Thu nhỏ vú bằng kỹ thuật sẹo dọc cải tiến

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 233 THU NHỎ VÚ BẰNG KỸ THUẬT SẸO DỌC CẢI TIẾN Lê Hành* TÓM TẮT Phụ nữ á đông không có nhu cầu lớn về phẫu thuật thu nhỏ và treo cao vú lớn vì tố chất di truyền có kích thuớc vú khiêm tốn. Nhưng đây lại là phẫu thuật thẩm mỹ rất thông dụng tại các nuớc tây phuơng. Một khuôn ngực quá khổ gây nhiều phiền phức về bệnh lý cũng như tâm sinh lý. Phẫu thuật đòi hỏi phải giải quyết đồng thời kích thuớc vú, thẩm mỹ và cả bảo tồn chức năng tạo sữa. Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đã đuợc đề ra. Kỹ thuật thu thu nhỏ vú với sẹo dọc là một cách mới, hiệu quả và an toàn để giải quyết vấn đề trên. Phưong pháp: Bệnh nhân có chỉ định thu nhỏ vú. Sử dụng cuống mang phức hợp quầng-núm vú trên trong. Da và mô tuyến thừa đuợc cắt bỏ theo chiều dọc. Tạo hình vú đuợc thực hiện bằng cách phối hợp thu nhỏ quanh quầng vú và khâu ngắn sẹo dọc. Kết quả: 19 bệnh nhân có chỉ định thu nhỏ vú đuợc phẫu thuật trong thời gian từ 2008 đến 2010. Mô da và tuyến đuợc lấy bỏ trung bình từ 200-400 gr mỗi bên. Không có biến chứng đáng kể. Không hoại tử quầng núm vú, không tụ máu, tụ dịch hay nhiễm trùng. Kết quả tốt trên đa số bệnh nhân về khối luợng vú sau mổ và tính thẩm mỹ. Kết luận: Phẫu thuật thu nhỏ vú với sẹo dọc giúp giảm đuợc khối luợng vú như ý, đồng thời để lại sẹo tối thiểu và tái lập đuợc dạng vú đẹp cũng như bảo tồn đuợc chức năng vú. Từ khóa: Thu nhỏ vú – Kỹ thuật sẹo dọc – Cuống trên trong. ABSTRACT REDUCTION MAMMAPLASTY BY THE VERTICAL SCAR TECHNIQUE Le Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 233 - 238 Background: The demand of reduction mammaplasty in oriental people are not high due to a genetic inherited small breasts. But this surgery is very popular aesthetic procedures in western countries. Big breasts cause many physic and psychologic disturbances to patients. The surgery should fulfill both the reduction in volume, the good aesthetic appearance and preserves lactation function. One such procedure is the vertical scar reduction technique, has gained popularity in recent years. The vertical scar technique ensures nipple safety and minimizes scarring, with a good aesthetic result. Method: With the vertical scar marked on the outside and the Supero-medial pedicle flap marked on the inside, the procedure was performed for 19 patients. Results: Between 2008 and 2010, 19 reduction mammaplasties and were performed. The average tissue resection was 200-400 gr. Good results were achieved for the majority of the patients, with no remarkable complications, good aesthetic and functional outcomes. Conclusion: The vertical scar technique, a combination that meets the requirement of minimum scarring and aesthetic appearance, is a suitable option for all reduction mammaplasty and mastopexy. Keywords: Mastopexy—Reduction mammaplasty—Vertical scar