Tìm hiểu về chấn thương vỡ xoang hàm và xương gò má

ân gãy bờ ngoài xoang hàm và bờ dưới ổ mắt, bên cạnh đó gãy có di lệch chiếm khá cao X quang Hirtz (Biểu đồ 22) 82,9% (136 ca) 17,1% (28 ca) Có Không Nhận xét: hầu hết các bệnh nhân được chụp Xquang Hirtz. Gãy cung gò má /Hirtz (Bảng 23) Số người Tỷ lệ Có 121 89,0 Không 11 8,1 Không phát hiện trên phim 4 2,9 Tổng cộng 136 100,0 CT Scan (Biểu đồ 24) 40,2% (66 ca) 59,8% (98 ca) Có Không Nhận xét: có 66 trường hợp bệnh có điều kiện chụp CTscan chiếm 40,2% Bảng 25: Số người Tỷ lệ Vừa chụp CTscan vừa chụp X quang 44 66,7 Không chụp X quang 22 23,3 Tổng cộng 66 100,0 Bảng 26: Số người Tỷ lệ Có phát hiện tổn thương khác 31 70,5 Không 13 29,5 Tổng cộng 44 100.0 Nhận xét: có hơn 70.5% các trường hợp chụp CTScan có phát hiện tổn thương khác so với chụp X-quang ĐIỀU TRỊ Bảng phân bố tỷ lệ điều trị bằng thuốc: (Bảng 27) Có (Tỷ lệ %) Không (Tỷ lệ %) Tổng cộng (Tỷ lệ %) Kháng sinh 164 (100) 0 ( 0,0) 164 (100) Kháng viêm 163 (99,4) 1 (0,6) 164 (100) Giảm đau 162 (98,8) 2 (1,2) 164 (100) Nhận xét: hầu hết các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, kháng viêm và giảm đau Cầm chảy máu mũi: (Bảng 28) Bảng 28a Số người Tỉ lệ (%) Chảy máu mũi 109 66,5 Không chảy 55 33,5 Tổng cộng 164 100 Bảng 28b Số người Tỉ lệ (%) Chảy máu mũi tự cầm 81 74,3 Cầm chảy máu mũi 28 25,7 Tổng cộng 109 100 Phương thức điều trị (Biểu đồ 29) 71,4% (117ca) 20,7% (34 ca) 7,9% (13ca) 0 20 40 60 80 Điều trị ngoại Điều trị nội Xin về Tỷ lệ % Nhận xét: hơn ¾ các trường hợp được điều trị ngoại khoa Phương pháp mổ (Bảng 30) Số người Tỷ lệ Chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng Ginestet 82 70,1 Chỉnh hình khối hàm gò má bằng Ginestet và chỉnh hình xoang hàm qua nội soi 21 17,9 Nắn chỉnh cố định tiền hàm bằng cung thép và móc cao su 10 8,6 Chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng Gillie 4 3,4 Tổng cộng 117 100,0 Nhận xét: có 77% các trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp chỉnh hình xoang hàm hàm bằng dụng cụ Ginestet, 23% còn lại dùng phương pháp khác Thời gian từ lúc bị chấn thương cho tới lúc mổ: (Biểu đồ 31) 75,2% (88 ca) 23,9% (28 ca) 0,9 % (1 ca) 0 20 40 60 80 Tuần 1 Tuần 2 Tuần3 Tỷ lệ % 56,1% (92 ca) 39% (64 ca) 4,9% (8 ca) 0 20 40 60 Khỏi bệnh Đỡ, giảm bệnh Không thay đổi Tỷ lệ % Kết quả điều trị: (Biểu 32) Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, đỡ hay giảm bệnh chiếm 95.1% Thời gian nằm viện: (Biểu đồ 33) 32,9% (54 ca) 61% (100 ca) 6,1% (10 ca) Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Nhận xét: hầu hết các bệnh nhân đều được xuất viện ở tuần thứ 2 chiếm tỷ lệ 61% Theo dõi sau xuất viện: (Bảng 34) Có (tỷ lệ %) Không (tỷ lệ %) Tổng (100%) Đau, nhức tại chỗ mổ 0 (0,0%) 92 (100%) 92 (100%) Gò má 2 bên bị lệch không 1 (1,1%) 91 (98,9%) 92 (100%) Tầm nhìn hạn chế 1 (1,1%) 91 (98,9%) 92 (100%) Tê mất cảm giác vùng mặt 0 (0,0%) 92 (100%) 92 (100%) Nghẹt mũi 0 (0,0%) 92 (100%) 92 (100%) Nhận xét: gần như 100% bệnh nhận không có biến chứng sau khi điều trị CHƯƠNG VI: BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC; Giới tính: Do đặc tính hoạt động mạnh mẽ của phái nam trong mọi lãnh vực: sử dụng phương tiện vận chuyển với tốc độ cao và không cẩn thận như phái nữ, thường tham gia vào những hoạt động mạo hiểm, táo bạo trong các hoạt động thể thao, sinh hoạt, lao động… nên nam giới bị chấn thương nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mà chúng tôi ghi nhận được là trong 164 trường hợp vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má có 143 nam và 21 nữ. Tỷ lệ nam/ nữ là 7/1 (biểu đồ 1) Sự chiếm ưu thế của phái nam không chỉ gặp trong chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má nói riêng, mà còn trong các chấn thương mặt khác như: chấn thương tai mũi họng, theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng năm 1997 [5] tỷ lệ nam/ nữ là 4,4/1 ; trong chấn thương xoang hàm theo Huỳnh Kiến [3] là 3,2/1, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] về tình hình chấn thương tai mũi họng tại Bệnh Viện 115 là 3,7/1. Ngoài ra, theo chúng tôi tỷ lệ nam/ nữ cao còn do nam giới thường hay uống rượu bia (48 trường hợp khi nhập viện có mùi rượu bia đều là nam giới), khi đó tai nạn giao thông xảy ra do không làm chủ tốc độ, tai nạn sinh hoạt và ẩu đả xảy ra do không làm chủ được bản thân. Độ tuổi: Theo kết quả của chúng tôi độ tuổi bị chấn thương nhiều nhất là từ 16 đến 39 tuổi (chiếm tỷ lệˆ79,9% (131/164) (biểu đồ 2), người già và trẻ em bị ít hơn. Vì đây là lứa tuổi thanh niên, thành phần lao động chính trong xã hội, năng động, đi lại nhiều. Ngoài ra, lứa tuổi này thích chạy xe với tốc độ cao, hay uống rượu, bất cẩn, nóng tính, ít có kinh nghiệm trong cuộc sống nên khả năng bị tai nạn cao hơn các nhóm tuổi khác. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước: theo Robinson K.L [23] 75% số trường hợp của đàn ông nằm trong độ tuổi từ 15 – 40 tuổi, Phạm Thanh Sơn[10] 39% ở độ tuổi từ 16 – 25 tuổi, trong nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] thì lứa tuổi 16 – 39 tuổi chiếm tỷ lệ 86,6% Nghề nghiệp: Chúng tôi nhận thấy nhóm lao động chân tay (công nhân, thợ hồ, làm ruộng….) chiếm tỷ lệ cao nhất 65,2% (107/164) (biểu đồ 3). Ngoài ra, 2 trường hợp bị tai nạn lao động trong nhóm nghiên cứu đều thuộc lao động chân tay và 5 trường hợp do tai nạn sinh hoạt trong đó có 3 trường hợp là do đánh nhau thì nghề nghiệp của họ cũng là lao động chân tay. Về mặt kết quả này, chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm lao động chân tay là 42.5%. Theo Phạm Thanh Sơn[10] thì nhóm cán bộ công nhân viên (lao động chân tay và lao