Tìm hiểu các đặc điểm của bệnh nhiễm giun lươn trên các bệnh nhân nhập viện có triệu chứng lâm sàng ở dạ dày tá tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 TÌM HIỂU CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ở DẠ DÀY TÁ TRÀNG Trần Thị Kim Dung*, Trần Phủ Mạnh Siêu **, Bùi Trọng Hợp ***, Nguyễn Thị Minh Tuyết***, Ngô Hùng Trí *** TÓM TẮT Tìm hiểu bệnh lý dạ dày tá tràng gây ra do giun lươn Strongyloides stercoralis là nhu cầu cấp thiết hiện nay để tránh bỏ sót bệnh và góp phần điều trị hiệu quả hơn bệnh lý dạ dày tá tràng hiện nay. Mục tiêu: - Xác định nhóm có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng và không có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng trên các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng bằng phương pháp nội soi dạ dày tá tràng, và ELISA. - So sánh các đặc điểm về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng và các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở dạ dày tá tràng nhưng không nhiễm giun lươn. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 10/2004 đến tháng 10/2006. Bao gồm hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, sử dụng các kỹ thuật cận lâm sàng như: chẩn đoán ELISA, nội soi dạ dày tá tràng, xét nghiệm công thức máu, điều trị đặc hiệu giun lươn. Kết quả: - Bệnh do giun lươn Strongyloides stercoralis gây tổn thương thực thể tại dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ 4.96% trong tổng số bệnh nhân có hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng. - Bệnh do giun lươn ở dạ dày tá tràng có tiền căn: đau dạ dày trên 4 năm (45,5%); có sử dụng thuốc ức chế axit dạ dày (45,4%); có bệnh nền làm suy giảm miễn dịch như: tiểu đường, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (68,1%); có nghề nghiệp tiếp xúc với đất như làm ruộng (31,8%), làm vườn (36,3%). - Vị trí thường gặp của giun lươn (Strongyloides stercoralis) ở dạ dày tá tràng là: hang vị, dạ dày, phình vị và tá tràng. Hang vị là nơi hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 31.8%. - Bệnh nhiễm giun lươn ở dạ dày tá tràng đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng thiabendazole 25mg/kg × 2 lần/ ngày trong 5 ngày. Kết luận:Bệnh nhiễm giun lươn ở dạ dày tá tràng là thực tế đáng quan tâm ở nước ta, bệnh hay xảy ra trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tiểu đường, do sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày và đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu. ABSTRACT STUDY OF CLINICAL CHARACTERISTICS OF STRONGYLOIDIASIS AMONG INPATIENTS HAVING GASTRODUODENAL SYMPTOMS Tran Thi Kim Dung, Tran Phu Manh Sieu, Bui Trong Hop, Nguyen Thi Minh Tuyet, Ngo Hung Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 38 - 45 Study the role of Strongyloides stercoralis in gastro duodenal syndrom is urgent need to avoid the misdiagnosis of strongyloidiasis and have effective treatment for patients. Objective: Identifying the patients with gastro duodenal symdrom into two groups, group 1: patients infected Strongyloides stercoralis in gastro duodenal, group 2: patients do not infected Strongyloides stercoralis in gastro duodenal. *: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh. *: Bộ môn Ký sinh học-khoa Y-Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. ***: Bệnh viện Trưng Vương TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 Compare all characteristics between two groups such as: past history, history, clinical symtoms, laboratory finding, responsive to specific therapy Methodology: observational and cross-sectional study from October 2004 to October 2006 Result: Strongyloides stercoralis actually caused lesions in gastro duodenum with incidence of 4.96% from all patients with gastro duodenal syndrome. Group 