Tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết áp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 209 TIỂU ĐẠM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Lý Huy Khanh*, Đôn Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Đức Công** TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương thận là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp sau một thời gian bị tăng huyết áp. Chức năng thận dễ theo dõi bằng tỉ số Albumin/Creatinine niệu và độ lọc cầu thận. Trong đó, tỉ số Albumin/Creatinine niệu giúp đánh giá sớm tổn thương thận, và tiểu đạm không những dễ phát triển thành suy thận giai đoạn cuối, mà còn tăng nguy cơ tim mạch với giá trị thấp hơn giá trị ngưỡng thông thường. Mục tiêu: Tìm tỉ lệ tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tìm mối liên quan giữa tiểu đạm và các tổn thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp. Tìm giá trị tỉ số Albumin/Creatinine có liên quan với các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp. Phương pháp: Mô tả cắt ngang Kết quả: Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,04 ± 10,04. Nữ 61,3%. Tiểu đạm: 35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng, 2,4% tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2: 17,2%. Tiểu đạm ở người tăng huyết áp làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,57 lần (OR = 1,57 (1,14-2,15)), và tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,57 lần (OR = 1,57 (1,13 - 2,18)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim. Tăng huyết áp có tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g chiếm 61,1%, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,41 lần (OR = 1,41(1,04 - 1,92)), hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,46 lần (OR= 1,42 (1,04 – 1,31)), phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55 (1,07 – 2,24)) và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim 1,66 lần (OR= 1,66 (1,14 – 2,42)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm với rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái. Kết luận: Tỉ lệ lưu hành tiểu đạm ở người tăng huyết áp cao, làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp. Với giá trị tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, thấp hơn mức albumin niệu vi lượng chiếm tỉ lệ cao và làm gia tăng nguy cơ tổn thương các cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp. Từ khóa: Tăng huyết áp, tỉ số Albumin/Creatinine niệu, tiểu đạm. ABSTRACT MICROALBUMINURIA IN PRIMARY HYPERTENSION Ly Huy Khanh, Don Thi Thanh Thuy, Nguyen Duc Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 209-217 Background: Renal lesion is a common complication in patients with hypertension. Renal function was monitored easily by urinary Albumin-to-Creatinine Ratio and glomerular filtration rate. In particular, the urinary Albumin-to-Creatinine Ratio helped evaluate early kidney damage , and microalbuminuria was not only easy to develop end-stage renal failure , but also increased cardiovascular risk with value lower than the current index. Objectives: Find the rate of microalbuminuria in patients with hypertension. Find the relationship between microalbuminuria and target organ damage in hypertension: Heart and Blood vessels. Find value the urinary Albumin-to-Creatinine Ratio were associated with target organ damage in hypertension . Methods: Cross-sectional study. * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ** Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS.CK2 Lý Huy Khanh ĐT: 0913149483 Email: noskhanh31@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 210 Results: Survey on 702 patients with hypertension. Mean age: 61.04 ± 10.04. Female 61.3%. Albuminuria State: 