Tiên đoán một cơn loạn nhịp nhanh sắp xảy ra ở thất

1TT – 06/2005VTA Prediction Tiên đoán một cơn loạn nhịp nhanh sắp xảy ra ở thất Ts Trần Thống Khoa kỹ thuật điện và điện toán, khoa kỹ thuật sinh-y Oregon Health & Science University Beaverton, Oregon, USA 2TT – 06/2005VTA Prediction Sơ lược z Máy phá rung tự động z Phòng bệnh z Tiên đóan mô hình mỏi thần kinh phế vị (vagal fatigue pattern - VFP) z Độ nhạy VFP z Độ đặc trưng VFP z Kết luận 3TT – 06/2005VTA Prediction MPRTĐ z Máy phá rung tự động (MPRTĐ) điều trị một cơn loạn nhịp nhanh thất đang xảy ra bằng ƒ Kích thích chống nhịp nhanh (anti-tachycardia pacing) – nhịp nhanh đơn dạng (monomorphic VT) ƒ Sốc chuyển nhịp (electro-cardioversion shock) – nhịp nhanh đơn dạng hay đa dạng (polymorphic VT), cuồng động thất (V flutter). ƒ Sốc phá rung (không đồng bộ với QRS, defibrillation shock) – rung thất ‹ MPRTĐ sẽ cố gắng đồng bộ hóa với sóng được nhận cảm ở thất. 4TT – 06/2005VTA Prediction MPRTĐ z MPRTĐ đã tỏ ra hữu hiệu trong nhiều cuộc thử nghiệm lâm sàng ƒ MADIT – 1996: 196 BN (MPRTĐ và trị liệu thông thường. Có thử nghiệm sinh lý điện) ƒ AVID – 1997: 1013 BN (MPRTD và amiodarone. Sống sót đột tử) ƒ CABG – 1997: 1055 BN (MPRTĐ và trị liệu thông thường. ĐTĐ bất thường. Tất cả đều đã có CABG) ƒ MADIT II – 2002: 1232 BN (MPRTĐ và trị liệu thông thường. Đã có cơn nhồi máu cơ tim. Không cần TNSLĐ) ƒ SCD-HeFT – 2005: 2521 BN (MPRTĐ và amiodarone và thuốc vờ. Suy tim mạn tính). 5TT – 06/2005VTA Prediction MPRTĐ z Là một dụng cụ thích hợp cho phòng các cơn loạn nhịp nhanh thất ƒ trong trường hợp bị loạn nhịp, máy có thể can thiệp hữu hiệu. 6TT – 06/2005VTA Prediction Phòng các cơn nhịp nhanh z Với MPRTĐ, phương thức phòng cơn nhịp nhanh sẽ dùng tạo nhịp ở nhĩ hay ở ba buồng (nhĩ phải, hai thất). ƒ Tạo nhịp cao (80-90 ckp) một thời gian ngắn để ổn định huyết lưu. ‹ Tương tự như phòng rung nhĩ bằng tạo nhịp cao. ƒ Tại sao ngắn? ‹ Cơ thể sẽ thay đổi đi đến vô hiệu hóa tạo nhịp nhanh này về phương diện phòng loạn nhịp thất. ‹ Tránh gây BN trở thành tùy thuộc máy tạo nhịp. 7TT – 06/2005VTA Prediction Phòng các cơn loạn nhịp nhanh z Vì cuộc điều trị phải nhắm vào những thời gian trọng yếu trước cơn nhịp nhanh, cần phải có phương cách tiên đoán một cơn loạn nhịp nhanh sắp xẩy đến. ƒ Tác giả có nghiên cứu tiên đóan các cơn rung nhĩ và đã thành công bằng cách “đếm” ngọai tâm thu (NTT) nhĩ. Phòng rung nhĩ dùng tạo nhịp nhanh sau NTT nhĩ. ƒ Nghiên cứu CAST đã không thành công giảm rung thất bằng cách kềm chế NTT thất! 8TT – 06/2005VTA Prediction Tiên đoán loạn nhịp nhanh ƒ Tìm trong nhịp tim trước cơn loạn nhịp một mô hình có thể dùng để tiên đoán là một cơn loạn nhịp sắp xẩy đến. 9TT – 06/2005VTA Prediction Tiên đoán loạn nhịp nhanh ƒ Giả thuyết sau đây được đề nghị: cơn loạn nhịp cần 1. Nền điện (thích ứng). Những vết sẹo với dẫn truyền phân biệt 2. Nền ion. Có thể chịu các vòng tròn dẫn truyền 3. Thời gian nhạy cảm. Thời gian này xảy ra vì hệ thần kinh phế vị bị tạm thời suy nhược. 4. Sự kiện khởi kích. Một ngoại tâm thu đúng lúc. 10 TT – 06/2005VTA Prediction Tiên đoán loạn nhịp nhanh ƒ Hậu quả suy nhược hệ thần kinh phế vị ƒ Nếu vì lý do nào đó, nhịp tăng lên, hệ thần kinh phế vị sẽ không cãn lại nổi. ƒ Vì vậy sẽ tìm những cơn tăng nhịp bất thường. ƒ Bất thường:một cơn tăng nhịp hầu như đơn điệu và kéo dài khá lâu (1 phút) ƒ Vì cơn tăng nhịp xẩy ra trong khi còn ở nhịp xoang, sau một thời gian sẽ kết thúc. Sau đó sẽ bình phục lại một cách chậm. 11 TT – 06/2005VTA Prediction Tiên đoán loạn nhịp nhanh ƒ Dùng bộ dữ liệu các quá trình R-R của công ty Biotronik đã được gom lại vào năm 2000 ở Âu Châu. ƒ Quá trình R-R được trữ trong MPRTĐ một buồng (Phylax và µ-Phylax) trước một cơn loạn nhịp nhanh ở thất. ƒ Chọn 208 hồ sơ dài ½ đến 4+ giờ, trung bình 1,6 giờ 12 TT – 06/2005VTA Prediction