Biến đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu hay tổn
thương cơ tim chiếm 22,9%, không có sự khác
biệt giữa tiểu đạm hay không tiểu đạm. Tuy
nhiên, khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g làm tăng nguy cơ biểu hiện điện tâm đồ
OR= 1,66 (1,14 – 2,42). Hermans MM(5) (2007),
khảo sát 806 người, tuổi trung bình 68, tăng
albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận liên quan
với độ cứng thành mạch, điều này giải thích cho
tổn thương mạch vành. Klausen K(11) (2004), theo
dõi 2.762 người 30 đến 70 tuổi, từ năm 1992 đến
2001, Albumin niệu tiết > 4,8ng/ml, liên quan
chặt với bệnh mạch vành và tử vong. Hillege
HL(6) theo dõi trung bình 961 ngày 40.548 người
dân, Albumin niệu cao làm tăng tử suất của
bệnh mạch vành và cả không bệnh mạch vành.
Tăng gấp đôi Albumin niệu làm tăng nguy cơ tử
vong do bệnh mạch vành là 1,29 (95% CI 1,18 -
1,40) và không do bệnh mạch vành là 1,12 (95%
CI 1,04 - 1,21).
Có sự liên quan giữa tổn thương động mạch
cảnh và tiểu đạm, p = 0,007, OR = 1,57 (1,13 -
2,18). Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g làm tăng nguy cơ tổn thương động
mạch cảnh OR = 1,42 (1,04 – 1,31). Martin
Furtner(12) (2005), theo dõi 1000 người trong 10
năm, có sự liên quan giữa albumin niệu với sự
hiện diện và phát triển của xơ vữa động mạch
cảnh, ngưỡng albumin niệu thấp hơn nhiều so
với giá trị gọi là albumin niệu vi lượng.
Jørgensen L(7) theo dõi 7 năm, 4.037 người không
bị đái tháo đường, tăng albumin niệu liên quan
với sự thành lập mới của mảng xơ vữa và phát
triển mảng xơ vữa đã hình thành. Fibrinogen hổ
trợ tăng trưởng mảng xơ vữa. Kim B.J.(10) khảo
sát 3.826 người, độ cứng thành mạch đều liên
quan ở nhóm tiền tăng huyết áp + albumin niệu
vi lượng OR = 2,34 (2,01 - 2,73) và ở nhóm huyết
áp bình thường + Albumin niệu vi lượng OR =
3,82 (2,36 - 6,17).
9 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 28/01/2022 | Lượt xem: 222 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết áp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 209
TIỂU ĐẠM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
Lý Huy Khanh*, Đôn Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Đức Công**
TÓM TẮT
Mở đầu: Tổn thương thận là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp sau một thời gian bị tăng
huyết áp. Chức năng thận dễ theo dõi bằng tỉ số Albumin/Creatinine niệu và độ lọc cầu thận. Trong đó, tỉ số
Albumin/Creatinine niệu giúp đánh giá sớm tổn thương thận, và tiểu đạm không những dễ phát triển thành suy
thận giai đoạn cuối, mà còn tăng nguy cơ tim mạch với giá trị thấp hơn giá trị ngưỡng thông thường.
Mục tiêu: Tìm tỉ lệ tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tìm mối liên quan giữa tiểu đạm và các tổn
thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp. Tìm giá trị tỉ số Albumin/Creatinine có liên quan với
các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang
Kết quả: Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,04 ± 10,04. Nữ 61,3%. Tiểu đạm:
35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng, 2,4% tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2:
17,2%. Tiểu đạm ở người tăng huyết áp làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,57 lần (OR
= 1,57 (1,14-2,15)), và tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,57 lần (OR = 1,57 (1,13 - 2,18)). Không tìm
thấy mối liên quan tiểu đạm với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu
thiếu máu hay nhồi máu cơ tim. Tăng huyết áp có tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g chiếm 61,1%, làm
tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1,41 lần (OR = 1,41(1,04 - 1,92)), hẹp – xơ vữa động mạch
cảnh 1,46 lần (OR= 1,42 (1,04 – 1,31)), phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55 (1,07 – 2,24)) và biến đổi điện tim
kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim 1,66 lần (OR= 1,66 (1,14 – 2,42)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm
với rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì đại thất trái.
Kết luận: Tỉ lệ lưu hành tiểu đạm ở người tăng huyết áp cao, làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích
của tăng huyết áp. Với giá trị tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, thấp hơn mức albumin niệu vi lượng
chiếm tỉ lệ cao và làm gia tăng nguy cơ tổn thương các cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp.
Từ khóa: Tăng huyết áp, tỉ số Albumin/Creatinine niệu, tiểu đạm.
ABSTRACT
MICROALBUMINURIA IN PRIMARY HYPERTENSION
Ly Huy Khanh, Don Thi Thanh Thuy, Nguyen Duc Cong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 209-217
Background: Renal lesion is a common complication in patients with hypertension. Renal function was
monitored easily by urinary Albumin-to-Creatinine Ratio and glomerular filtration rate. In particular, the
urinary Albumin-to-Creatinine Ratio helped evaluate early kidney damage , and microalbuminuria was not only
easy to develop end-stage renal failure , but also increased cardiovascular risk with value lower than the current
index.
