Tính tin cậy và giá trị của Eortc qlq-H&n35 trên bệnh nhân ung thư đầu cổ, bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 192 TÍNH TIN CẬY VÀ GIÁ TRỊ CỦA EORTC QLQ-H&N35 TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ, BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM Nguyễn Thị Khánh Hà*, Ngô Thị Quỳnh Lan* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính dễ chấp nhận, tính tin cậy và tính giá trị của bảng câu hỏi EORTC QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt trên bệnh nhân ung thư đầu cổ tại bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM theo 2 phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Đối tượng và phương pháp:Thiết kế cắt ngang mô tả, sử dụng bảng câu hỏi EORTC QLQ-H&N35 để phỏng vấn 224 bệnh nhân ung thư đầu cổ nguyên phát trước điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 7/2013 đến tháng 12/2013. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Tính tin cậy được đánh giá bằng hệ số Cronbach’s alpha. Tính giá trị được đánh giá bằng tương quan hồi quy Spearman và phép kiểm Mann-Whitney U. Kết quả: EORTC QLQ-H&N35 dễ chấp nhận, có tính tin cậy và giá trị ở cả 2 phương pháp phỏng vấn. Tuy nhiên, phương pháp phỏng vấn Trực Tiếp có tính tin cậy thấp hơn phương pháp Tự điền. Kết luận:Khi áp dụng phương pháp Tự điền, EORTC QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt có tính tin cậy và giá trị trên bệnh nhân ung thư đầu cổ tại Việt Nam. Đối với phương pháp phỏng vấn Trực tiếp cần cân nhắc và có những cải tiến nhằm tăng tính tin cậy khi sử dụng. Từ khóa: chất lượng sống, ung thư đầu cổ, EORTC QLQ-H&N35, tính dễ chấp nhận, độ tin cậy, tính giá trị. Viết tắt : EORTC QLQ-H&N35: QLQ-H&N35, ung thư đầu cổ : UTĐC, chất lượng cuộc sống : CLCS, chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe : CLCS-SK. ABSTRACT THE RELIABILITY AND VALIDITY OFEORTC QLQ-H&N35 IN PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER ATHO CHI MINH CITY ONCOLOGY HOSPITAL Nguyen Thi Khanh Ha, Ngo Thi Quynh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 192 - 201 Objectives: to access the acceptability, reliability and validity of the Vietnamese version of EORTC QLQ- H&N35 by two methods (self-administration and interviewer-administration) conducted in patients with head and neck cancer at Ho Chi Minh city Oncology Hospital. Materials and methods: the cross-sectional study using Vietnamese version of EORTC QLQ-H&N35 questionnaire was performed on 224 pre-treatment patients with head and neck cancer in Ho Chi Minh city Oncology Hospital from July 2013 to December 2013. Patients were divided into self-administration and interviewer-administration group. The reliability of questionnaire was assessed by Cronbach’s alpha coefficient and the validity was assessed by Spearman’s r correlation and Mann-Whitney U. Results: The Vietnamese version of EORTC QLQ-H&N35 questionnaire was acceptable, reliable, and valid in both methods. However, the interviewer administration was less reliable than the self-administration significantly. * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Thị Khánh Hà ĐT: 0909188702 Email: dr_nguyenthikhanhha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 193 Conclusion: The Vietnamese version of EORTC QLQ-H&N35 was reliable and valid to apply through self- administration in patients with head and neck cancer. Using interviewer-administration needs more consideration and improvements to increase the reliability. Keywords: quality of life, head and neck cancer, EORTC QLQ-H&N35, acceptability, reliability, validity. MỞ ĐẦU Ung thư đầu cổ (UTĐC) là một trong 10 bệnh ung thư thường gặp nhất trên toàn thế giới(15).Theo Cơ quan Quốc tế ghi nhận Ung thư toàn cầu năm 2012, gần một triệu trường hợp UTĐC xuất hiện trên thế giới và trên 300.000 người chết vì UTĐC.Khi điều kiện kinh tế, xã hội và y tế phát triển, cũng như ý thức về sức khỏe cộng đồng ngày càng được nâng cao, y học không chỉ quan tâm đến việc điều trị bệnh mà còn quan tâm đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều này được thực hiện qua các chương trình chăm sóc giảm nhẹ. Tại Việt Nam, chương trình chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân ung thư còn khá mới mẻ. Vì vậy, những dữ liệu ban đầu về chất lượng cuộc sống bệnh nhân UTĐC là rất quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả chương trình. Chất lượng cuộc sống (CLCS) là mức độ hài lòng, thỏa mãn của con người trong những lĩnh vực quan trọng của cuộc sống như tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp xã hội, tình trạng sức khỏe. Chất lượng cuộc sống khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sức khỏe được gọi là chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (CLCS-SK), trong đó các lĩnh vực được quan tâm là thể chất, tinh thần, xã hội(12). Các nghiên cứu trên thế giới thường đánh giá CLCS-SK ở bệnh nhân UTĐC bằng cách sử dụng kết hợp bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư nói chung EORTC QLQ-C30 và bảng câu hỏi chuyên ung thư đầu cổ EORTC QLQ-H&N35 (viết tắt là QLQ- H&N35)(1,3). Đây là hai bảng câu hỏi Tự điền của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu, được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được dịch ra nhiều ngôn ngữ khác nhau. Bên cạnh đó, hai bảng câu hỏi này có tính tin cậy và giá trị được chứng minh qua nhiều nghiên cứu(2,3,5,8,10,11).Trong phạm vi bài báo này, chúng tôi chỉ đề cập đến bảng câu hỏi QLQ-H&N35. Việt Nam là một nước đang phát triển, một số bệnh nhân UTĐC lớn tuổi có trình độ văn hóa thấp, mắt kém nên khả năng trả lời Tự điền còn hạn chế. Muốn đánh giá được CLCS-SK ở đối tượng bệnh nhân trên, cần phải sử dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp. Như vậy, để đánh giá CLCS-SK bệnh nhân UTĐC thì tùy đối tượng, tùy tình trạng của bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp Tự điền hay phỏng vấn Trực tiếp. Tuy nhiên, muốn có được những số liệu CLCS đáng tin cậy khi sử dụng bảng câu hỏi QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt thì trước hết bảng câu hỏi trên phải được chứng minh là bộ công cụ có giá trị. Nghĩa là cần trải qua giai đoạn chuẩn hóa, đánh giá các đặc tính đo lường. Một trong các đặc tính đo lường quan trọng nhất của bảng câu hỏi là tính tin cậy và tính giá trị. Do đó, vấn đề đặt ra là tính tin cậy và giá trị của bảng câu hỏi QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt khi sử dụng phương pháp Tự điền hoặc phỏng vấn Trực tiếp có chấp nhận được hay không? Mục tiêu tổng quát Đánh giá đặc tính đo lường của bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống EORTC QLQ-H&N35 tiếng Việt trên bệnh nhân ung thư đầu cổ bằng phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tính dễ chấp nhận của bảng câu hỏi EORTC QLQ-H&N35 tiếng Việt qua phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. 2. Xác định tính tin cậy của bảng câu hỏi EORTC QLQ-H&N35 tiếng Việt qua phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp theo hệ số Cronbach’s alpha. 3. Xác định tính giá trị cấu trúc (tính giá trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 194 hội tụ, tính giá trị phân biệt, tính giá trị cấu trúc so sánh theo nhóm) của EORTC QLQ-H&N35 tiếng Việt qua phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Mẫu nghiên cứu Gồm 224 bệnh nhân UTĐC nguyên phát chưa điều trị ở Bệnh viện Ung bướu từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 12 năm 2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân UTĐC nguyên phát và chưa điều trị ung thư (phẫu trị, xạ trị, hóa trị) có chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và giải phẫu bệnh, tại bệnh viện Ung Bướu từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 12 năm 2013. Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được xem xét áp dụng phương pháp Tự điền trước, nếu không đạt yêu cầu thì áp dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp. Tiêu chuẩn áp dụng phương pháp Tự điền Bệnh nhân có khảnăng đọc, viết. Tiêu chuẩn áp dụng phỏng vấn Trực tiếp Bệnh nhân không đủ khả năng trả lời Tự điền do không biết chữ, mắt kém, hoặc sức khỏe kém nhưng vẫn có thể trả lời phỏng vấn Trực tiếp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có ung thư nơi khác di căn đến, chậm phát triển tinh thần, suy giảm nhận thức. Đối với nhóm bệnh nhân Tự điền Đọc chữ rất chậm, hoặc gặp khó khăn khi đọc chữ do mắt kém. Đối với nhóm bệnh nhân phỏng vấn Trực tiếp Bị điếc hoặc lãng tai, có tật về nói như nói lắp, nói ngọng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Quy trình nghiên cứu (1) Chuẩn bị bảng câu hỏi: sử dụng bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân ung thư EORTC QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt do Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu cung cấp. Tuy nhiên ở phương pháp phỏng vấn Trực tiếp, thay thế cách xưng hô “Bạn” thành “Anh/Chị” đối với bệnh nhân <40 tuổi, hoặc“Ông/Bà” khi bệnh nhân ≥40 tuổi. Điều này thể hiện sự tôn trọng người được phỏng vấn hơn. (2) Tập huấn Ba bác sĩ thuộc Bộ môn Bệnh học miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược được tham gia tập huấn chi tiết cách thức sử dụng bảng câu hỏi, cách thức phỏng vấn bệnh nhân cũng như hướng dẫn bệnh nhân cách trả lời bảng câu hỏi. (3) Quy trình thu thập số liệu Chọn mẫu thuận lợi bệnh nhân UTĐC nguyên phát trước điều trị.Bệnh nhân được xem xét áp dụng phương pháp Tự điền trước, nếu không đạt yêu cầu thì áp dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp. Cách thức phỏng vấn: Đối với phương pháp Tự điền: người phỏng vấn đưa bảng câu hỏi cho bệnh nhân tự trả lời. Khi bệnh nhân hoàn tất bảng câu hỏi, người phỏng vấn dò lại từng câu để đảm bảo không bỏ sót câu nào. Nếu câu bị bỏ sót thì tiến hành phỏng vấn lại tại chỗ. Nếu bệnh nhân từ chối trả lời thì xếp vào nhóm dữ liệu bị thiếu. Đối với phương pháp phỏng vấn Trực tiếp: ghi nhận lý do tại sao đối tượng lựa chọn phỏng vấn Trực tiếp. Người phỏng vấn đọc to lần lượt các câu hỏi và từng câu trả lời để đối tượng lựa chọn, sau đó người phỏng vấn khoanh tròn vào phần trả lời tương ứng. Trong trường hợp có chỗ nào chưa rõ hoặc trả lời không đúng ý câu hỏi thì người phỏng vấn sẽ giải thích thêm. Trường hợp đối tượng không trả lời được câu hỏi thì xếp vào nhóm dữ liệu bị thiếu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 195 Công cụ thu thập số liệu 1. EORTC QLQ-H&N35 có 35 câu hỏi được đánh số thứ tự từ 31-65 (số thứ tự từ 1-30 là của EORTC QLQ-C30 thường được sử dụng kết hợp khi đánh giá CLCS bệnh nhân UTĐC), gồm 7 lĩnh vực: “Đau”, “Nuốt”, “Giác quan”, “Giọng nói”, “Ăn”, “Tiếp xúc xã hội”, “Tình dục” và 11 câu hỏi đơn (răng, há miệng, khô miệng, nước bọt dính, ho, cảm giác mệt, thuốc giảm đau, dinh dưỡng, xông ăn, giảm cân, tăng cân). 30 câu hỏi đầu sử dụng thang Likert gồm 4 mức độ “Không”, “Ít”, “Nhiều”, “Rất nhiều”. Mỗi lĩnh vực có điểm số từ 0 đến 100, được tính dựa trên điểm của các câu hỏi thành phần(8).Điểm số lĩnh vực triệu chứng và câu hỏi đơn càng cao phản ánh mức độ triệu chứng và vấn đề tương ứng càng nhiều. 2. Phiếu thu thập dữ liệu các đặc điểm về dân số (tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn), đặc điểm về lâm sàng (loại ung thư, KPS, giai đoạn bệnh), đặc điểm liên quan đến bảng câu hỏi (phương pháp phỏng vấn, thời gian trả lời, từ-cụm từ không hiểu, câu hỏi khó hiểu, câu hỏi gây cảm giác buồn phiền). Phân tích các đặc tính đo lường của QLQ- H&N35 Tính dễ chấp nhận Được đánh giá qua (1) Thời gian trả lời bảng câu hỏi, (2) Tỉ lệ câu trả lời thiếu, (3) Ghi nhận các câu hỏi khó hiểu, từ khó hiểu, câu hỏi gây cảm giác buồn phiền(2,3,14). Theo nghiên cứu đa quốc gia của Bjordal và cs(3) trên QLQ-H&N35 ở Na Uy, Thụy Điển, Hà Lan thì bảng câu hỏi trên có tính dễ chấp nhận tốt với: Tỉ lệ câu trả lời thiếu thấp: <3%, ngoại trừ câu 59, 60 thuộc lĩnh vực “Tình dục” cho phép có tỉ lệ thiếu tối đa từ 13%-15% (QLQ-H&N35), một số các câu cho phép thiếu từ 3,2%-5,8% (câu 33, 40, 50, 58, 61-64). Các câu hỏi đều dễ hiểu, ngoại trừ một số ít câu khó hiểu hoặc gây cảm giác buồn phiền như câu 59, 60 thuộc lĩnh vực “Tình dục” (QLQ-H&N35). Tính tin cậy: Tính tin cậy (tính đồng nhất nội tại) được đánh giá qua việc xác định hệ số Cronbach’s alpha (α) của từng lĩnh vực trong bảng câu hỏi. Hệ số alpha tối thiểu từ 0,70 trở lên mới đạt yêu cầu. Hệ số alpha thấp cho thấy các câu hỏi có tính biến đổi cao, hoặc không đo cùng một khái niệm hoặc một lĩnh vực(2,3). Tính giá trị cấu trúc Tính giá trị cấu trúc gồm 3 loại(14) : -Tính giá trị hội tụ Xác định hệ số tương quan giữa từng câu hỏi và lĩnh vực chứa nó (r1). Bảng câu hỏi đạt giá trị hội tụ khi r1 ≥ 0,40 nghĩa là các câu hỏi trong cùng một lĩnh vực đánh giá những khía cạnh tương tự nhau. Hệ số r1 càng cao thì câu hỏi càng liên quan đáng kể với lĩnh vực chứa nó. -Tính giá trị phân biệt So sánh hệ số tương quan giữa câu hỏi và lĩnh vực chứa nó (r1) với hệ số tương quan giữa câu hỏi đó và lĩnh vực khác (r2): Bảng câu hỏi đạt giá trị phân biệt khi r1 >r2, nghĩa là câu hỏi có mối liên quan với lĩnh vực chứa nó nhiều hơn với các lĩnh vực khác. Xác định mối tương quan giữa các lĩnh vực: Tương quan cao (r > 0,70) cho thấy hai lĩnh vực đánh giá những khía cạnh giống nhau hoặc những khía cạnh liên quan chặt chẽ với nhau. -Tính giá trị cấu trúc so sánh theo nhóm Là khả năng bảng câu hỏi có thể phát hiện điểm số CLCS khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm đối tượng bệnh nhân có sức khỏe khác nhau. Ví dụ giữa nhóm bệnh và nhóm không bệnh, giữa nhóm ung thư giai đoạn sớm và giai đoạn muộn Nghiên cứu này mong đợi điểm số các lĩnh vực ở nhóm UTĐC có chỉ số KPS ≤ 80 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm UTĐC có chỉ số KPS 90-100. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 196 EpiData 3.1. Hệ số Cronbach’s alpha đánh giá tính đồng nhất nội tại. Hệ số Spearman đánh giá tương quan giữa câu hỏi và lĩnh vực; giữa các lĩnh vực trong cùng bảng câu hỏi. Kiểm định Mann-Whisney dùng để xác định tính giá trị cấu trúc và so sánh thời gian trả lời của 2 phương pháp phỏng vấn (p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Phương Pháp Đặc điểm Tự điền n (%) Phỏng vấn Trực tiếp n (%) p Tuổi TB  ĐLC 51,96  13,34 58,67  13,56 <0,01*** GTNN – GTLN 17 – 83 24 – 92 Giới tính Nam 95 (76,61) 69 (69,00) 0,20* Nữ 29 (23,39) 31 (31,00) Trình độ học vấn ≤Tiểu học 30 (24,19) 64 (64,00) <0,01** Cấp 2-3 88 (70,97) 35 (35,00) ≥ Cao đẳng 6 (4,84) 1 (1,00) Nghề nghiệp Về hưu/không đi làm 29 (23,39) 29 (29,00) <0,01* Lao động trí óc 23 (18,55) 4 (4,00) Lao động chân tay 72 (58,06) 67 (67,00) Hôn nhân Chưa kết hôn 14 (11,29) 8 (8,00) 0,78** Đã kết hôn 102 (82,26) 83 (83,00) Ly dị/ly thân 3 (2,42) 3 (3,00) Góa 5 (4,03) 6 (6,00) KPS ≤80 21 (16,94) 20 (20,00) 0,55* 90-100 103 (83,06) 80 (80,00) Loại ung thư Hốc miệng 33 (26,61) 50 (50,00) <0,01* Hầu 44 (35,48) 21 (21,00) Thanh quản 28 (22,58) 8 (8,00) Khác (da, tuyến nước bọt, xoang hàm, hốc mũi) 19 (15,32) 21 (21,00) Giai đoạn bệnh Giai đoạn sớm (I-II) 46 (37,10) 47 (47,00) 0,13* Giai đoạn muộn (III-IV) 78 (62,90) 53 (53,00) Tính dễ chấp nhận Thời gian trả lời bảng câu hỏi Phương pháp Tự điền có thời gian trả lời chấp nhận được là 8 phút. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Chaukar và cs(7) ở Ấn Độ (7 phút) nhưng thấp hơn nghiên cứu của Toth và cs(13) ở Nhật (8,3 phút). Sự khác nhau có thể do độ dài, ngắn của các phiên bản ở mỗi nước, hoặc tình trạng sức khỏe của mẫu nghiên cứu khác nhau. Phương pháp phỏng vấn Trực tiếp có thời gian trả lời ngắn hơn là 6,5 phút. Điều này có thể do người phỏng vấn đọc câu hỏi giúp bệnh nhân dễ hiểu và có câu trả lời nhanh hơn. Như vậy, phương pháp phỏng vấn Trực Tiếp có ưu điểm tiết kiệm thời gian hơn Tự điền. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 197 Tỉ lệ câu trả lời thiếu Phương pháp Tự điền: tỉ lệ bệnh nhân trả lời thiếu câu 59 là 6,45 %, ít hơn câu 60 là 12,09%. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Bjordal(3) với tỉ lệ trả lời thiếu câu 59, 60 lần lượt là 10,5% và 13,4%. Lý do chính khiến bệnh nhân không trả lời hai câu hỏi này là bệnh nhân lớn tuổi nên không còn sinh hoạt tình dục. Đây cũng là lý do thường gặp nhất ở các nghiên cứu trên thế giới(2,10,11). Phương pháp phỏng vấn Trực tiếp: có tỉ lệ thiếu câu 59, 60 cao hơn nhóm Tự điền (26% và 31%). Điều này có thể được giải thích như sau: Thứ nhất, về mặt sinh lý tuổi càng cao thì nhu cầu về tình dục càng giảm. Tuổi trung bình của nhóm phỏng vấn Trực tiếp (58,67 tuổi) cao hơn có ý nghĩa khi so với nhóm Tự điền (51,96 tuổi). Đây có thể là lý do khiến cho số lượng bệnh nhân không còn quan hệ tình dục ở nhóm phỏng vấn Trực tiếp cao hơn nhóm Tự điền. Nguyên nhân thứ hai có thể do sự khác biệt trong cách thức phỏng vấn. Khi phỏng vấn Trực tiếp, hầu hết bệnh nhân không trả lời được câu 59, 60 đều chia sẻ về tình trạng hiện tại của mình là không còn sinh hoạt tình dục nữa, từ đó phỏng vấn viên có thể ghi nhận hoặc để trống câu trả lời cho phù hợp với tình hình bệnh nhân. Nhìn chung ở 2 phương pháp phỏng vấn, đa số câu trả lời thiếu chiếm tỉ lệ rất thấp (<3%), ngoại trừ câu 59 và 60 thuộc lĩnh vực tình dục. Ghi nhận câu hỏi hoặc từ ngữ khó hiểu, gây buồn phiền Ở nhóm Tự điền, chúng tôi không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào cảm thấy khó hiểu.Tuy nhiên ở nhóm phỏng vấn Trực tiếp, 4% bệnh nhân cho rằng câu khó hiểu là câu 55 (Ông/bà có bị phiền toái gì khi tiếp xúc xã hội với mọi người