Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 114 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Thành Hải1,*, Nguyễn Hương Ly1, Nguyễn Văn Tuấn2, Nguyễn Xuân Bách3 1Đại học Dược Hà Nội, 13-15 Lê Thánh Tông, Hoàn Kiếm, Hà Nội, Việt Nam 2Viện Sức khỏe Tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai, 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 3Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, 144 Xuân Thủy, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam Nhận ngày 03 tháng 7 năm 2017 Chỉnh sửa ngày 23 tháng 10 năm 2017; Chấp nhận đăng ngày 12 tháng 6 năm 2018 Tóm tắt: Rối loạn trầm cảm là một trong các bệnh lý gây ra gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm vẫn chưa có hướng dẫn điều trị chuẩn tại Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập trên 65 bệnh nhân trầm cảm tại Viên Sức khỏe Tâm thần Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh đưa ra thực trạng sử dụng thuốc, biến cố bất lợi và hiệu quả điều trị. Kết quả: cho thấy sertralin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (39.5%), tiếp đến là mirtazapin (38,3%). Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay gặp nhất là trên cholinergic. Có 12 bệnh nhân (18,5%) được ghi nhận gặp biến cố bất lợi trên cân nặng. Tỉ lệ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều trị là 66,2±13,8%. Kết luận: Các thuốc chống trần cảm mới được sử dụng nhiều và có hiệu quả trên các bệnh nhân trầm cảm ở Việt Nam. Bác sĩ lâm sàng cần chú ý đến biến cố bất lợi của thuốc như tác dụng trên cholinergic và trên cân nặng. Từ khóa: Thuốc chống trầm cảm, trầm cảm, tác dụng phụ, sử dụng thuốc. 1. Đặt vấn đề Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến, ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và xã hội. Điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu pháp khác nhau. Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị thường dùng nhất [1]. Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế cho hiệu quả cao _______  Tác giả liên hệ. ĐT.: 84-901986688. Email: haithanh4780@yahoo.com https://doi.org/10.25073/2588-1132/vnumps.4075 trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình sử dụng [2]. Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đưa ra thực trạng về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai. N.T. Hải và nnk. / Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 115 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh án của bệnh nhân đang được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, từ 02– 07/2016. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm (Mã bệnh án F32 và F33 theo ICD-10) có sử dụng ít nhất một thuốc chống trầm cảm. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu khảo sát. 2.3. Xử lý kết quả Phân tích các giá trị thu được bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. Giá trị khác nhau có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05. Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 65) Tiêu chí đánh giá Số bệnh nhân Tỉ lệ % Giới tính Nam 25 38,5 Nữ 40 61,5 Tuổi 42,0±16,5 <16 1 1,6 16-45 32 49,2 45-65 24 36,9 >65 8 12,3 Các thể lâm sàng và mức độ Mã số Giai đoạn trầm cảm Vừa không có triệu chứng cơ thể F32.10 3 4,6 Vừa có triệu chứng cơ thể F32.11 20 30,8 Nặng không có loạn thần F32.2 6 9,2 Nặng có loạn thần F32.3 5 7,7 Tổng 34 52,3 Rối loạn trầm cảm tái diễn Vừa không có triệu chứng cơ thể F33.10 3 4,6 Vừa có triệu chứng cơ thể F33.11 19 29,2 Nặng không có loạn thần F33.2 2 3,1 Nặng có loạn thần F33.3 7 10,8 Tổng 31 47,7 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân (BN) nữ/nam là 40/25 = 1,6/1. Tuổi trung