Objectives: Find the rate of microalbuminuria in patients with hypertension. Find the relationship between
microalbuminuria and target organ damage in hypertension: Heart and Blood vessels. Find value the urinary
Albumin-to-Creatinine Ratio were associated with target organ damage in hypertension .
Methods: Cross-sectional study.
* Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ** Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: BS.CK2 Lý Huy Khanh ĐT: 0913149483 Email: noskhanh31@hotmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 210
Results: Survey on 702 patients with hypertension. Mean age: 61.04 ± 10.04. Female 61.3%. Albuminuria
State: 35.7% (33,3% microalbuminuria, macroalbuminuria 2.4%) and glomerular filtration rate <60ml/min/m2:
17.2%. Microalbuminuria in the hypertension increase the risk of left ventricular diastolic dysfunction 1.57 times
(OR = 1.57 (1.14 to 2.15)), and increased risk of stenosis - atherosclerosis of carotid arteries 1.57 times (OR = 1.57
(1.13 to 2.18)). No found relationship between microalbuminuria with left ventricular hypertrophy , left
ventricular systolic dysfunction and changes of ECG ischemic or myocardial infarction type. The urinary
Albumin-to-Creatinine Ratio ≥ 18 mg/g in Hypertension is 61.1 % , it increase the risk of left ventricle diastolic
dysfunction of 1.41 times (OR = 1.41 (1.04 to 1.92)), stenosis - atherosclerosis of carotid arteries 1.46 times (OR =
1.42 (1.04 to 1.31)), left ventricular hypertrophy 1.55 times (OR = 1.55 (1.07 - 2.24)) and changes of ECG
ischemic or myocardial infarction type 1.66 times (OR = 1.66(1.14 to 2.42)). No found relationship between
microalbuminuria with left ventricular systolic dysfunction, left ventricular hypertrophy.
Conclusion: There is an association between urinary Albumin-to-Creatinine Ratio, glomerular filtration
rate with carotid artery lesions. The value of urinary Albumin-to-Creatinine Ratio is lower than
microalbuminuria and glomerular filtration rate is higher levels GFR of kidney failure may lead to carotid artery
lesions.The prevalence of microalbuminuria in hypertension, increased risk of target organ damage in
hypertension. The urinary Albumin-to-Creatinine Ratio ≥ 18mg/g, with value lower than the current index,
increased risk of target organ damage in hypertension.
Keywords: hypertension, microalbuminuria.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ nhồi máu
cơ tim, đột quỵ và suy thận. Nếu không kiểm
soát được, huyết áp cao cũng có thể gây mù lòa,
rối loạn nhịp tim và suy tim. Tỷ lệ tăng huyết áp
ở Việt Nam 25,1%.
Khi nồng độ creatinine huyết thanh tăng
hay độ lọc cầu thận (eGFR) thấp chỉ điểm cho
chức năng thận bị suy giảm, phát hiện thấy
tăng tốc độ bài tiết albumin hoặc protein niệu,
đó là một xáo trộn trong hàng rào lọc cầu thận.
Albumin niệu vi lượng đã được chứng minh để
dự đoán sự phát triển của bệnh thận do đái
tháo đường ở cả hai type 1 và loại 2, trong khi
sự hiện diện của protein niệu thường chỉ ra sự
tồn tại của bệnh nhu mô thận tiến triển. Trong
cả hai bệnh: tăng huyết áp kèm bệnh đái tháo
đường và không đái tháo đường, thì
microalbuminuria ở giá trị thậm chí dưới giá trị
ngưỡng được xem là bình thường, đã được
chứng minh để tiên đoán các sự kiện bệnh
mạch vành, tỷ lệ albumin/creatinine trong nước
tiểu > 3,9 mg/g ở nam giới và > 7,5 mg/g ở phụ
nữ đã được báo cáo trong một số nghiên cứu có
liên quan với tử vong do bệnh mạch vành cũng
như không do bệnh mạch vành. Ở cả dân số nói
chung và những bệnh nhân đái tháo đường, sự
kết hợp giữa tăng tiết protein trong nước tiểu
và độ lọc cầu thận giảm là một chỉ dấu, là các
yếu tố nguy cơ độc lập và tích lũy, tăng nguy cơ
bệnh mạch vành và tổn thương thận. Ngưỡng
theo định nghĩa của albumin niệu vi lượng đã
được xác định là 30 mg/g creatinine. Albumin
niệu vi thể và giảm độ lọc cầu thận là một yếu
tố dự báo mạnh và thường xuyên của các sự
kiện bệnh mạch vành và tử vong. Do đó, ở tất
cả các bệnh nhân tăng huyết áp phải thực hiện:
độ lọc cầu thận ước tính và xét nghiệm albumin
niệu vi lượng được thực hiện trên mẫu nước
tiểu bất kỳ(4).