1: the prevalence of patients with past history of gastro duodenitis or ulcer: 45.5%, the prevalence of patients with past history of gastric antacid using: 45.4%, the prevalence of patients with immuno compromised status as using immunosupression medication, diabetes: 68.1 %, the prevalence of farmer patients: 31.8%, farm worker: 36.3%. The common position of lesion in gastro duodenal are: antrum, corpus, pyloric canal and duodenum. The gastro duodenal strongyloidiasis well respond to thiabendazole therapy with the dose of 25mg/kg/ day for 5 days. Conclusion: Gastro duodenal strongyloidiasis is typical disease in Vietnam and it must be highly concerned. This diseases have strongly relation with immunocompromised host as diabetes, using immunosupressive medicines, antacid gastric medicine and well respond to specific treatment with thiabendazole. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis rất phổ biến ở nước ta, một nước thuộc vùng khí hậu nhiệt đới nóng và ẩm. Do giun lươn có chu trình tự nhiễm, nếu không được điều trị sẽ tồn tại trong cơ thể suốt đời. Bệnh nhiễm giun lươn thường khó chẩn đoán vì biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, phong phú. Tùy vào vị trí ký sinh mà giun lươn gây triệu chứng lâm sàng tương ứng, rất dễ nhầm lẫn với những bệnh lý nội ngoại khoa khác tại chỗ hoặc toàn thân. Ở đường tiêu hóa, bệnh nhân nhiễm giun lươn thường dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác của dạ dày tá tràng, hoặc rối loạn tiêu hóa. Từ thực tế trên, việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh nhiễm giun lươn ở dạ dày tá tràng là rất bức thiết giúp thầy thuốc lâm sàng có cái nhìn tổng quát và xác thực hơn về bệnh nhiễm giun lươn ở dạ dày tá tràng, góp phần thuận lợi cho các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh nhiễm ký sinh trùng khá phổ biến ở đường tiêu hoá này. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định nhóm có ấu trùng giun lươn tại dạ dày tá tràng và không có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng trên các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng bằng phương pháp nội soi dạ dày tá tràng, và ELISA. - So sánh các đặc điểm về tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng và các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở dạ dày tá tràng nhưng không nhiễm giun lươn. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng, rối loạn tiêu hóa đến khám tại khoa Nhiễm Bệnh viện Trưng Vương và khoa Nội Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 11/2004 đến tháng 10/2006. Phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 10/2004 đến tháng 10/2006. Sử dụng các phương pháp khám lâm sàng, nội soi, huyết thanh chẩn đoán ELISA (1), soi cấy phân. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca, có kết hợp can thiệp lâm sàng. Xác định cỡ mẫu Lấy toàn bộ số bệnh nhân có hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng đáp ứng tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu trong hai năm tại hai bệnh viện: Bệnh viện Trưng Vương và Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 KẾT QUẢ Bảng 1: Tỷ lệ nhiễm giun lươn trên nhóm nghiên cứu ban đầu Tổng số ca đưa vào nghiên cứu 447 ca Tỷ lệ % Số ca có ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá tràng qua nội soi 22 ca 4,96% Số ca âm tính được chẩn đoán bằng kỹ thuật ELISA và nội soi 337 ca 75,4% Lý do nhập viện Bảng 2: Lý do nhập viện của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–). Lý do nhập viện Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(-) χ 2 P Đau thượng vị 18/22 (81,8%) 316/337 (93,7%) 4,54 0,033 (<0,05) Suy nhược cơ thể 10/22 102/337 1,57 0,21 Mệt mỏi 15/22 (68,1%) 60/337 (17,8%) 28,74 0,000 (<0,05) Chán ăn 21/22 227/337 6,37 0,011 (<0,05) Nôn, buồn nôn 10/22 128/337 0,22 0,63 Thiếu máu, xanh xao 5/22 (22,7%) 13/337 (3,8%) 11,73 0,000 (<0,05) Có sự khác biệt về triệu chứng: đau thượng vị, mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, xanh xao giữa hai nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–). Tiền sử của bệnh nhân nhiễm giun lươn: Đặc điểm về thói quen Bảng 3: So sánh thói quen của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) Thói quen Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(-) χ 2 P Đi chân đất 18/22 (81,8%) 153/337 (45,4%) 10,95 0,00019 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Như vậy: - Có sự khác biệt rất có ý nghĩa của thói quen đi chân đất giữa hai nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không có giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Đặc điểm về tiền sử bệnh lý Bảng 4: So sánh tiền sử đau dạ dày của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Bệnh lý Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(-) Đau dạ dày > 4 năm 10 20 Đau dạ dày < 4 năm hoặc không đau dạ dày 12 317 Tổng cộng 22 337 χ 2 = 42 p = 0,0000693 (p < 0,01). OR = 13,21 ; 4,61 < OR < 37,96 ( khoảng tin cậy 95% của OR) Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Bảng 5: So sánh tiền sử bệnh suy giảm miễn dịch của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Bệnh lý Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(-) Có bệnh lý suy giảm miễn dịch * 15 38 Không có bệnh lý suy giảm miễn dịch* 7 299 Tổng cộng 22 337 *: Bệnh lý suy giảm miễn dịch gồm: tiểu đường, suy thận, viêm xoang, viêm khớp, hội chứng thận hư, bệnh gút, suy thượng thận, viêm gan mãn, nghiện rượu χ 2 = 53 p = 0,0000 (p < 0,01). OR = 16,86 ; 5,79 < OR < 49,19 (khoảng tin cậy 95% của OR) Đặc điểm về nghề nghiệp Bảng 6: So sánh nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Nghề nghiệp Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(-) Nghề phơi nhiễm với giun lươn: làm ruộng, làm vườn 15 35 Nghề không phơi nhiễm với giun lươn 7 302 Tổng cộng 22 337 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 χ 2 = 57,39 p = 0,0000 (p < 0,01). OR = 18,49 ; 6,5 < OR < 54,26 (khoảng tin cậy 95% của OR) Có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về nghề nghiệp ở hai nhóm (p < 0,01). Đặc điểm về tuổi Bảng 7: So sánh tuổi trung bình của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) Tuổi trung bình Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Mann-Whitney Giá trị trung bình 50 35,79 Độ lệch chuẩn 15,48 14,99 Tổng số bệnh nhân 22 337 U =1770 p = 0,000 Khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Tuổi trung bình của nhóm có giun lươn ở dạ dày là 50 tuổi, cao hơn nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) là 35,8 tuổi. Đặc điểm về tiền sử sử dụng thuốc: Bảng 8: So sánh tiền sử sử dụng thuốc kháng acid dạ dày của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Tên thuốc Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Có sử dụng thuốc kháng acid dạ dày 10 10 Không sử dụng thuốc kháng acid dạ dày 12 327 Tổng cộng 22 337 χ 2 = 63,02 p = 0,000 (p < 0,01). OR = 27,25 ; 8,52 < OR < 89,01 (khoảng tin cậy 95% của OR) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiền sử sử dụng thuốc ở hai nhóm (p < 0,01). Bảng 9: So sánh tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Tên thuốc Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Có sử dụng thuốc ức 15 20 Tên thuốc Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) chế miễn dịch* Không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch* 7 317 Tổng cộng 22 337 *: thuốc ức chế miễn dịch: corticoids, kháng viêm non steroids, các thuốc ức chế miễn dịch khác χ 2 = 84,01, p = 0,000 (p < 0,01). OR = 33,96 ; 8,68 < OR < 45,34 (khoảng tin cậy 95% của