bình 42,0±16,5 tuổi, trong đó độ tuổi từ 16-45 chiếm tỉ lệ cao nhất (49,2%). Mẫu nghiên cứu có 34 BN (chiếm 52,3%) ở giai đoạn trầm cảm và 31 BN (chiếm 47,7%) rối loạn trầm cảm tái diễn. Không có BN nào trong nhóm nghiên cứu mắc trầm cảm nhẹ. Số BN trầm cảm vừa có triệu chứng cơ thể chiếm tỉ lệ cao nhất, ở giai đoạn trầm cảm là 30,8% và trầm cảm tái diễn là 29,2%. Tỉ lệ BN mắc trầm cảm nặng chiếm 16,9% (trong đó nặng không loạn thần là 9,2%, nặng có loạn thần là 7,7%). Với trầm cảm tái diễn, số BN mắc trầm cảm nặng là 13,9% (trong đó nặng không loạn thần là 3,1% và nặng có loạn thần là 10,8%). 3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm Các nhóm thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị rối loạn trầm cảm Trong các thuốc được sử dụng trên BN nghiên cứu, nhóm SSRI được sử dụng nhiều nhất, điển hình là sertralin chiếm tỉ lệ 39,5%. Thuốc hay được sử dụng tiếp theo là mirtazapin, chiếm 38,3%. Nhóm TCA được sử dụng ít nhất 18,5%. N.T. Hải và nnk. / Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 116 Bảng 2. Các thuốc chống trầm cảm sử dụng trong điều trị Nhóm Tên thuốc Hàm lượng Số lượt dùng Tỉ lệ % TCA Amitriptylin 25mg 15 18,5 SSRI Sertralin 50mg 32 39,5 Paroxetin 20mg 1 1,2 Fluvoxamin 100mg 2 2,5 Đối kháng α2- adrenergic Mirtazapin 30mg 31 38,3 Tổng 81 100 TCA: Thuốc chống trầm cảm ba vòng; SSRI: Nhóm thuốc ức chế thu hồi serotonin Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm. Tỉ lệ BN sử dụng kết hợp thêm thuốc an thần diazepam chiếm cao nhất (67,7%). Trong nhóm thuốc an thần kinh, olanzapin được sử dụng kết hợp nhiều nhất (44,6%), tiếp đến là sulpirid (18,5%), haloperidol (15,4%). Chỉ có 3 BN sử dụng kết hợp thuốc chỉnh khí sắc (4,6%). Bảng 3. Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm Nhóm thuốc Hoạt chất Số BN Tỉ lệ % An thần kinh (ATK) Olanzapin 29 44,6 Risperidon 5 7,7 Quetiapin 6 9,2 Haloperidol 10 15,4 Sulpirid 12 18,5 An thần Diazepam 44 67,7 Chỉnh khí sắc Acid valproic 3 4,6 Phác đồ điều trị trầm cảm sử dụng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm Phác đồ được lựa chọn nhiều nhất là thuốc chống trầm cảm và an thần kinh (CTC + ATK), với tỉ lệ sử dụng tại thời điểm ban đầu chiếm và sau quá trình thay đổi thuốc là 66,1% và 67,7%. Bảng 4. Phác đồ điều trị được sử dụng trên bệnh nhân trầm cảm Phác đồ Số bệnh nhân (Tỉ lệ %) Ban đầu Thay thế CTC 20 (30,8) 13 (20,0%) CTC + ATK 43 (66,1) 44 (67,7%) CTC + CTC 2 (3,1) 5 (7,7%) CTC + CTC + ATK 0 (0) 3 (4,6%) Tổng 65 (100%) 65 (100%) Các liệu pháp điều trị phối hợp trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu, liệu pháp tâm lý được sử dụng trên 42 bệnh nhân (chiếm 64,62%), có 13 bệnh nhân sử dụng TMS (chiếm 21,54%) và 9 bệnh nhân sử dụng phối hợp cả liệu pháp tâm lý và TMS (chiếm 13,85%). Bảng 5. Các liệu pháp điều trị được sử dụng phối hợp liệu pháp hóa dược Các liệu pháp điều trị được sử dụng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Liệu pháp tâm lý 42 64,61 Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) 14 21,54 Liệu pháp tâm lý + TMS 9 13,85 Tổng 65 100 3.3. Các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc Ghi nhận ADE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 7.7% 18.5% 24.6% 4.6% 7.7% 15.4% 1.6% 12.3% 13.9% 4.6% 1.6% 9.2% 3.1% Hạ HA tư thế Khô miệng Nhìn mờ Giảm tình dục Buồn nôn Mẩn đỏ Tăng nguy cơ Hình 1. Tỉ lệ ADE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Biến cố hay gặp nhất trên toàn bộ nhóm BN nghiên cứu là trên cholinergic: khô miệng (24,6%), táo bón (18,5%). Tiếp đến hay gặp các biến cố trên thần kinh: đau đầu (15,4%), bồn N.T. Hải và nnk. / Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 117 chồn (12,3%). Có 1 BN (1,6%) bị mẩn đỏ và 1 BN (1,6%) gặp biến cố bất lợi gây suy giảm chức năng tình dục. Các biến cố chủ yếu ở mức độ nhẹ, không có biến cố nào ở mức độ nặng. Ghi nhận sự thay đổi cân nặng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Hình 2. Tỉ lệ thay đổi cân nặng của BN. Chín bệnh nhân theo dõi có trọng lượng cơ thể tăng vừa (chiếm 13,8%) và 3 BN có trọng lượng cơ thể tăng nhiều (chiếm 4,6%). Tổng cộng có 12 BN có mức tăng trọng lượng cơ thể >7% (chiếm 18,46%). 