Cũng có bằng chứng cho thấy tỉ lệ giảm bài
tiết albumin trong nước tiểu sẽ dẫn đến giảm tai
biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp, đặc
biệt là khi họ được điều trị với thuốc chẹn hệ
thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS).
Một phân tích hồi cứu trên số liệu của nghiên
cứu LIFE cho thấy giảm đạm niệu vi lượng kết
hợp với một mức giảm có ý nghĩa của nguy cơ
nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ và tử
vong do tim mạch(7). Có nhiều bằng chứng về
hiệu quả giảm vi albumin niệu, và làm chậm
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 211
diễn tiến đến protein niệu và bệnh thận toàn
phát của nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ
thể angiotensin. Nhóm thuốc này ưu thế hơn
chẹn kênh calcium qua những thử nghiệm lâm
sàng IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy
Trial), MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction
with VALsartan); và gần đây là nghiên cứu
VART (Valsartan Amlodipine Randomized
Trial) tại Nhật Bản, trong đó valsartan cải thiện
đáng kể tỉ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu
so với amlodipine (– 61,3% so với + 34,9%;
p<0,0001). Trong nghiên cứu TRANSCEND, tỉ lệ
albumin niệu tiến triển của nhóm telmisartan
thấp hơn nhóm giả dược (32% so với 63%; p <
0,001), telmisartan có tác dụng bảo vệ thận.
Xác định tỉ lệ đạm niệu ở bệnh nhân tăng
huyết áp và mối liên quan của đạm niệu với tổn
thương cơ quan đích, cũng như xác định giá trị tỉ
lệ Albumin/Creatinine niệu liên quan với các tổn
thương cơ quan đích giúp định hướng sớm điều
trị và lựa chọn thuốc sử dụng hợp lý.
Mục tiêu
- Tìm tỉ lệ tiểu đạm ở bệnh nhân tăng huyết
áp.
- Tìm mối liên quan giữa tiểu đạm và các tổn
thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của
tăng huyết áp.
- Tìm giá trị tỉ số Albumin/Creatinine có liên
quan với các tổn thương cơ quan đích của tăng
huyết áp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đến
khám và điều trị tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng
Vương trong thời gian từ 2/2012 đến 7/2012.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu
n = t2 x JI (1_JI)/d2
t = 2,58 (độ tin cậy 99%)
JI = 70,48% (Tỉ lệ tiểu đạm ở người tăng
huyết áp ở người Việt Nam trong nghiên cứu I-
SEARCH).
d = 5% (Sai số cho phép)
vậy: n = 2,582*0,70*0,30/0,052 = 560
Phương pháp chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp đến
khám bệnh tại phòng khám của Bệnh viện Cấp
cứu Trưng Vương.
Tiêu chí chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán THA chưa điều
trị hoặc đã điều trị đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân có sốt cấp (> 380C), bệnh thận
(creatinine huyết thanh > 20 mg/L), nhiễm trùng
đường tiểu, đang điều trị với cimetidine, hoặc có
hoạt động thể lực gắng sức trong vòng 24 giờ,
phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh.
Kỹ thuật đo
Xác định tăng huyết áp
Bệnh nhân được đo huyết áp ít nhất 2 lần
cách nhau ít nhất 5 phút có trị số huyết áp ≥
140/90mmHg. Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần
đo > 5 mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2
lần đo. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng
huyết áp.
Chức năng thận
Theo Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative 2002 và Kidney Disease Improving
Global Outcomes 2005.
Tiểu đạm
Tiểu albumin vi lượng: Tỉ số
Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 30 mg/g
và <300 mg/g.
Tiểu albumin đại lượng: Tỉ số
Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 300 mg/g
Độ lọc cầu thận
GFR (mL/min/1.73 m2) = 186 * (SCr)(-1.154) *
(Tuổi)(-0.203) * 0.742 (nếu nữ)
Chúng tôi chọn mốc: độ lọc cầu thận <
60ml/ph/1,73 m2 da để đánh giá suy thận.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 212
Tăng Acid uric
Acid uric ≥ 360µmol/L ở nữ và ≥ 420µmol/L
ở nam.
Tăng cholesterol toàn phần
Cholesterol toàn phần ≥ 5,7 mmol/L. Tăng
LDL Cholesterol: LDL Cholesterol ≥ 1,13
mmol/L. Tăng Triglycerid: Triglycerid ≥ 1,7
mmol/L. Giảm HDL Cholesterol: HDL
Cholesterol ≤ 0,9 mmol/L
Phì đại thất trái
Trên siêu âm: Theo hướng dẫn Hội tăng
huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013:
phì đại thất trái được xác định khi:
LVM= 0,832((IVSLVIDPW)3-(LVID)3)+0,6
LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2).
Với: LVMI: Left Ventricular Mass Idex: Chỉ
số khối cơ thất trái. BSA: Diện tích cơ thể. LVM:
Khối cơ thất trái. LVMI ≥125 g/m2 đối với nam,
LVMI ≥110 g/m2 đối với nữ.
