Truyền máu lượng lớn trong phẫu thuật trẻ em: Ca lâm sàng

NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 50 TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN TRONG PHẪU THUẬT TRẺ EM: CA LÂM SÀNG Phan Thị Minh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Truyền máu khối lượng lớn trong gây mê (GM) – phẫu thuật (PT) ở trẻ em là một thách thức cho BSGM, nhất là trên những bệnh nhi (BN) nhỏ tuổi và nhẹ cân. Chúng tôi trình bày một ca lâm sàng trên BN bị chảy máu nhiều trong mổ, rối loạn đông máu, cần bù một lượng lớn máu. Phương pháp nghiên cứu: Để GM - PT cho BN này, chúng tôi dự trù máu và các chế phẩm máu, lập các đường truyền trung tâm, và các phương tiện hỗ trợ. Dự trù các tình huống có thể xảy ra như rối loạn đông máu, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa và lập ra kế hoạch xử trí. Kết quả: BN nữ 10 tháng tuổi, cân nặng 8,7kg, bị xơ gan do teo đường mật bẩm sinh đãđược phẫu thuật Kasai lúc 2,5 tháng. Được PT ghép gan từ người cho sống. Thời gian GM – PT 10 giờ 30, máu mất khoảng 2000 ml, truyền 750 ml HC lắng, 500 ml huyết tương tươi đông lạnh, 3 đơn vị tiểu cầu, 3 đơn vị (bịch) kết tủa lạnh, Albumine 1000 ml, NaCl 0,9% 2500 ml, G 5% 200 ml, dung dịch khác 300 ml. Tổng cộng lượng máu và dịch bù 5500 ml. Kết luận: Truyền máu lượng lớn để bù lượng máu mất cần thêm các chế phẩm máu như tiểu cầu, yếu tố đông máu và fibrinogen. Đồng thời phải biết xử trí các biến chứng do truyền máu lượng lớn thì mới giúp giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng sau đó. Từ khóa: Truyền máu, gây mê. ABSTRACT MASSIVE TRANSFUSION IN PEDIATRIC SURGERY : CASE REPORT Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 50 - 55 Objective: Massive transfusion in pediatric surgery and anesthesia is a challenge for anesthetist, especially in the small child. We present a cas of massive surgical bledding in a child having coagulopathy who need the massive transfusion. Method: Prior to anesthesia management for this cas, we predicted the red blood cells and blood products, inserted the central veines and prepared the medical equipements. We predictedthe transfusion – related complications such as: coagulopathy, hypothermia and acidosis. Result: This was a girl 10 months, 8.7 kg weigh, underwent a Kasai procedure at 2.5 month old because of a congenital biliary stenosis. She was operated for liver transplantation. The surgery and anesthesia time was 10H30, blodd loss estimated 2.000 ml. We had used 750 ml red blood cells, 500 ml fresh frozen plasma, 3 units of platelets, 3 units of cryoprecipitate, 1000 ml Albumine, 2500 ml NaCl 0,9%, 200 ml G 5% and 300 ml other fluid. The total blood and fluid management was 5500 ml. Conclusion: Massive transfusion for major hemorrhage requires the packed red blood cells and the blood products such as platelets, fresh frozen plasma and fibrinogen. And know how to manage the complications of a massive transfusion to improve major morbidity and mortality. Key words: Massive transfusion,pediatric surgery. MỞ ĐẦU Truyền máu khối lượng lớn trong GM – PT nhi là một thử thách cho BS GMHS nhi, nhất là trên BN nhỏ tuổi và nhẹ cân. Vì khóđánh giá lượng máu mất cũng như viêc truyền bù máu * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: ThS. BS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0838295723, Email: ptmtam@gmail.com YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 51 nhiều dễ gây quá tải cho trẻ và pha loãng yếu tố đông máu(1). Các biến chứng liên quan đến truyền máu như hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, toan chuyển hóa và tiêu thụ yếu tố đông máu cũng làm cho việc hồi sức BN trở nên khó khăn hơn(4). Chúng tôi xin trình bày một trường hợp mổ ghép gan trên BN có rối loạn đông máu, chảy máu nhiều trong mổ. BN cần truyền máu lượng lớn, đây là trường hợp khó, phức tạp cần GM và hồi sức kịp thời để bồi hoàn thể tích tuần hoàn. Sau đây là kế hoạch thực hiện ca này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh án lâm sàng BN nữ 10 tháng tuổi 7,8 kg bị suy gan giai đoạn cuối do teo đường mật bẩm sinh. BN có chỉ định ghép gan từ người cho sống. Tiền căn: con 2/2 sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3,6 kg. Bé bị vàng da, tiểu sậm màu từ sau sanh. Béđược mổ Kasai lúc 2,5 tháng. Từ 4 tháng tới nay bé hay bị viêm đường mật, xơ gan, viêm hô hấp tái phát nhiều lần. BN được điều trị: Propanolol, Aldactone, Urchocol. 1 tuần nay bé sốt tiêu chảy được điều trị với Ciprofloxacine. Tiền căn gia đình: không gì lạ, không rối loạn chảy máu. Khám lâm sàng: tổng trạng kém, bé tỉnh, không sốt, vàng da vàng mắt sậm. ASA III. Tim đều 120 l/phút, không âm thổi.Phổi phế âm đều. HA 90/60. Bụng mềm, có tuần hoàn bàng hệ, gan to 4 cm, lách to 3 cm dưới bờ sườn. Cận lâm sàng: (2 ngày trước mổ) - Công thức máu: BC 15.800; HC 2,83tr, Hct 28,3%, Hb 9,98g/dl; tiểu cầu 239.000; nhóm máu B+. - Chức năng đông máu: TQ 18’’1 - TP 45,5% - TCA 42’’ - Fibrinogen 2,22 -INR 2,04. - Chức năng gan - thận: T Bili 285 mg/l – D Bili 146 mg/l, SGOT 174UI - SGPT 48 UI, Phosphatase 782 UI; CRP 24 mg/l. Glycémie 1,05 g/dl. Urémie 0,2 g/dl, Créatinine 2 mg/l. Đạm máu 6,7 g/dl, Albumin 3,1 g/dl. - Ion đồ: Na+ 128 – K+ 4,7 – Ca++ 2,2 – Cl- 103 – Ca TP 4,1. Kế hoạch chuẩn bị Đặt vấn đề: Đây là BN bị xơ gan do teo đường mật bẩm sinh đãđược PT Kasai lúc 2,5 tháng; bị suy gan giai đoạn cuối: vàng da vàng mắt, gan lách to, rối loạn đông