3.4. Hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D17 Tổng điểm HAM-D 17 trên bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá Mức thuyên giảm điểm của cả đợt điều trị là 11,5 ± 3,9. Mức điểm HAM-D 17 có sự khác nhau giữa các thời điểm đánh giá với p0/1, p1/2, p2/3 đều < 0,01. Điều đó cho thấy, toàn bộ các triệu chứng của rối loạn trầm cảm có sự cải thiện rõ rệt ngay sau 1 tuần điều trị, sau 2 tuần và trước khi ra viện (Bảng 6). Bảng 6. Tổng điểm HAM-D 17 trên bệnh nhân nghiên cứu theo các tuần điều trị T0 (n =65) T1 (n =65) T2 (n =62) T3 (n =58) P Điểm HAM-D 17 ( x ± SD) 17,3±4,2 12,4±3,6 8,7±2,9 5,8±2,5 p0/1 = 0,0001 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Điểm thuyên giảm( x ± SD) 4,9±2,3 3,8±2,2 2,9±1,3 Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D 17. Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng chung và các nhóm triệu chứng chính có sự khác nhau giữa các thời điểm đánh giá với p1/2, p2/3 < 0,01. Điều này cho thấy các triệu chứng lâm sàng đều được cải thiện qua các thời điểm đánh giá. Bảng 7. Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D 17 Nhóm triệu chứng Tỉ lệ thuyên giảm (%)( x ± SD) Sau 1 tuần (n = 65) Sau 2 tuần (n = 62) Trước ra viện (n = 58) p Triệu chứng chung 28,2±11,6 49,6±14,6 66,2±13,8 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Khí sắc 31,7±20,9 52,3±20,7 69,0±19,6 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Giấc ngủ 40,4±27,1 76,7±31,9 83,1±18,5 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Vận động 26,5±15,3 42,9±30,2 65,1±23,3 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Lo âu 19,3±17,0 31,3±25,6 46,0±27,4 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 Rối loạn cơ thể và nhận thức 24,1±17,4 44,9±20,3 61,8±19,3 p1/2 = 0,0001 p2/3 = 0,0001 N.T. Hải và nnk. / Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 118 Bàn luận Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ các thuốc SSRI (sertralin, paroxetin) được sử dụng nhiều nhất, tiếp đến là mirtazapin, thấp nhất là chống trầm cảm ba vòng. Theo hướng dẫn điều trị của hội tâm thần Hoa Kỳ [[1]], với hầu hết bệnh nhân (BN), lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, mirtazapin hoặc bupropion. Như vậy việc lựa chọn sử dụng thuốc chống trầm cảm tại Viện Sức khỏe Tâm thần là phù hợp với xu thế chung trên thế giới. Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh (CTC + ATK) (chiếm 66,1%). Liệu pháp kết hợp chống trầm cảm và an thần kinh cũng là liệu pháp hay được sử dụng trên lâm sàng hiện nay, vừa tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân, vừa hạn chế tác dụng phụ do sử dụng thuốc chống trầm cảm liều cao và một số thuốc chống loạn thần như Risperidon, Quetiapin, Olanzapin đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị trầm cảm [3]. Tỉ lệ BN sử dụng kết hợp thêm thuốc an thần diazepam chiếm 67,7% do đa số BN khi nhập viện có triệu chứng bồn chồn, mất ngủ dai dẳng, mệt mỏi. Các biến cố bất lợi ghi nhận được chủ yếu trên hệ cholinergic, tuy nhiên chưa thể kết luận được chính xác thuốc gây ra các biến cố bất lợi trên. Có 12 BN có mức tăng cân >7% (chiếm 18,5%). Như