Tình hình Báo cáo sự cố tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 và 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 501 TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2011 VÀ 2012 Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích. Kết quả: Khảo sát 115 sự cố báo cáo về Đơn vị Quản lý nguy cơ trong năm 2011 - 2012 cho thấy 35,7% (41/115) các sự cố báo cáo là do sự cố liên quan tới trang thiết bị và dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) do các nguyên nhân khác như bệnh nhân té ngã, bị côn trùng cắn. Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu là do chất lượng chưa đảm bảo (100%). Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới thuốc là phản ứng thuốc (78%, 46/59) hoặc thuốc không đảm bảo chất lượng như thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%, 13/59). Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc đều do tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau gây nhầm lẫn. Kết luận: Các báo cáo sự cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo. Còn ít báo cáo về việc nhầm lẫn trong chăm sóc bệnh nhân. Cần tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật. Từ khóa: Sự Cố, Báo cáo sự cố, Quản lý Nguy cơ. ABSTRACT SITUATION OF INCIDENT REPORTING IN CHO RAY HOSPITAL IN THE YEAR 2011 AND 2012 Tran Boi Duy, Le Thi Kim Anh, Le Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 501-504 Introduction: Increasing incidence reporting, defining the root causes of the problem and improving the safer system play an important part improving the quality of health care. Objective: Survey of incident reporting in Cho Ray Hospital in the year 2011 and 2012 Methods: Description, cross-sectional analysis study. Results: The total of 115 incidences were reported at Cho Ray Hospital in 2011 – 2012. Thirty five 35.7% (41/115) incidents related to medical devices, 51.3% (59/115) related to drug uses, 4.3% (5/115) were errors in writing prescription, 8.7% (10/115) due to other causes including patient fall, insect bites. 100% of incidences related to medical devices were due to inappropriate quality of devices. The majority of incidences related to drugs were due to allergic reactions (78%, 46/59), or due to the poor quality of drug (color variation, medicine curdles) (22%, 13/59). Five cases with wrong prescription were due to similarity of drug name, usually same prefix. Conclusion: Incident reports mostly focused on the defects of medical devices and medications. There is still few reports on errors during patients care. It is necessary to enhance incident reporting, specially in medical errors to help improving the quality of care. Key words: Incident reporting, incidence, risk management * Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Anh Thư, ĐT: 0913750074, Email: letathu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 502 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngành y tế Việt Nam thời gian qua đã có bước phát triển vượt bậc, với không ít y, bác sỹ giỏi với nhiều kỹ thuật sánh ngang tầm khu vực và thế giới, áp dụng những kỹ thuật mới và những thuốc mới vào trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Những tiến bộ này đã làm thay đổi hẳn quan điểm và tiên lượng trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Bên cạnh những tiến bộ về y học, các sự cố trong bệnh viện về mặt lâm sàng, cận lâm sàng và tổ chức luôn tồn tại những nguy cơ tiềm ẩn trong hệ thống. Hạn chế lỗi hệ thống đến nay vẫn chưa được thực hiện đầy đủ; Các phác đồ, quy trình chẩn đoán và điều trị cho từng loại bệnh chưa được xây dựng và cập nhật. Những phác đồ, quy trình này phải được viết ra, được công nhận, chấm điểm, được kiểm tra hằng ngày. Bệnh viện cũng chưa có hệ thống quản lý rủi ro, an toàn, và làm vừa lòng người bệnh. Một báo cáo khoa học ở Mỹ cho thấy năm 2009 vừa qua, tai biến y khoa ở nước này làm chết 100.000 người. Các báo cáo khoa học trên nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm viện bị sai sót y tế như sau: Ở Anh: 10,8%, 1/3 là sai sót nghiêm trọng, Ở Canada: 7,5%, Ở Úc: 8%, trong đó 14% dẫn đến tử vong. Tại Việt nam, chưa có báo cáo đầy đủ về sự cố và cũng vì chưa có chuẩn cụ thể của các quy trình trong các cơ sở y tế nên thực tế không ít bác sĩ thường nói nhiều về thành công hơn là thất bại của điều trị. Việc tăng cường báo cáo các sự cố sẽ giúp tìm nguyên nhân gốc của vấn đề nhằm để giảm bớt sai sót trong hệ thống. Qua báo cáo sự cố, cần tìm nguyên nhân gốc để có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn hơn. Quản lý nguy cơ tốt sẽ giúp giảm thiểu rõ những sai lầm