Giảm chức năng tâm thu thất trái
Là biến định tính, có 2 giá trị: có, không.
Chức năng tâm thu thất trái giảm khi EF <
50%
Tổn thương động mạch cảnh
Dày – xơ vữa – Hẹp động mạch cảnh: Theo
hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch
Châu Âu năm 2013:
Siêu âm động mạch cảnh chung
Đo đường kính lòng mạch: vị trí đo dưới chổ
chia Động mạch cảnh trong và ngoài 1cm. Đơn
vị là tính mm.
Đo độ dày nội trung mạc bằng siêu âm 2D
cắt dọc Động mạch cảnh chung (ĐMCC).
+ Đánh giá độ nội trung mạc động mạch
cảnh chung.
Bình thường: khi độ dày nội tâm mạc < 0,9
mm.
Tăng độ dày nội tâm mạc: khi độ dày nội
tâm mạc 0,9 - 1,5 mm.
Có mảng xơ vữa: khi độ dày nội tâm mạc >
1,5 mm.
Hẹp: theo mức độ mảng xơ vữa và đỉnh vận
tốc tâm thu (peak systolic velocity)
Xử lý thống kê
So sánh giữa các nhóm với nhau bằng χ2.
Tính OR. So sánh các số trung bình bằng Student
test. Sử dụng đường cong ROC và hệ số Youden
index để tìm giá trị chẩn đoán.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp.
Tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Nữ 61,3%. Tỉ số
Albumin/Creatinine niệu trung bình 47,5 ± 93,4.
Tiểu đạm: 35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng,
2,4% tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận
< 60ml/ph/1,73 m2da: 17,2%.
Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Chung
(n = 702)
Tiểu đạm
p
Có (n = 252) Không (n = 450)
Giới Nam n, (%) 272 (38,7) 84(33,3) 188 (41,8) 0,07
Tuổi
Cao tuổi (≥ 60) n,(%)
61,0 ± 10,0
379 (54,0)
62,5 ± 10,1
152 (60,3)
60,2 ± 9,9
227 (50,4)
0,00
0,01
Đái tháo đường 116 (16,5) 53 (21,0) 63 (14,0) 0,01
Creatinin máu (mmol/L) 85,0 ± 18,8 83,9 ± 20,6 85,6 ± 17,7 0,23
Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2)
Suy thận n, (%)
73,9 ± 14,1
121 (17,2)
74,1 ± 15,1
45 (17,9)
73,8 ± 13,6
76 (16,9)
0,81
0,74
Cholesterol toàn phần (mmol/L)
Tăng
5,4 ± 1,2
283 (40,3)
5,5 ± 1,3
109 (43,3)
5,3 ± 1,2
174 (38,7)
0,20
0,23
Triglycerid (mmol/L)
Tăng n, (%)
2,2 ± 1,7
427 (60,8)
2,5 ± 1,9
169 (67,1)
2,1 ± 1,5
258 (57,3)
0,01
0,01
(Thể tích tâm trương – Thể tích tâm thu) x 100
EF=
Thể tích tâm trương
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 213
Chung
(n = 702)
Tiểu đạm
p
Có (n = 252) Không (n = 450)
LDL-Cholesterol (mmol/L)
Tăng n, (%)
3,3 ± 0,8
652 (92,9)
3,4 ± 0,9
230 (91,3)
3,3 ± 0,8
422 (93,8)
0,24
0,21
HDL-Cholesterol (mmol/L)
Giảm n, (%)
1,2 ± 0,3
54 (7,7)
1,2 ± 0,2
19 (7,5)
1,2 ± 0,3
35 (7,8)
0,97
1,00
Acid uric (mmol/L)
Tăng
339,8±87,9
177 (26,8)
337,5±92,9
60 (25,5)
341,0±85,1
117 (27,5)
0,62
0,59
hs_CRP (mg/dl) 2,8 ± 4,2 3,2 ± 4,7 2,6 ± 3,8 0,06
Phân suất tống máu thất trái (%) 65,6 ± 5,2 65,7 ± 5,2 65,6 ± 5,2 0,82
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/ m2) 102,0±21,8 103,8±21,9 101,5±21,8 0,18
Nhận xét: Có sự khác nhau giữa 2 nhóm tiểu
đạm về: Tuổi trung bình ở nhóm có tiểu đạm cao
hơn nhóm không tiểu đạm. Triglycerid: ở nhóm
có tiểu đạm cao hơn nhóm không có tiểu đạm.
Đái tháo đường ở nhóm tiểu đạm cao hơn nhóm
không tiểu đạm.