máu. Tiên lượng khi bóc tách cắt bỏ gan bệnh sẽ gây chảy máu nhiều vì dính (do lần mổ trước) và rối loạn đông máu. Cần có sự phối hợp đồng bộ các chuyên khoa: tiêu hóa, ngoại, hồi sức tích cực, huyết họcvà GMHS. Nhân sự: Chúng tôi tập hợp một ê-kíp gồm: - Khoa tiêu hóa: 2 BS và 2 điều dưỡng (ĐD) chuẩn bị BN trước mổ. - 2 ê kíp phẫu thuật viên (PTV) và dụng cụ viên: 8 PTV và 5 ĐD. - 2 ê kíp GM : 4 BS và 4 kỹ thuật viên GM ( trưởng nhóm là 1 BSGM). - Khoa cận LS: sinh hóa, huyết học, X quang mỗi khoa 1 BS và 1 ĐD. Trang thiết bị - phương tiện : - Dự trù 500 ml hồng cầu lắng, 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh. - 2 phòng mổ với các máy móc, dụng cụ được sắp xếp thuận lợi cho dễ sử dụng. Máy cắt đốt Cusa – Argon. - GMHS: các phương tiện và thuốc cho GMHS, máy hâm nóng máu, máy sưởi, , máy truyền máu hoàn hồi (cellsaver). Kế hoạch thực hiện : - Kế hoạch GM – PT người cho gan: + Đặt đường truyền TM, ĐM cho BN, đặt monitor theo dõi BN. Tiến hành GM cho BN. + PT người cho gan (xem xét phần gan cho, nếu đầy đủ các điều kiện thì tiến hành đưa BN nhận gan vào phòng mổ). Thực hiện cắt thùy gan, rửa gan. - Kế hoạch GM – PT người nhận: + Đặt các phương tiện theo dõi, tiến hành GM cho BN. Đặt các đường truyền TMTW, ĐM, sonde nhiệt độ. + Tiến hành PT cắt bỏ gan bệnh, sửa soạn gan mới, ghép gan. NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 52 Dự trù các khó khăn Khó đặt đường truyền TMTW, ĐM, có thể phải xẻ vein. BN mất nhiều máu: dự trù máu và các chế phẩm, máy sưởi ấm BN, hâm nóng máu – dịch truyền, các thuốc đông cầm máu. Phối hợp tốt với khoa huyết học. Cuộc mổ kéo dài: 2 ê kíp GM – PT thay thế. KẾT QUẢ BN được đưa vào PM sau khi mổ đánh giá gan người cho có thể cắt được. Gây mê BN nhịn ăn từ 4 giờ sáng, không tiền mê, chuyển BN vào phòng mổ lúc 10g. BN được theo dõi: ECG, SpO2, EtCO2, T0, HA ĐM, HATMTW, đặt sonde dạ dày, sonde nhiệt độ và sonde tiểu. Tiến hành GM đặt NKQ, đặt đường truyền TM chân T (kim 24), tay P (kim 24), TM cổ trong P (catheter 4F 2 nòng) và ĐM (cathlon 24). Chuẩn bị dịch truyền Albumine 4%, máy hâm nóng máu, truyền dịch nhanh. Tiến hành GM - PT theo nhưkế hoạch. Các vấn đề trong khi GM và PT Giai đoạn PT Sinh hiệu Xét nghiệm Xử trí 11 giờ 45 – 12 giờ 15rạch da, bộc lộ rốn gan M 100, HA 70/40, HATMTW 11 Nước tiểu 20ml Hct 20%, Hb < 7, TC 149. TQ 25’’9, TP 26,9%, TCK 53,1’’ Fibri 1,19, INR 3,77. Ca++ 2,1, K+ 4,5 pH 7,3 NaCl 0,9% 500ml, Albumin 4% 500ml, Acid tranexamic 250mg, HC lắng 125ml, Dopamine 1γ/kg/H 14 giờ 20 bóc tách, cắt gan bệnh M 98, HA 70/35, có lúc 45/20 HATMTW 8. Nước tiểu 25ml Hct 19,6%, Hb 6,83 TC 94,2. TQ 26’’2, TP 26,4%, TCK 57’’ Fibri 1,4, INR 3,85. Ca++ 1,5, K+ 7,5 (tán huyết) pH 7,1 NaCl 