trong gia đình không?) và câu 56 (Ông/bà có bị phiền toái gì khi tiếp xúc xã hội với bạn bè không?). Nếu nhìn nhận một cách khách quan thì việc sử dụng cụm từ “tiếp xúc xã hội” làm câu hỏi khó hiểu hơn và không giống với cách hỏi thông thường.Mặc dù QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt được dịch sát theo bản gốc nhưng theo chúng tôi cách sử dụng từ ngữ trong trường hợp này chưa thật sự phù hợp với văn hóa Việt Nam. Bên cạnh đó, ở cả 2 nhóm không ghi nhận câu hỏi nào gây cảm giác buồn phiền cho bệnh nhân. Tóm lại, qua những đặc điểm được phân tích ở trên,QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt có tính dễ chấp nhận ở cả 2 phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Tính tin cậy Bảng 2. Hệ số Cronbach’s alpha của QLQ-H&N35. Cronbach’s alpha Tự điền Phỏng vấn Trực tiếp P EORTCQLQ-H&N35 Lĩnh vực triệu chứng Đau 0,80 0,82 0,70 Nuốt* 0,75 0,61 0,01 Giác quan 0,46 0,26 0,051 Giọng nói 0,78 0,74 0,19 Ăn 0,79 0,80 0,60 Tiếp xúc xã hội* 0,75 0,58 < 0,01 Tình dục 0,74 0,91 1,00 *: Các lĩnh vực có sự khác biệt ý nghĩa giữa 2 phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Các chữ số được in đậm có hệ số alpha thấp hơn 0,70. Phương pháp Tự điền cho thấy tất cả các lĩnh vực của QLQ-H&N35 có hệ số Cronbach‘s alpha từ chấp nhận được đến tốt (0,74-0,80), ngoại trừ lĩnh vực “Giác quan” thấp (0,46) tương tự với nhiều nghiên cứu khác như nghiên cứu ở Quảng Đông 0,35(4), Ấn Độ 0,36(7), Mêhicô 0,49(5). Điều này có thể do nội dung 2 câu hỏi trong lĩnh vực “Giác quan” (“Ông/Bà có vấn đề gì về khứu giác không?” và“Ông/Bà có vấn đề gì về vị giác hay không?”) ít có mối liên quan với nhau. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có thể gặp vấn đề về khứu giác và hoàn toàn không có vấn đề về vị giác, hoặc ngược lại. Chính vì vậy, trong những trường hợp trên, 2 câu hỏi này không thể đo lường cùng một khái niệm, dẫn đến hệ số alpha thấp. Tuy nhiên, theo Bjordal và cs(3), hệ số alpha của lĩnh vực “Giác quan” cao hơn tại nhiều thời điểm đánh giá khác nhau (0,54- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 198 0,77) nếu xét riêng từng nhóm bệnh ung thư, ví dụ nhóm ung thư khác (bao gồm ung thư mũi, xoang hàm, và ung thư tuyến nước bọt). Tương tự, hệ số Cronbach’s alpha cao ở lĩnh vực “Giác quan” cũng được tìm thấy trong nghiên cứu trên 12 quốc gia của Bjordal là 0,72(2), Nhật 0,70(13), Đài Loan 0,78(8), Đan Mạch 0,83(11). Điều này chứng tỏ lĩnh vực “Giác quan” có liên quan lâm sàng đối với một số loại ung thư thuộc vùng đầu cổ nên vẫn được duy trì mặc dù tính đồng nhất nội tại thấp(3). Phương pháp phỏng vấn Trực tiếp có hệ số Cronbach’s alpha ở 2 lĩnh vực “Nuốt” và “Tiếp xúc xã hội” thấp hơn Tự điền có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Đặc biệt ở lĩnh vực “Tiếp xúc xã hội”, hệ số alpha có sự chênh lệch nhiều so với nhóm Tự điền (0,58 so với 0,75). Điều này có thể do bản thân các câu hỏi được dịch có vấn đề. Thực tế, ở phương pháp phỏng vấn Trực tiếp, một số bệnh nhân không hiểu câu hỏi ở lĩnh vực “Tiếp xúc xã hội”. Theo chúng tôi, cách dùng từ “tiếp xúc xã hội” trong 2 câu 55, 56 chưa thật sự phù hợp với văn hóa Việt Nam. Vì vậy khi đọc, câu hỏi tạo cho người nghe cảm giác khó hiểu, dẫn đến các câu trả lời không thật sự nhất quán. Hệ quả là Cronbach’s alpha thấp. Do đó, các câu hỏi 55, 56 khi áp dụng phỏng vấn Trực tiếp nên được sửa đổi cho đơn giản, dễ hiểu và phù hợp với cách hỏi thông thường hơn. Chẳng hạn có thể thay thế từ “tiếp xúc xã hội” trong câu 55 thành từ “trong mối quan hệ tình cảm”. Như vậy câu 55 sẽ là “Ông/Bà có gặp phiền toái gì trong mối quan hệ tình cảm với mọi người gia đình không?”. Tương tự, câu 56 nên được sửa đổi thành “Ông/Bà có gặp phiền toái gì trong mối quan hệ với bạn bè không?”