35.7% (33,3% microalbuminuria, macroalbuminuria 2.4%) and glomerular filtration rate <60ml/min/m2: 17.2%. Microalbuminuria in the hypertension increase the risk of left ventricular diastolic dysfunction 1.57 times (OR = 1.57 (1.14 to 2.15)), and increased risk of stenosis - atherosclerosis of carotid arteries 1.57 times (OR = 1.57 (1.13 to 2.18)). No found relationship between microalbuminuria with left ventricular hypertrophy , left ventricular systolic dysfunction and changes of ECG ischemic or myocardial infarction type. The urinary Albumin-to-Creatinine Ratio ≥ 18 mg/g in Hypertension is 61.1 % , it increase the risk of left ventricle diastolic dysfunction of 1.41 times (OR = 1.41 (1.04 to 1.92)), stenosis - atherosclerosis of carotid arteries 1.46 times (OR = 1.42 (1.04 to 1.31)), left ventricular hypertrophy 1.55 times (OR = 1.55 (1.07 - 2.24)) and changes of ECG ischemic or myocardial infarction type 1.66 times (OR = 1.66(1.14 to 2.42)). No found relationship between microalbuminuria with left ventricular systolic dysfunction, left ventricular hypertrophy. Conclusion: There is an association between urinary Albumin-to-Creatinine Ratio, glomerular filtration rate with carotid artery lesions. The value of urinary Albumin-to-Creatinine Ratio is lower than microalbuminuria and glomerular filtration rate is higher levels GFR of kidney failure may lead to carotid artery lesions.The prevalence of microalbuminuria in hypertension, increased risk of target organ damage in hypertension. The urinary Albumin-to-Creatinine Ratio ≥ 18mg/g, with value lower than the current index, increased risk of target organ damage in hypertension. Keywords: hypertension, microalbuminuria. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và suy thận. Nếu không kiểm soát được, huyết áp cao cũng có thể gây mù lòa, rối loạn nhịp tim và suy tim. Tỷ lệ tăng huyết áp ở Việt Nam 25,1%. Khi nồng độ creatinine huyết thanh tăng hay độ lọc cầu thận (eGFR) thấp chỉ điểm cho chức năng thận bị suy giảm, phát hiện thấy tăng tốc độ bài tiết albumin hoặc protein niệu, đó là một xáo trộn trong hàng rào lọc cầu thận. Albumin niệu vi lượng đã được chứng minh để dự đoán sự phát triển của bệnh thận do đái tháo đường ở cả hai type 1 và loại 2, trong khi sự hiện diện của protein niệu thường chỉ ra sự tồn tại của bệnh nhu mô thận tiến triển. Trong cả hai bệnh: tăng huyết áp kèm bệnh đái tháo đường và không đái tháo đường, thì microalbuminuria ở giá trị thậm chí dưới giá trị ngưỡng được xem là bình thường, đã được chứng minh để tiên đoán các sự kiện bệnh mạch vành, tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu > 3,9 mg/g ở nam giới và > 7,5 mg/g ở phụ nữ đã được báo cáo trong một số nghiên cứu có liên quan với tử vong do bệnh mạch vành cũng như không do bệnh mạch vành. Ở cả dân số nói chung và những bệnh nhân đái tháo đường, sự kết hợp giữa tăng tiết protein trong nước tiểu và độ lọc cầu thận giảm là một chỉ dấu, là các yếu tố nguy cơ độc lập và tích lũy, tăng nguy cơ bệnh mạch vành và tổn thương thận. Ngưỡng theo định nghĩa của albumin niệu vi lượng đã được xác định là 30 mg/g creatinine. Albumin niệu vi thể và giảm độ lọc cầu thận là một yếu tố dự báo mạnh và thường xuyên của các sự kiện bệnh mạch vành và tử vong. Do đó, ở tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp phải thực hiện: độ lọc cầu thận ước tính và xét nghiệm albumin niệu vi lượng được thực hiện trên mẫu nước tiểu bất kỳ(4). Cũng có bằng chứng cho thấy tỉ lệ giảm bài tiết albumin trong nước tiểu sẽ dẫn đến giảm tai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là khi họ được điều trị với thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS). Một phân tích hồi cứu trên số liệu của nghiên cứu LIFE