% từ lúc chuyển qua cannula mũi. Hiệu chỉnh Bonferroni cho kết quả khác biệt có ý nghĩa thống kê xảy ra ở 3 biến: thời gian thở cannula mũi, ngày điều trị oxy và tỉ lệ loạn sản phổi ở nhóm 1 và nhóm 3 (p lần lượt là 0,01; 0,01 và 0,03), nhóm 2 và nhóm 3 (p lần lượt là 0,001; 0,001; 0,007), khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở tỉ lệ cai oxy thành công ở mỗi 2 nhóm (p>0,05) và cả 4 biến này ở nhóm 1 và nhóm 2 (p>0,05). Khi phân tầng theo loạn sản phổi trước thở cannula và sử dụng Lasix, chỉ còn thời gian thở cannula mũi, ngày điều trị oxy là khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 và nhóm 3 (p = 0,006 và 0,02, nhóm 2 và nhóm 3 (p = 0,000 và 0,003). Tỉ lệ sử dụng Lasix chỉ khác biệt ở nhóm không loạn sản phổi (p = 0,04), nhưng ở nhóm loạn sản phổi thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,37). Biến chứng Không có biến chứng nào được ghi nhận như: nghẹt mũi do chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay chướng bụng. BÀN LUẬN Vì thiếu bộ trộn khí nên có một số trẻ thỏa tiêu chí chọn bệnh hoặc vẫn tiếp tục thở NCPAP đến lúc cai oxy và loại khỏi nghiên cứu, hoặc chuyển thở oxy nguyên chất qua cannula mũi khi không còn đủ NCPAP và sẽ chuyển thở oxy trộn ngay khi có bộ trộn khí. Một số trường hợp ngưng oxy trộn, nhưng chưa đến 24 giờ phải thở lại, nếu thiếu bộ trộn sẽ thở oxy nguyên chất chứ không quay lại NCPAP trừ khi có tiêu chí thất bại cannula mũi. Vì vậy, trong quá trình nghiên cứu phát sinh nhóm thở chuyển đổi giữa oxy trộn và oxy nguyên chất (18/32). Để tiện cho phân tích số liệu, chúng tôi phân thành 3 nhóm dựa vào thời gian thở oxy nguyên chất. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1 và 2 về thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy: 14,9 ± 4,7 so 10,6 ± 3,9 và 18,5 7,7 so 14,3 3,6 (p=0,5). Điều này chứng tỏ thở oxy nguyên chất < 7 ngày không ảnh hưởng nhiều đến kết quả hỗ trợ hô hấp. Tuy nhiên thở oxy nguyên chất ≥ 7 ngày thì khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả cho thấy nhóm 3 có thời gian thở cannula mũi cao hơn nhóm 1 và 2 lần lượt 6,7 và 11 ngày, điều trị oxy dài hơn lần lượt 11,5 và 16,8 ngày (p = 0,01 và 0,001). Thời gian cai oxy càng dài, trẻ nằm viện càng lâu, càng tăng chi phí điều trị, mặt khác nguy cơ bội nhiễm cao, càng khó cai oxy, cứ vậy tạo thành vòng lẩn quẩn. Điển hình có 3 ca ở nhóm 3 trong thời gian thở oxy cannula mũi phải thở máy vì viêm phổi và nhiễm trùng huyết bệnh viện, trong đó có 2 ca cai oxy thất bại, 1 ca tử vong sau 6 tháng 24 ngày nằm viện. Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của Jodi K.Jackson và cộng sự khi so sánh với nhóm ổn định lưu lượng, tức là thở oxy trộn, nhóm ổn định oxy, nghĩa là thở oxy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 136 nguyên chất có số ngày điều trị oxy kéo dài hơn (36,7 ± 45 so 9,4 ±14 ngày; p=0.008; 95% CI: 6– 49)(3). Sreenan và cộng sự đã tìm thấy thở cannula mũi với lưu lượng 1- 2,5 l/ph có thể tạo áp lực dương tương đương NCPAP ở nhóm trẻ nặng 1256  66 g và lưu lượng đủ để tạo ra PEEP (l/ph) = 0,92 + 0,68 x cân nặng (kg)(4). Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng lưu lượng chung 1,6 – 2,1 l/ph cho nhóm trẻ có cân nặng trung bình 1602  388g với cannula 1-2mm có thể tạo ra PEEP ≤ 4,5cm H2O. Thực tế có 3 trẻ chỉ thở air 2l/ph 2-3 ngày mới ngưng được cannula, có lẽ một số trẻ sanh non thất bại trong việc ổn định đường thở nên cần áp lực dương liên tục trong đường thở chứ không cần oxy. Do đó, việc dùng oxy trộn tránh sử dụng oxy cao quá mức vốn làm tăng nguy cơ loạn sản phổi và bệnh lý võng mạc trẻ sanh non. Mặc dù sử dụng lưu lượng chung tối đa 2,1 l/ph nhưng chúng tôi không ghi nhận bất cứ biến chứng nào như nghẹt mũi do chất tiết, loét mũi, xuất huyết niêm mạc mũi hay chướng bụng. Tuy nhiên, nếu dùng lưu lượng cao hơn thì phải sử dụng bình làm ẩm và ấm như NCPAP để tối ưu hóa độ ẩm tránh gây khô niêm mạc mũi khi thở lâu dài(4). KẾT LUẬN Thở oxy trộn và có thở oxy nguyên chất < 7 ngày có thời gian thở cannula mũi và điều trị oxy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với có thở oxy ngyên chất ≥ 7 ngày. Nên thở oxy trộn qua cannula mũi đối với các trường hợp trẻ sanh non tiên lượng phải hỗ trợ hô hấp lâu dài nhằm rút ngắn thời gian cai oxy và tránh tiếp xúc oxy quá mức không cần thiết. HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƯƠNG LAI Cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi nghiên cứu ngắn, chỉ dừng lại ở kết quả cai oxy 24 giờ, nên cần tiếp tục nghiên cứu để có cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn nhằm xác định các kết quả lâu dài và những yếu tố liên quan để phát triển mô hình tiên đoán cai oxy thành công ở trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt những trẻ có loạn sản phổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:147.e1. 2. Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TN. Executive summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies: controversies and opportunities for research. Pediatrics 2007; 119:790. 3. Jackson JK, Ford SP, Meinert KA et al. Standardizing Nasal Cannula Oxygen Administration in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 2006;118;S187-S196. 4. Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, et al. High-flow nasal cannula in the management of apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 2001;107:1081–3. 5. Todd D, Shadbolt B, Wright A et al. CPAP Weaning: Impact on time of CPAP and oxygen duration?. Abstracts of the 14th Annual Congress of the Perinatal Society of Austalia and New Zealand 28-31 March 2010, Wellington, New Zealand. Journal of Paediatrics and Child Health. March 2010; Vol. 46, issue 1:A143. 6. Vain NE, Prudent LM, Stevens DP et al. Regulation of Oxygen Concentration Delivered to Infants Via Nasal Cannulas. Am J Dis Child. 1989;143(12):1458-1460. 7. Walsh M, Engle W, Laptook A, et al. Oxygen delivery through nasal cannulae to preterm infants: can practice be improved? Pediatrics 2005; 116:857.