động trí óc) chiếm tỷ lệ là 50,5%. Theo chúng tôi nhóm này chiếm tỷ lệ cao vì phần lớn người dân thuộc nhóm lao động chân tay có trình độ dân trí thấp, kém hiểu biết về luật lệ giao thông nên đã không tuân thủ đúng luật lệ giao thông. Đồng thời, họ phải hoạt động nhiều, lao động nặng nguy hiểm, và đi lại di chuyển nhiều nên có nhiều nguy cơ bị tai nạn cao hơn các nhóm nghề nghiệp khác. Nơi cự ngụ – nơi đến đầu tiên khi bị chấn thương: Đa số các bệnh nhân có địa chỉ thuộc TP.HCM, chiếm tỷ lệ 90,9% (149/164) (bảng 4), điều này có thể giải thích là do mật độ dân cư tại Tp.HCM đông, BV Nhân Dân 115 nằm ngay trung tâm thành phố. Mặt khác, có lẽ BN thuộc các tỉnh khi bị chấn thường được cấp cứu và điều trị tại địa phương, chứng tỏ các BV tỉnh ngày các được nâng cao về trang thiết bị lẫn chuyên môn nên tạo được lòng tin ở người dân. Chỉ có những trường hợp vượt quá khả năng điều trị thì BV tỉnh mới chuyển BN lên tuyến trên là các BV chuyên khoa trong thành phố. Mặt khác khi bị chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má nằm trong bệnh cảnh chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương, phần lớn đều được chuyển về BV Chợ Rẫy. Vì vậy, số BN có địa chỉ tỉnh chiếm tỷ lệ thấp 9,1 (15/164), trong đó có 9 trường hợp bị tai nạn trong thành phố. Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu về tình hình chấn thương tai mũi họng của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lâm Hồng Minh [4] thực hiện tại BV Nhân Dân 115 trong năm 1999: tỷ lệ BN có địa chỉ thuộc Tp.HCM chiếm tỷ lệ 79,94%. Bệnh nhân bị chấn thương đến cơ sở y tế đầu tiên là BV Nhân Dân 115 chiếm tỷ lệ cao 48,2% (79/164) (biểu đồ 5), theo Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lâm Hồng Minh [4] là 63,75%. Số BN đến các BV khác trong Thành phố gồm: trung tâm y tế quận huyện là 31,7% (52/164), các BV khác không chuyên khoa là 18,3% (30/164)) cũng chiếm tỷ lệ khá cao. Theo chúng tôi nghĩ có thể do BN bị chấn thương gần các cơ sở y tế đó. Tỷ lệ BN được chuyển từ BV tỉnh rất thấp 1,8% (3/164). Điều này do BV Chợ Rẫy là BV đầu ngành trực thuộc trung ương của các tỉnh phía nam nên nếu gặp một trường hợp vượt quá tầm tay thì các BV tỉnh phía nam thường chuyển BN vào BV Chợ Rẫy, mà ít chuyển đến các BV khác trong thành phố như BV nhân dân 115. Theo nghiên cứu của Trịnh Đình Hoa và Hoàng Thị Tuệ Ngọc [2] nghiên cứu về tình hình chấn thương tai mũi họng, trong 6 tháng đầu năm 1997 tại BV Chợ Rẫy thì tỷ lệ BN cư ngụ tại Tp.HCM chiếm 61,04% và tỷ lệ BN do các BV tỉnh chuyển đến chiến đến 50,65% tổng số BN. Trong khi kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy Trung tâm y tế Quận Huyện là cơ sở y tế mà BN bị chấn thương đến đầu tiên chiếm tỷ lệ khá cao là 31,7%. Điều này cho thấy người dân ngày càng tin tưởng vào hệ thống y tế cơ sở. Có được như vậy là do có sự quan tâm đầu tư đúng mức của nhà nước ta vào ngành y tế cộng đồng. Nguyên nhân gây chấn thương: Đa số các trường hợp chấn thương là do tai nạn giao thông, chiếm tỷ lệ 95,7% (157/164) (biểu đồ 6). Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với số liệu nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Theo Dake và Davis [20] 72,1% nguyên nhân là do tai nạn giao thông; nghiên cứu của Aubry [20] là 60%. Công trình nghiên cứu ở Đại học trung tâm y khoa nam California nguyên nhân chủ yếu của vỡ phức hợp xương gò má là do tai nạn giao thông. Ngược lại, Winstanley [26] tìm thấy 85% vỡ xương gò má ở Manchester- England có nguồn gốc do hành hung, do ngã hoặc do các tổn thương thể thao. Theo số liệu thống kê tại Việt Nam của Trung tâm Tai Mũi Họng là 81,8%, của BV Răng Hàm Mặt [11] nghiên cứu năm 1996 là 92,7%. Tai nạn giao thông tại BV Chợ Rẫy theo nghiên cứu của Trịnh Đình Hoa và Hoàng Thị Tuệ Ngọc [2] chiếm 79,8% các trường hợp chấn thương tai mũi họng, tại BV Nhân Dân 115 tỷ lệ này là 76,25% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4]. Chúng tôi còn ghi nhận được dù ở giới nào thì nguyên nhân chính vẫn là tai nạn giao thông. Trong hoàn cảnh kinh tế xã hội của nước ta ngày nay, nền kinh tế phát triển mang lại cho người dân đời sống kinh tế sung túc hơn, xe gắn máy và xe hơi dần dần thay thế xe đạp là một trong những lý do làm tai nạn giao thông tăng. Nhất là xe gắn máy chiếm một số lượng rất lớn và ngày càng tăng vì là phương tiện di chuyển nhanh, tính đến tháng 3/2004 cả nước có 12.258.307 chiếc xe máy các loại và tại Tp.HCM có đến 2.249.072 chiếc xe máy, trung bình cứ 3 người dân thì có một xe gắn máy, nên tai nạn chủ yếu xảy ra ở nước ta là do xe gắn máy, theo kết quả của chúng tôi tỷ lệ tai nạn giao thông do xe gắn máy chiếm 87,9% (138/157) trên tổng số chấn thương. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lâm Hoài Phương [7] với tỷ lệ do xe gắn máy là 76,23%. Trong khi đó hệ thống đường sá, cầu cống, đèn chiếu sáng, biển báo, đèn giao thông … vẫn chưa được đầu tư đúng mức. Ngoài ra, ý thức chấp hành luật lệ giao thông của người dân còn kém, việc sử dụng các biện pháp an toàn giao thông chưa được áp dụng rộng rãi như đội nón bảo hộ, thắt dây an toàn… Đồng thời nơi xảy ra tai nạn thường là ở các quận vùng ven như Quận 7, Quận 2… và những đường lớn trong thành phố nhưng vào thời điểm ít xe lưu thông. Chấn thương do tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động chiếm tỷ lệ lần lượt là 3% (5/164) và 1,2% (2/164) (biểu đồ 6). Con số này thấp hơn nghiên cứu của nghiên của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] về chấn thương tai mũi họng, tỷ lệ này là 18,75% và 5%. Tuy chiếm tỷ lệ thấp, nhưng cũng đáng lo ngại về tình trạng an ninh xã hội và an toàn cho người lao