Bảng 2: Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tiểu đạm
Tiểu đạm
Tổng p, OR Có
n = 252
Không
n = 450
Rối loạn chức năng tâm trương
thất trái n, (%)
Có 154 (61,1) 225 (50,0) 379 (54,0) p = 0,005;
OR = 1,57 (1,14 - 2,15) Không 98 (38,9) 225 (50,0) 323 (45,0)
Phì đại thất trái n, (%)
Có 65 (25,8) 99 (22,0) 164 (23,4)
p = 0,25;
Không 187 (74,3) 351 (78,0) 538 (76,6)
Biểu hiện thiếu hay nhồi máu cơ
tim trên điện tâm đồ n, (%)
Có 64 (25,4) 97 (21,6) 161 (22,9)
p = 0,24
Không 188 (74,6) 353 (78,4) 541 (77,1)
Phân suất tống máu thất trái EF
< 50% n, (%)
Có 4 (1,6) 7 (1,6) 11 (1,6)
p = 0,97
Không 248 (98,4) 443 (98,4) 691 (98,4)
Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh
n, (%)
Có 175 (69,4) 266 (59,1) 441 (62,8) p = 0,007;
OR = 1,57 (1,13 - 2,18) Không 77 (30,6) 184 (40,9) 261 (37,2)
Nhận xét: Có sự 1iên quan giữa rối loạn
chức năng tâm trương thất trái, hẹp – xơ vữa
động mạch cảnh với tiểu đạm.
Bảng 3: Đặc điểm chung khi albumin/Creatinine ≥ 18mg/g
Chung
(n = 702)
Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g
p
Có (n = 425) Không (n = 277)
Giới Nam n, (%) 272 (38,7) 153(36,0) 119 (43,0) 0,06
Tuổi
Cao tuổi(≥ 60)n,(%)
61,0 ± 10,0
379 (54,0)
61,6 ± 10,1
234 (55,1)
60,3 ± 10,1
145 (52,3)
0,08
0,48
Đái tháo đường 116 (16,5) 72 (16,9) 44 (15,9) 0,71
Creatinin máu (mmol/L) 85,0 ± 18,8 84,3 ± 19,5 86,2 ± 17,7 0,19
Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2)
Suy thận n, (%)
73,9 ± 14,1
121 (17,2)
74,1 ± 14,3
70 (16,5)
73,6 ± 13,9
51 (18,4)
0,66
0,50
Cholesterol toàn phần (mmol/L)
Tăng
5,4 ± 1,2
283 (40,3)
5,4 ± 1,3
180 (42,4)
5,4 ± 1,1
103 (37,2)
0,44
0,17
Triglycerid (mmol/L)
Tăng n, (%)
2,2 ± 1,7
427 (60,8)
2,4 ± 1,9
276 (64,9)
1,9 ± 1,1
151 (54,5)
0,001
0,006
LDL-Cholesterol (mmol/L)
Tăng n, (%)
3,3 ± 0,8
652 (92,9)
3,3 ± 0,8
392 (92,2)
3,3 ± 0,8
260 (93,9)
0,51
0,41
HDL-Cholesterol (mmol/L)
Giảm n, (%)
1,2 ± 0,3
54 (7,7)
1,2 ± 0,3
30 (7,1)
1,2 ± 0,3
24 (8,7)
0,77
0,43
Acid uric (mmol/L)
Tăng
339,8±87,9
177 (26,8)
340,2±87,8
110 (28,0)
339,1±88,2
67 (25,0)
0,87
0,39
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 214
Chung
(n = 702)
Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g
p
Có (n = 425) Không (n = 277)
hs_CRP (mg/dl) 2,8 ± 4,2 3,1 ± 4,6 2,4 ± 3,4 0,05
Phân suất tống máu thất trái (%) 65,6 ± 5,2 65,6 ± 5,3 65,6 ± 4,9 0,99
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/ m2) 102,0±21,8 103,4±21,2 100,7±22,6 0,12
Nhận xét: Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu
≥ 18mg/g, có sự khác biệt nồng độ triglyceride.
Sử dụng đường cong ROC xác định giá trị
YOUDEX J để xác định điểm cắt có giá trị: Diện
tích dưới đường cong 0,61, giá trị tỉ số
Albumin/Creatinine niệu = 18 mg/g, độ nhạy
62%, độ chuyên 52%.