cho thấy giảm đạm niệu vi lượng kết hợp với một mức giảm có ý nghĩa của nguy cơ nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ và tử vong do tim mạch(7). Có nhiều bằng chứng về hiệu quả giảm vi albumin niệu, và làm chậm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 211 diễn tiến đến protein niệu và bệnh thận toàn phát của nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin. Nhóm thuốc này ưu thế hơn chẹn kênh calcium qua những thử nghiệm lâm sàng IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan); và gần đây là nghiên cứu VART (Valsartan Amlodipine Randomized Trial) tại Nhật Bản, trong đó valsartan cải thiện đáng kể tỉ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu so với amlodipine (– 61,3% so với + 34,9%; p<0,0001). Trong nghiên cứu TRANSCEND, tỉ lệ albumin niệu tiến triển của nhóm telmisartan thấp hơn nhóm giả dược (32% so với 63%; p < 0,001), telmisartan có tác dụng bảo vệ thận. Xác định tỉ lệ đạm niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp và mối liên quan của đạm niệu với tổn thương cơ quan đích, cũng như xác định giá trị tỉ lệ Albumin/Creatinine niệu liên quan với các tổn thương cơ quan đích giúp định hướng sớm điều trị và lựa chọn thuốc sử dụng hợp lý. Mục tiêu - Tìm tỉ lệ tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết áp. - Tìm mối liên quan giữa tiểu đạm và các tổn thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp. - Tìm giá trị tỉ số Albumin/Creatinine có liên quan với các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đến khám và điều trị tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong thời gian từ 2/2012 đến 7/2012. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu n = t2 x JI (1_JI)/d2 t = 2,58 (độ tin cậy 99%) JI = 70,48% (Tỉ lệ tiểu đạm ở người tăng huyết áp ở người Việt Nam trong nghiên cứu I- SEARCH). d = 5% (Sai số cho phép) vậy: n = 2,582*0,70*0,30/0,052 = 560 Phương pháp chọn mẫu Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp đến khám bệnh tại phòng khám của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán THA chưa điều trị hoặc đã điều trị đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân có sốt cấp (> 380C), bệnh thận (creatinine huyết thanh > 20 mg/L), nhiễm trùng đường tiểu, đang điều trị với cimetidine, hoặc có hoạt động thể lực gắng sức trong vòng 24 giờ, phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh. Kỹ thuật đo Xác định tăng huyết áp Bệnh nhân được đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 5 phút có trị số huyết áp ≥ 140/90mmHg. Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần đo > 5 mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2 lần đo. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp. Chức năng thận Theo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002 và Kidney Disease Improving Global Outcomes 2005. Tiểu đạm Tiểu albumin vi lượng: Tỉ số Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 30 mg/g và <300 mg/g. Tiểu albumin đại lượng: Tỉ số Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 300 mg/g Độ lọc cầu thận GFR (mL/min/1.73 m2) = 186 * (SCr)(-1.154) * (Tuổi)(-0.203) * 0.742 (nếu nữ) Chúng tôi chọn mốc: độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2 da để đánh giá suy thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 212 Tăng Acid uric Acid uric ≥ 360µmol/L ở nữ và ≥ 420µmol/L ở nam. Tăng cholesterol toàn phần Cholesterol toàn phần ≥ 5,7 mmol/L. Tăng LDL Cholesterol: LDL Cholesterol ≥ 1,13 mmol/L. Tăng Triglycerid: Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L. Giảm HDL Cholesterol: HDL Cholesterol ≤ 0,9 mmol/L Phì đại thất trái Trên siêu âm: Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013: phì đại thất trái được xác định khi: LVM= 0,832((IVSLVIDPW)3-(LVID)3)+0,6 LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2). Với: LVMI: Left Ventricular Mass Idex: Chỉ số khối cơ thất trái. BSA: Diện tích cơ thể. LVM: Khối cơ thất trái. LVMI ≥125 g/m2 đối với nam, LVMI ≥110 g/m2 đối với nữ. Giảm chức năng tâm thu thất trái Là biến định tính, có 2 giá trị: có, không. Chức năng tâm thu thất trái giảm khi EF < 50% Tổn thương động mạch cảnh Dày – xơ vữa – Hẹp động mạch cảnh: Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013: Siêu âm động mạch cảnh chung Đo đường kính lòng mạch: vị trí đo dưới chổ chia Động mạch cảnh trong và ngoài 1cm. Đơn vị là tính mm. Đo độ dày nội trung mạc bằng siêu âm 2D cắt dọc Động mạch cảnh chung (ĐMCC). + Đánh giá độ nội trung mạc động mạch cảnh chung. Bình thường: khi độ dày nội tâm mạc < 0,9 mm. Tăng độ dày nội tâm mạc: khi độ dày nội tâm mạc 0,9 - 1,5 mm. Có mảng xơ vữa: khi độ dày nội tâm mạc > 1,5 mm. Hẹp: theo mức độ mảng xơ vữa và đỉnh vận tốc tâm thu (peak systolic velocity) Xử lý thống kê So sánh giữa các nhóm với nhau bằng χ2. Tính OR. So sánh các số trung bình bằng Student test. Sử dụng đường cong ROC và hệ số Youden index để tìm giá trị chẩn đoán. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Nữ 61,3%. Tỉ số Albumin/Creatinine niệu trung bình 47,5 ± 93,4. Tiểu đạm: 35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng, 2,4% tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2da: 17,2%. Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Chung (n = 702) Tiểu đạm p Có (n = 252) Không (n = 450) Giới Nam n, (%) 272 (38,7) 84(33,3) 188 (41,8) 0,07 Tuổi Cao tuổi (≥ 60) n,(%) 61,0 ± 10,0 379 (54,0) 62,5 ± 10,1 152 (60,3) 60,2 ± 9,9 227 (50,4) 0,00 0,01 Đái tháo đường 116 (16,5) 53 (21,0) 63 (14,0) 0,01 Creatinin máu (mmol/L) 85,0 ± 18,8 83,9 ± 20,6 85,6 ± 17,7 0,23 Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) Suy thận n, (%) 73,9 ± 14,1 121 (17,2) 74,1 ± 15,1 45 (17,9) 73,8 ± 13,6 76 (16,9) 0,81 0,74 Cholesterol toàn phần (mmol/L) Tăng 5,4 ± 1,2 283 (40,3) 5,5 ± 1,3 109 (43,3) 5,3 ± 1,2 174 (38,7) 0,20 0,23 Triglycerid (mmol/L) Tăng n, (%) 2,2 ± 1,7 427 (60,8) 2,5 ± 1,9 169 (67,1) 2,1 ± 1,5 258 (57,3) 0,01 0,01 (Thể tích tâm trương – Thể tích tâm thu) x 100 EF= Thể tích tâm trương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 213 Chung (n = 702) Tiểu đạm p Có (n = 252) Không (n = 450) LDL-Cholesterol (mmol/L) Tăng n, (%) 3,3 ± 0,8 652 (92,9) 3,4 ± 0,9 230 (91,3) 3,3 ± 0,8 422 (93,8) 0,24 0,21 HDL-Cholesterol (mmol/L) Giảm n, (%) 1,2 ± 0,3 54 (7,7) 1,2 ± 0,2 19 (7,5) 1,2 ± 0,3 35 (7,8) 0,97 1,00 Acid uric (mmol/L) Tăng 339,8±87,9 177 (26,8) 337,5±92,9 60 (25,5) 341,0±85,1 117 (27,5) 0,62 0,59 hs_CRP (mg/dl) 2,8 ± 4,2 3,2 ± 4,7 2,6 ± 3,8 0,06 Phân suất tống máu thất trái (%) 65,6 ± 5,2 65,7 ± 5,2 65,6 ± 5,2 0,82 Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/ m2) 102,0±21,8 103,8±21,9 101,5±21,8 0,18 Nhận xét: Có sự khác nhau giữa 2 nhóm tiểu đạm về: Tuổi trung bình ở nhóm có tiểu đạm cao hơn nhóm không tiểu đạm. Triglycerid: ở nhóm có tiểu đạm cao hơn nhóm không có tiểu đạm. Đái tháo đường ở nhóm tiểu đạm cao hơn nhóm không tiểu đạm. Bảng 2: Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tiểu đạm Tiểu đạm Tổng p, OR Có n = 252 Không n = 450 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái n, (%) Có 154 (61,1) 225 (50,0) 379 (54,0) p = 0,005; OR = 1,57 (1,14 - 2,15) Không 98 (38,9) 225 (50,0) 323 (45,0) Phì đại thất trái n, (%) Có 65 (25,8) 99 (22,0) 164 (23,4) p = 0,25; Không 187 (74,3) 351 (78,0) 538 (76,6) Biểu hiện thiếu hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ n, (%) Có 64 (25,4) 97 (21,6) 161 (22,9) p = 0,24 Không 188 (74,6) 353 (78,4) 541 (77,1) Phân suất tống máu thất trái