động. Tình trạng này có lẽ do nhịp sống ngày càng nhanh hơn, cuộc sống ngày càng căng thẳng làm phát sinh những xung đột, mâu thuẫn trong gia đình và ngoài xã hội. Quá trình công nghiệp hoá hiện đại hoá đất nước cũng làm nổi cộm lên vấn đề tai nạn lao động. Rượu cũng là yếu tố góp phần gây chấn thương, theo kết quả của chúng tôi trong số 164 BN bị chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má thí có 48 BN có uống rượu bia (chiếm tỷ lệ 29,3%) (biểu đồ 7). Trong số đó có 3 người bị chấn thương do đánh nhau có uống rượu và 45 người bị chấn thương do tai nạn giao thông. Toàn bộ BN này đều là nam. Đáng tiếc là chưa ai khai thác những BN còn lại bị chấn thương có do người say rượu gây ra hay không, nếu chi tiết này được thực hiện thì nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông do những người say rượu gây ra chắc chắn sẽ lớn hơn. Kết quả này cao hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] có 3,1% số BN tới BV có mùi rượu bia khi bị tai nạn giao thông, 4% trên tổng số do tai nạn sinh hoạt. Kết quả của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] là 13,13% BN có uống rượu, trong số 15.57% tai nạn giao thông mà nạn nhân có mùi rượu. Kết quả điều tra của Phòng cảnh sát giao thông và Sở giao thông công chánh TP.HCM số tai nạn giao thông trong tình trạng say rượu là 9% thấp hơn so với kết quả của chúng tôi. Theo chúng tôi tỷ lệ thật sự có uống rượu trong các nghiên cứu trong nước cao hơn nhiều so với kết quả thu nhận được. Do nước ta chưa có phương tiện để đo nồng độ rượu trong hơi thở với độ nhạy cao như ở các nước tiên tiến. Tại Pháp[29], số trường hợp tai nạn có liên quan đến rượu chiếm 12%, kết quả của chúng tôi cũng không mấy khác biệt. Xử trí ban đầu: Phần lớn BN khi bị chấn thương đều được nhập viện ngay và chuyển đến các BV chuyên khoa, nên khi nhập viện đều chưa được xử trí nào trước. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 53 trường hợp được xử trí trước khi nhập viện, chiếm tỷ lệ 32,3% (Bảng 8). Cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Phạm Tường Phong và Phạm Quốc Thái [8], tỷ lệ này là 13,4%. Xử trí ban đầu chủ yếu là do các cơ quan y tế gần nơi chấn thương thực hiện rồi chuyển tới BV, có 8 trường hợp do bệnh nhân hay thân nhân thực hiện. Phương pháp xử trí chủ yếu là cầm máu: nhét nút cửa mũi bằng gòn hay gạc, băng tạm vết thương. Thời gian bị chấn thương đến lúc nhập viện: Đa số bệnh nhân nhập viện sớm trong vòng 2 giờ đầu sau khi bị chấn thương, chiếm tỷ lệ 44,5% (73/164), từ 2 – 4 giờ là 17,1% (28/164), từ 4 – 8 giờ là 28,1% (46/164) (Biểu đồ 9). Nghiên cứu của Phạm Tường Phong và Phạm Quốc Thái [8] cũng cho kết quả tương tự, số bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 giờ chiếm 91,27%. Nhóm bệnh nhân viện sau 8 giờ đến 7 ngày sau chấn thương có 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8,5% (14/164). Nhóm nhập viện sau chấn thương 7 ngày chiếm tỷ lệ rất thấp 1,8% (3/164). Nhưng cũng có 8 trường hợp bệnh nhân đến trễ sau vài ngày thường là do những vết thương ít phù nề, ít biến dạng, do kinh tế, không đánh giá đúng độ nặng chấn thương. Như vậy phần lớn bệnh nhân được nhập viện để theo dõi rất sớm, thường ngay sau khi xảy ra tai nạn, hoặc khi lúc đầu được nhập viện ở gần nơi bị chấn thương như các BV khác, trung tâm y tế hay các trạm y tế đều được chuyển nhanh đến BV chuyên khoa. Điều đó nói lên được tính chất nguy hiểm của hiểm của chấn thương vùng hàm mặt, và do sưng phù nhanh làm biến dạng mặt buộc BN không thểà chần chờ hoặc tự điều trị ở nhà, tránh được những tai biến đáng tiếc do đến trễ, khó cho việc điều trị sau này. Thời điểm nhập viện trong ngày: Chúng tôi ghi nhận thời điểm nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất trong khoảng thời gian từ 20 – 24 giờ trong ngày. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] thời điểm nhập viện nhiều nhất trong ngày là 18 – 24 giờ chiếm tỷ lệ 48,7% ; kết quả của Phạm Thanh Sơn [10] thời điểm này là 18 – 23 giờ chiếm 50%. Theo chúng tôi đây là khoảng thời gian có mật độ lưu thông cao nhất trong ngày, vì là giờ tan sở, giờ tan trường, nhiều người xuống đường nhất là thanh niên tham gia vào các hoạt động vui chơi giải trí… làm các nút giao thông trở nên quá tải. Chính vì vậy mà bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian là 20 – 24 giờ có đến 32,9%, và thời gian từ 7 – 16 giờ là 24,3% (Bảng 10). Vì đa số bệnh nhân nhập viện trong vòng 8 giờ đầu sau khi bị chấn thương, nên thời điểm nhập viện gần trùng với thời điểm bị chấn thương. Tần số tai nạn vào các ngày trong tuần: Theo kết quả của chúng tôi, tần số tai nạn cao nhất vào 2 ngày cuối tuần thứ bảy,chiếm 26,8% (44/164) tổng số bệnh nhân và chủ nhật chiếm 23,2% (38/164) (Biểu đồ 11). Như vậy có đến 82 trường hợp (50%) xảy ra trong hai ngày thứ bảy và chủ nhật. Con số này không khác biệt nhiều so với 35,2% theo thống kê của Pháp [29]. Tỷ lệ này cao là do những ngày cuối tuần, mọi người được nghỉ ngơi sau một tuần làm việc và học hành mệt mỏi, nên thường tìm đến những điểm vui chơi giải trí. Đặc biệt là giới trẻ thường tập trung thành nhóm, có khi tổ chức đua xe, uống rượu. Vì vậy mật lưu thông vào những ngày này cao hơn ngày thường và an ninh cũng ít được bảo đảm. Tháng nhập viện trong năm: Theo kết quả của chúng tôi thì bệnh nhân nhiều vào các tháng 8,9,10,12,4, vì đây là thời điểm đón các ngày lễ tết, Noel, tết Tây, lễ 30/4 và 1/5. Trong năm, tháng nhập viện nhiều nhất là tháng 8 có 20 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,2%, tháng 9 là 17 trường hợp chiếm 10,4%, tháng 10 là 16 trường hợp chiếm 9,8% (bảng 12) vì đây là khoảng thời gian