Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu tại BVTN (01/10/2009-30/09/2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 304 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU TẠI BVTN (01/10/2009-30/09/2010) Đặng Mỹ Hương* TÓM TẮT Mục đích: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiểu ngày càng gia tăng, vấn đề sử dụng kháng sinh hiện nay rất tùy tiện. Vì những lí do đó, nghiên cứu của chúng tôi có hai mục đích: Khảo sát tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiểu. Tìm hiểu tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiểu. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu dương tính tại BVTN từ 1/10/2009 đến 30/09/2010. Phương pháp nghiên cứu: Vi khuẩn phân lập được xác định bằng những phản ứng sinh hóa theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế Thế Giới. Đánh giá độ nhạy của kháng sinh theo mức độ (S) (I) và (R) theo tiêu chuẩn CLSI. Kết quả: Trong nghiên cứu này có 454 mẫu trên 1247 mẫu được xác định là nuôi cấy nước tiểu dương tính. Vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là trực khuẩn Gram âm (72,03%). E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất (38,30%), Enterococcus fecalis (15,80%), Acinetobacter (10,35%), Klebsiella (8,37%), Pseudomonas aeruginosa (6,17%). Trực khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng cao đối với Fluoroquinolone và Cephalosporin. Imipenem và Meropenem vẫn còn nhạy tốt đối với E.coli, Klebsiella, Proteus. Tỉ lệ đa kháng của P. aeruginosa là 25%, Acinetobacter là 27,66%. Cầu khuẩn Gram dương có tỉ lệ kháng cao với Fluoroquinolone (55,56%) và Aminoglycoside (52,78%). Kết luận: Trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng tiểu cao nhất 72,03%. Imipenem và Meronem vẫn còn nhạy với các vi khuẩn này. Tuy nhiên, tỉ lệ đa kháng của Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter vẫn cao. Từ khóa: Kháng sinh, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhạy cảm, kháng, phòng thí nghiệm lâm sàng. ABSTRACT STUDY OF ANTIBIOTIC RESISTANT OF BACTERIA CAUSATIVE IN URINARY TRACT INFECTIONS AT THONG NHAT HOSPITAL (01/10/2009 – 30/09/2010) Dang My Hương * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 304 - 309 Purpose: The rate antibiotic resistant of bacteria causative in urinary tract infections (UTIs) are increased. Today, the problem using antibiotic are free. Because these reasons, our study has two purposes. The rate of bacteria causative in urinary tract infections. Understanding antibiotic resistant of bacteria causative in urinary tract infections. Patients and methods: Patients with urine specimens cultured for isolation of the microbial agents of UTIs at Thong Nhat Hospital from 01/10/2009 to 30/09/2010. The isolation bacteria were identified using biochemicaltests with WHO’s standard. Appreciate level Sensitive(S), Inhibitive (I), Resistant (R) with CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institude). Results: In this study 454 specimens of 1247 were shown to be urine culture positive. The most isolated bacteria were Gram negative bacilli (72.03%). E.coli (38.30%) presented the highest prevanlence. Enterococcus fecalis (15.80%), Acinetobacter (10.35%), Klebsiella (8.37%), Pseudomonas aeruginosa (6.17%). Gram negative * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đặng Mỹ Hương, ĐT: 08.38642140 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 305 bacteria show high level of resistant to Fluoroqinolone and Cephalosporine. Imipenem and Meropenem were still effective to E. coli, Klebsiella and Proteus. The rate of Multi – Drug – Resistant of P.aeruginosa (25%), Acinetobacter (27.66%). Gram positive bacteria show high level of resistance Fluoroquinolone 55.56% and Aminoglycoside 52.7%. Conclusion: Gram negative bacteria causative UTIs were high level at 72.03%. Imipenem and Meropenem were still effective with them. The rate of Multi – Drug – Resistant of Pseudomonas aeruginosa 25%; Acinetobacter 27.66%. Key words: Antibiotic, urinary tract infections, sensitive, inhibitive, resistant, Clinical and Laboratory Standards Institude. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tình trạng nhiễm trùng bệnh viện đã trở nên đặc biệt nghiêm trọng trong tất cả các bệnh viện. Ở Mỹ hàng năm đã chi đến 5-10 tỉ USD cho việc mua kháng sinh và thời gian nằm viện kéo dài do nhiễm trùng bệnh viện gây ra đã ảnh hưởng đến tài chính và sinh hoạt của bệnh nhân và xã hội. Đặc thù của BVTN là bệnh nhân cao tuổi, đa bệnh và bệnh mạn tính nhiều nên NTTN chủ yếu là NTTN thứ phát và là bệnh cảnh của nhiễm trùng bệnh viện đứng thứ hai sau nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng tiết niệu nói chung gồm hai loại khác biệt nhau Nhiễm trùng tiết niệu đặc thù (Specific infection ) do các loại vi khuẩn đặc biệt gây nên như vi khuẩn lao, lậu, hoặc nấm. Nhiễm trùng tiết niệu không đặc hiệu (non specific infection) là nhiễm trùng gặp do các loại trực khuẩn gram âm như Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa hoặc các loài cầu khuẩn gram dương như: Enterococcus fécalis, Staphylococcus auréus, Staphylococcus noncoagulase, Streptococcus. (Đề tài của chúng tôi chỉ giới hạn trong nhiễm trùng tiết niệu không đặc hiệu này). Điều đáng lo ngại là tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu ngày càng tăng, vấn đề sử dụng kháng sinh hiện nay rất tuỳ tiện, vì những lý do trên nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích: Khảo sát vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu. Xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân cấy nước tiểu tại BVTN từ 01/10/2009 đến 30/09/2010 chỉ chọn những mẫu cấy dương tính. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu Kháng sinh đồ theo phương pháp khoanh giấy khuyếch tán trên thạch Muller Hinton thực hiện theo kỹ thuật Kirby-Bauer. Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh theo mức độ (S) (I) và (R) theo tiêu chuẩn CLSI (Clinical anh Laboratory Standards Institude) Nguyên liệu làm kháng sinh đồ: đĩa kháng sinh của hãng Biorad. Kỹ thuật phân lập và định danh vi khuẩn được chuẩn hoá theo thường qui của tổ chức y tế thế giới. Xử lý và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học. Kết quả nghiên cứu Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được Bảng 1: Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trên 454 mẫu. STT Vi Khuẩn Số chủng Tỉ lệ Trực khuẩn gram âm Vi khuẩn đường ruột 252 55,51% 1 Escherichia coli 174 38,33% 2 Klebsiella ozaenae + 38 8,37% 3 K.pneumoniea Proteus 22 4,85% 4 Enterobacter 18 3,96% Vi khuẩn không lên men 75 16,62% 5 Acinetobacter baumanni 47 10,35% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 306 STT Vi Khuẩn Số chủng Tỉ lệ 6 Pseudomonas aeruginosa 28 6,17% Các cầu khuẩn gram dương 127 27,97% 7 Enterococcus fécalis 72 15,86% 8 Staphylococcus non coagulase 36 7,03% 9 Streptococcus . . . . 