technique - Vertical Reduction Mammaplasty- Supero-medial pedicle- Round block * Khoa Phẫu Thuật Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh Viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Hành ĐT: 0913909426 Email: drlehanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 234 ĐẶT VẤN ĐỀ Do tố chất của nguời á đông không thừa huởng một bộ ngực lớn, phẫu thuật thu nhỏ ngực không phổ biến tai VN như các nước tây phương. Tuy nhiên nhu cầu thu nhỏ ngực thực sự cần thiết đói với một số bệnh nhân do những triệu chứng bệnh lý thực sự chứ không phải đơn thuần vì lý do thẩm mỹ. Đau lưng, đau cổ, thoái hóa cột sống,vai gù, đau vòng chu vai, đau do chèn ép hạn chế vạn động là những lý do thúc đảy bệnh nhân đến với phẫu thuật(2,3). Gần đây, những ảnh huởng về phía tâm sinh lý của những nguời có vú to quá khổ trở nên trầm trọng hơn(11) so với những khó chịu thực thể. Họ bị tự ti mặc cảm, sợ bị quấy rối tình dục, khó vận động, khó chơi thể thaovà khó ăn vận, nhất là tìm được một nịt vú phù hợp. Dáng cơ thể cũng xấu đi do phải mang nặng thuờng trực một phần, phần khác do bệnh nhân cố gắng thay đổi để che dấu bớt bộ ngực của mình. Vì thế, thu nhỏ ngực có mục đích chính là làm nhẹ bớt gánh nặng về trọng lượng, thẩm mỹ, tổn thuơng hệ xuơng khớp vùng vai lưng và cả những tổn thương tâm sinh lý(10). Vấn đề là đừng quên họ có thể còn rất trẻ và còn cần sinh đẻ về sau. Vì vậy, cần một phương pháp phẫu thuật phù hợp, để lại ít sẹo và bảo tồn dược chức năng vú càng nhiều càng tốt(19). ĐẠI CƯƠNG Đạt đuợc một kích thước phù hợp, cân đối, trẻ trung với đầy đủ độ nhô, sẹo tối thiểu, giữ đuợc chức năng tạo sữa là những yêu cầu của một phẫu thuật thu nhỏ vú thành công. Đây là một thách thức cho mọi phẫu thuật viên, vì duờng như cho đến nay, chưa có một kiểu phẫu thuật nào tối ưu. Bằng chứng là có quá nhiều kiểu phẫu thuật đã đuợc nghĩ ra với những thay đổi về vị trí, kiểu dáng và chiều dài sẹo cũng như vị trí cuống và cách tạo lại vú. Phẫu thuật thu nhỏ vú đã có rất nhiều tiến bộ(16). Sự kiếm tìm một phương pháp tin cậy để chuyển phức hợp quầng-núm vú đến vị trí thích hợp mà không cắt bỏ hoàn toàn tuyến sữa đã làm nên lịch sử của phẫu thuật thu nhỏ vú(5). Những cải tiến về kỹ thuật đã giúp phẫu thuật trở nên an toàn và tin cậy hơn. Sau năm 1960, các phẫu thuật viên bỏ phẫu thuật tách rộng da và mô tuyến (Biesenberger technique). Về cuống của phức hợp quầng núm vú, Arie và Pitanguy dùng cuống trên, Strombẻrg dùng cuống bì ngang, còn Skoog , năm 1963, thay đổi thành cuống phía ngoài. Về sau, Skoog tạo cuống dày hơn để đảm bảo máu nuôi. Kỹ thuật hai cuống theo chiều dọc của McKissock(18) trở nên phổ biến từ 1970. Các phẫu thuật viên Mỹ chấp nhận dùng kỹ thuật cuống duới này vì dễ làm và độ tin cậy cao. Kỹ thuật tạo dấu ấn rõ rệt là sự phối hợp đồng thời dùng cuống duới và sử dụng kiểu tạo hình da của Wise, dựa trên hình dạng của một nịt vú với sẹo sau cùng có dạng