Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện 175

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 175 Vũ Bảo Châu*, Cao Minh Nga** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, tình hình nhiễm khuẩn ngoại khoa ở một số bệnh viện vẫn chưa thuyên giảm mà còn có chiều hướng gia tăng. Đồng thời ngày càng xuất hiện nhiều các tác nhân gây bệnh cơ hội đề kháng cao với các loại kháng sinh thông thường, gây khó khăn cho điều trị. Mục tiêu: Tìm hiểu sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và sự đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ 152 bệnh phẩm từ vết mổ phẫu thuật sạch và kết quả kháng sinh đồ tại BV. 175 TP. HCM từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2008. Kết quả: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ sạch là 17,11%. Vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ là nhóm cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm này (43,21% so với 57,69%, p > 0,05). Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ đề kháng khá cao với các kháng sinh thông dụng. Kết luận: Cần thực hiện đầy đủ nguyên tắc vô khuẩn trong thực hành ngoại khoa và chăm sóc sau mổ. ABSTRACT PATHOGENOUS BACTERIA IN WOUND INFECTION AND ITS ANTIBIOTIC RESISTANCE IN 175 HOSPITAL Vu Bao Chau, Cao Minh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 324 - 327 Background: Nowadays, situation of surgery’s infectionin some hospitals still is concern problem. Appearance of opportunistic infection’s agents and its common antibiotic resistance is difficult to therapy. Objective: To investigate distribution of pathogenous bacteria in wound infection and its antibiotic resistance. Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of bacterial indentification and antibiogramm results were collected from wound infection in 175 Hospital from May 2007 to May 2008. Results: Having studied 26/152 wound infection patients - Percentage of wound infection in clean operating is quite hight: 17.11%. The most common bacteria cause of wound infection is Gram Positive Cocci and Gram – negative Rods. There is no difference from them in cause of wound infection. These bacteria have hight resistance to common antibiotic. Conclusion: Perfoming adequate disinfection priniples in practical surgery and taking care patients post- operation is needed. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực ngoại khoa, đồng thời có nhiều thế hệ kháng sinh mới ra đời đem lại những thành tựu to lớn trong ngành y tế. Tuy nhiên, tình hình nhiễm khuẩn ngoại khoa ở một số bệnh viện chưa thuyên giảm mà còn có chiều hướng gia tăng(2,3,6,7,9). Điều đáng chú ý là ngày càng xuất * Bệnh viện 175 ** Bộ môn Vi sinh - Khoa Y - Đại học Y Dược TP. HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 hiện nhiều các tác nhân gây bệnh cơ hội đề kháng cao với các loại kháng sinh thông thường, gây khó khăn cho việc điều trị. Xuất phát từ yêu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu căn nguyên và khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện 175”. Mục tiêu nghiên cứu - Tìm hiểu cơ cấu và tỷ lệ một số loài vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ. - Tìm hiểu khả năng đề kháng kháng sinh của chúng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 152 mẫu bệnh phẩm được lấy từ vết mổ phẫu thuật sạch trên bệnh nhân từ 5/2007 đến 5/2008 - tại Bệnh viện 175 TP. HCM Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Hóa chất, sinh phẩm dùng nuôi cấy, phân lập, định danh và làm kháng sinh đồ của hãng Bio-Mérieux. Quy trình định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ được thực hiện trên máy Mini-Api của hãng Bio-Rad theo hướng dẫn của NCCLS – 2003(4). Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI-INFO 6.0 của WHO. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Về cơ cấu vết mổ nhiễm khuẩn Kết quả được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn các loại vết mổ Loại phẫu thuật Số ca Số nhiễm khuẩn Tỷ lệ (%) p Chấn thương kín 37 5 13,51 TVĐĐ* 22 6 27,27 Sọ não 52 3 5,77 Sỏi tiết niệu 26 8 30,77 Thoát vị bẹn, đùi 15 4 26,67 < 0,05 Tổng cộng 152 26 17,11 * TVĐĐ: Thoát vị đĩa đệm Về căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả được trình bày trong bảng 2. Bảng 2. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Loại phẫu thuật Số NKVM Cầu khuẩn gram dương Trực khuẩn gram âm p Chấn thương kín 5 5 0 TVĐĐ 6 2 4 Sọ não 3 3 0 Sỏi tiết niệu 8 1 7 Thoát vị bẹn, đùi 4 0 4 < 0,05 Tổng cộng 26 11 (42,31%) 15 (57,69%) > 0,05 Về khả năng đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Khả năng đề kháng kháng sinh của cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn vết mổ được trình bày ở bảng 3 và bảng 4. Bảng 3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của cầu khuẩn gram dương gây nhiễm khuẩn vết mổ (n = 11) Cầu khuẩn gram dương kháng kháng sinh Kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%) Cefotaxim 4 36,36 Cotrimoxazol 6 54,55 Ciprofloxacin 3 27,27 Oxacillin 5 45,45 Cephalecin 6 54,55 Doxycyclin 8 72,73 Erythromycin 8 72,73 Lincomycin 9 81,82 Gentamycin 4 36,36 Vancomycin 2 18,18 Bảng 4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn vết mổ (n = 15) Trực khuẩn gram âm kháng kháng sinh Kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%) Ampicillin 12 80 Amox/a.clavulanic 10 66,67 Cotrimoxazol 8 53,33 Ciprofloxacin 6 40,00 Cefotaxim 7 46,67 Ceftriazon 6 40,00 Chloramphenicol 10 66,67 Cefuroxim 8 53,33 Gentamycin 7 46,67 Amikacin 4 26,67 Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 BÀN LUẬN Về cơ cấu vết mổ nhiễm khuẩn Kết quả trên cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân đối với các loại phẫu thuật khác nhau với p < 0,05. Trong đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ sỏi tiết niệu là cao nhất, tiếp theo là mổ thoát vị đĩa đệm và mổ thoát vị bẹn, đùi, thấp nhất là mổ sọ não. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn mẫu là các phẫu thuật sạch, nghĩa là những bệnh nhân chưa có nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ trước khi được phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn ở những loại phẫu thuật sạch nhưng có nguy cơ bị ô nhiễm, hoặc những vị trí phẫu thuật dễ bị ô nhiễm như mổ tiết niệu hoặc mổ thoát vị bẹn và đùi. Mặt khác, nhiễm khuẩn vết mổ cũng thường gặp ở những vị trí phẫu thuật không thuận lợi cho việc chăm sóc vết mổ như mổ thoát vị đĩa đệm. So với một số nghiên cứu khác trong nước thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ở mức độ khá cao. Theo Nguyễn Mạnh Nhâm - 1992(5), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung sau mổ sạch tại Bệnh viện Việt - Đức là 13,27%. Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 1999, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6 %(6). Và theo kết quả giám sát toàn quốc của Bộ y tế thực hiện tại 11 Bệnh viện năm 2001 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 17,6%(2). Theo một số tác giả khác trên thế giới thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung khoảng từ 5 - 8 %, còn đối với những phẫu thuật sạch thì tỷ lệ này nên ở mức dưới 1%(3,8). Kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của cả 2 nhóm cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm đều khá cao, tỷ lệ đề kháng với Vancomycin của cầu khuẩn gram dương đến 45,45 %. Một số kháng sinh thường gặp được sử dụng thì cũng bị nhóm vi khuẩn này đề kháng cao như Lincomycin, Doxycyclin, Erythromycin và Cotrimoxazol. Với nhóm trực khuẩn gram âm cũng có kết quả tương tự, tỷ lệ đề kháng với Amox/a.clavulanic lên đến 66,67 %, mặc dù đây là một kháng sinh được coi là hữu hiệu để sử dụng điều trị những nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm có men β- lactamase. Và đây cũng chính là mối quan tâm của các nhà vi sinh nhằm tìm hiểu khả năng sản sinh β-lactamase phổ rộng của một số loài vi khuẩn gram âm, đặc biệt là trong môi trường bệnh viện. Về căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả nghiên cứu (bảng 2) cho thấy: Tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ là các cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm. Trong số đó chủ yếu là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội như: S. epidermidis, Enterococcus, E. coli, Klebsiella và Enterobacter. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ 2 nhóm vi khuẩn cầu khuẩn gram dương và và trực khuẩn gram âm chung cho các loại phẫu thuật (p > 0,05). Mặt khác, chúng tôi nhận thấy với các phẫu thuật như chấn thương kín ở chi trên, chi dưới hoặc gãy xương đòn kín thì vi khuẩn chiếm đa số gây nhiễm khuẩn vết mổ là nhóm cầu khuẩn gram dương. Trong khi đó, những phẫu thuật có vị trí gần hoặc liên quan đến hệ tiêu hóa, tiết niệu và phẫu thuật TVĐĐ thì nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ lại trội lên là nhóm trực khuẩn gram âm đường ruột. Trong nghiên cứu, chúng tôi không thấy sự xuất hiện của P. aeruginosa. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh(7) tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ cầu khuẩn gram dương chiếm 41,3% và và trực khuẩn gram âm là 46,0%. Tuy nhiên, theo Trần Đỗ Hùng(9) - Bệnh viện Cần Thơ thì tỷ lệ và trực khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn vết mổ là 71,43 %, trong khi đó cầu khuẩn gram dương chỉ chiếm 28,57 %. Về khả năng đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của cả 2 nhóm cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm đều khá cao. Đối với nhóm cầu khuẩn gram dương (bảng Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 3), tỷ lệ đề kháng với Oxacillin đến 45,45 %. Một số kháng sinh thường gặp được sử dụng thì cũng bị nhóm vi khuẩn này đề kháng cao như Lincomycin, Doxycyclin, Erythromycin và Cotrimoxazol. Hai chủng cầu khuẩn gram dương kháng Vancomycin là S. epidermidis. Với nhóm trực khuẩn gram âm (bảng 4) cũng có kết quả tương tự, tỷ lệ đề kháng với Amox/a.clavulanic lên đến 66,67 %, mặc dù đây là một kháng sinh được coi là hữu hiệu để sử dụng điều trị những nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm có men β-lactamase. Và đây cũng chính là mối quan tâm của các nhà vi sinh nhằm tìm hiểu khả năng sản sinh β-lactamase phổ rộng của một số loài vi khuẩn gram âm, đặc biệt là trong môi trường bệnh viện. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 26 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ trong số 152 bệnh nhân được phẫu thuật sạch chúng tôi có một số nhận xét sau : - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ sạch khá cao 17,11% - Vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ là nhóm cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm này (43,21% so với 57,69%). - Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ đề kháng khá cao với các kháng sinh thông dụng. Như vậy, cần thực hiện đầy đủ nguyên tắc vô khuẩn trong thực hành ngoại khoa và chăm sóc sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ y tế - Bệnh viện Việt - Đức (1991). Tóm tắt báo cáo và tham luận tại hội thảo Nhiễm khuẩn Ngoại khoa, Hà Nội, trang 1-6. 2. Bộ y tế (2001). Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn. Viện thông tin y học trung ương, Hà Nội. 3. Nada T, Lida E, Ichiyama S. (1990). Nosocomial infection by new quinolone resistant E. cloaceae. Kansen - Chogaku - Zasshi, 64(11), pp.1400-7 4. NCCLS – January 2003. Performal standard for antimicrobial disk susceptibility test; Approved standard – English Edition. 5. Nguyễn Mạnh Nhâm (1992). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ qua 1.098 trường hợp tại Bệnh viện Việt - Đức. Ngoại khoa tập 22 - số 1/1992, trang 4-9. 6. Nguyễn Mạnh Nhâm (1999). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ qua 1.318 trường hợp tại Bệnh viện Việt - Đức. Ngoại khoa tập 36 - số 3/1999, trang 1-7 7. Nguyễn Quốc Anh (2006). Điều tra tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Bạch Mai. Y học thực hành (505)- số 11/2006, trang 8-11. 8. Pechere JC. (1993). Microbiology of nosocomial infection. Bull - Acad - Natl - Med. 1993 May ; 177(5) : 705-17 ; discussion, pp. 717-8. 9. Trần Đỗ Hùng (2005). Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ. Tạp chí Y học(505)- số 3/2005, trang 58-59. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6