13 2,86% 10 Staphylococcus aureus 6 1,32% Tổng cộng : 454 100% Mức độ đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm Bảng 2: Mức độ kháng kháng sinh của các chủng E.coli ( n = 174) Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Augmentin (Amoxicilin/clavulanic acid) 174 35,57 18,79 45,64 Tazocin (Piperacillin/tazobactam) 174 8,05 20,81 71,14 Timentin (Ticarcillin/clavulanic acid) 174 24,16 33,56 42,28 Cefuroxime 174 55,04 1,34 43,62 Cefepim 174 52,35 2,01 45,64 Cefotaxime 174 53,69 2,68 43,62 Ceftriaxone 174 55,03 2,68 42,28 Ceftazidine 174 48,99 2,68 48,32 Imipenem 174 2,01 0,67 97,32 Meropenem 174 2,01 0,67 97,32 Atreonam 162 47,18 5,63 47,18 Gentamycine 174 53,02 0,67 46,31 Amikacine 174 12,08 4,03 83,89 Netilmicine 174 16,11 10,74 73,15 Ciprofloxacine 174 65,77 1,34 32,89 Ofloxacine 174 67,79 0,67 31,54 Levofloxacine 140 42,70 5,16 52,14 Norfloxacine 149 68,57 0 31,43 Nalidixic acid 149 77,63 3,50 18,88 Nitrofurantoin 149 15,0 1,43 83,57 Trimethoprim/ sulfamethoxazole 174 81,10 3,36 15,54 Bảng 3: Mức độ kháng Kháng sinh của các chủng Klebsiella ( n = 38) Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Augmentin (Amoxicilin/clavulanic acid) 38 44,74 18,42 36,84 Tazocin (Piperacillin/ tazobactam) 38 28,95 15,79 55,86 Timentin (Ticarcillin/clavulanic acid) 38 44,74 2,63 52,63 Cefuroxime 38 42,11 2,63 55,26 Cefepim 38 39,47 2,63 57,89 Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Cefotaxime 38 36,84 0 63,16 Ceftriaxone 38 36,84 0 63,16 Ceftazidine 38 31,58 0 68,42 Imipenem 38 10,53 0 89,47 Meropenem 38 10,53 0 89,47 Atreonam 38 31,58 0 68,42 Gentamycine 38 44,74 2,63 52,63 Amikacine 38 15,79 0 84,21 Netilmicine 38 21,05 5,26 73,69 Ciprofloxacine 38 52,63 5,26 42,11 Ofloxacine 38 55,26 0 47,74 Levofloxacine 32 40,62 0 59,38 Norfloxacine 35 65,71 5,71 28,57 Nalidixic acid 35 74,29 2,86 22,86 Nitrofurantoin 35 33,33 4,17 62,50 Trimethoprim/sulfamethoxaz ole 38 59,38 6,28 34,38 Bảng 4: Mức độ kháng kháng sinh của các chủng Proteus (n=22) Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Augmentin (Amoxicilin/clavulanic acid) 22 31,82 9,09 59,09 Tazocin (Piperacillin/ tazobactam) 22 22,73 9,09 68,18 Timentin (Ticarcillin/ clavu) 22 31,82 0 68,18 Cefuroxime 22 36,36 4,55 59,09 Cefepim 22 31,82 0 68,18 Cefotaxime 22 16,67 8,33 75 Ceftriaxone 22 15,38 7,69 76,92 Ceftazidine 22 8,53 0 91,67 Imipenem 22 4,55 0 91,45 Meropenem 22 0 0 100 Atreonam 22 16,67 8,33 75 Gentamycine 22 45,45 0 54,55 Amikacine 22 18,18 0 71,72 Netilmicine 22 36,36 0 63,64 Ciprofloxacine 22 50 18,18 31,82 Ofloxacine 22 63,64 9,09 27,27 Levofloxacine 18 44,44 16,67 38,89 Norfloxacine 18 55,56 11,11 33,33 Nalidixic acid 18 66,67 0 33,33 Nitrofurantoin 18 27,78 0 72,22 Trimethoprim/ sulfamethoxazole 22 68,18 0 31,82 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 307 Bảng 5: Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii(n=47) Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Piperacilline/tazobactam 47 36,17 4,26 59,57 Ticarcilline/clavulanic acid 47 34,04 4,26 61,70 Cefuroxime 47 61,70 2,13 36,17 Cefepime 47 51,06 4,26 44,68 Cefotaxime 47 48,15 29,63 22,22 Ceftriaxone 47 53,19 2,13 44,68 Ceftazidime 47 48,94 4,26 46,81 Imipenem 47 27,66 4,26 68,09 Meropenem 47 27,66 4,26 68,09 Gentamycine 47 63,83 6,38 29,79 Amikacin 47 53,19 6,38 40,43 Netilmicine 47 48,94 4,26 46,81 Ciprofloxacine 47 51,06 4,26 44,68 Ofloxacine 47 43,19 4,26 42,55 Levofloxacine 47 48,94 4,26 46,80 Nofloxacine 45 55,56 0 44,44 Nalidixic acid 45 88,89 0 11,11 Nitrofuratoin 45 93,33 0 6,67 Bảng 6: Mức độ kháng kháng sinh của chủng Pseudomonas aeruginosa (n=28) Kháng sinh n R (%) I (%) S(%) Piperacilline/ Tazobactam 28 50 10,71 39,29 Ticarcilline/clavulanic acid 28 57,14 7,14 35,72 Ceftazidime 28 57,14 10,71 32,15 Cefotaxime 28 71,43 7,14 21,43 Ceftriaxone 28 67,86 10,71 21,43 Cefoperazone 25 56,00 8,00 46,00 Imipenem 28 25,00 00 75,00 Meropenem 28 25,00 00 75,00 Gentamycine 28 78,58 7,14 14,29 Amikacin 28 57,14 10,71 32,15 Tobramycine 25 78,57 7,14 14,29 Ciprofloxacine 28 67,86 10,71 21,43 Levofloxacine 28 57,14 10,71 32,15 Pefloxacine 25 67,86 10,71 21,43 Norfloxacine 25 78,57 7,14 