. Nhìn nhận một cách tổng quát, khi áp dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp thì QLQ- H&N35 có tính tin cậy thấp hơn so với Tự điền. Tuy nhiên, hệ số của các lĩnh vực này vẫn ở mức chấp nhận được vì các thang đo lĩnh vực này có đặc tính nhạy về mặt lâm sàng(3). Bên cạnh đó cần có một số sửa đổi về từ ngữ ở QLQ-H&N35 cho dễ hiểu và phù hợp với văn hóa Việt Nam hơn. Ngoài ra, trường hợp những câu hỏi dài khi phỏng vấn Trực tiếp, người phỏng vấn nên đọc lại câu hỏi nhiều lần hoặc sử dụng thêm những hình ảnh liên quan đến nội dung câu hỏi giúp tăng sự chú ý và dễ hiểu hơn cho bệnh nhân, khiến các câu trả lời thu được có giá trị cao hơn. Tính giá trị cấu trúc Mối tương quan giữa câu hỏi và lĩnh vực(bảng 3) 2 phương pháp Tự điền và Phỏng vấn Trực tiếp đều cho thấy tất cả các câu hỏi đạt tính giá trị hội tụ với r1> 0,40 (0,42-0,95). Ngoài ra, hầu hết r1 > 0,70. Điều này cho thấy QLQ-H&N35 có tính giá trị hội tụ tốt.Bên cạnh đó, tính giá trị phân biệt đạt được do không một câu hỏi nào có tương quan với lĩnh vực khác bằng hoặc mạnh hơn so với lĩnh vực chứa nó, nghĩa là r1 > r2. Mối tương quan giữa các lĩnh vực trong bảng câu hỏi (bảng 4) Xét riêng phương pháp Tự điền: kết quả ở phương pháp Tự điền tương tự với các nghiên cứu khác ở châu Á như Chie và cs(8), Toth và cs(13). Nhìn chung 2 phương pháp phỏng vấn: Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn các tương quan của các lĩnh vực đều ở mức độ trung bình (0,40 < r ≤ 0,60). Một cách tổng quát, tầm quan trọng của các tương quan trung bình cho thấy rằng các lĩnh vực trong cùng bảng câu hỏi mặc dù có mối liên quan nhưng vẫn đánh giá những khía cạnh khác biệt nhau. Mặt khác, các lĩnh vực có liên quan với nhau thường có hệ số tương quan tương đối cao hơn chẳng hạn: “Ăn” và “Nuốt”, “Đau” và “Nuốt” (0,54-0,62). Trong khi đó, những lĩnh vực ít liên quan có hệ số tương quan thấp hơn như “Giác quan” và “Đau” (0,26-0,34). Bên cạnh đó, đa số tương quan giữa các lĩnh vực trong từng bảng câu hỏi đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều này không những phản ánh khái niệm không trực giao của các lĩnh vực được đánh giá, mà còn cho thấy cỡ mẫu của nghiên cứu là phù hợp về Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 199 mặt thống kê để đánh giá được tính giá trị hội tụ và tính giá trị phân biệt. Tính giá trị cấu trúc khi so sánh theo nhóm giữa chỉ số KPS ≤ 80 và chỉ số KPS 90-100 (bảng 5) Xét riêng phương pháp Tự điền, điểm số CLCS của bệnh nhân có chỉ số KPS ≤ 80 khác biệt có ý nghĩa với bệnh nhân có chỉ số KPS 90-100 ở 8 trong số 13 lĩnh vực. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Bjordal và cs(2) trên 12 quốc gia (2000) với 9 trong số 13 lĩnh vực, nhưng cao hơn nghiên cứu của Carrillo và cs(5) ở Mê-hi-cô (2013) với 7 trong số 13 lĩnh vực. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và 2 nghiên cứu trên có thể do khác nhau về cỡ mẫu và cách chọn mẫu. Cụ thể Bjordal so sánh giữa 3 nhóm có chỉ số KPS 40-80, 90 và 100, Carrillo so sánh giữa 3 nhóm có chỉ số KPS ≤ 70, 80-90, 100. Nghiên cứu chúng tôi có rất ít bệnh nhân có chỉ số KPS 100 hoặc < 80. Vì vậy, để kết quả có ý nghĩa thống kê chúng tôi chỉ so sánh 2 nhóm có chỉ số KPS ≤ 80 và KPS 90-100. Xét riêng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp, cao hơn phương pháp Tự điền với 9 trong13 lĩnh vực khác biệt điểm số có ý nghĩa thống kê. Tóm lại, nhìn nhận một cách khách quan thì QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt có khả năng phát hiện những khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số CLCS giữa 2 nhóm bệnh nhân có chỉ số KPS khác nhau ở cả 2 phương pháp Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Bảng 3.Tương quan giữa từng câu hỏi và các lĩnh vực của QLQ-H&N35. Tự điến Phỏng vấn Trực tiếp Lĩnh vực Câu Đau Nuốt Giác quan Giọng nói Ăn Tiếp xúc xã hội Tình dục Đau Nuốt Giác quan Giọng nói Ăn Tiếp xúc xã hội Tình dục Đau C1 0,87** 0,45** 0,18* 0,16 0,51** 0,14 0,01 0,89** 0,49** 0,29* 0,19 0,55** -0,12 0,04** C2 0,71** 0,29** 0,28** 0,20* 0,48** 0,11** -0,15** 0,60** 0,23* 0,35** 0,14 0,32** 0,08 0,08 C3 0,81** 0,41** 0,28** 0,23* 0,48** 0,22* -0,04 0,86** 0,46** 0,30** 0,08 0,55** -0,09 0,02 C4 0,70** 0,55** 0,23* 0,45** 0,43** 0,27** -0,03 0,52** 0,34** 0,02 0,11 0,11 -0,02 -0,07 Nuốt C5 0,31** 0,75** 0,10 0,38** 0,32** 0,26** 0,03 0,52** 0,68** 0,38** 0,30* 0,48** 0,01 0,14 C6 0,40** 0,62** -0,04 0,28** 0,28** 0,11 0,01 0,48** 0,64** 0,31** 0,24* 0,45** 0,03 0,22 C7 0,55** 0,90** 0,34** 0,44** 0,71** 0,35** 0,03 0,44** 0,92** 0,32** 0,30** 0,57** 0,08 0,16 C8 0,32** 0,71** 0,24* 0,35** 0,44** 0,31** 0,02 0,17** 0,47 0,22 0,13 0,11 0,07 -0,05 Giác quan C13 0,07 0,17 0,79** 0,29** 0,22* 0,28** 0,12 0,00 0,17 0,52** 0,35** 0,24* 0,08 0,30* C14 0,31** 0,30** 0,71** 0,22* 0,54** 0,24** 0,03 0,36** 0,46** 0,82** 0,25* 0,36* 0,05 0,08 Giọng nói C16 0,21* 0,28** 0,11 0,73** 0,19* 0,17 0,08 -0,05 0,13 0,06 0,70** -0,01 -0,01 0,04 C23 0,21* 0,32** 0,35** 