T nguợc. Robin cải tiến một vài điểm nhỏ ở hai thành phần tuyến và da của phẫu thuật và đuợc chấp nhận bởi phẫu thuật viên Mỹ(17). Dù kiểu Wise học, dễ thực hiện và cho kết quả khá ổn, đuờng sẹo hình chữ T ngược thấy rõ ở nếp duới vú dần không đuợc chấp nhận. Không hợp lý nhất là viẹc cần giữ cho sẹo dọc không dài quá 5cm(4). Trong khi một vú đẹp có khỏang này từ 5-10cm. Ngoài ra kiểu Wise không tạo đuợc bầu vú, đa số các vú đều phẳng, có nền rộng, thiếu độ nhô(13). Đó là hậu quả của việc giữ cho sẹo dọc quá ngắn. Cùng với việc cải thiện các kỹ thuật mổ thì ước vọng bệnh nhân cũng tăng dần. Nhất là trên những bệnh nhân trẻ tuổi có vú quá phát, họ cần vết sẹo sau mổ đẹp hơn và dáng vẻ của vú hấp dẫn hơn. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chỉ 2/3 bệnh nhân chấp nhận kết quả của kỹ thuật cũ, 1/3 còn lại không chấp nhận 1 sẹo mổ dài và thấy rõ ở nếp dưới vú. Ở nếp dưới vú sẹo dài trải từ phía ngoài cho đến phía trong và nằm sát vào bờ dưới của áo ngực. Các sẹo này rất dễ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 235 bị quá phát và dãn rộng, trở nên xấu xí nhất là ở 2 đầu của đường rạch(20). Các bác sĩ không thể coi thường yêu cầu này khi áp dụng kỹ thuật thu nhỏ vú nhất là trên người trẻ và người da đen (dễ bị sẹo lồi). Ở vùng chạc 3 của T ngược, đường may thường bi hở nhất là trên những vú to. Kỹ thuật T ngược có thể đưa đến sa vú theo thời gian, kết quả là một vú rộng, lép chỉ được nâng đỡ bởi da, vì vậy thường không đẹp. 1987 tại Mỹ, 1 điều tra cho thấy, 11% các bác sĩ bị kiện bởi bệnh nhân thu nhỏ vú, chủ yếu do sẹo xấu. Vì vậy cải tiến kỹ thuật trở thành một nhu cầu bức xúc và đã được tiến hành. Khoảng 10 năm nay, 2 kỹ thuật chính được phát triển nhằm làm ngắn sẹo mổ: kỹ thuật sẹo dọc và roundblock. Kỹ thuật sẹo dọc được mô tả đầu tiên bởi Lotsch, được phát triển thêm bởi Arie và được phổ biến bởi Lejour. Kỹ thuật thu nhỏ vú với sẹo dọc được chấp nhận khá dè dặt vì đào tạo khó và kết quả không chắc chắn nhưng dần đã trở nên thông dụng, thay thế kỹ thuật T ngược. Trong thời kỳ đầu kỹ thuật này chỉ được dùng nhiều ở Châu Âu. Gần đây, kỹ thuật này được công nhận tại Mỹ vì đạt được 2 mục đích: sẹo tối thiểu và dáng vú đẹp hơn. Năm 2001, tỷ lệ dùng kỹ thuật thu nhỏ vú với sẹo dọc là 53%. Kỹ thuật roundblock giúp tránh đuợc sẹo dọc nhưng có những hạn chế riêng vì để lại sẹo xấu quanh quầng vú, mất da quầng vú tự nhiên, vú biến dạng và bị phẳng ở trung tâm. Với những cố gắng gần đây của Hall- Findlay(4) và Hammond(6) đã cải tiến được vị trí của cuống mạch hợp lý hơn: trên trong và dưới, đồng thời giúp bảo tồn khả năng tạo sữa. Chìa khóa của kỹ thuật sẹo dọc là chỉ cắt da theo 1 hướng để giảm sẹo và khoét bỏ mô tuyến ở giữa và dưới. Việc này làm giảm chiều rộng của vú và tăng độ nhô. Không cắt da rộng quanh quầng vú do đó sẹo đẹp và không bị giãn theo thời gian. Với kỹ thuật Lejour, chiều dài của da cắt bỏ thì bằng chu vi