14,29 Nalidixic acid 25 71,43 00 28,57 Nitrofuratoin 25 78,57 7,14 14,29 Bảng 7: Mức độ kháng kháng sinhh của chủng Enterococcus fecalis (n=72) Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Ampicilline 72 41,67 6,94 51,38 Vancomycine 72 00 00 100 Tetracyline 72 97,22 00 2,78 Ciprofloxacine 72 69,44 19,44 11,11 Levofloxacine 66 63,65 15,15 21,20 Kháng sinh n R(%) I(%) S(%) Norfloxacine 72 79,17 4,17 16,67 Nitrofuratoin 60 15,00 3,33 81,67 Cloramphenicol 72 62,50 2,78 34,72 Gentamycine (LC) 70 67,14 4,29 28,57 Streptomycine (LC) 62 64,52 00 35,48 Bảng 8: Mức độ kháng kháng sinh của Staphylococcus noncoagulase (n=36) Kháng sinh n R (%) I(%) S(%) Vancomycine 36 0 00 100 Amikacine 36 52,78 00 47,22 Gentamycine 36 69,44 00 30,56 Oxacilline 36 75,00 00 25,00 Clindamycine 36 50,00 5,56 44,44 Cephalothin 36 47,22 8,33 44,44 Ciprofloxacine 36 55,56 5,56 38,89 Norfloxacine 29 58,33 8,33 38,89 Nalidixic acid 29 72,22 5,56 22,22 Piperacilline/ Tazobactam 36 47,22 8,33 44,44 Ticarcilline/clavulanic acid 36 52,78 5,56 41,67 Nitrofuratoin 29 13,79 3,45 82,76 Penicilline 36 100 00 00 BÀN LUẬN Trực khuẩn gram âm gồm vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn không lên men chiếm 72,03% Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao 38,33% phù hợp với báo cáo của bệnh viện trung ương Huế và trường ĐHYD TPHCM(6,7). Tỉ lệ Acinetobacter baumanni 10,35% đây là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất và có tính đa kháng kháng sinh cao. So với tác giả Amin thì tỉ lệ Escherichia coli cao hơn 59% nhưng Acinetobacter baumanni thì chỉ 2,7% . Escherichia coli đề kháng cao với kháng sinh thông thường kể cả nhóm fluoroquinolon: ciprofloxacin 65,77%, ofloxacin 57,79%, norfloxacin 68,57% và nhóm cephalosporine như ceftriaxone 55,03% khác với tác giả Soraya Escherichia coli nhạy với cephalosporine với tỉ lệ 98% (2006)(2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 308 Đối với kháng sinh Timentin tỉ lệ kháng của chúng tôi là 24,16% thấp hơn so với BS Nam Liên ở Huế là 59%(7). Nhóm Aminoglycoside: tỉ lệ kháng Amikacin là ít nhất 12,08% phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước(1,6,7). Imipenem và Meropenem tỉ lệ kháng rất thấp 2% phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước(6,8). Klebsiella Tỉ lệ kháng với Tazocin 28,95 % thấp hơn so với tác giả Nam Liên ở Huế là 61,2%(7). Tỉ lệ kháng với Amikacin 15,79 % thấp hơn so với tác giả Nam Liên (Huế) là 46,8 %(7). Tỉ lệ kháng Imipenem va Meropenem của chúng tôi là 10,53 % cao hơn so với tác giả Nam Liên (Huế) là 0 %(7). Các loại kháng sinh khác tỉ lệ phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Proteus Đối với nhóm Fluoroquinolone tỉ lệ kháng (44% - 63%) cao hơn nhóm Cefalosporine (8,53% - 31,82%). Đối với nhóm Aminoglycoside: Amikacin kháng 18,18% cao so với chủng E. coli (12,08%) và Klebsiella (15,58%). Nhạy tốt với Imipenem và Meropenem. A. baumannii Là tác nhân quan trọng kết hợp với nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt tỉ lệ A. baumannii đa kháng thuốc ngày càng tăng, Trong 47 chủng A. baumannii có 13 chủng vừa kháng Imipenem và Meropenem. Theo Đoàn Mai Phương ở bệnh viện Bạch Mai (2009) tại khoa HSCC các chủng A. baumannii kháng với kháng sinh > 90%(3). Theo tác giả Taneja (2003) ở Ấn độ A. baumannii kháng Imipenem > 70%(8). Pseudomonas aeruginosa Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7 chủng đa kháng thuốc 7/28 = 25% cao so với tác giả ở Huế 9,1%(7). Tỉ lệ kháng các nhóm Fluoroqinolone và Cephalosporine cao phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước(6,8). Enterococcuss fecalis Enterococcuss fecalis là cầu khuẩn gram (+) chiếm tỉ lệ 15,86% đứng thứ 2 sau E.coli. Tỉ lệ đề kháng với nhóm Fluoroquinolone cao: Ciprofloxacine 69,44%; Norfloxacine 79,17%. Nhạy tốt với Vancomycine 100% và Nitrofuratoin 81,67%. Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng Staphylococcus aureus chỉ có 6/454 = 1,32% ít nên chúng tôi không thống kê. Các chủng cầu trùng gram (+) đều nhạy chưa có tình trạng kháng Vancomycine. Đề kháng cao với nhóm Fluoroquinolone và Aminoglycoside. Nitrofuratoin còn nhạy tốt với S. non coagulase trong nhiễm trùng đường tiểu. Penicilline kháng 100%. KẾT LUẬN Từ những kết quả trên, chúng tôi có những kết luận như sau Trong các tác nhân gây nhiễm trùng đường tiểu, trực khuẩn Gram âm chiếm 72,03%, E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 38,30%. Thứ đến là Enterococcus fecalis 15,86%. Các vi khuẩn phân lập được có tỉ lệ đề kháng cao với Fluoroqinolone và Cephalosporine. Đối với chủng A. baumannii đã có 13/47 = 27,66% là đa kháng thuốc; P. aeruginosa có 7/28 = 25% đa kháng thuốc cao hơn so với BV Trung Ương Huế (9,1%)(2). A. baumannii và P. aeruginosa là tác nhân quan trọng kết hợp với nhiễm khuẩn bệnh viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 309 Đặc biệt hiện nay, tỉ lệ P. aeruginosa đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa – MDRPA) ngày càng tăng đang trở thành vấn đề cần được quan tâm giải quyết. Một chủng P. aeruginosa được xem là đa kháng thuốc khi chúng đề kháng với 3 loại kháng sinh Imipenem, Amikacin và Ciprofloxacine. Tỉ lệ MDRPA khác nhau ở các khu vực trên thế giới. Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỉ lệ MDRPA từ 0% (1990) tăng lên 32% (2002). Các tác giả nhận thấy trong quá trình điều trị, xuất hiện 27,72% chủng MDRPA từ chủng P. aaeruginosa nhạy cảm ban đầu. Vì vậy, theo dõi thường xuyên các vi khuẩn đa kháng thuốc là rất cần thiết nhằm kiểm soát và khống chế sự lây lan của chúng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amin M., Mehdinejad M., Pourdangchi Z. (2009): Study of bacteria isolated from urinary tract infection and determination of their susceptibility to antibiotics, Jundishapur Journal of Microbiology 2009 (118 – 123). 2. Andrade SS, Sader HS, Jones RN, Pereira AS, Pignatari AC, Gales AC. Soraya, S.Helio, S.Ronald N.Anchea, S.Antomio (2006): “Increased Resistance to First Line – agents among Bacteral Pathologens Isolated from Urinary Tract Infections in Latin American time for Local Guidelines Mem Inst Oswaldo Cruz. Nov; 101(7): 741-8. 3. Đoàn Mai Phương, Nguyễn Xuân Quang, Kato Y và cộng sự (2010) “Giám sát các chủng A.baumanni phân lập tại khoa cấp cứu hồi sức – BV Bạch Mai (2008 – 2009), Hội nghị quốc tế - trang 25-27. 4. Korthari A, Sugar V (2008): Antibiotic resistence in pathogenes causing community – acquized urinary tract infection in India, A multicenter study Original Article 2008. 5. Marilee DO, Douglas NF, Piose RMJ. (2005): Nosocomical “Infections Due to Multidrug Resistant - Psuedomonas aruginosa: Epidemiology and treatment options Phararmacotherapy” publishcation 2005 (1353 – 1364). 6. Nguyễn Thanh Bảo (2008) “Khảo sát tình hình nhiễm trùng tiểu và sự đề kháng kháng sinh tại BV Đại Học Y Dược Tp HCM”. Y học Tp,HCM – tập 12, Phụ bản số 1, trang 182,187). 7. Nguyễn Thị Nam Liên (2009) “Khảo sát vi khuẩn gram âm gây nhiễm trùng đường tiểu tại BV Trung Ương Huế năm 2009” Hội nhị Niệu khoa Huế, 561 – 569. 8. Taneja N. Maharwal S., Sharma M. (2003): Imipenem Resistance in Nonfermenters causing Nosocomial Urinary Tract Infection India, 2003 (57 – 294). 9. Trần Thị Thanh Nga, Trần Quang Bình (2010) “Trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc, thách thức của điều trị hiện nay”, Hội nghị quốc tế - trang 39.