vậy việc tăng trọng lượng cơ thể có thể coi là một biến cố bất lợi có thể gặp trên BN. Điều này đặc biệt lưu ý với BN thừa cân do có thể dẫn đến các bệnh lý liên quan khác do béo phì như tiểu đường, tim mạch, tăng huyết áp [4]. Về hiệu quả điều trị: tỉ lệ thuyên giảm theo thang HAM-D 17 trên nhóm BN nghiên cứu sau điều trị là 66,2±13,8%. Mức điểm HAM-D 17 có sự khác nhau giữa các thời điểm đánh giá với p0/1, p1/2, p2/3 đều < 0,01. Tỉ lệ thuyên giảm các nhóm triệu chứng chính cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p1/2, p2/3 < 0,01. Như vậy trên toàn bộ BN, tỉ lệ thuyên giảm bệnh thể hiện ngay sau tuần đầu tiên điều trị và tăng dần ở các tuần tiếp theo trong quá trình điều trị. Điều này phản ánh hiệu quả và mức độ đáp ứng thực tế trong điều trị trên lâm sàng. Kết luận Sertralin là thuốc chống trầm cảm được sử dụng nhiều nhất (39,5%), tiếp đến là mirtazapin (38,3%). Phác đồ được sử dụng nhiều nhất là kết hợp thuốc chống trầm cảm và an thần kinh (66,1%). Biến cố bất lợi trên triệu chứng hay gặp nhất là trên cholinergic. Có 12 bệnh nhân (18,5%) được ghi nhận gặp biến cố bất lợi trên cân nặng. Điểm HAM-D 17 có sự thuyên giảm có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá. Tỉ lệ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 sau quá trình điều trị là 66,2±13,8%. Tài liệu tham khảo [1] American Psychiatric Association, Practice guiline for the treatment of patients with major depressive disorder, Third Edition (2010). [2] Duval, Lebowitz, Macher, “Treatments in Depression”, Dialogues in Clinical Neuroscience, 8 (2006) 191. [3] Raj Rasasingham, “Efficacy and Safety of Antipsychotics for the Treatment of Major Depressive Disorder in Adolescents and Adults: Current Issues and Clinical Perspective”, Open Journal of Psychiatry, 4 (2014) 182. [4] Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB. “Sex and depression in the National Comorbidity Survey I: Lifetime prevalence, chronicity and recurrence”, Journal of Affectice Disorders, 29 (1993) 85. N.T. Hải và nnk. / Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, Tập 34, Số 1 (2018) 114-119 119 The Use of Antidepressants in Depressed Patients in the National Institute of Mental Health - Bach Mai Hospital Nguyen Thanh Hai1, Nguyen Huong Ly1, Nguyen Van Tuan2, Nguyen Xuan Bach3 1Hanoi University of Pharmacy, 13-15 Le Thanh Tong, Hoan Kiem, Hanoi, Vietnam 2National Institute of Mental Health, Bach Mai Hospital, 78 Giai Phong, Dong Da, Hanoi, Vietnam 3 VNU School of Medicine and Pharmacy, 144 Xuan Thuy, Cau Giay, Hanoi, Vietnam Abstract: According to the WHO (World Health Organization), unipolar depressive disorders were ranked as the third leading cause of the Global Burden of Disease in 2004 and are expected to move into the first place by 2030. Methods: Research conducted on 65 patients at the National Institute of Mental Health to examine the use of drugs, their side effects, drug interactions and effectiveness of treatment in these patients. Results: The study results showed that Sertraline was the most widely used antidepressant (39.5%), followed by Mirtazapine (38.3%). Adverse events in the most common symptoms were resulted from cholinergics. There were 12 patients (18.5%) recorded experiencing adverse events on weight. The rate of remission HAM-D 17 scale scores after treatment was 66.2 ± 13.8%. Conclusions: New antidepressants were commonly used and had effects among the unipolar depressive patients in Vietnam. Clinicians should pay attention to such side effects as cholinergic adverse events and weight gain among patients. Keywords: Antidepressant, depression, side effects, drug use.