OR) Có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở hai nhóm (p < 0,01). Đặc điểm cận lâm sàng: Đặc điểm về bạch cầu toan tính trong máu ngoại vi Bảng 10: So sánh tỷ lệ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) Bạch cầu toan tính (tế bào/ mm3) Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Mann- Whitney Giá trị trung bình 640,27 102,82 U = 121 p = 0,0001 Độ lệch chuẩn 148,93 129,97 Tổng số bệnh nhân 22 337 Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Số lượng bạch cầu toan tính trung bình của nhóm có giun lươn ở dạ dày cao hơn nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–). Đặc điểm về vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi Bảng 11: Tỷ lệ tổn thương dạ dày tá tràng của nhóm có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) Nội soi dạ dày tá tràng Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Có tổn thương 22/22 285/337 Không tổn thương 0 52/337 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Bảng 12: So sánh tổn thương xung huyết tại hang vị của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Tổn thương Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Có xung huyết 5 27 Không xung huyết 17 310 Tổng cộng 22 337 χ 2 = 3,84 p = 0,049 (p < 0,05). OR = 3,38 ; 1 < OR < 10,78 (khoảng tin cậy 95% của OR) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổn thương xung huyết ở hai nhóm (p < 0,05). Bảng 13: So sánh tổn thương viêm loét chợt tại hang vị của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). Tổn thương Có giun lươn ở dạ dày Không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) Viêm loét chợt 7 18 Không viêm loét chợt 15 319 Tổng cộng 22 337 χ 2 = 18,45 p = 0,0000 (p < 0,01) OR = 8,27 ; 2,66 < OR < 25,28 (khoảng tin cậy 95% của OR) Có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về tổn thương viêm loét chợt ở hai nhóm (p < 0,01). Tóm lại: - Nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) có tổn thương ở nhiều nơi: hang vị, thực quản, dạ dày, tá tràng, hành tá tràng, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, môn vị, tiền môn vị, phình vị, thân vị với tỷ lệ không đáng kể - Ở những nơi như: dạ dày, tá tràng, phình vị, cả hai nhóm đều có tổn thương, tuy nhiên tỷ lệ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đáp ứng với điều trị Với bệnh lý dạ dày tá tràng do giun lươn, kết quả điều trị bằng thiabendazole như sau: Bảng 14: Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày-tá tràng Nhóm bệnh nhân Khỏi bệnh sau 01 đợt điều trị Khỏi bệnh sau ≥ 02 đợt điều trị Có giun lươn ở dạ dày 19/22 (86,4%) 5/22 (13,6%) Điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng không phải do giun lươn: điều trị theo nguyên nhân, bao gồm kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori, kháng acid dạ dày, băng dạ dày. Đối với nhóm bệnh nhân không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA âm tính, chúng tôi không theo dõi điều trị đặc hiêu vì bệnh lý rất phức tạp, do nhiều nguyên nhân gây nên và đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau trên từng bệnh nhân, tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng. BÀN LUẬN Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm giun lươn trong số các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng Tỷ lệ nhiễm giun lươn trên các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng là: 4,96% Đây là vấn đề từ trước đến nay chưa được y văn ở ta đề cập đến, nếu không có khảo sát một cách hệ thống thì không thể hình dung được. Mặc dù nghiên cứu này chỉ thực hiện giới hạn trong bệnh viện nhưng kết quả này rất đáng quan tâm vì giun lươn gây hội chứng dạ dày tá tràng khá cao trong bối cảnh nước ta, là vùng dịch tễ. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm có giun lươn ở dạ dày so với nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–) Lý do nhập viện Mệt mỏi: Nhóm có giun lươn dạ dày: 68,1%. Nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–): 17,8%. Độ nhạy: 68,1%, độ đặc hiệu: 82,1 %. Theo y văn(3,9,10), triệu chứng mệt mỏi khá phổ biến trong bệnh nhiễm giun lươn đường tiêu hoá. Điều này phù hợp với cơ chế gây bệnh của giun lươn gây cạnh tranh hấp thu dẫn đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 mệt mỏi. Đây là một triệu chứng đáng quan tâm trên lâm sàng để chẩn đoán loại trừ bệnh nhiễm giun lươn. Thiếu máu, xanh xao: Nhóm có giun lươn dạ dày: 22,7% Nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–): 3,8% Độ nhạy: 68%, độ đặc hiệu: 96,2%. Triệu chứng thiếu máu, xanh xao là triệu chứng chung cho các bệnh nhân nhiễm giun lươn theo lý thuyết cổ điển, nhiều tác giả cho rằng(3) do ruột non bị tổn thương, phù nề, loét, gây kém hấp thu chất dinh dưỡng, dẫn đến thiếu đạm, sắt gây thiếu máu, xanh xao. Do đó, đây cũng là triệu chứng khá điển hình của bệnh nhiễm giun lươn. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhiễm giun lươn Thói quen đi chân đất Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có giun lươn dạ dày, và nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (–). Điều này phù hợp với đặc điểm lây nhiễm của giun lươn. Tiền sử bệnh lý - Đau dạ dày trên 4 năm: Nhóm bệnh nhân có giun lươn ở dạ dày có tiền sử đau dạ dày trên 4 năm là 45.4 %, cao hơn hẳn nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-): 5,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. OR=13,21, 4,61 < OR < 37,96. Có thể kết luận các bệnh nhân bị nhiễm giun lươn có tiền sử đau dạ dày trên 4 năm có nguy cơ bị giun lươn xâm lấn dạ dày gấp 13,21 lần các bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày trên 4 năm. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh lý dạ dày tá tràng do ấu trùng giun lươn, do có tiền sử bênh dạ dày lâu năm, dùng thuốc ức chế acid dạ dày nhiều năm(5) làm thay đổi môi trường acid dạ dày, tạo điều kiện cho giun lươn xâm nhập dạ dày tá tràng. Có bệnh lý gây suy giảm miễn dịch: Nhóm thấy giun lươn ở dạ dày có tỷ lệ bệnh lý gây suy giảm miễn dịch là 68,1%, cao hơn nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-) (11,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với OR = 16,86 → nhóm bị nhiễm giun lươn có bệnh lý gây suy giảm miễn dịch có nguy cơ bị giun lươn xâm lấn dạ dày nhiều hơn gấp 16,86 lần nhóm không có bệnh lý suy giảm miễn dịch. Trong bệnh nhiễm giun lươn trên cơ địa suy giảm miễn dịch, giun lươn có thể tăng sinh, xâm lấn nhiều cơ quan kể cả dạ dày(4,11). Mặt khác, trên bệnh nền là bệnh gút, viêm xoang, suy thận mãn, nghiện rượu, đau khớp mãn, suy thượng thận, hội chứng thận hư, bệnh nhân đã được sử dụng rất nhiều thuốc ức chế miễn dịch, gây tác dụng phụ là loét dạ dày do thuốc. Do đó, hầu hết bệnh nhân đều sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày, băng dạ dày để phòng ngừa biến chứng loét, vô hình chung tạo điều kiện thuận lợi cho giun lươn xâm nhập dạ dày. Do đó, có nhiều sự khác biệt về bệnh nền giũa hai nhóm bệnh lý dạ dày tá tràng do giun lươn và không do giun lươn, đây là điều phù hợp với y văn. Đặc điểm nghề nghiệp: Nghề phơi nhiễm với giun lươn: làm vườn, làm ruộng Nhóm có giun lươn ở dạ dày: 68,1%, nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-): 10,38% Khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với p= 0,0000, OR = 18,49, 6,5 < OR < 54,26 → Bệnh nhân làm nghề có phơi nhiễm với giun lươn có nguy cơ bị giun lươn xâm lấn dạ dày cao hơn gấp 18,49 lần nhóm làm nghề không phơi nhiễm giun lươn. Đây là kết quả phù hợp với y văn(5, 8, 11). Đặc điểm về tuổi: Theo kết quả nghiên cứu, tuổi trung bình của hai nhóm là: Nhóm có giun