EF < 50% n, (%) Có 4 (1,6) 7 (1,6) 11 (1,6) p = 0,97 Không 248 (98,4) 443 (98,4) 691 (98,4) Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh n, (%) Có 175 (69,4) 266 (59,1) 441 (62,8) p = 0,007; OR = 1,57 (1,13 - 2,18) Không 77 (30,6) 184 (40,9) 261 (37,2) Nhận xét: Có sự 1iên quan giữa rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hẹp – xơ vữa động mạch cảnh với tiểu đạm. Bảng 3: Đặc điểm chung khi albumin/Creatinine ≥ 18mg/g Chung (n = 702) Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g p Có (n = 425) Không (n = 277) Giới Nam n, (%) 272 (38,7) 153(36,0) 119 (43,0) 0,06 Tuổi Cao tuổi(≥ 60)n,(%) 61,0 ± 10,0 379 (54,0) 61,6 ± 10,1 234 (55,1) 60,3 ± 10,1 145 (52,3) 0,08 0,48 Đái tháo đường 116 (16,5) 72 (16,9) 44 (15,9) 0,71 Creatinin máu (mmol/L) 85,0 ± 18,8 84,3 ± 19,5 86,2 ± 17,7 0,19 Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) Suy thận n, (%) 73,9 ± 14,1 121 (17,2) 74,1 ± 14,3 70 (16,5) 73,6 ± 13,9 51 (18,4) 0,66 0,50 Cholesterol toàn phần (mmol/L) Tăng 5,4 ± 1,2 283 (40,3) 5,4 ± 1,3 180 (42,4) 5,4 ± 1,1 103 (37,2) 0,44 0,17 Triglycerid (mmol/L) Tăng n, (%) 2,2 ± 1,7 427 (60,8) 2,4 ± 1,9 276 (64,9) 1,9 ± 1,1 151 (54,5) 0,001 0,006 LDL-Cholesterol (mmol/L) Tăng n, (%) 3,3 ± 0,8 652 (92,9) 3,3 ± 0,8 392 (92,2) 3,3 ± 0,8 260 (93,9) 0,51 0,41 HDL-Cholesterol (mmol/L) Giảm n, (%) 1,2 ± 0,3 54 (7,7) 1,2 ± 0,3 30 (7,1) 1,2 ± 0,3 24 (8,7) 0,77 0,43 Acid uric (mmol/L) Tăng 339,8±87,9 177 (26,8) 340,2±87,8 110 (28,0) 339,1±88,2 67 (25,0) 0,87 0,39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 214 Chung (n = 702) Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g p Có (n = 425) Không (n = 277) hs_CRP (mg/dl) 2,8 ± 4,2 3,1 ± 4,6 2,4 ± 3,4 0,05 Phân suất tống máu thất trái (%) 65,6 ± 5,2 65,6 ± 5,3 65,6 ± 4,9 0,99 Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/ m2) 102,0±21,8 103,4±21,2 100,7±22,6 0,12 Nhận xét: Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, có sự khác biệt nồng độ triglyceride. Sử dụng đường cong ROC xác định giá trị YOUDEX J để xác định điểm cắt có giá trị: Diện tích dưới đường cong 0,61, giá trị tỉ số Albumin/Creatinine niệu = 18 mg/g, độ nhạy 62%, độ chuyên 52%. Biểu 1: Đường cong ROC của Albumin/Creatinin niệu với các tổn thương: Bảng 4: Mối liên quan giữa các tổn thương tim, mạch máu với tỉ số Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g Ti số Albumin/Creatinin ≥ 18mg/g Tổng p, OR Có n = 425 Không n = 277 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái n, (%) Có 244 (57,4) 135 (48,7) 379 (54,0) p = 0,01 OR = 1,41 (1,04 - 1,92) Không 181 (42,6) 142 (51,3) 323 (46,0) Phì đại thất trái n, (%) Có 112 (26,4) 52 (18,8) 164 (23,4) p = 0,025 OR = 1,55 (1,07 – 2,24) Không 313 (73,6) 225 (81,2) 538 (76,6) Biểu hiện thiếu máu hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ n, (%) Có 112 (26,4) 49 (17,7) 161 (22,9) p = 0,008 OR= 1,66 (1,14 – 2,42) Không 313 (73,6) 228 (82,3) 541 (77,1) Phân suất tống máu thất trái EF < 50% n, (%) Có 7 (1,6) 4 (1,4) 11 (1,6) p = 0,83 Không 418 (98,4) 273 (98,6) 691 (98,4) Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh n, (%) Có 281 (66,1) 160 (57,8) 441 (62,8) p = 0,025 OR= 1,42 (1,04 – 1,31) Không 144 (33,9) 117 (42,2) 261 (37,2) Nhận xét: Rối loạn chức năng tâm trương thất trái, phì đại thất trái, biểu hiện thiếu máu hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ, hẹp – xơ vữa động mạch cảnh có liên quan với tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g. BÀN LUẬN Đặc điểm chung và tỉ lệ tiểu đạm Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình 61,0 ± 10,0, cao tuổi co liên quan với tiểu đạm. Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, tuổi không khác biệt giữa hai nhóm. Giới nữ chiếm 61,3%, tương tự kết quả của nghiên cứu quốc tế I- SEARCH trên dân số bệnh nhân Việt Nam(2), tuổi trung bình là 59,62 tuổi, và nữ giới chiếm 61,2%. Tuy nhiên, giới nữ cao hơn trong nghiên cứu I-SEARCH dân số quốc tế: tuổi 62,3 và nữ 47,7%. Ở lứa tuổi 60, tỉ lệ nam và nữ tăng huyết áp tương đương nhau, do nữ mất tác dụng bảo vệ của estrogen. Như vậy, có thể nam giới ít đến khám và điều trị tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ albumin niệu 35,7%, thấp hơn trong I- SEARCH(2) trên dân số bệnh nhân Việt Nam: tỉ lệ đạm niệu vi lượng trên bệnh nhân tăng huyết áp tại Việt Nam 70,48% (KTC 95% 64,0; 77,0) và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 215 toàn cầu (58,4%), có thể do trong I-Search sử dụng kỷ thuật que nhúng và trong I-Search tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận cao hơn. Giảm độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 là 17,2%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu đạm hay không tiểu đạm, tương tự kết quả I- Search của thế giới có tần suất GFR < 60ml/ph là 20% ở 21,050 người THA, và thấp hơn I-Search ở Việt Nam là 45,59% với 481 người THA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương của thế giới nhưng thấp hơn ở Việt Nam có lẽ do đơn vị tính độ lọc cầu thận không giống nhau. Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, giảm độ lọc cầu thận không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu đạm hay không tiểu đạm. Đái tháo đường chiếm 16%, nhóm tiểu đạm có tỉ lệ đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháo đường (21% và 14%, p=0,016). Tương tự kết quả trong I-SEARCH(2) trên dân số bệnh nhân Việt Nam, đái tháo đường ở người tăng huyết áp 12,08%, thấp hơn trong nghiên cứu toàn cầu. Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, đái tháo đường không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu đạm hay không tiểu đạm. Cholesterol toàn phần trung bình 5,4 ± 1,2, tăng cholesterol toàn phần 40,3%, ở nhóm tiểu đạm và không tiểu đạm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. HDL Cholesterol trung bình 1,2 ± 0,3, giảm HDL 7,7%, ở nhóm có và không tiểu đạm cao không có sự khác biệt. LDL Cholesterol trung bình 3,3 ± 0,8, tăng LDL 92,9%, không khác biệt giừa nhóm. Kết quả tương tự trong nghiên cứu I-Search Việt Nam. Triglycerid trung bình 2,2 ± 1,7, ở nhóm tiểu đạm tỉ lệ tăng Triglycerid nhiều hơn nhóm không tiểu đạm, cũng như khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g tăng triglyceride nhiều hơn. Tương tự kết quả của Monica F.(14), khảo sát 1.919 người không có bệnh tim mạch và đái tháo đường nhưng có một hay nhiều nguy cơ tim mạch, triglycerid ≥ 150 mg/dl thì tăng albumin niệu vi lượng. Tăng triglyceride máu có thể kết tập các chất béo xâm nhập và lắng đọng trong ống thận, dẫn đến tổn thương ống thận mô kẻ tiến triển. Acid urid máu trung bình là 339,8 ± 87,9, tăng 26,8%. Tăng acid uric ở nhóm tiểu đạm và không tiểu đạm không có sự khác biệt, kể cả khi điều chỉnh tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g. Trong nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa, nồng độ acid uric trung bình ở bệnh nhân tăng huyết áp là 394 ± 72,2 µmol/L, có tương quan giữa nồng độ aciduric máu với đạm niệu, creatinin máu, dầy thất trái và phân độ tăng huyết áp. Jung E.L. et al (2006)(9), khảo sát 6.671 người không tăng huyết áp hay đái tháo đường, acid uric liên quan với tiểu đạm vi lượng ở người tiền tăng huyết áp. Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tiểu đạm, tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g Sử dụng đường cong ROC xác định giá trị YOUDEX J để xác định điểm cắt có giá trị: Diện tích dưới đường cong 0,61, giá trị tỉ số Albumin/Creatinine niệu = 18 mg/g, độ nhạy 62%, độ chuyên 52%. Theo Hillege HL (2002)(6), khảo sát 40.548 người dân thành phố Groningen – Hà Lan, 691 ngày theo dõi sau khi xét nghiệm albumin niệu, 516 người tử vong, tăng tiết albumin niệu gấp đôi sẽ tăng tử vong do tim mạch 1,29 lần và tử vong không do tim mạch 1,12 lần. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái 54%. Tiểu đạm có làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái với OR = 1,57 (1,14 - 2,15). Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g làm tăng nguy cơ phì đại thất trái 1,41 lần (OR = 1,41 (1,04 – 1,92)). Tương tự trong nghiên cứu của Gajurd M.R.(3)(2013), khảo sát 130 người tăng huyết áp mới chưa điều trị, tuổi từ 35 – 50, 56,9% nam, tiểu đạm liên quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Phì đại thất trái: 23,4%, không có sự khác biệt giữa tiểu đạm và không tiểu đạm. Tuy nhiên, khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g làm tăng nguy cơ phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55 (1,07 – 2,24)). Tương tự như Monfared (2013)(13), khảo sát 120 người tăng huyết áp đơn thuần, tiểu albumin vi lượng liên quan với phì đại thất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 216 trái. Rodilla(15) (2013) khảo sát 168 người tăng huyết áp chưa điều trị có phì đại thất trái, theo dõi từ 6 - 26 tháng, phì đại thất trái giảm khi albumine niệu giảm. Phì đại thất trái là tổn thương đầu tiên của tăng huyết áp ở tim. Phì đại thất kết hợp hoạt hóa hệ thần kinh –nội tiết làm rối loạn chức năng tâm trương của tim. Khi tăng huyết áp có dày thất trái, có thể bị bệnh tim mạch sớm hoặc tử vong nhiều gấp hai lần so với những người không có dày thất trái. Rối loạn chức năng tâm thu 1,6% và không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu đạm hay không tiểu đạm, kể cả khi Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g. Biến đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu hay tổn thương cơ tim chiếm 22,9%, không có sự khác biệt giữa tiểu đạm hay không tiểu đạm. Tuy nhiên, khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g làm tăng nguy cơ biểu hiện điện tâm đồ OR= 1,66 (1,14 – 2,42). Hermans MM(5) (2007), khảo sát 806 người, tuổi trung bình 68, tăng albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận liên quan với độ cứng thành mạch, điều này giải thích cho tổn thương mạch vành. Klausen K(11) (2004), theo dõi 2.762 người 30 đến 70 tuổi, từ năm 1992 đến 2001, Albumin niệu tiết > 4,8ng/ml, liên quan chặt với bệnh mạch vành và tử vong. Hillege HL(6) theo dõi trung bình 961 ngày 40.548 người dân, Albumin niệu cao làm tăng tử suất của bệnh mạch vành và cả không bệnh mạch vành. Tăng gấp đôi Albumin niệu làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành là 1,29 (95% CI 1,18 - 1,40) và không do bệnh mạch vành là 1,12 (95% CI 1,04 - 1,21). Có sự liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh và tiểu đạm, p = 0,007, OR = 1,57 (1,13 - 2,18). Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh OR = 1,42 (1,04 – 1,31). Martin Furtner(12) (2005), theo dõi 1000 người trong 10 năm, có sự liên quan giữa albumin niệu với sự hiện diện và phát triển của xơ vữa động mạch cảnh, ngưỡng albumin niệu thấp hơn nhiều so với giá trị gọi là albumin niệu vi lượng. Jørgensen L(7) theo dõi 7 năm, 4.037 người không bị đái tháo đường, tăng albumin niệu liên quan với sự thành lập mới của mảng xơ vữa và phát triển mảng xơ vữa đã hình thành. Fibrinogen hổ trợ tăng trưởng mảng xơ vữa. Kim B.J.