của quầng vú. Phần sẹo dọc thường rất dài cho dù đã đóng lại với kỹ thuật thu ngắn da. Đôi khi vượt quá nếp dưới vú mới và dễ bị nhìn thấy. Đây là cạm bẫy lớn nhất của sẹo dọc làm buồn bác sĩ và bệnh nhân vì sẹo có thể lộ ra ngoài nịt vú. Còn có thể gặp “tai chó” hay bị tình trạng “ hai vú” ở cực dưới, cần rất lâu để hồi phục. Cách khác là biến sẹo dọc thành chữ L. Tỉ lệ từ 16-28% sẹo dọc cần sửa chữa. Những cố gắng gần đây đã kết hợp kỹ thuật kinh điển giữa cắt mô tuyến và thiết kế da vú. Trong phẫu thuật, tạo cuống mang quầng núm vú ở trung tâm và cắt bớt mô tuyến xung quanh, sau đó khâu mô tuyến lên trên để tạo độ nhô tối đa. Khác với phẫu thuật kinh điển chỉ khâu 2 trụ của mô tuyến với nhau sau khi cắt bớt ở nửa duới vú. Để tránh sẹo dọc quá dài và tai chó, 2 năm qua chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật bóc tách dưới da giới hạn tại bờ dưới của đường rạch dọc kết hợp với hút mỡ ở nếp dưới vú và khâu theo phương pháp thu ngắn da. ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân có vú to, sa xê. Có nhu cầu thu nhỏ vì lý do thẩm mỹ hay bệnh lý. Sưc khỏe tốt. Không có bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật Thiết kế đuờng mổ Bệnh nhân trong tư thế đứng. Đường đầu tiên là đường giữa xương ức. Định điểm giữa xương đòn và nếp dưới vú tự nhiên. Vẽ đường giữa vú từ đường giữa xương đòn đến núm vú, đường này cắt nếp dưới vú 10cm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 236 cách đường giữa. Vị trí mới của núm vú là ngay vị trí của nếp dưới vú. Kết quả là khoảng cách giữa bờ trên của quầng vú và hõm trên ức khoảng 18-22cm. Vẽ đường sẽ cắt da quanh quầng vú theo kiểu Wise. Đường vẽ thay đổi để có sự cân đối của 2 bên vú. Vẽ dài xuống phía dưới. Trung bình khoảng cách từ đường giữa cho đến đường vẽ trong là 9-11cm và 12cm từ đường vẽ ngòai đến đường nách trước, chấm dứt khoảng 2cm ở trên nếp dưới vú tự nhiên. Độ rộng của quầng vú là 4-5cm. Kỹ thuật mổ được tiến hành theo phương pháp Lejour cải tiến với cuống trong trên. Phẫu thuật Tiêm thấm Dùng dung dich tumescent. Chích mỗi bên 100 ml. Lột biểu bì Da quanh quầng vú và bờ của đuờng cắt bỏ da-tuyến đều đuợc bóc lớp biểu bì rộng 1cm. Sẽ treo phần da đuợc bóc biểu bì nàu vào quầng vú để lam ngắn sẹo dọc. Cắt da và mô tuyến Cắt da và mô tuyến theo đuờng vẽ đã thiết kế. Nhát cắt thẳng đứng từ da đến sát cân cơ ngực lớn. Cuống mạch và phức hợp quầng-núm vú đuợc tách truớc. Thuờng chọn cuống mạch trong trên. Tránh di động mô tuyến với cơ ngực lớn để bảo tồn tối đa các mạch máu nuôi. Cắt bỏ phần da và mô tuyến thừa ở phần giữa và duới vú. Chú ý lấy kỹ phần mô tuyến và mô mỡ tại vùng nếp duới vú để dễ thu ngắn đuờng mổ. Tao hình vú Khâu đính mô tuyến giữ lại lên trên, vào cân cơ ngực lớn. Khâu cuộn da phía trên để tạo đuờng quanh quầng vú. Khâu phức hợp quầng- núm vú vào da nửa trên vú. Giữ đúng vị trí tự nhiên của quầng vú. Khâu hai trụ của đuờng cắt