0,80** 0,34** 0,24** -0,03 0,23 0,42** 0,50** 0,81** 0,51** 0,25* 0,24* C24 0,15 0,28** 0,28** 0,83** 0,31** 0,36** -0,07 0,09 0,31** 0,41** 0,78** 0,36** 0,21** 0,13 Ăn C19 0,58** 0,64** 0,36** 0,35** 0,91** 0,26** 0,03 0,59** 0,61** 0,44** 0,36** 0,89** 0,14 0,22 C20 0,28** 0,29** 0,33** 0,33** 0,62** 0,31** 0,06 0,34** 0,39** 0,19 0,33** 0,58** 0,38** -0,05 C21 0,36** 0,29** 0,46** 0,30** 0,71** 0,27** 0,14 0,22 0,11 0,23** 0,32** 0,55** 0,19 -0,19 C22 0,29** 0,27** 0,38** 0,17 0,69** 0,38** 0,23* 0,46** 0,54** 0,48** 0,49** 0,83** 0,02 0,16 Tiếp xúc xã hội C18 0,11 0,18 0,14 -0,12 0,19* 0,57** 0,18 0,01 0,11 0,09 0,01 0,17 0,78** 0,03 C25 0,09 0,17 0,28** 0,34** 0,24* 0,59** 0,09 -0,25* -0,10 -0,13 0,13 -0,03 0,40** -0,02 C26 0,09 0,25** 0,23* 0,31** 0,24* 0,59** 0,21* -0,18 -0,14 -0,00 0,18 0,14 0,43** -0,01 C27 0,08 0,17 0,36** 0,33** 0,27** 0,64** 0,09 0,12 0,21 0,04 0,32* 0,29* 0,66** 0,13 C28 0,05 0,17 0,24* 0,38** 0,29** 0,61** 0,17 0,22* 0,20 0,20 0,30* 0,34* 0,42** 0,19 Tình dục C29 -0,01 0,02 0,05 0,03 0,08 0,09 0,91** 0,07 0,20 0,27* 0,19 0,15 0,07 0,96** C30 -0,03 0,00 0,13 0,10 0,06 0,26** 0,84** -0,00 0,16 0,12 0,20 0,00 0,09 0,94** Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 200 Hệ số tương quan spearman. ** Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. * Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị in đậm trong bảng thể hiện hệ số tương quan |r1| cao nhất giữa từng câu hỏi và lĩnh vực chứa câu hỏi đó. Giá trị không in đậm là hệ số tương quan |r2| giữa câu hỏi đó và lĩnh vực khác. Bảng 4.Tương quan giữa các lĩnh vực của QLQ-H&N35. Lĩnh vực Đau Nuốt Giác quan Giọng nói Ăn Tiếp xúc xã hội Tình dục Đau - 0,54 ** 0,34 ** 0,21 0,55 ** -0,09 0,02 Nuốt 0,55 ** - 0,46 ** 0,38 ** 0,61 ** 0,09 0,17 Giác quan 0,26 ** 0,27 ** - 0,39 ** 0,46 ** 0,09 0,22 Giọng nói 0,34 ** 0,45 ** 0,33 ** - 0,39 ** 0,16 0,18 Ăn 0,55 ** 0,62 ** 0,47 ** 0,39 ** - 0,19 0,14 Tiếp xúcxã hội 0,16 0,31 ** 0,34 ** 0,32 ** 0,37 ** - 0,14 Tình dục -0,01 -0,02 0,10 0,04 0,09 0,14 - Kiểm định tương quan Spearman. ** Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. * Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tự điền: phần kết quả phía bên trái của bảng. Phỏng vấn Trực tiếp: phần kết quả phía bên phải của bảng. Bảng 5. Điểm trung bình CLCS của QLQ-H&N35 theo chỉ số KPS ở hai nhóm Tự điền và phỏng vấn Trực tiếp. Tự điền Phỏng vấn Trực tiếp KPS ≤ 80 90-100 p ≤ 80 90-100 p QLQ-H&N35 Đau 31,48 (24,81) 20,60 (22,15) 0,04 32,08 (33,69) 16,97 (18,44) 0,13 Nuốt 29,76 (22,13) 13,91 (18,24) <0,01 25,41 (20,13) 11,45 (14,54) <0,01 Giác quan 24,60 (31,01) 8,25 (17,12) <0,01 20,17 (25,20) 4,79 (10,99) <0,01 Giọng nói 55,02 (33,23) 19,52 (25,06) <0,01 26,66 (28,24) 14,16 (22,43) 0,02 Ăn 20 (24,39) 11,89 (17,40) 0,13 26,25 (23,61) 11,73 (16,83) <0,01 Tiếp xúcxã hội 20 (22,99) 9,25 (14,49) 0,02 12 (4,28) 7,08 (11,90) 0,08 Tình dục 31,74 (36,09) 29,51 (29,51) 0,97 51,38 (42,91) 43,27 (41,42) 0,52 Vấn đế về răng 23,80 (36,73) 23,85 (29,80) 0,65 40,35 (28,49) 24,16 (28,54) 0,01 Há miệng 26,66 (36,83) 7,76 (19,36) <0,01 31,66 (41,14) 4,64 (16,65) <0,01 Khô miệng 15,87 (20,05) 16,50 (23,27) 0,89 30 (34,02) 11,25 (21,83) <0,01 Nước bọt dính 33,33 (39,44) 14,23 (21,69) 0,03 23,33 (28,81) 28,81 (19,26) 0,02 Ho 50,79 (37,44) 24,59 (25,54) <0,01 25 (35,66) 20,41 (24,58) 0,98 Cảm giác không khỏe 31,74 (37,23) 17,79 (23,71) 0,14 45 (27,09) 16,25 (23,71) <0,01 Kiểm định Mann Whitney với p<0,05. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những bằng chứng bước đầu của tính tin cậy và giá trị của QLQ-H&N35 ở bệnh nhân UTĐC Việt Nam. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy QLQ-H&N35 có thể sử dụng được tại Việt Nam bởi đặc tính dễ chấp nhận, ngắn gọn (bao gồm 35 câu hỏi) và từ ngữ được sử dụng một cách cẩn trọng, không có từ nào tạo cảm xúc tiêu cực (ví dụ ung thư hoặc u bướu). Đối với phương pháp Tự điền, tính tin cậy và tính giá trị của QLQ-H&N35 thu được trong nghiên cứu này đều chấp nhận được và tương tự với nhiều phiên bản khác trên thế giới. Trong khi đó, bảng câu hỏi có tính tin cậy thấp hơn khi áp dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp. KIẾN NGHỊ EORTC QLQ-H&N35 phiên bản tiếng Việt có câu 55, 56 gây cảm giác khó hiểu. Nên sửa đổi lại đôi chút cho dễ hiểu và phù hợp với cách hỏi thông thường hơn. Có thể sử dụng phương pháp Tự