(10) khảo sát 3.826 người, độ cứng thành mạch đều liên quan ở nhóm tiền tăng huyết áp + albumin niệu vi lượng OR = 2,34 (2,01 - 2,73) và ở nhóm huyết áp bình thường + Albumin niệu vi lượng OR = 3,82 (2,36 - 6,17). KẾT LUẬN: Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,04 ± 10,04. Nữ 61,3%. Tiểu đạm: 35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng, 2,4% tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2da: 17,2%. Tiểu đạm ở người tăng huyết áp làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,57 lần (OR = 1,57 (1,14-2,15)), và tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,57 lần (OR = 1,57 (1,13 - 2,18)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim. Tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g ở người tăng huyết áp chiếm 61,1%, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,41 lần (OR = 1,41(1,04 - 1,92)), hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,46 lần (OR= 1,42 (1,04 – 1,31)), phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55 (1,07 – 2,24)) và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim 1,66 lần (OR= 1,66 (1,14 – 2,42)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm với rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cuspidi C. et al (2009), “Indexation of left ventricular mass to body surface area and height to allometric power of 2.7: is the difference limited to obese hypertensives?”, J Hum Hypertens, 23(11): 728-34. 2. Đặng Vạn Phước và CS (2010), “Tỉ lệ đạm niệu vi lượng trên bệnh nhân tăng huyết áp và các nguy cơ tim mạch đi kèm”, Chuyên đề tim mạch học, 2010: 14-33. 3. Gajured M.R. et al (2013), “Microalbuminuria as a marker of preclinical diastolic dysfunction in newly diagnosed and Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 217 never treated essential hypertension”, Journal of institute of Medicine, april, 2013; 35:1. 4. Giuseppe M. et al (2013), “2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension”, ESH and ESC Guidelines. 5. Hermans M.M. et al (2007), “Estimated glomerular filtration rate and urinary albumin excretion are independently associated with greater arterial stiffness: the Hoorn Study.”, J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1942-52. 6. Hillege H.L. et al (2002),” Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population.” Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1777-82. 7. Ibsen H. et al.(2005),”Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study.” Hypertension, 2005. 45(2): p. 198-202. 8. Jørgensen L. et al (2007), “Albuminuria as risk factor for initiation and progression of carotid atherosclerosis in non- diabetic persons: the Tromsø Study.”, Eur Heart J. 2007 Feb;28(3):363-9. 9. Jung E.L. et al (2006), “Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension”, Hypertension. 2006; 47: 962-967 10. Kim B.J. et al (2011), “The association of albuminuria, arterial stiffness, and blood pressure status in nondiabetic, nonhypertensive individuals.”, J Hypertens. 2011 Nov;29(11):2091-8. 11. Klausen K. et al (2004),” Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes.”, Circulation. 2004 Jul 6;110(1):32-5. 12. Martin F. et all (2005), “Urinary albumin excretion is independently associated with carotid and femoral artery atherosclerosis in the general population”, European Heart Journal (2005) 26, 279–287 13. Monfared A. et al (2013), “Left Ventricular Hypertrophy and Microalbuminuria in Patients With Essential Hypertension”, Iranian journal of kidney diseases (Impact Factor: 0.94). 05/2013; 7(3). 14. Monica F. et al (2007),“Identifying Patients at Risk for Microalbuminuria via Interaction of the Components of the Metabolic Syndrome: A Cross-Sectional Analytic Study”, CJASN September 2007vol. 2 no. 5 984-991 15. Rodilla E. et al (2013), “Regression of left ventricular hypertrophy and microalbuminuria changes during antihypertensive treatment”, J Hypertens. 2013 Aug;31(8):1683. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014