dọc. Khâu cố định mô tuyến vào nếp duới vú. Khâu ba lớp: mô tuyến, lớp duới da và da. Nếu chiều dài của hai trụ hơn 9cm, cần dùng kỹ thuật khâu thu ngắn đuờng mổ. May da thẩm mỹ. Đặt dẫn lưu. Băng ép kỹ. Chăm sóc hậu phẫu Giữ sạch và khô vết thuơng. Rút dẫn lưu sau 24 giờ. Băng ép nhẹ 3 ngày. Sau đó mặc áo thun chuyên dụng. Cắt chỉ sau 10 ngày. Tránh vận động mạnh, chơi thể thao trong 2 tháng. Kết quả Trong hai năm, tổng cộng 19 bệnh nhân được mổ thu nhỏ vú với sẹo dọc. Chỉ định là treo vú và thu nhỏ vú. Trung bình cắt bỏ khoảng 200-400 gr mỗi bên. Ca lớn nhất là cắt bỏ 1.7kg mô thừa. Sẹo mổ khá tốt trên mọi bệnh nhân. Không trường hợp nào bị hoại tử phức hợp quầng núm vú hay da vú. Vết mổ lành tốt. Không trường hợp nào bị hở mối khâu quan trọng. Không trường hợp nào bị nhiễm trùng, không tụ máu, không tụ thanh dịch. Hai bệnh nhân bị dãn sẹo nhẹ, 3 bệnh nhân có sẹo tăng sắc tố. Kết quả tức thì và sau 1 năm đều tốt. Vú cân đối hai bên 15/19 trường hợp. Số còn lại bệnh nhân chấp nhận, không trường hợp nào phải mổ lại ví không cân đối. Một trường hợp yêu cầu mổ lại để thu nhỏ vú hơn. Hai truờng hợp mổ thêm để chỉnh tai chó. Tai chó đuợc chỉnh bằng một đuờng mổ ngang, ngắn ở nếp duới vú. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 237 14 bệnh nhân có triệu chứng đau lưng, vai và cổ, tất cả đều cải thiện sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều thoải mái hơn rất nhiều khi cất đuợc gánh nặng của bô ngực quá khổ và ăn mặc dễ dàng hơn. BÀN LUẬN Kỹ thuật thu nhỏ vú với sẹo dọc đến nay đã trở thành thông dụng(19). Ngày càng chứng tỏ hiệu quả với những cải tiến nhỏ của nhiều tác giả. Bên cạnh sự vuợt trội về kết quả thẩm mỹ, tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này ít hơn so với kỹ thuật T ngược. Lợi ích của kỹ thuật dọc nhiều hơn nên kỹ thuật này sẽ trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn của việc thu nhỏ ngực trong tương lai. Tuy nhiên, để có một kết quả tốt về thẩm mỹ, phẫu thuật viên cần có độ nhạy cảm về cái đẹp và đủ kinh nghiệm để tiên liệu đuợc kết quả sau cùng. Hiện nay kỹ thuật cơ bản đã được hình thành. Sự biến đổi của kỹ thuật có thể là hút mỡ hay không, thiết kế vú to, nhỏ và bóc tách cực dưới, khâu cực dưới hay treo mô tuyến vào cơ ngực lớn(19). Những biến chứng có thể tránh bằng cách chọn bệnh kỹ, thiết kế đừơng mổ trên da kỹ, cắt mô tuyến chính xác và đóng da đẹp. Cần kết hợp một số thuật nhỏ để xử lý tình huống tốt hơn. Dạng vú thích hợp và độ nhô đẹp không lệ thuộc và vị trí của cuống mang núm(15) . Vấn đề là định vị được vị trí của phức hơp quầng vú và giữ cho 2 trụ trong và ngoài ngắn hơn 8-9cm chiều cao. Chiều cao của sẹo dọc sẽ được thu ngắn lại bằng kỹ thuật khâu dưới da. Trong đa số trường hợp thì “tai chó” xuất hiện ở dưới đường may. Trong 2 tháng đầu tiên sau mổ thường da vẫn tiếp tục co rút nên hãy chờ đợi, khoan xử trí gì (Marchac và Olarte(20). Kết hợp với kỹ thuật cắt quanh