Biểu 1: Đường cong ROC của Albumin/Creatinin
niệu với các tổn thương:
Bảng 4: Mối liên quan giữa các tổn thương tim, mạch máu với tỉ số Albumin/Creatinine ≥ 18mg/g
Ti số Albumin/Creatinin ≥
18mg/g
Tổng p, OR
Có
n = 425
Không
n = 277
Rối loạn chức năng tâm trương
thất trái n, (%)
Có 244 (57,4) 135 (48,7) 379 (54,0) p = 0,01
OR = 1,41 (1,04 - 1,92) Không 181 (42,6) 142 (51,3) 323 (46,0)
Phì đại thất trái n, (%)
Có 112 (26,4) 52 (18,8) 164 (23,4) p = 0,025
OR = 1,55 (1,07 – 2,24) Không 313 (73,6) 225 (81,2) 538 (76,6)
Biểu hiện thiếu máu hay nhồi máu
cơ tim trên điện tâm đồ n, (%)
Có 112 (26,4) 49 (17,7) 161 (22,9) p = 0,008
OR= 1,66 (1,14 – 2,42) Không 313 (73,6) 228 (82,3) 541 (77,1)
Phân suất tống máu thất trái EF <
50% n, (%)
Có 7 (1,6) 4 (1,4) 11 (1,6)
p = 0,83
Không 418 (98,4) 273 (98,6) 691 (98,4)
Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh n,
(%)
Có 281 (66,1) 160 (57,8) 441 (62,8) p = 0,025
OR= 1,42 (1,04 – 1,31) Không 144 (33,9) 117 (42,2) 261 (37,2)
Nhận xét: Rối loạn chức năng tâm trương
thất trái, phì đại thất trái, biểu hiện thiếu máu
hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ, hẹp – xơ
vữa động mạch cảnh có liên quan với tỉ số
Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung và tỉ lệ tiểu đạm
Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình 61,0 ±
10,0, cao tuổi co liên quan với tiểu đạm. Khi tỉ số
Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, tuổi không
khác biệt giữa hai nhóm. Giới nữ chiếm 61,3%,
tương tự kết quả của nghiên cứu quốc tế I-
SEARCH trên dân số bệnh nhân Việt Nam(2),
tuổi trung bình là 59,62 tuổi, và nữ giới chiếm
61,2%. Tuy nhiên, giới nữ cao hơn trong nghiên
cứu I-SEARCH dân số quốc tế: tuổi 62,3 và nữ
47,7%. Ở lứa tuổi 60, tỉ lệ nam và nữ tăng huyết
áp tương đương nhau, do nữ mất tác dụng bảo
vệ của estrogen. Như vậy, có thể nam giới ít đến
khám và điều trị tăng huyết áp trong nghiên cứu
của chúng tôi.
Tỉ lệ albumin niệu 35,7%, thấp hơn trong I-
SEARCH(2) trên dân số bệnh nhân Việt Nam: tỉ lệ
đạm niệu vi lượng trên bệnh nhân tăng huyết áp
tại Việt Nam 70,48% (KTC 95% 64,0; 77,0) và
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 215
toàn cầu (58,4%), có thể do trong I-Search sử
dụng kỷ thuật que nhúng và trong I-Search tỉ lệ
giảm độ lọc cầu thận cao hơn.
Giảm độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73m2 là
17,2%, không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu
đạm hay không tiểu đạm, tương tự kết quả I-
Search của thế giới có tần suất GFR < 60ml/ph là
20% ở 21,050 người THA, và thấp hơn I-Search ở
Việt Nam là 45,59% với 481 người THA. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tương đương của thế
giới nhưng thấp hơn ở Việt Nam có lẽ do đơn vị
tính độ lọc cầu thận không giống nhau. Khi tỉ số
Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, giảm độ lọc
cầu thận không có sự khác biệt giữa hai nhóm
tiểu đạm hay không tiểu đạm.
Đái tháo đường chiếm 16%, nhóm tiểu đạm
có tỉ lệ đái tháo đường cao hơn nhóm không đái
tháo đường (21% và 14%, p=0,016). Tương tự kết
quả trong I-SEARCH(2) trên dân số bệnh nhân
Việt Nam, đái tháo đường ở người tăng huyết áp
12,08%, thấp hơn trong nghiên cứu toàn cầu. Khi
tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g, đái tháo
đường không có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu
đạm hay không tiểu đạm.
Cholesterol toàn phần trung bình 5,4 ± 1,2,
tăng cholesterol toàn phần 40,3%, ở nhóm tiểu
đạm và không tiểu đạm không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê. HDL Cholesterol trung bình
1,2 ± 0,3, giảm HDL 7,7%, ở nhóm có và không
tiểu đạm cao không có sự khác biệt. LDL
Cholesterol trung bình 3,3 ± 0,8, tăng LDL 92,9%,
không khác biệt giừa nhóm. Kết quả tương tự
trong nghiên cứu I-Search Việt Nam. Triglycerid
trung bình 2,2 ± 1,7, ở nhóm tiểu đạm tỉ lệ tăng
Triglycerid nhiều hơn nhóm không tiểu đạm,
cũng như khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g tăng triglyceride nhiều hơn. Tương tự
kết quả của Monica F.(14), khảo sát 1.919 người
không có bệnh tim mạch và đái tháo đường
nhưng có một hay nhiều nguy cơ tim mạch,
triglycerid ≥ 150 mg/dl thì tăng albumin niệu vi
lượng. Tăng triglyceride máu có thể kết tập các
chất béo xâm nhập và lắng đọng trong ống thận,
dẫn đến tổn thương ống thận mô kẻ tiến triển.
Acid urid máu trung bình là 339,8 ± 87,9,
tăng 26,8%. Tăng acid uric ở nhóm tiểu đạm và
không tiểu đạm không có sự khác biệt, kể cả khi
điều chỉnh tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g. Trong nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa,
nồng độ acid uric trung bình ở bệnh nhân tăng
huyết áp là 394 ± 72,2 µmol/L, có tương quan
giữa nồng độ aciduric máu với đạm niệu,
creatinin máu, dầy thất trái và phân độ tăng
huyết áp. Jung E.L. et al (2006)(9), khảo sát 6.671
người không tăng huyết áp hay đái tháo đường,
acid uric liên quan với tiểu đạm vi lượng ở
người tiền tăng huyết áp.
Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ
quan đích của tăng huyết áp với tiểu đạm,
tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g
Sử dụng đường cong ROC xác định giá trị
YOUDEX J để xác định điểm cắt có giá trị: Diện
tích dưới đường cong 0,61, giá trị tỉ số
Albumin/Creatinine niệu = 18 mg/g, độ nhạy
62%, độ chuyên 52%. Theo Hillege HL (2002)(6),
khảo sát 40.548 người dân thành phố Groningen
– Hà Lan, 691 ngày theo dõi sau khi xét nghiệm
albumin niệu, 516 người tử vong, tăng tiết
albumin niệu gấp đôi sẽ tăng tử vong do tim
mạch 1,29 lần và tử vong không do tim mạch
1,12 lần.
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái 54%.
Tiểu đạm có làm tăng nguy cơ rối loạn chức
năng tâm trương thất trái với OR = 1,57 (1,14 -
2,15). Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g làm tăng nguy cơ phì đại thất trái 1,41
lần (OR = 1,41 (1,04 – 1,92)). Tương tự trong
nghiên cứu của Gajurd M.R.(3)(2013), khảo sát
130 người tăng huyết áp mới chưa điều trị, tuổi
từ 35 – 50, 56,9% nam, tiểu đạm liên quan với rối
loạn chức năng tâm trương thất trái.
Phì đại thất trái: 23,4%, không có sự khác biệt
giữa tiểu đạm và không tiểu đạm. Tuy nhiên,
khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18mg/g làm
tăng nguy cơ phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55
(1,07 – 2,24)). Tương tự như Monfared (2013)(13),
khảo sát 120 người tăng huyết áp đơn thuần,
tiểu albumin vi lượng liên quan với phì đại thất
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 216
trái. Rodilla(15) (2013) khảo sát 168 người tăng
huyết áp chưa điều trị có phì đại thất trái, theo
dõi từ 6 - 26 tháng, phì đại thất trái giảm khi
albumine niệu giảm. Phì đại thất trái là tổn
thương đầu tiên của tăng huyết áp ở tim. Phì đại
thất kết hợp hoạt hóa hệ thần kinh –nội tiết làm
rối loạn chức năng tâm trương của tim. Khi tăng
huyết áp có dày thất trái, có thể bị bệnh tim
mạch sớm hoặc tử vong nhiều gấp hai lần so với
những người không có dày thất trái.
Rối loạn chức năng tâm thu 1,6% và không
có sự khác biệt giữa hai nhóm tiểu đạm hay
không tiểu đạm, kể cả khi Albumin/Creatinine
niệu ≥ 18mg/g.
Biến đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu hay tổn
thương cơ tim chiếm 22,9%, không có sự khác
biệt giữa tiểu đạm hay không tiểu đạm. Tuy
nhiên, khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g làm tăng nguy cơ biểu hiện điện tâm đồ
OR= 1,66 (1,14 – 2,42). Hermans MM(5) (2007),
khảo sát 806 người, tuổi trung bình 68, tăng
albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận liên quan
với độ cứng thành mạch, điều này giải thích cho
tổn thương mạch vành. Klausen K(11) (2004), theo
dõi 2.762 người 30 đến 70 tuổi, từ năm 1992 đến
2001, Albumin niệu tiết > 4,8ng/ml, liên quan
chặt với bệnh mạch vành và tử vong. Hillege
HL(6) theo dõi trung bình 961 ngày 40.548 người
dân, Albumin niệu cao làm tăng tử suất của
bệnh mạch vành và cả không bệnh mạch vành.
Tăng gấp đôi Albumin niệu làm tăng nguy cơ tử
vong do bệnh mạch vành là 1,29 (95% CI 1,18 -
1,40) và không do bệnh mạch vành là 1,12 (95%
CI 1,04 - 1,21).
Có sự liên quan giữa tổn thương động mạch
cảnh và tiểu đạm, p = 0,007, OR = 1,57 (1,13 -
2,18). Khi tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥
18mg/g làm tăng nguy cơ tổn thương động
mạch cảnh OR = 1,42 (1,04 – 1,31). Martin
Furtner(12) (2005), theo dõi 1000 người trong 10
năm, có sự liên quan giữa albumin niệu với sự
hiện diện và phát triển của xơ vữa động mạch
cảnh, ngưỡng albumin niệu thấp hơn nhiều so
với giá trị gọi là albumin niệu vi lượng.
Jørgensen L(7) theo dõi 7 năm, 4.037 người không
bị đái tháo đường, tăng albumin niệu liên quan
với sự thành lập mới của mảng xơ vữa và phát
triển mảng xơ vữa đã hình thành. Fibrinogen hổ
trợ tăng trưởng mảng xơ vữa. Kim B.J.(10) khảo
sát 3.826 người, độ cứng thành mạch đều liên
quan ở nhóm tiền tăng huyết áp + albumin niệu
vi lượng OR = 2,34 (2,01 - 2,73) và ở nhóm huyết
áp bình thường + Albumin niệu vi lượng OR =
3,82 (2,36 - 6,17).
