Tiên lượng huyết khối tĩnh mạch não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 108 TIÊN LƯỢNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO Nguyễn Anh Tài*, Phạm Xuân Lãnh* TÓM TẮT Mục đích: Huyết khối tỉnh mạch não (HKTMN) là bệnh lý hiếm gặp. Trong thực hành lâm sàng của chúng tôi, bệnh được gặp nhiều hơn trong những năm gần đây. Nghiên cứu (NC) này mô tả các khía cạnh của HKTMN và tiên lượng HKTMN ở các BN chăm sóc tại BVCR, Việt Nam. Phương pháp: Chúng tôi thược hiện NC tiền cứu mô tả trong 02 năm 2010 – 2011. Chẩn đoán HKTMN đượng thực hiện bằng mạch não đồ. Kết quả NC chính là tử vong hoặc phụ thuộc ở thời điểm xuất viện được đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi < 2. Kết quả: Nghiên cứu có 86 BN từ năm 2010 – 2011. Xuất viện có 37 BN (43%) không có triệu chứng và dấu hiệu nào (mRS = 0), 20 (22,3%) có các triệu chứng còn lại ít (mRS = 1), và 03 (3,5%) giảm chức năng nhẹ (mRS = 2). 12 (14%) giảm chức năng trung bình (mRS = 3), 10 (11,7%) mất chức năng nặng (mRS = 4 or 5), và 04 (4,7%) tử vong. Yếu tố dự đoán tử vong hoặc phụ thuộc lúc xuất viện là: liệt các dây thần kinh sọ (OR 39; 95% CI, 6,7 – 228; P=0.001), Điểm SCS lúc nhập viện (OR 0,58; 95% CI, 0,41 –0,80; P=0.01) và xuất huyết não (OR 14,6; 95% CI, 2,4 – 88,1; P=0.04). Từ khóa: đột quị, huyết khối, huyết khối tĩnh mạch não ABSTRACT PROGNOSIS OF CEREBRAL VEIN THROMBOSIS Nguyen Anh Tai, Pham Xuan Lanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 108 - 112 Purpose: Cerebral vein thrombosis (CVT) is a rare disease. In recent years, cerebral vein thrombosis has been seen much more in our practice. This descriptive study describes the natural history and prognosis of cerebral venous thrombosis patients in ChoRay Hospital, Vietnam. Methods: We performed a prospective observational study in two years (2010 – 2011). Cerebral vein thrombosis was confirmed by angiography. Primary outcome was death or dependence as assessed by modified Rankin Scale (mRS) score < 2 at the time of hospital discharge. Results: From 2010 to 2011, 86 adult patients with CVT were managed. At the time of discharge 37 patients (43%) had no symptom or signs (mRS = 0), 20 (22.3%) had minor residual symptoms (mRS = 1), and 03 (3.5%) had mild impairments (mRS = 2). Twelve (14%) were moderately impaired (mRS = 3), 10 (11.7%) were severely handicapped (mRS = 4 or 5), and 04 (4.7%) had died. Multivariate predictors of death or dependence were cranial nerves palsy (OR 39; 95% CI, 6.7 – 228; P=0.001), Glasgow coma scale (GCS) at the admission (OR 0.58; 95% CI, 0.41 –0.80; P=0.01) and intracerebral hemorrhage (OR 14.6; 95% CI, 2.4 – 88.1; P=0.04). Conclusions: The prognosis of CVT is better than reported previously and arterial stroke. A subgroup (30.2%) CVT patients is at increased risk of bad outcome. These high-risk patients may need more studies and more aggressive therapeutic interventions. Keywords: stroke; thrombosis; cerebral venous thrombosis; CVT * Khoa Nội thần kinh - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Anh Tài ĐT: 0913724242 Email: anhtaintk@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 109 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là bệnh lý ít gặp, chiếm < 1% đột quị não. Một số báo cáo tiền cứu gần đây cho thấy tiên lượng HKTMN tốt hơn so với đột quị động mạch: HKTMN tử vong cấp < 5%, và khoảng 80% bệnh nhân (BN) hồi phục không di chứng. Đây là dạng bệnh lý tương đối hiếm so đột quị não có nguồn gốc động mạch và thường xảy ra ở người trẻ. Tiến triển lâm sàng của HKTMN rất thay đổi và khác với các dạng đột quị não khác. Dữ liệu về diễn tiến tự nhiên và tiên lượng của HKTMN còn ít và chủ yếu dựa vào các ngiên cứu đơn độc từng quốc gia với số lượng bệnh không nhiều. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, HKTMN vẫn có thể tử vong và mất chức năng nặng nếu chẩn đoán và chăm sóc không kịp thời, phù hợp. Nghiên cứu (NC) này được thực hiện nhằm mô tả các biểu hiện lâm sàng, yếu tố nguy cơ (YTNC), kết quả và các yếu tố tiên lượng ở BN HKTMN tại BVCR. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả gồm tất cả các BN trên 15 tuổi nhập viện và điều trị tại Khoa nội thần kinh BVCR trong 02 năm 2010 – 2011 có các triệu chứng HKTMN. Tất cả các BN được thăm khám bởi các BS chuyên ngành thần kinh và thu thập các thông tin như: tuổi, giới, ngày khởi phát triệu chứng, nhập viện và xác định chẩn đoán bằng hình ảnh, triệu chứng và dấu hiệu từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán, điểm Glasgow Coma Scale (GCS) lúc nhập viện và trong giai đoạn nằm viện, các phương pháp hình ảnh học được sử dụng xác định vị trí huyết khối, số lượng, vị trí, kích thước tổn thương nhu mô não. Chẩn đoán xác định được HKTMN bằng MRI, MRV; CTV, DSA. Các yếu tố nguy cơ HKTMN được ghi nhận, chọc dò DNT (trừ khi có chống chỉ định) và tầm soát các yếu tố tăng đông (proteins C and S, antithrombin III, lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, factor V Leiden). Điều trị chọn lọc tùy vào từng trường hợp, nhưng đa số TH được dùng kháng đông và theo dỏi kết quả. Kết quả khi xuất viện được đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), và được phân loại thành: hồi phục hoàn toàn (mRS = 0- 1); hồi phục một phần, có thể sinh hoạt độc lập (mRS = 2); phụ thuộc (mRS = 3 - 5); và tử vong (mRS = 6). Chúng tôi đánh giá các biến số về dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh học, và các yếu tố nguy cơ về khả năng giải thích các kết quả “tử vong và phụ thuộc”. Phân tích nhị biến được thực hiện cho mỗi kết quả bằng phép kiểm χ 2 hoặc Fisher đối với các dữ liệu phân loại và phép kiểm Student t test hoặc ANOVA cho các dữ liệu liên tục. Các biến số có liên quan với kết quả (P<0,10) trong phân tích nhị biến được đưa vào phân tích đa biến bằng logistic regression analysis và tính odds ratios (ORs) và 95% CIs cho các biến còn lại. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. KẾT QUẢ Tám mươi sáu (86) bệnh nhân (BN) HKTMN được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Nội thần kinh BVCR trong 02 năm 2010 - 2011. Chẩn đoán được xác định bằng MRI/MRV trong 79 trường hợp (TH) (91,9 %), bằng DSA trong 05 TH (5,8 %), trong CTV trong 02 TH (2,3 %). Khởi phát cấp trong 22 TH (15,6%), bán cấp trong 60 TH (69,8%), và mãn tính trong 04 TH (4,7%). 14 BN (16,4 %) có điểm GCS từ 9 - 13, và 08 BN (9,3 %) hôn mê (GCS <9). Các biểu hiện về lâm sàng được trình bày ở bảng 1. Đau đầu, nôn ói, phù gai và co giật là các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40 (thấp nhất là 16 và lớn nhất là 85). Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng của 86 bệnh nhân HKTMN Đặc tính Tỉ lệ % (n) Tuổi 39,8 (SD 16,2) Giới nữ 55,8 (48) Kiểu khởi phát: Cấp(<48 giờ) 15,6 (22) Bán cấp(48g – 30 ngày) 69,8 (60) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 110 Đặc tính Tỉ lệ % (n) Mạn tính (>30 ngày) 4,7 (4) Đau đầu 89,5 (77) Yếu liệt chi 61,6 (53) Nôn ói 52,3 (45) Phù gai 40,7 (35) Co giật 34,9 (30) Liệt dây thần kinh sọ 30,2 (26) Sốt 17,4 (15) Rối loạn ý thức nhẹ (GCS 9 -13) 16,4 (14) Rối loạn ngôn ngữ 9,3 (8) Hôn mê (GCS <9) 9,3 (8) Trạng thái động kinh 2,3 (2) Suy hô hấp lúc nhập viện 4,7 (4) Tử vong 4,7 (4) Khảo sát nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của HKTMN chúng tôi ghi nhận: 10 TH (11,7%) liên quan nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ; 11 TH (12,8%) liên quan thai kỳ và chu sinh; 12 TH (14%) liên quan sử dụng thuốc ngừa thai và 18 TH (21%) có các bất thường về tình trạng tăng đông. Yếu tố tăng đông được tầm soát thường qui, các YTNC được tóm tắt ở bảng 2. Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải và thuốc ngừa thai, tình trạng mang thai – chu sinh là các YTNC phổ biến nhất. Các yếu tố nguy cơ khác ghi nhận được trong nghiên cứu: 05 TH (5,8%) được nghĩ liên quan đến mất nước; 04 TH (4,7%) mắc bệnh ác tính; 03 trường hợp (3,5%) có bệnh toàn thân nặng; 02 TH (2,3%) dị dạng mạch máu não và 02 TH (2,3%) kèm theo lupus ban đỏ hệ thống. Chúng tôi không tìm thấy nguyên nhân và YTNC của HKTMN trong 19 TH (22%). Bảng 2: Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của 86 BN HKTMN Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy HKTMN Tỉ lệ % (n) Nhiễm trùng vùng đầu mặt Viêm tai xương chũm Nhiễm trùng vùng mắt Viêm xoang Viêm màng não 11,7 (10) 1,2 (1) 1,2 (1) 7 (6) 2,3 (2) Mất nước 5,8 (5) Bệnh toàn thân nặng 3,5 (3) Bệnh ác tính 4,7 (4) Bệnh hệ thống 2,3 (2) Thai kỳ-chu sinh 12,8 (11) Thuốc ngừa thai uống 12,8 (11) Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy HKTMN Tỉ lệ % (n) Thuốc ngừa thai chích 1,2(01) Tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải 21 (18) Giảm Protein S 9,3 (8) Giảm Protein C 10,5 (9) Giảm antithrombin III 4,7 (4) Giảm yêu tố V leiden 8,1 (7) Dị dạng mạch máu não 2,3 (2) Có đến 22 TH (25,6%) không ghi nhận tổn thương nhu mô não. Thương tổn não dưới dạng xuất huyết và nhồi máu ghi nhận với tỉ lệ gần tương đương (lần lượt là 52,3% và 53,5%). Xoang tỉnh mạch dọc trên bị ảnh hưởng nhiều nhất 81,4% (70 TH), theo sau là xoang ngang 53,5 (46 TH). Bảng 3 Bảng 3: Các xoang tĩnh mạch bị huyết khối Xoang tĩnh mạch bị ảnh hưởng Tỉ lệ % (n) Xoang tỉnh mạch dọc trên 81,4 (70) Xoang tỉnh mạch ngang 53,5 (46) Xoang tỉnh mạch sigma 32,6 (28) Tỉnh mạch sâu 11,6 (10) Tỉnh mạch võ 27,9 (24) Tổn thương não Nhồi máu não 53,5 (46) Xuất huyết não 52,3 (45) Chèn ép não thất 17,4 (15) Đẩy lệch đường giữa > 1cm 4,7 (4) Trong đợt cấp, hầu hết BN (77 (89,5%)) được điều trị bằng kháng đông: khởi đầu bằng sự phối hợp heparine trong lượng phân tử thấp (lovenox) và kháng vitamine K (sintrom). INR trung bình 1,7 (1,7±0,7). Có đến 42 bệnh nhân (48,8%) không đạt INR mong muốn trong suốt giai đoạn điều trị nội trú. Ngày đạt INR mong muốn (2-4) trung bình là 3,15 ngày (3,15±4,58). Các điều trị khác gồm thuốc chống động kinh, giảm áp lực nội sọ, lợi tiểu và 05 TH (5,8%) cần hổ trợ thông khí. Kết quả của các bệnh nhân lúc xuất viện được tóm tắt ở bảng 4 Bảng 4: Kết quả khi xuất viện Kết quả lúc xuất viện (n = 86) Số TH % Điểm mRS lúc xuất viện 0 37 43 1 20 23,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 111 Kết quả lúc xuất viện (n = 86) Số TH % 2 03 3,5 3 12 14 4 09 10,5 5 01 1,2 Tử vong 04 4,7 Hồi phục hoàn toàn 57 66,3 Tử vong hoặc phụ thuộc 26 30,2 Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn (mRS <2) khá cao chiếm 66,3% (57 TH); chỉ có 4,7% (04 TH) tử vong. Tỉ lệ bệnh nhân HKTMN có kế quả xấu (tử vong hoặc phụ thuộc) khi xuất viện là 30,2% (26 TH). Phân tích đơn biến tìm các biến số liên quan với tử vong hoặc phụ thuộc (mRs >2) khi xuất viện, các biến số có liên quan (P<0,1)trong phân tích đơn biến được đưa vào phân tích hồi qui đa biến: chúng tôi tìm được 03 biến số được xem là độc lập dự đoán kết quả tử vong hoặc phụ thuộc khi xuất viện: liệt các dây thần kinh sọ (OR 39; 95% CI, 6,7 – 228; P=0.001), điểm GCS lúc nhập viện (OR 0,58; 95% CI, 0,41 –0,80; P=0.01) và xuất huyết não (OR 14,6; 95% CI, 2,4 – 88,1; P=0,04). BÀN LUẬN Đây là nghiên cứu lớn nhất ở nước ta về bệnh lý HKTMN được tập hợp trong thời gian ngắn (02 năm). Tiên lượng tốt hơn các báo cáo trước đây(7,2). Tử vong (4,7%) có thể do ảnh hưởng trực tiếp của HKTMN hoặc do bệnh cơ bản. Các yếu tố liên quan kết quả tử vong hoặc phụ thuộc lúc xuất viện gồm: liệt các dây thần kinh sọ, điểm GCS lúc nhập viện và XHN lúc nhập viện. Nhiễm trùng thường được cho là nguyên nhân quan trọng và thường có kết quả xấu hơn ở các quốc gia thuộc châu Phi, châu Á(10,2,1), nhưng trong NC của chúng tôi chỉ chiếm tỉ lệ 11,7%, tương tự như nghiên cứu ISCVT(2). Tương tự, mang thai và chu sinh trong NC của chúng tôi có tỉ lệ 12,8%, kết quả này tương tự các báo cáo phương Tây (<15%)(2) và thấp hơn báo cáo ở châu Á(7,5). Giải thích sự khác biệt với các báo cáo ở châu Á có thể là do các nghiên cứu này kể cả các trường hợp sanh tại nhà hoặc vùng nông thôn nơi điều kiện vệ sinh kém, thiếu sự hổ trợ y tế. Ngoài ra, theo NC của Douglas J. Lanska(6) tỉ lệ HKTMN ở nông thôn cao hơn thành thị. Tỉ lệ tử vong trong các NC trước dao động từ < 5% đến 39%(3). Tử vong thường nhiều trong giai đoạn cấp và nổi bật liên quan bệnh cơ bản. Rất ít bệnh nhân có kết quả phụ thuộc. Kết quả này trái ngược hẳn với các dạng đột quị có ngồn gốc ĐM, trong đó tỉ lệ BN còn phụ thuộc vĩnh viễn chiếm 1/3 – 2/3 số bệnh nhân sống sót. Kết quả của NC chúng tôi cũng có cùng nhận định này (Tử vong: 4,7% và phụ thuộc 25,7%). Đau đầu, nôn ói, phù gai và co giật là các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Phần lớn các TH có khởi phát bán cấp (69,8%). Các kết quả này tương tự như NC của Ferro JM(2,9). Thuốc ngừa thai liên quan HKTMN trong NC của chúng tôi là 14%, thấp hơn nhiều trong các báo cáo phương Tây (54% - 71%)(10), phản ánh tỉ lệ sử dụng thuốc ngừa thai thấp ở khu vực chúng tôi. Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải trong NC của chúng tôi là 21%, phù hợp báo cáo trước đây(0,2). Không tìm thấy nguyên nhân và YTNC của HKTMN trong 22%, tỉ lệ này phù hợp với báo cáo của José M(3) (20% - 35% không rõ nguyên nhân. Các kết quả của chúng tôi áp dụng cho thực hành lâm sàng về đánh giá, điều trị và tiên lượng BN HKTMN. Bệnh nhân HKTMN có thể có nhiều YTNC, do đó, khi nhận diện một YTNC (ví dụ: sử dụng thuốc ngừa thai, nhiễm trùng) chúng ta không nên dừng lại mà cần phải tìm thêm các YTNC khác, đặc biệt tình trạng tăng đông. Nghiên cứu của chúng tôi nhận diện được những biến số dự đoán kết quả xấu. Các BN có các YTNC này cần được theo dõi sát và một số trong đó cần can thiệp tích cực hơn (có thể xem xét mở sọ giải ép, thuốc tiêu sợi huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agnelli G, Verso M (2008). Epidemiology of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 112 2. Ferro JM, Canhao P, Stem J, Bousser MG, Barinagarrementeria F (2004). Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT) Stroke. 35:664 – 670. 3. Ferro JM., Canhão P (2008). Complications of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 4. Iorio A, Barnes C, Vedovati MC, Favaloro EJ (2008). Thrombophilia and Cerebral Vein Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 5. Khealani BA, Wasay M (2008). Cerebral Venous Thrombosis: A Descriptive Multicenter Study of Patients in Pakistan and Middle East. Stroke 39:2707-2711. 6. Lanska DJ, Kryscio RJ (2000). Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis. Stroke.; 31:1274-1282. 7. Lindgren A (2008). Long-Term Prognosis of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 8. Masuhr F, Einhäupl K (2008). Treatment of Cerebral Venous and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 9. Palmerini MPF, Bogousslavsky J (2008). Clinical Presentations of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 10. Prakash C, Bansal. BC (2004). Cerebral Venous Thrombosis. Journal of Indian Academy of Clinical Medicine, Vol. 5, No. 1:55-60.