quầng vú cổ điển(16) cho phép cắt nhiều da quanh quầng vú, tuy nhiên cắt da rộng quá thì không nên vì sẹo sẽ xếp nếp rõ, quầng vú biến dạng và vú xẹp ở giữa. Hơn nữa, kết quả tức thì của vú thì thường không đẹp, thiếu độ nhô. Thông thường, có thể phối hợp 2 kỹ thuật này với nhau để làm kết quả tốt hơn và được gọi là kỹ thuật “circum-vertical”(2,3). Quan niệm này thì ngược với Lejour(14) trong đó da thừa được cắt ở phần dọc và chiều dài của quầng vú được cố định. Với một vòng chỉ round-block, chúng ta sẽ tránh đuợc sẹo dãn, sẹo quá phát, biến dạng quầng vú khi đóng quầng vú. Kiểu thiết kế cắt da và tuyến hình “con bọ” được miêu tả bởi Ramirez(12) bao gồm đường rạch da quanh quầng vú, phần sẹo dọc, và phần ngang ngắn có thể giới hạn tối thiểu hay tránh được đuờng mổ ngang nếp vú. Để chỉnh sự sai biệt giữa nếp duới vú cũ và mới, có thể hút hay cắt mỡ ở vùng đó. Nên hút thật nông, da sẽ co rút hiệu quả và sẹo sẽ ngắn hơn(10). Hall-Finlay cho rằng kỹ thuật sẹo dọc cho phẫu thuật viên sự tự do, sáng tạo, và nghệ thuật trong thiết kế(8). Vấn đề là nắm vững nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật Wise cổ điển. Finlay giữ chiều dài của đuờng rạch da quanh quầng vú là 16 cm, tuơng đương với quầng vú đường kính 4-5cm nhằm tránh sẹo xấu quanh quầng vú. Không nên bóc tách da rộng quanh đuờng rạch vì vết thuong có thẻ chậm lành. Chỉ nên dùng kỹ thuật khâu ngắn da trên ½ dưới của đuờng dọc. Sẹo dọc thuờng tiến triển tốt. Nhưng đôi khi cần chỉnh tai chó hay nếp dưới vú về sau. Có thể chỉnh tai chó bằng một đuờng rạch ngang nhỏ ngay từ phẫu thuật đầu tiên nhưng thuờng cũng phải chỉnh lại trong 5% các trường hợp. KẾT LUẬN Thu nhỏ vú sẹo dọc ngày càng trở nên thông dụng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 238 Khó khăn khi thiết kế đuờng cắt nhằm tránh sẹo dọc quá dài và biến chứng tai chó ở nếp duới vú làm một số phẫu thuật viên ngần ngại khi sự lựa chọn kiểu mổ này. Hơn nữa, tính nghệ thuật và mềm dẽo trong phẫu thuật này làm cho phẫu thuật trở nên hấp dẫn đặc biệt dành cho một bộ phận hết sưc tinh tế và nhạy cảm như vùng ngực. Phẫu thuật viên phải có yêu cầu cao trong việc đánh giá kết quả mình làm, ngay cả khi bệnh nhân đã hài lòng để từ đó có thể tiến bộ hơn. Sự phối hợp giữa kỹ thuật round-block và kỹ thuật dùng sẹo dọc đã giải quyết đuợc vấn đề chiều dài quá đáng của sẹo dọc và tai chó. Tính đơn giản và linh động của các buớc phẫu thuật giúp có kết quả tối ưu, tin cậy và có thể tiên liệu về thẩm mỹ cũng như chức năng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hagerty RC, Nowicky DJ (1998): Integration of the central mound technique with the vertical skin takeout reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 102:1182, 1998 2. Chen CM, White C, Warren SM, Cole J, Isik FF: (2004). Simplifying the vertical reduction mammaplasty. Plast. Reconstr Surg 113:162, 3. Felicio Y: (1990) Periareolar reduction