chuẩn bị cho Seagames nên hệ thống đường xá, hệ thống chiếu sáng trong thời gian nâng cấp lại, quy định lại các tuyến đường nên cơ sở hạ tầng giao thông không đảm bảo nên xảy ra nhiều tai nạn. Kế đến là tháng 12 có 19 trường hợp chiếm 11,6% (bảng 12) là do tháng này tập trung nhiều lễ hội, lưu lượng xe gắn máy lên thành phố tăng vọt, tâm lý người đi đường hối hả chuẩn bị hàng Tết cũng làm tai nạn giao thông dễ xảy ra. Mọi người đổ xô ra đường đến các tụ điểm vui chơi giải trí làm mật độ giao thông vào những ngày này cao hơn những ngày thường, nên số lượng chấn thương tăng nhiều hơn. Trong 2 ngày lễ, tại khoa cấp cứu các BV Chợ Rẫy, BV Nhân Dân 115, BV Sài Gòn, BV Trưng Vương phần lớn BN nhập viện vì tai nạn giao thông, trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Ngoài ra, vào tháng 4 có tổ chức các lễ lớn mừng 55 năm chiến thắng Điện Biên Phủ và ngày lễ 30/4 cho nên tỷ lệ BN nhập viện cũng khá cao 17 trường hợp (10,4%) (bảng 12) CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: A. Các dấu hiệu lâm sàng: Tri giác: Thường những BN bị chấn thương vỡ xoang hàm và xương gò má đều bị chấn động não: nên có bất tỉnh sau chất thương, nhức đầu, buồn ói, sau đó tỉnh lại hoàn toàn. Đây cũng là lý do quan trọng để BN vào viện, do đó theo dõi, đánh giá tri giác BN rất quan trọng, nhằm phát hiện và chuyển khoa ngoại thần kinh điều trị sớm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số khi BN nhập viện tri giác tỉnh chiếm tỷ lệ 86,6% (142/164), có 6 trường hợp bị bất tỉnh (chiếm 3,7%) và 14 BN vô trong tình trạng lơ mơ (8,5%), những trường hợp này theo chúng tôi có thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ rượu. Ngoài ra, khoảng tỉnh có 2 trường hợp (chiếm 1,2%) (biểu đồ 13). Tỷ lệ này thấp hơn của Phạm Thanh Sơn [10] có 13 trường hợp bị bất tỉnh (chiếm 18,75%) và cao hơn tỷ lệ của Phạm Tường Phong và Phạm Quốc Thái[8] là 2,65% (4 trường hợp). Bên bị tổn thương: Bên trái bị nhiều hơn bên phải, tỷ lệ của chúng tôi là bên trái chiếm tỷ lệ 57,3% (94/164), bên phải 36,42% (69/164) trên tổng số, tỷ lệ T : P gần bằng 4 : 3 (biểu đồ 14). Tỷ lệ này thấp hơn các công trình nghiên cứu của các tác giả khác: BV Tai Mũi Họng tỉ lệ T:P là 3:1, nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] tỷ lệ T : P là 7:3. Ngoài ra có 1 trường hợp bị tổn thương cả 2 bên chiếm tỷ lệ 0,6% Điều này có thể giải thích do luật giao thông bên phải ở nước ta. Khi 2 xe đụng nhau thì mặt bên T của người này va đập vào mặt bên T của người đối diện, phần bên T của cả 2 người đều bị tổn thương Chảy máu mũi: Chảy máu mũi sau chấn thương là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất, do hệ thống mạch máu mặt mũi phong phú. Chính triệu chứng này làm người bệnh lo sợ đến khám tại các cơ sở y tế. Có 109 trường hợp ,chiếm tỷ lệ 66,5% ghi nhận chảy máu mũi một bên và hai bên từ khe giữa hoặc không thấy điểm chảy máu do máu trào liên tục. Trong đó có 28 trường hợp (chiếm 17,1%) nhập viện vẫn đang chảy máu cần can thiệp, còn lại 81 trường hợp (49,4%) là chảy máu mũi tự cầm, 55 trường hợp (chiếm 33,5%) không chảy máu mũi (bảng 15). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn thị Quỳnh Lan [6] tỷ lệ này tương đối cao là 82%, nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] là 70%. Chảy máu mũi sau chấn thương do máu tụ trong xoang hàm thoát ra qua lỗ ostium ở khe giữa, thường kéo dài từ vài ngày đến 1 tháng sau chấn thương. Lúc đầu là máu đỏ tươi, về sau là máu bầm trong xoang khiến BN khạc máu bầm kéo dài. Đa số các trường hợp chảy máu mũi tự cầm, hoặc phải nhét mèche mũi, những trường hợp chảy máu dữ dội phải thắt động mạch lớn. Mất cân đối gò má: Có thể bên bị chấn thương sưng hơn bên lành hoặc sụp hơn, cũng có thể vừa sưng vừa sụp xuống. Đây là triệu chứng phổ biến, đứng hàng thứ 2 sau chảy máu mũi, là triệu chứng rất gợi ý của chấn thương vỡ xoang hàm và xương gò má nhưng không phải là triệu chứng đặc hiệu. Vì có thể chỉ có phần mềm bị chấn thương mà không có dấu hiệu gãy xương bên dưới. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 90/164 trường hợp bị sưng mặt bên bị thương, chiếm tỷ lệ 54,9%, sụp gò má 17,1% (28/164), vừa sưng vừa sụp 28% (46/164) (biểu đồ 16). Kết quả của chúng tôi có khác với kết quả nghiên của Phạm Thanh Sơn [10], tỷ lệ sưng gò má là 50%, sụp gò má là 30%, vừa sưng vừa sụp 20%. Theo Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] tỷ lệ sưng mặt bên bị thương là 81%. Theo thực tế lâm sàng, nếu một BN vào viện vì bị chấn thương vùng mắt mà thấy sụp 1 bên má hoặc vừa sưng vừa sụp thì chúng ta có thể khẳng định là có gãy xương gò má gây chấn thương xoang hàm. Các trường hợp sưng 1 bên hoặc 2 bên má chỉ là triệu chứng gợi ý để chúng ta nghi ngờ và chú ý tìm các triệu chứng kết hợp khác như X -quang. Bầm tím quanh ổ mắt: Do sự va chạm trực tiếp ở vùng mặt với một lực gây chấn thương thường là khá mạnh, nơi tập trung nhiều mạch máu nuôi dưỡng và các tổ chức liên kết lỏng lẻo nên bầm tím quanh ổ mắt gặp khá nhiều. Số liệu của chúng tôi ghi nhận được là bầm mi trên 3 trường hợp (chiếm 1,8%), bầm mi dưới là 32 (chiếm 19,5%), bầm quanh ổ mắt là 110 (chiếm 67,1%), có 4 trường hợp bầm cả hai mắt (chiếm 2,4%) (biểu đồ 18). Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của các tác giả khác: của Kaban 61%, nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] là 56,6%, của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] là 74%. Dấu hiệu này được ghi nhận là triệu chứng lâm sàng phổ biến sớm nhất và hay gặp. Xuất huyết kết mạc: Là triệu chứng rất gợi ý trong vỡ bờ dưới ổ mắt. Dấu hiệu này chỉ thấy khi nào lớp màng xương bị rách, cụ thể là vỡ xương hàm trên, vỡ xoang hàm, vỡ xương gò má. Khi có dấu hiệu này chúng ta nghĩ nhiều đến vỡ bờ dưới ổ mắt nhưng nếu không có thì cũng không loại trừ được. Bởi vì nếu màng xương không rách, chảy máu từ nơi xương gãy sẽ tụ lại ở lớp dưới màng xương và không thể nhìn thấy được dưới kết mạc. Theo nghiên cứu của chúng tôi, xuất huyết kết mạc chiếm tỷ lệ 70,7% (116/164) (bảng 19). Số liệu này thấp hơn của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] là 76%. Kết quả của Lâm Huyền Trân [12] là 76,6%. Tràn khí dưới da: Vì xoang hàm là một hốc rỗng chứa không khí, nên khi bị chấn thương gây vỡ qua thành xoang, rách niêm mạc xoang, nếu như áp lực trong xoang lớn hơn áp lực trong mô mềm, không khí trong xoang hàm và hốc mũi có thể thoát ra mô mềm gây tràn khí dưới da. Tỷ lệ mà chúng tôi ghi nhận có 12 trường hợp (chiếm 7,3%) (bảng 19). So với công trình nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] chỉ có 1 trường hợp trên tổng số 1083 BN, nghiên cứu của Phạm Thanh Sơn[10] là 9 trường hợp (chiếm 12,8%). Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi khá cao là nhờ phát hiện dựa vào một số BN có chụp CT Scan. Mất liên tục các bờ ổ mắt Đặc biệt là bờ ngoài và bờ dưới ổ mắt, đây là dấu hiệu khá thường gặp. Đây cũng là bằng chứng đáng tin cậy, vì vậy luôn luôn phải sờ các bờ ổ mắt khi nghi ngờ chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má. Tỷ lệ của chúng tôi là 62,2% (102/164) (bảng 19). So với tác giả Nguyễn thị Quỳnh Lan [6] là 82% và của tác giả Lâm Huyền Trân[12] là 76,6%, kết quả cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi Vết thương vùng mặt: Vết thương vùng mặt gợi ý nghi ngờ có tổn thương bên dưới. Ví dụ: rách da mi trên hoặc đuôi cung mày nghi ngờ có vỡ mấu gò má trán; rách mi mắt dưới nghi ngờ có vỡ mấu gò má ổ mắt đi kèm với vỡ xoang hàm Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 164 trường hợp có 34 trường hợp có kèm theo vết thương vùng mặt chiếm tỷ lệ 20,7% (bảng 19). Đây chỉ là dấu hiệu gợi ý chứ không phải dấu hiệu đặc trưng. Kết quả của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] tỷ lệ này là 16,6%, kết quả của Nguyễn thị Quỳnh Lan [6] hơi thấp hơn 6,6% Sai khớp cắn: Thường do gãy xương hàm trên hoặc xương khẩu cái kèm với gãy xương gò má. Các trường hợp này sau khi xử trí cấp cứu được chuyển qua khoa Răng Hàm Mặt. Dấu chứng này chiếm tỷ lệ rất thấp trong những cuộc nghiên cứu trước đây: theo Nguyễn thị Quỳnh Lan [6] chỉ có 8 trường hợp bị sai khớp cắn (chiếm tỷ lệ 0,75%), Phạm Thanh Sơn [10] tỷ lệ này là 4,28% (3 trường hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân bị sai khớp cắn, chiếm 9,8% (bảng 19) Há miệng hạn chế – khít hàm: Là triệu chứng khá phổ biến của vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má. Xương gò má (cả phần thân lẫn phần cung xương gò má) là nơi bám của cơ thái dương và cơ cắn - là hai cơ khoẻ nhất trong nhóm cơ nhai. Khít hàm có thể do các cơ chế sau: Cơ bị đụng dập, phù nề, viêm, có khuynh hướng co cứng làm bệnh nhân khó khăn khi há miệng Mảnh xương gãy đâm vào nhóm cơ nhai (chủ yếu là cơ thái dương) làm mỗi lần há miệng là đau chói, khiến bệnh nhân không dám há miệng. Kẹt mấu vành mỏm dẹt của xương hàm dưới làm há miệng hạn chế Một số trường hợp do phù nề quá lớn của phần mềm má làm bệnh nhân há miệng khó khăn. Vài ngày sau hiện tượng phù nề giảm, bệnh nhân lại dễ dàng há miệng Dù lý do nào thì cũng cần giải quyết sớm, tránh để lâu sẽ đưa đến xơ cứng khớp. Số liệu của chúng tôi là 31,7% (52/164) (bảng 19) trường hợp bị khít hàm. Kết quả này thấp hơn ½ so với kết quả của các tác giả khác như Ellis và cộng sự [18] là 45% (1985), Knight và North [24] là 67% (1961), nghiên cứu của Lâm Huyền Trân [12] tỷ lệ bị khít hàm sau chấn thương là 53,5%. Kết quả của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] là 25% phù hợp với kết quả của chúng tôi Hạn chế vận nhãn: Hiện tượng phù nề, tụ máu phần mềm quanh ổ mắt đã làm hạn chế vận động của nhãn cầu. Sau một tuần điều trị tích cực bằng thuốc kháng viêm chống phù nề thì vận động nhãn cầu trở lại bình thường. Những trường hợp hạn chế vận nhãn do kẹt cơ vào ổ gãy cần phải được giải quyết bằng phẫu thuật mới mang lại kết quả Kết quả của chúng tôi có 2 trường hợp hạn chế vận nhãn sau chấn thương chiếm tỷ lệ 1,2% (bảng 19). Theo kết quả của Nguyễn Thị Quỳnh Lan[6] có 11 bệnh nhân bị hạn chế vận nhãn, chiếm tỷ lệ 1,02% Giảm thị lực: Là dấu hiệu ít gặp trong vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má. Ngay sau khi bị chấn thương, thường có hiện tượng phù nề mô mềm ở mặt, phù nề quanh ổ mắt, xuất huyết kết mạc, làm cho bệnh nhân khó mở mi mắt, cảm giác nhìn mờ do phần giác mạc, kết mạc bị phù nề. Vài ngày sau, khi hiện tượng phù nề giảm thì bệnh nhân nhìn rõ hơn Trong số 164 trường hợp chúng tôi nghiên cứu chỉ có 4 trường hợp bị giảm thị lực chiếm tỷ lệ 2,4% (bảng 19). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Lan [6] cũng chỉ có 2 trường hợp trong tổng số 1083 ca do có tổn thương ống thị Song thị: Xảy ra khi có sự mất thăng bằng của vận động hai nhãn cầu. Thường nhất do vỡ sàn ổ mắt, kiểu chấn thương Blow-out, làm thoát vị các tổ chức ổ mắt (mỡ, tổ chức liên kết, cơ trực trong, cơ trực dưới, cơ chéo dưới) vào trong xoang hàm. Đây là một tổn thương hiếm gặp nhưng cần được can thiệp sớm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị song thị chiếm tỷ lệ 0,6% (bảng 19) Chấn thương hay bệnh khác đi kèm: Theo khảo sát của chúng tôi có 55 trường hợp chấn thương và bệnh khác đi kèm chiếm tỷ lệ 33,5% (bảng 19). Các chấn thương đi kèm thường là chấn thương đầu, chấn thương răng hàm mặt, gãy tứ chi, gãy xương chính mũi. Bệnh kết hợp như là cao huyết áp, tiểu đường,… Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh và Lê Hồng Minh [4] trong chấn thương tai mũi họng là 51,25%; của Phạm Thanh Sơn [10] là 29,48% Do có sự liên quan chặt chẽ về mặt giải phẫu ở vùng đầu mặt, nên khi chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má thường có kết hợp với bệnh cảnh chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương. Vì khi bệnh nhân có bệnh kèm theo, nguyên tắc điều trị bao giờ cũng phải bảo đảm tính mạng bệnh nhân là vấn đề ưu tiên giải quyết, từ đó phối hợp điều trị giữa các chuyên khoa để đạt được kết quả tốt nhất B. Cận lâm sàng: Cận lâm sàng được dùng trong chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má chủ yếu là chụp phim X quang ở 2 tư thế Blondeau và Hirtz. Nếu có điều kiện thì tốt nhất là chụp cắt lớp điện toán CTScan để chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng tôi có những trường hợp chẩn đoán chỉ dựa vào CTscan mà không chụp phim Blondeau và Hirtz là do tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện không loại trừ được chấn thương sọ não (ví dụ trong bệnh cảnh say rượu). Theo khảo sát của chúng tôi, trong 164 trường hợp ghi nhận được có 142 trường hợp chụp phim Blondeau chiếm 86,6% (biểu đồ 20) và 136 trường hợp chụp phim Hirtz chiếm 83% (biểu đồ 22) Sau đây chúng tôi nói sơ lược về hình ảnh của hai phim Blondeau và Hirtz Di lệch Trong khảo sát của chúng tôi, có hình ảnh di lệch trên X quang Blondeau là 70,4% (100/142) (bảng 21). Việc xác định được chấn thương có di lệch hay không, di lệch nhiều hay ít rất quan trọng trong việc xác định hướng điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật. Dấu hiệu mất liên tục các bờ xương: Dấu hiệu này được đánh giá chủ yếu dựa trên phim X quang chụp ở hai tư thế Blondeau và Hirtz X quang Blondeau Gãy bờ ngoài xoang hàm có 78 trường hợp chiếm 54,5% (bảng 21) Gãy bờ trong xoang hàm có 18 trường hợp chiếm 12% (bảng 21) Gãy bờ dưới xoang hàm có 3 trường hợp chiếm 5,6% (bảng 21) Gãy bờ sau xoang hàm có 3 trường hợp chiếm 2% (bảng 21) Gãy bờ dưới ổ mắt có 96 trường hợp chiếm 67,6% (bảng 21) Gãy bờ ngoài ổ mắt có 27 trường hợp chiếm 19% (bảng 21) X quang Hirtz Phát hiện gãy cung gò má trên X quang Hirtz là 121 trường hợp trong tổng cộng 136 trường hợp có chụp phim, tỷ lệ 89% (biểu đồ 23) Dấu hiệu mất liên tục các bờ xương được xem là một trong những dấu hiệu đặc trưng của vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má. Đây cũng là nhận xét của nhiều tác giả khác. Trong nghiên cứu của Lâm Hoàng Yến[13] tại BV Nhân Dân 115 ghi nhận có 66/70 trường hợp bị chấn thương vỡ xoang hàm có hình ảnh mất liên tục các bờ xương trên phim Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì các dấu hiệu trên phim X quang là dấu hiệu hỗ trợ đáng tin cậy. Tuy nhiên qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có 8 trường hợp không phát hiện được vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má trên phim X quang nhưng khi chụp CTScan lại có hình ảnh vỡ phức hợp xoang hàm gò má. Trong 164 trường hợp bệnh của nghiên cứu chúng tôi có 66 trường hợp chụp CTscan (biểu đồ 24). Trong đó có 22 trường hợp chỉ chụp CTScan mà không chụp phim X quang (bảng 25) Trong 44 trường hợp vừa chụp X quang vừa chụp CTscan, chúng tôi nhận thấy có 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 70,5% (bảng 26)giúp phát hiện thêm một số tổn thương khác ngoài những tổn thương đã phát hiện trên phim X quang. Điều này cho thấy rằng, CTscan là phương tiện tốt nhất, chính xác nhất hiện nay đối với chẩn đoán vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má. Tuy nhiên đối với điều kiện kinh tế của chúng ta hiện nay, chụp CTscan không thể là một xét nghiệm thường quy vì quá đắt tiền. Bên cạnh đó cũng không thể không coi trọng vai trò của X quang ở tư thế Blondeau và Hirtz trong chẩn đoán bệnh này vì ưu thế rẻ tiền ĐIỀU TRỊ Kháng sinh: Trong nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Nhân dân 115, 100% các bệnh nhân đều được điều trị bằng kháng sinh chống nhiễm trùng (bảng 27) Kháng sinh thường được dùng là: Céfuroxime 750mg Rocephine 1g Ceftriaxone 1g Augmentin 1g Đôi khi có dùng Gentamicine 0.08g hoặc Ampicilline 500mg Kháng viêm: Mặt sưng nề do xuất tiết dịch và tụ máu sau chấn thương cần được làm giảm sưng bằng các thuốc chống viêm. Thuốc được sử dụng tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân dân 115 là: Alphachymotrypsine choay Prednison 5mg Số bệnh nhân được dùng thuốc kháng viêm trong nghiên cứu của chúng tôi là 163 trường hợp chiếm tỷ lệ 99,4% (bảng 27), trong đó tất cả bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn đều được cho kháng viêm. Tình trạng sưng nề giảm rõ trong vòng 5 – 7 ngày. Giảm đau: Tình trạng chấn thương gây ra vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má làm cho bệnh nhân đau nhiều, do đó việc sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị là cần thiết. Thuốc thường được sử dụng tại khoa là: Prodafalgan 1g Voltarel 75mg Diclofenac Alaxan Efferalgan Số bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau trong nghiên cứu của chúng tôi là 162 trường hợp chiếm tỷ lệ 98,8% (bảng 27). 