điền bảng câu hỏi EORTC QLQ-H&N35 cho những nghiên cứu đánh giá CLCS bệnh nhân UTĐC nhằm phát hiện những lợi ích cũng như bất lợi của các phương pháp điều trị khác nhau, ví dụ phẫu trị, xạ trị hoặc hóa trị, hoặc đánh giá tác động của bệnh và kết quả điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 201 Việc áp dụng phương pháp phỏng vấn Trực tiếp cần được cân nhắc, đối với những lĩnh vực có hệ số Cronbach’s alpha thấp có thể khắc phục bằng cách lặp lại nhiều lần câu hỏi hoặc sử dụng thêm tranh ảnh liên quan đến nội dung câu hỏi nhằm giúp bệnh nhân dễ hiểu và có câu trả lời nhất quán hơn. Mở rộng nghiên cứu đánh giá các đặc tính đo lường của bảng câu hỏi EORTC QLQ- H&N35 trên bệnh nhân UTĐC với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi lâu hơn để có thể đánh giá đầy đủ các đặc tính đo lường của bảng câu hỏi, chẳng hạn tính ổn định và tính đáp ứng theo thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Becker S.T., Menzebach M., et al (2012). Quality of life in oral cancer patients - Effects of mandible resection and socio-cultural aspects. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 40 (1), pp.24-27. 2. Bjordal K., Graeff A., et al (2000). A 12 country field study of the EORTC QLQ-C30 (version 3.0) and the head and neck cancer specific module (EORTC QLQ-H&N35) in head and neck patients. European Journal of Cancer, 36(14), pp.1796-1807. 3. Bjordal K., Hammerlid E., et al (1999). Quality of Life in Head and Neck Cancer Patients: Validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-H&N35. J Clin Oncol, 17 (3), pp.1008-1019. 4. Bower W.F., Vlantis A.C., et al (2009). Quality of life in head and neck cancer patients surgical resection: translation into Cantonese and validation of the EORTC QLQ-H&N35. Acta Oto-Laryngologica, 129 (7), pp.779-785. 5. Carrillo J.F., Ortiz-Toledo M., et al (2013). Validation of the Mexican Spanish Version of the EORTC QLQ-H&N35 Instrument to Measure Health-related Quality of Life in Patients with Head and Neck Cancers. Ann Surg Oncol, 20 (5), pp.1417- 1426. 6. Carrillo J.F., Ortiz-Toledo M., et al (2013). Validation of the Mexican Spanish Version of the EORTC QLQ-H&N35 Instrument to Measure Health-related Quality of Life in Patients with Head and Neck Cancers. Ann Surg Oncol, 20 (5), pp.1417- 1426. 7. Chaukar D.A., Das A.K., et al (2005). Quality of life of head and neck cancer patient: validation of the European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30 and European organization for research and treatment of cancer QLQ-H&N35 in Indian patients. Indian Journal of Cancer, 42(4), pp.178-184. 8. Chie W.C., Hong R.L., et al (2003). Quality of life in patients of nasopharyngeal carcinoma: validation of the Taiwan Chinese version of the EORTC QLQ-C30 and the EORTC QLQ-H&N35. Qual Life Res,12 (1), pp.93-98. 9. Fayers P.M., Aaronson N.K., et al (2001). The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Brussels, 3rd edition, pp.1-19. 10. Jayasekara H., Rajapaksa L.C., et al (2009). “Health-related quality-of-life in patients with head and neck cancer in Sri Lanka: psychometric properties of the ‘Sinhala’ version of the EORTC QLQ-H&N35. Psycho Oncology, 18 (10), pp.1116–1121. 11. Jensen K., Jensen A.B., et al (2006). A cross sectional quality of life study of 116 recurrence free head and neck cancer patients. The first use of EORTC H&N35 in Danish. Acta Oncologica, 45 (1), pp.28-37. 12. Terrell J.E., Nanavati K.A., et al (1997). Head and Neck Cancer- Specific Quality of Life Instrument Validation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123 (10), pp.1125-1132. 13. Toth G., Sakaguchi T., et al (2005). A pilot study of the translation, cultural adaptation and validation of the EORTC head and neck cancer quality of life questionnaire module (QLQ-H&N35) for use in Japan. Auris Nasus Larynx, 32 (2), pp.175-183. 14. Walters S.J. (2009). Quality of Life Outcomes in Clinical Trials and Health-Care Evaluation-A Practical Guide to Analysis and Interpretation, pp.13-53. John Wiley & Sons, Ltd. 15. Yeole B.B., Sankaranarayanan R., et al (2000). Survival from Head and Neck Cancer in Mumbai (Bombay), India. Cancer, 89 (2), pp.437-444. Ngày nhận bài báo: 07/02/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/03/2015 Người phản biện: TS Phạm Anh Vũ Thụy Ngày bài báo được đăng: 10/04/2015