mammaplasty. Plast. Reconstr Surg 88:789, 1991. Benelli L: A new periareolar mammaplasty: The ‘‘round block’’ technique. Aesth Plast Surg 14:93, 4. Finger RE, Vasquez B, Drew GS, Given KS (1989): Superomedial pedicle technique of reduction mammaplasty.Plast Reconstr Surg 83:471, 1989 5. Hall-Findlay EJ: (1977). A simplified vertical reduction mammaplasty: Shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg 104:748, 19995. Courtiss EH, Goldwyn RM: Reduction mammaplasty by the inferior pedicle technique. Plast Reconstr Surg 59:500, 6. Hammond DC: (1999). Short scar periareolar inferior pedicle reduction (SPAIR) mammaplasty. Plast Reconstr Surg 103:890, 7. Hidalgo DA (2005): Vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115:1179, 2005 8. Hughes LA, Mahoney JL (1993): Patient satisfaction with reduction mammaplasty: An early survey. Aesth Plast Surg 17:345, 1993 9. Hugo NE, McClellan RM (1979): Reduction mammaplasty with a single superiorly based pedicle. Plast Reconstr Surg 63:230, 1979 10. Kerrigan CL, Collins ED, Striplin D, et al.(2001): The health burden of breast hypertrophy. Plast Reconstr Surg. 108:1591, 2001 11. Klaus E, Oliver: (2002) Dermal Suspension Flap in Vertical-Scar Reduction Mammaplasty. Plast Reconst. Surg. 109:2289, 12. Kreithen J, Caffee H, Rosenberg J, Chin G, et al. (2005): A comparison of the LeJour and Wise pattern methods of breast reduction. Ann Plast Surg 54:236, 2005 13. Lassus C (1998): A 30-year experience with vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 97:373, 1998. Graf R, de Araujo LRR, Rippel R, Lincoln Grac L, et al.: Reduction mammaplasty and mastopexy using the vertical scar and thoracic wall flap technique. Aesth Plast Surg 27:6, 2003 14. Lejour M (1993): Vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg 92:985, 1993 15. Mandrekas AD, Zambacos GJ, Anastasopoulos A, Hapsas DA (1996): Reduction mammaplasty with the inferior pedicle technique: Early and late complications in 371 patients. Br J Plast Surg 49:442, 1996 16. Marchac DA: (1998) Vertical mammaplasty with a short horizontal scar, ed. In: Spear S L Surgery of the breast: Principles and art. Lippincott-Raven, Philadelphia,p 749, 3 4 Chiari Junior A: The L short-scar mammaplasty: A new approach. Plast Reconstr Surg 90:233, 1992 17. Mathes SJ, Nahai F, Hester TR: 1999 Avoiding the flat breast in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 66:63, 1980 Plastic Surg 52:112, 7. 18. McKissock PK: (1972). Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 49:245, 19. Poe¨ ll JG: (2003) Vertical reduction mammaplasty. Aesth Plast. Surg 28:59, 20042. Berthe JV, Massaut J, Greuse M, Coessens B, et al.:The vertical mammaplasty: A reappraisal of the technique and its complications. Plast Reconstr Surg 111:2192, 20. Ramirez OM (2009): Reduction mammaplasty with the ‘‘owl’’ incision and no undermining. Plast Reconst Surg 109:512, 2009.