lươn ở dạ dày: 50 tuổi. Nhóm không thấy giun lươn ỡ dạ dày, ELISA (-): 35,79 tuổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Mann – Whitney: U=1770, p = 0,000) Bệnh lý dạ dày tá tràng do giun lươn là nhóm bệnh cơ hội, xảy ra trên bệnh nền suy giảm miễn dịch trong thời gian dài, do đó tuổi của nhóm này có khuynh hướng cao hơn là điều hợp lý. Tiền sử sử dụng thuốc Theo kết quả nghiên cứu, có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh lý nhiễm giun lươn như sau: Tiền sử sử dụng thuốc ức chế acid dày: Nhóm có giun lươn ở dạ dày tá tràng: 45,4%, nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày tá tràng, ELISA (-): 2,9%. Điều kiện để giun lươn xâm nhập dạ dày tá tràng là nồng độ acid ở dạ dày phải giảm, hay gặp trên những bệnh nhân cắt dạ dày hoặc sử dụng thuốc ức chế acid dạ dày. Mặt khác, cơ địa suy giảm miễn dịch cũng làm bùng phát giun lươn, gây nên sự di chuyển của giun lươn đến các vị trí bất thường (3). Tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch khác: corticoids, kháng viêm steroids, v.v Nhóm có giun lươn ở dạ dày tá tràng: 68,1%, nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày tá tràng, ELISA (-): 5,9%. Điều này phù hợp với y văn (2, 8, 9) vì cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ tạo thuận lợi cho giun lươn bùng phát, xâm nhập những vị trí bất thường. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm về bạch cầu toan tính trong máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu toan tính trung bình trong máu (tế bào/mm ³): Nhóm có giun lươn ở dạ dày: 640,27 tế bào/mm ³, nhóm không thấy giun lươn ở dạ dày tá tràng, ELISA (-): 102,82 tế bào/mm ³. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. (Mann-Whitney: U=121, p = 0,0001) Bạch cầu toan tính gia tăng do cơ thể đáp ứng với sự xâm nhập của ký sinh trùng (5, 11), do đó nhóm bệnh nhân nhiễm giun lươn dạ dày có số lượng bạch cầu toan tính tăng cao là phù hợp với bệnh lý nhiễm giun lươn. Đặc điểm về sinh thiết dạ dày tìm ấu trùng giun lươn qua nội soi dạ dày tá tràng: Đặc điểm về vị trí tổn thương dạ dày qua nội soi: Nhóm bệnh lý dạ dày tá tràng không do giun lươn có tổn thương ở nhiều nơi từ tâm vị, đến tá tràng. Nhóm có giun lươn ở dạ dày tổn thương tại bốn vị trí chính: hang vị, dạ dày, tá tràng và phình vị. + Về đặc điểm tổn thương tại hang vị qua nội soi: Nhóm có giun lươn ở dạ dày có tổn thương xung huyết và viêm loét chợt nổi trội hơn nhóm nhóm không có giun lươn ở dạ dày, ELISA + Tại các vị trí khác ở dạ dày tá tràng, tỷ lệ tổn thương do giun lươn gây ra không khác biệt so với nhóm không nhiễm giun lươn. Theo y văn, vị trí hay gặp của tổn thương do giun lươn ở dạ dày(1) là hang vị, tá tràng, tỷ lệ cụ thể vẫn chưa được nói đến. Như vậy nghiên cứu này cho thấy đặc điểm tổn thương ở dạ dày tá tràng do giun lươn tại các bệnh nhân nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh là tổn thương viêm loét chợt (chiếm tỷ lệ cao nhất) và xung huyết vùng hang vị (với tỷ lệ thấp hơn), điều này phù hợp với y văn. Điều trị Có sự khác biệt về đáp ứng điều trị ở hai nhóm: có giun lươn ở dạ dày và không thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (-). - Điều trị nhóm có giun lươn dạ dày tá tràng tương đối dễ, đáp ứng điều trị nhanh chóng và bệnh nhân hồi phục mau lẹ. - Điều trị nhóm bệnh nhân không nhiễm giun lươn có khó khăn hơn vì không phải lúc nào cũng phát hiện được hết nguyên nhân. Một số bệnh nhân chỉ được điều trị triệu chứng nên tỷ lệ tái phát cao. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng vì tổn thương dạ dày tá tràng do các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 nguyên nhân khác thường khó chẩn đoán chính xác, do đó điều trị kéo dài. KẾT LUẬN Bệnh do giun lươn Strongyloides stercoralis gây tổn thương thực thể tại dạ dày tá tràng là một thực tế đáng quan tâm với tỷ lệ mắc bệnh là 4.96% trong tổng số bệnh nhân có hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng. Bệnh do giun lươn ở dạ dày tá tràng có nhiều yếu tố liên quan nổi trội so với nhóm bệnh nhân không nhiễm giun lươn được ghi nhận qua nghiên cứu: có tiền căn đau dạ dày trên 4 năm (45,5%); có sử dụng thuốc ức chế axit dạ dày (45,4%); có bệnh nền làm suy giảm miễn dịch như: tiểu đường, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (68,1%); có nghề nghiệp tiếp xúc với đất như làm ruộng (31,8%), làm vườn (36,3%). Vị trí thường gặp của giun lươn (Strongyloides stercoralis) ở dạ dày tá tràng là: hang vị, dạ dày, phình vị và tá tràng. Hang vị là nơi hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 31.8%. Bệnh nhiễm giun lươn ở dạ dày tá tràng đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng thiabendazole 25mg/kg × 2 lần/ ngày trong 5 ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bradley S L., Dines D E., Brewer N S. (1978), “Disseminated Strongyloides stercoralis in an immunosuppessed host”. Mayo Clinic Proceedings, 53, pp. 332-335. 2. Debussche X., Toublanc M., Camillieri J P., Assan R. (1988), “Overwhelming strongyloidiasis in a diabetic patient following adrenocorticotropin treatment and keto- acidosis”. Diabetes Metab, 14, pp. 294-298. 3. Genta R M. (1989), “Global prevalence of strongyloidiasis: critical review with epidemiologic insights into the prevention of disseminated disease”. Rev Infect Dis, 11, pp. 755-767. 4. Giannella R A., Broitman S A., Zamcheck N. (1973), “Influence of gastric acidity on bacterial and parasitic enteric infections”. Ann Intern Med, 78, pp. 271-276. 5. Grove D I. (1989), “Strongyloidiasis: A major roundworm infection of man”, pp. 1-11. Taylor & Francis, Philadelphia, PA 6. Hakim Z., Genta R M. (1986), “Fatal strongyloidiasis in a Vietnam veteran”. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 110, pp. 809 – 812. 7. Lê Đức Vinh (2004), Điều tra nhiễm Strongyloides sp bằng các phương pháp xét nghiệm phân trực tiếp tại xã Phú Mỹ Hưng, huyện Củ Chi, Thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn Thạc sĩ y học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Maayan S., Wormser G P., Widerhorn J., Sy E R., Kim Y H., Ernst J A. (1987), “Strongyloides stercoralis hyperinfection in a patient with the acquired immune deficiency syndrome”. Am. J. Med, 83, pp. 945-948. 9. Manseld L S., Niamatali S., Bhopale V et al (1996), “Strongyloides stercoralis: maintenance of exceedingly chronic infections”. Am J Trop Med Hyg, 55, pp. 617– 624. 10. Markell E K., John D T., Krotoski W A. (1999), “Markell and Voge’s Medical Parasitology”, 8th edidition, pp. 287- 292, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA. 11. Milder J E., Walzer P D., Kilgore G., Rutherford I., Klein M. (1981), “Clinical features of Strongyloides stercoralis infection in an endemic area of the United States”. Gastroenterology. 80, pp. 1481-1488. 12. Trần Phủ Mạnh Siêu, Trần Thị Kim Dung, Nguyễn Hữu Hoàn (2001), “Giun lươn (Strongyloides stercoralis), tác nhân gây bệnh nội khoa đáng quan tâm”. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh- Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật Trường Đại học Y Dược Tp HCM lần thứ 19, tập 5 (4), tr. 199-204. 13. Trần Vinh Hiển, Trần Thị Kim Dung (2003), Bước đầu nghiên cứu qui trình sản xuất sinh phẩm dùng trong chẩn đoán bệnh ký sinh trùng, Đề tài do Bộ Y tế quản lý, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh chủ trì, Trung tâm thông tin Khoa học và Công nghệ Quốc gia thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy chứng nhận số: 4680/KQNC ngày 9/10/2003. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10