trong y tế, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Mục tiêu Khảo sát tình hình các sự cố thường gặp trong năm 2011 và 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích Đối tượng Tất cả các sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu là 115 mẫu, thực hiện tại đơn vị quản lý nguy cơ của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn. Năm 2011 có 56 sự cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 sự cố. Biểu đồ 1: Sự cố theo khoa 2 năm 2011 và 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 503 Nhận xét: Khoa U gan báo cáo sự cố chiếm tỉ lệ cao nhất 16/115 (13,9%). Khoa Bệnh nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao thứ hai 9/115 (7,82%). Khoa L4B3, HSNTK, X-quang, TMCT chiếm tỉ lệ ngang nhau 8/115 (6,95%). Các loại sự cố của 2 năm 2011 và 2012 Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (51,3%). Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 35,7%. Các nguyên nhân khác: té ngã, côn trùng cắn 8,7%. Ghi nhầm tên thuốc 4,3%. So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs 2012 Biểu đồ 2: So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs 2012 Nhận xét: Sự cố về y dụng cụ năm 2011 (44,65%) cao hơn năm 2012 (27,1%). Sự cố về thuốc năm 2012 (57,7%) cao hơn năm 2011 (44,65%). Các nguyên nhân khác năm 2012 (15,2%) cao hơn năm 2011 (10,7%). Các nguyên nhân gây sự cố về thuốc Sự cố về phản ứng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (72%). Sự cố về chất lượng thuốc: đóng chai, màu sắc, đóng vốn (20%). Sự cố về ghi nhầm tên thuốc (8%). Sự cố được báo cáo chủ động và bị động Hầu hết là báo cáo sự cố chủ động năm 2011 (91,1%) và năm 2012 (71,2%) . Biểu đồ 3: Sự cố được báo cáo chủ động và bị động BÀN LUẬN Qua khảo sát 115 sự cố trong 2 năm 2012 và năm 2013 có một số nhận xét như sau: - Khảo sát về số lượng sự cố trong những năm gần đây cho thấy các khoa báo cáo sự cố tăng dần theo năm. Cụ thể là báo cáo sự cố năm 2011 và 2012 tăng nhiều hơn so với các năm trước. - Tình hình báo cáo sự cố không đồng đều giữa các khoa. Đa phần các sự cố đều được báo cáo chủ động. Tuy nhiên vẫn còn nhiều sự cố không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm 2012: 28,8%). - Phân tích các loại sự cố cho thấy: + Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (51,3%). + Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 35,7%, Phân tích sự cố theo nhóm trong 2 năm này ch thấy sự cố y dụng cụ năm 2012 giảm hơn so với năm 2011. Điều này là do đơn vị quản lý nguy cơ phối hợp tốt với khoa Dược để giải quyết tốt được các sự cố về trang thiết bị - dụng cụ y tế năm 2011. Những sự cố về thuốc cho thấy: + Đa số là do phản ứng dị ứng (72%) + Tên thuốc giống nhau dễ nhầm (8%) là do việc kê đơn trên máy tính tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau. Bác sĩ không trực tiếp kê toa, nhân viên hành chánh hoặc điều dưỡng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 504 thực hiện việc kê toa của Bác sĩ nên dễ nhầm tên thuốc. + Thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (20%) KẾT LUẬN Quản lý nguy cơ, tăng cường báo cáo sự cố giữ vai trò rất quan trọng để nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. Cần thực hiện thêm nhiều biện pháp để khuyến khích nhân viên tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật. KIẾN NGHỊ Nhân viên y tế các khoa phòng cần phải thực hiện đúng các qui trình chuẩn về chuyên môn. Nếu như có xảy ra bất kỳ sự cố nào trong quá trình làm việc cần phải báo cáo chủ động ngay cho đơn vị quản lý nguy cơ. Đơn vị quản lý nguy cơ sẽ thu thập dữ liệu của sự cố từ đó tìm ra nguyên nhân gốc của vấn đề để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật còn thiếu sót, nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2008), Tài liệu tập huấn Chống nhiễm khuẩn ngày 2/7/2008-09/07/2008. 2. Bộ Y Tế (2005), Chỉ thị về việc tăng cường công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện số 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005. 3. Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện tập I, NXB Y học – Hà Nội. 4. Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN trong việc chăm sóc của ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4. 5. Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh trong công tác chăm sóc, trang 1-6. 6. WHO. Strategic Plan for Strengthening Health Systems in the WHO Western Pacific Region. March. Manila;2008. 7. WHO. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva; 2000. 8. WHO. Statistical Information System (WHOSIS) ( Ngày nhận bài báo: 18/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014