2 trường hợp không dùng là do vào viện khám sau 7 ngày. Cầm máu mũi: Chảy máu mũi sau chấn thương có 109 trường hợp trên tổng số 164 trường hợp chiếm 66,5% (bảng 28a). Trong đó, đa số các trường hợp là chảy máu mũi tự cầm, chiếm 74,3% (81/109) trên tổng số các trường hợp bị chảy máu mũi sau chấn thương. Có những trường hợp chảy máu kéo dài phải cầm máu bằng cách nhét mèche mũi trước và mũi sau, tỷ lệ là 25,7% (28/109) (bảng 28b). Không ghi nhận trường hợp chảy máu mũi nào mà phải thắt động mạch để cầm máu. Điều trị nội khoa bảo tồn: Điều trị nội khoa bảo tồn được áp dụng cho những trường hợp sau: Vỡ xoang hàm không di lệch hoặc ít di lệch. Không biến dạng mặt, tiên lượng không ảnh hưởng về chức năng và thẩm mỹ. Chấn thương nhẹ ở người già Ngoài ra còn có những trường hợp không đồng ý mổ mặc dù có chỉ định mổ và được bác sĩ tận tình giải thích. Những trường hợp đó về mặt chức năng ít bị ảnh hưởng nhưng ảnh hưởng nhiều về mặt thẩm mỹ. Kết quả chúng tôi ghi nhận được có 47 trường hợp điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ 28,6%, trong đó có 13 trường hợp không đồng ý mổ mặc dù có chỉ định mổ chiếm tỷ lệ 7,9% (biểu đồ 29). So sánh với các tác giả Phạm Thanh Sơn [10] tỷ lệ điều trị nội khoa là 52,82% , Nguyễn Thị Quỳnh Lan[6] khảo sát tại Trung tâm Tai Mũi Họng tỷ lệ này là 32,8%, kết quả của chúng tôi tương đối thấp hơn. Điều trị ngoại khoa: Những trường hợp vỡ phức hợp xoang hàm gò má có di lệch, biến dạng mặt, có ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ đều phải được điều trị bằng phẫu thuật. Kết quả khảo sát của chúng tôi có 117 trường hợp phải phẫu thuật chiếm tỉ lệ 71,4% (biểu đồ 29) Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng tại BV Nhân dân 115: Tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân dân 115, phương pháp chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng dụng cụ Ginestet cải tiến được áp dụng nhiều. Theo khảo sát của chúng tôi thì có 82 trường hợp chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng Ginestet chiếm tỉ lệ cao nhất là 70,1% (82/117) (bảng 30). Theo báo cáo của Lâm Hoàng Yến [13], phương pháp này đã được áp dụng từ 9/1993 đến tháng 9/1995 tại Bệnh viện Nhân dân 115 thu được một số hiệu quả, và được nhận xét rằng đây là phương pháp hiệu quả, an toàn, đơn giản, kinh tế. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào vỡ phức hợp xoang hàm gò má đều có thể giải quyết được bằng phương pháp này. Hiện nay phương pháp chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng Ginestet kết hợp chỉnh hình xoang hàm qua nội soi cũng đang được áp dụng. Theo khảo sát của chúng tôi có 21 trường hợp chiếm tỉ lệ 17,9% (21/117) (bảng 30) Ngày xưa để vào được xoang hàm, người ta thường dùng kỹ thuật kinh điển Caldwell-Luc, chỉnh sửa và cố định bằng mèche. Tuy nhiên trong kỹ thuật này, mức độ xâm lấn nhiều, niêm mạc lợi môi bị rạch, một phần xương của xoang hàm bị lấy bỏ và thường gây sưng nề phần mặt, mèche phải lưu trong xoang thời gian dài nên nguy cơ nhiễm trùng nhiều, hậu phẫu rút mèche và săn sóc phức tạp, bệnh nhân thường có cảm giác ê cung hàm sau mổ. Ngoài ra còn có những phương pháp khác: Chỉnh hình kín khối hàm gò má bằng Gillie : có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,4% (4/117) (bảng 30) Nắn chỉnh và cố định tiền hàm bằng cung thép và móc cao su có 10 trường hợp chiếm 8,6% (10/117) (bảng 30) Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc được mổ: Chấn thương có di lệch nên được mổ sớm, vì trên 3 tuần các mối gãy đã hình thành “can” gây khó khăn cho việc nâng chỉnh. Nếu không có phù nề làm che lấp đi sự di lệch thì nên tiến hành mổ càng sớm càng tốt, trong vòng 1 hay 2 ngày đầu, khi chưa có “can” xương. Thời gian muộn nhất để mổ là 3 – 4 tuần. Trên 1 tháng thường không mổ vì lúc này “can” đã rất chắc, rất khó xác định đường vỡ, muốn nâng chỉnh phải phá “can” bằng đục vừa gây chảy máu nhiều vừa gây nguy hiểm vì có thể tạo thêm đường mới. Trong 117 ca phẫu thuật ghi nhận thời gian mổ sau khi chấn thương từ 1 đến 7 ngày chiếm tỷ lệ khá cao 75,2% (88/117) (biểu đồ 31). Trường hợp mổ muộn nhất là sau chấn thương 23 ngày, kết quả mổ là chỉ đỡ, giảm di lệch. Thời gian nằm viện: Thường bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định, hai bên gò má khá cân đối, không đau nhức, thở thông. Nếu có phẫu thuật thì thường bệnh nhân được xuất viện từ 3 đến 5 ngày sau mổ. Theo ghi nhận của chúng tôi, đa số bệnh nhân nằm viện từ 1 đến 2 tuần, tỷ lệ là 61% (100/164) (biểu đồ 33). Điều này có thể giải thích do bệnh nhân nhập viện sớm, tổn thương và tai biến ít, mức độ bệnh nhìn chung không trầm trọng. Có 54 trường hợp nằm viện dưới 1 tuần, chiếm tỷ lệ 32,9% (biểu đồ 33), phần lớn trong số này là bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn. Và chúng tôi cũng ghi nhận được không có trường hợp nào nằm viện quá 3 tuần. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp nằm viện thấp nhất là 2 ngày được điều trị nội khoa bảo tồn. Bệnh nhân sau khi xuất viện thường được hẹn tái khám sau 1 tuần nếu có phẫu thuật và hẹn tái khám khi có triệu chứng bất thường nếu là điều trị nội bảo tồn. Kết quả: Chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má không gây tử vong, trừ trường hợp có tổn thương sọ não, ngực, bụng, mạch máu lớn đi kèm. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp tử vong nào. Do không theo dõi tái khám lâu dài, nên chúng tôi không thể có đánh giá được phần trăm tỷ lệ thương tật. Chúng tôi đánh giá kết quả điều trị như sau: có 92 trường hợp khỏi bệnh khi xuất viện, chiếm tỷ lệ 56,1%, 63 trường hợp đỡ giảm bệnh, chiếm tỷ lệ 39%, 8 trường hợp kết quả không thay đổi chiếm 4,9% do bệnh nhân không đồng ý mổ mặc dù có chỉ định mổ, những trường hợp này ít ảnh hưởng về mặt chức năng nhưng ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ (biểu đồ 32). Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện 2 tuần, chúng tôi nhận thấy gần như 100% bệnh nhân mà chúng tôi có thể theo dõi (trong 164 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 92 bệnh nhân có đến tái khám tại bệnh viện hoặc là trả lời thư của chúng tôi) hài lòng với kết quả điều trị, có 1 trường hợp than phiền tầm nhìn không cải thiện như trước chấn thương và 1 trường hợp cho rằng gò má 2 bên chưa được cân đối như ý muốn (bảng 34).CHƯƠNG VII: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má là một chấn thương không gây nguy hiểm tính mạng, không khó chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng và di chứng. Nhất là trong những trường hợp di lệch nhiều mà không được can thiệp kịp thời sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ khuôn mặt. Qua khảo sát tình hình chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má ở những bệnh nhân nhập viện và điều trị tai khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân dân 115 TP.HCM trong thời gian từ 1/5/2003 đến 1/5/2004, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: Về dịch tể học: Đa số chấn thương nằm trong lứa tuổi 16 – 39 tuổi, chiếm khoảng 4/5 các trường hợp, với tỷ lệ nam : nữ là 7:1. Tỷ lệ chấn thương gia tăng theo các yếu tố: giờ cao điểm , các dịp lễ tết. Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ rất cao, đến 95,7% các trường hợp được khảo sát. Theo chúng tôi, để giảm bớt phần nào chấn thương, cần phải nỗ lực làm giảm bớt tai nạn giao thông. Điều đó cần sự phối hợp đồng bộ của các ban ngành. Sau đây là một số biện pháp do chúng tôi đề ra hy vọng là có thể làm giảm một phần tai nạn giao thông: Gia tăng phương tiện giao thông công cộng. Nhằm khắc phục hiện tượng tai nạn giao thông ngày càng tăng do mật độ xe cộ lưu thông ngày càng cao. Các phương tiện giao thông công cộng phải thoả mãn các nhu cầu: chi phí thấp, hiệu quả cao, phục vụ tốt…Hệ thống xe bus được nhà nước chú ý đầu tư trong năm qua đã góp phần giải quyết được phần nào tình trạng lưu thông quá tải và ngày càng được sự quan tâm của người dân, tuy nhiên mạng lưới xe bus vẫn chưa phủ kín hết các tuyến đường và vẫn chưa tạo được sự tín nhiệm của mọi người dân để chọn xe bus là phương tiện giao thông chính. Xây dựng hệ thống đèn chiếu sáng, đèn báo, biển báo giao thông đầy đủ và hoạt động có hiệu quả. Giáo dục ý thức của người dân trong viện chấp hành luật lệ giao thông: Cấm điều khiển xe khi uống rượu bia Bắt buộc đội nón bảo hộ ở những người sử dụng xe gắn máy. Hiện tại nhà nước cũng đang triển khai bắt buộc đội mũ bảo hiểm ở một số tuyến đường nhưng ý thức chấp hành của người dân chưa cao. Cần phải nghiêm khắc phạt nặng những trường hợp vi phạm và tuyên truyền cho người dân biết được những lợi ích khi đội nón bảo hiểm để người dân tự nguyện chấp hành. Ngoài ra cần phải đề cao nếp sống văn minh, gia đình văn hoá, bài trừ bạo lực trong gia đình để hạn chế những trường hợp chấn thương do đả thương. Đặc điểm lâm sàng: Trong tất cả các triệu chứng lâm sàng thì chảy máu mũi, sưng bầm mặt là triệu chứng đầu tiên quan trọng nhất thường thúc đẩy bệnh nhân đến khám bệnh. Tuy nhiên những triệu chứng này không đặc hiệu mà chỉ có tính chất định hướng khi khám. Các triệu chứng đặc hiệu trong chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má như: có tiếng lạo xạo của gãy xương, sụp 1 bên gò má, mất liên tục bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt, sai khớp cắn, thường trong các chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má chiếm tỷ lệ thấp. Phim X quang chụp ở tư thế Blondeau và Hirtz có vai trò quan trọng, phối hợp với lâm sàng để chẩn đoán xác định. CTScan cũng có vai trò trong chẩn đoán vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má với độ chính xác cao, phát hiện được những tổn thương mà phim X quang không phát hiện được, tuy nhiên lại quá đắt tiền cho nên không thể là một xét nghiệm thường quy cho các trường hợp bị chấn thương như là chụp phim X quang ở tư thế Blondeau và Hirtz. Điều trị: Thực tế trong chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má không gây tử vong nếu không kèm theo chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương ở ngực và bụng. Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ gây tác hại về sau về mặt chức năng như song thị, hạn chế vận nhãn, tê nửa bên mặt, viêm xoang, dò lỗ xoang…và về thẩm mỹ như mất cân đối hai gò má, lõm má một bên, thấp mặt một bên… làm cho người bệnh có mặc cảm và khó hoà nhập với cuộc sống. Vì vậy cần điều trị sớm bằng phương pháp thích hợp, tránh các di chứng chức năng và thẩm mỹ.Điều này thể hiện qua kết quả khảo sát của chúng tôi, bệnh nhân nhập viện điều trị trong 8 giờ đầu chiếm 89,6%, và hầu hết bệnh nhân khi xuất viện đều tránh được các biến chứng và di chứng. Với những trường hợp di lệch ít hoặc không di lệch thì nên điều trị bảo tồn, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đó là 28,6%, kết quả điều trị ở những bệnh nhân này đều tương đối tốt, đa phần là khỏi bệnh, một số là đỡ, giảm bệnh. Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hầu như đều được mổ ngay trong tuần đầu bị chấn thương, điều này dẫn đến kết quả là tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh và đỡ giảm bệnh rất cao. Đây là một điều tích cực cần được giữ vững và phát huy. Tóm lại vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má là một chấn thương phức tạp, có thể để lại nhiều di chứng về chức năng và thẩm mỹ. Đòi hỏi trách nhiệm của người thầy thuốc là phải trả người bệnh về đời sống hàng ngày càng gần bình thường càng tốt. Chúng tôi hi vọng rằng kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần hướng sự quan tâm hơn nữa của mọi người đến vấn đề chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm và xương gò má và sẽ là tiền đề cho những nghiên cứu khác quy mô hơn.