KẾT LUẬN:
Khảo sát trên 702 bệnh nhân tăng huyết áp.
Tuổi trung bình 61,04 ± 10,04. Nữ 61,3%. Tiểu
đạm: 35,7% (33,3% tiểu albumin vi lượng, 2,4%
tiểu albumin đại lượng) và độ lọc cầu thận <
60ml/ph/1,73 m2da: 17,2%.
Tiểu đạm ở người tăng huyết áp làm tăng
nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái
1,57 lần (OR = 1,57 (1,14-2,15)), và tăng nguy cơ
hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,57 lần (OR = 1,57
(1,13 - 2,18)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu
đạm với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm
thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu
hay nhồi máu cơ tim.
Tỉ số Albumin/Creatinine niệu ≥ 18 mg/g ở
người tăng huyết áp chiếm 61,1%, làm tăng
nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái
1,41 lần (OR = 1,41(1,04 - 1,92)), hẹp – xơ vữa
động mạch cảnh 1,46 lần (OR= 1,42 (1,04 –
1,31)), phì đại thất trái 1,55 lần (OR = 1,55 (1,07 –
2,24)) và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay
nhồi máu cơ tim 1,66 lần (OR= 1,66 (1,14 –
2,42)). Không tìm thấy mối liên quan tiểu đạm
với rối loạn chức năng tâm thu thất trái, phì đại
thất trái.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cuspidi C. et al (2009), “Indexation of left ventricular mass to
body surface area and height to allometric power of 2.7: is the
difference limited to obese hypertensives?”, J Hum
Hypertens, 23(11): 728-34.
2. Đặng Vạn Phước và CS (2010), “Tỉ lệ đạm niệu vi lượng trên
bệnh nhân tăng huyết áp và các nguy cơ tim mạch đi kèm”,
Chuyên đề tim mạch học, 2010: 14-33.
3. Gajured M.R. et al (2013), “Microalbuminuria as a marker of
preclinical diastolic dysfunction in newly diagnosed and
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 217
never treated essential hypertension”, Journal of institute of
Medicine, april, 2013; 35:1.
4. Giuseppe M. et al (2013), “2013 ESH/ESC Guidelines for
themanagement of arterial hypertension”, ESH and ESC
Guidelines.
5. Hermans M.M. et al (2007), “Estimated glomerular filtration
rate and urinary albumin excretion are independently
associated with greater arterial stiffness: the Hoorn Study.”, J
Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1942-52.
6. Hillege H.L. et al (2002),” Urinary albumin excretion predicts
cardiovascular and noncardiovascular mortality in general
population.” Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1777-82.
7. Ibsen H. et al.(2005),”Reduction in albuminuria translates to
reduction in cardiovascular events in hypertensive patients:
losartan intervention for endpoint reduction in hypertension
study.” Hypertension, 2005. 45(2): p. 198-202.
8. Jørgensen L. et al (2007), “Albuminuria as risk factor for
initiation and progression of carotid atherosclerosis in non-
diabetic persons: the Tromsø Study.”, Eur Heart J. 2007
Feb;28(3):363-9.
9. Jung E.L. et al (2006), “Serum Uric Acid Is Associated With
Microalbuminuria in Prehypertension”, Hypertension. 2006;
47: 962-967
10. Kim B.J. et al (2011), “The association of albuminuria, arterial
stiffness, and blood pressure status in nondiabetic,
nonhypertensive individuals.”, J Hypertens. 2011
Nov;29(11):2091-8.
11. Klausen K. et al (2004),” Very low levels of microalbuminuria
are associated with increased risk of coronary heart disease
and death independently of renal function, hypertension, and
diabetes.”, Circulation. 2004 Jul 6;110(1):32-5.
12. Martin F. et all (2005), “Urinary albumin excretion is
independently associated with carotid and femoral artery
atherosclerosis in the general population”, European Heart
Journal (2005) 26, 279–287
13. Monfared A. et al (2013), “Left Ventricular Hypertrophy and
Microalbuminuria in Patients With Essential Hypertension”,
Iranian journal of kidney diseases (Impact Factor: 0.94).
05/2013; 7(3).
14. Monica F. et al (2007),“Identifying Patients at Risk for
Microalbuminuria via Interaction of the Components of the
Metabolic Syndrome: A Cross-Sectional Analytic Study”,
CJASN September 2007vol. 2 no. 5 984-991
15. Rodilla E. et al (2013), “Regression of left ventricular
hypertrophy and microalbuminuria changes during
antihypertensive treatment”, J Hypertens. 2013
Aug;31(8):1683.
Ngày nhận bài báo: 11-04-2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014
Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- tieu_dam_o_benh_nhan_tang_huyet_ap.pdf