Mô hình suy thần kinh phế vị 200 400 600 800 1000 1200 1400 050010001500200025003000 Time (seconds) before detection of arrhythmia R R ( m s ) Tachogram Rung nhĩ! 13 TT – 06/2005VTA Prediction Mô hình suy thần kinh phế vị Vagal Fatigue 200 400 600 800 1000 1200 1400 050010001500200025003000 Time (seconds before detection of arrhythmia) R R ( m s ) -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 I n d e x ( n o u n i t ) median filtered RR Average Error Fatigue index Threshold 14 TT – 06/2005VTA Prediction Mô hình suy thần kinh phế vị filtered R-R Average Error Threshold 60 intervals Vagal Fatigue Indicator 15 TT – 06/2005VTA Prediction Mô hình suy thần kinh phế vị ƒ Phương cách tiên đoán VFP (vagal fatigue pattern) có nhiều thông số. ƒ Chọn thời gian của mô hình này.. ƒ Thời gian quy định là 65 R-R. 16 TT – 06/2005VTA Prediction Độ nhạy Number of subjects with episodes of vagal fatigue 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Threshold % o f p o p u l a t i o n Bio-ICD 42.3% 17 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng ƒ Độ đặc trưng (specificity): nếu không có loạn nhịp nhanh, mô hình nhịp sẽ được tìm thấy ở mức độ nào? ƒ Giải đáp tùy theo dùng nhóm nào ƒ Nhóm khỏe mạnh ƒ Nhóm người với MPRTĐ 18 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng ƒ Nhóm ƒ Khỏe mạnh. Dùng bộ hồ sơ các Holter của 7 người khỏe mạnh trên mạng internet của nhóm Physionet ( ). Bộ hồ sơ MIT-BIH. ƒ Hợp tác với Portland Veterans Affairs Medical Center làm một nghiên cứu nhỏ với 23 cá nhân với MPRTĐ. Mổi người mang một Holter 24 giờ. Bộ hồ sơ VA-ICD. 19 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng Number of subjects with episodes of vagal fatigue 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Threshold % o f p o p u l a t i o n Bio-ICD VA-ICD MIT-BIH nominal 43.5% 42.3% 14.3% alternate 73.9% 71.4% 61.1% 20 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng ƒ Bắt đầu từ ngưỡng 65, VFP có vẻ như là một đặc thù của các nhóm với MPRTĐ ƒ Nghiên cứu tới đây dùng hai nhóm khác nhau. Cần phải nghiên cứu với những bộ hồ sơ của cùng người để xem coi chỉ những người với VFP trong Holter 24 tiếng có VFP trước cơn loạn nhịp nhanh thất 21 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng ƒ Bắt đầu từ ngưỡng 65, VFP có vẻ như là một đặc thù của các nhóm với MPRTĐ (tiếp) ƒ Thoạt nhìn, đây không phải thuận tiên cho việc dùng mô hình nhịp để tiên đoán một cơn nhịp nhanh. ‹ Nhưng trong thử nghiệm này ngưỡng không được thay đổi thích hợp cho từng trường hợp. Nếu được thay đổi thì chúng tôi tin tưởng là hiệu suất sẽ cao hơn. ƒ Mức xảy ra VFP cao hơn trước cơn lọan nhịp. 22 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng 24 hour rate of episodes of vagal fatigue 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Threshold A v e r a g e n u m b e r o f e p i s o d e s p e r 2 4 h o u r Bio-ICD VA-ICD MIT-BIH nominal 21.8 4.2 1.0 alternate 34.2 7.1 3.3 23 TT – 06/2005VTA Prediction Độ đặc trưng ƒ Mức xảy ra VFP rất cao trước một cơn loạn nhịp thất - 5X ƒ Lỗi loại II (quyết định là có, mặc dầu không có, Type II error) chỉ là vấn đề nếu trị liệu phòng hờ có hậu quả tai hại. ƒ Nếu tạo nhịp cao không có ảnh hưởng xấu, thì lỗi loại II ở mức 1.8 (=4.2*0.435)/ngày cũng có thể chấp nhận. 24 TT – 06/2005VTA Prediction Kết luận ƒ Đã trình một phương cách tiên đoán một cơn loạn nhịp thất với độ nhạy 44% và với mức lổi loại II là 1/13 giờ. ƒ Đây chỉ mới là kết quả sơ khởi. ƒ Có lẻ còn phải một vài năm nghiên cứu nữa mới được thiết kế trong các MPRTĐ. 25 TT – 06/2005VTA Prediction Acknowledgments ƒ VA Clinical Team: Merritt Raitt, cardiologist Kwa Anna E VanDeusen, research assistant ƒ Portland VA Medical Center and Portland VA Research Foundation ƒ Medical Research Foundation of Oregon ƒ Biotronik Inc.