0,9% 500ml, Albumin 4% 500ml, HC lắng 125ml 1ĐV Plasma tươi, CaCl2 200mg, Dopamine 5γ/kg/H, Noradrenaline 10 γ 16 giờ kẹp TM cửa, TMC trên gan, mạch máu, ghép gan, 17 giờ 20 tháo kẹp TM cửa M 102, HA 70/35 – 60/25, có lúc 45/20 HATMTW 9 -14. Nước tiểu 25ml Hct 17,6%, Hb 5,99, TC 40,9. TQ 28’’6, TP 23,5%, TCK >120’’ Fibri 0,9, INR 4,47. Ca++ 1,6, K+ 5,2 pH 7,19. NaCl 0,9% 500ml, HC lắng 250ml, 2ĐV Plasma tươi,CaCl2 300mg, NaHCO3 17mEq Dopamine 5γ/kg/H, Noradrenaline 10 γ. Mannitol 2,1g. Lasix 7,5mg 17 giờ 30 nối mạch máu, nối đường mật. 18 giờ 15 tháo kẹp ĐM M 85, HA 50/25,HATMTW 13 - 15. Nước tiểu 35ml Hct 14,9%, Hb 4,92 TC 105. TQ 32’’4, TP 20%, TCK 63’’ Fibri 0,86, INR 5,54. Ca++ 1,9, K+ 3,2 pH 7,07. NaCl 0,9% 500ml, HC lắng 125ml, 1 ĐV Plasma tươi, 3 ĐV TC, 1 bịch tủa lạnh,CaCl2 300mg, NaHCO3 17mEq, Acid tranexamic 250mg Dopamine 5γ/kg/H, Noradrenaline 10 γ. 19 giờ 20 cầm máu, đóng bụng. 20 giờ 30 chấm dứt PT M 110, HA 70/35 – 100/60, HATMTW 12. Nước tiểu 250ml Hct 18,1%, Hb 6,03 TC 111. TQ 19’’7, TP 39,8%, TCK 47,9’’ Fibri 2,22, INR 2,36. Ca++ 3, K+ 3,1 pH 7,475. NaCl 0,9% 500ml, HC lắng 125ml, Dopamine 1γ/kg/H, 2 giờ 30 sáng, BN thở máy tại khoa hối sức M 100, HA 90/60 – 100/60 HATMTW 12 Nước tiểu 2ml/kg/H Hct 30%, Hb 10,7TC 46,4. TQ 23’’1, TP 31,5%, TCK 48,9’’ Fibri 2,19, INR 3,1. Ca++ 2,2, K+ 2,7 pH 7,395. BN được tiếp tục truyền 1 đơn vị Plasma, 3 đơn vị tiểu cầu. Tổng kết: thời gian GM 10 giờ 30 và PT là 8 giờ 30. Ước lượng máu mất # 2000 ml, nước tiểu 250 ml. Nước duy trì trong mổ: (8,7 x 4 x 10 giờ 30) + (8,7 x 8 x 10 giờ 30) # 1.100 ml; Tổng cộng 3350 ml. Dịch truyền NaCl 0,9% 2500 ml, G5% 200 ml, Albumine 4% 1.000 ml, dịch khác 300 ml; HC lắng 750 ml, huyết tương tươi đông lạnh 500 ml, TC 3 đơn vị, kết tủa lạnh 3 bịch; Tổng cộng # 5500 ml. Hậu phẫu BN được chuyển khoa hồi sức theo dõi sinh hiệu, chảy máu và tiếp tục điều chỉnh rối loạn đông máu cũng như điều trị theo phác đồ ghép gan. BÀN LUẬN Truyền máu lượng lớn ở trẻ em Ở trẻ em mất máu khối lượng lớn khi mất hơn 1 thể tích máu trong 24 giờ, hay hơn ½ thể tích máu trong 3 giờ hay 2 – 3 ml/kg/phút. Việc bồi hoàn khối lượng máu bị mất gồm có dung dịch tinh thể, dung dịch keo và máu. Trong mất YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 53 máu lượng lớn thì còn phải truyền thêm huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu, vì các thành phần này bị mất cùng lúc với máu và còn bị pha loãng do truyền dịch bồi hoàn(6). Tuy nhiên truyền các thành phần của máu sẽ khác nhau khi mất máu luợng lớn ở phẫu thuật chương trình (PTCT) và cấp cứu(3). Trong PTCT khi máu mất hơn 2 thể tích máu hay tiểu cầu < 50.000/mm3 thìcần truyền tiểu cầu. Truyền bù huyết tương tươi đông lạnh khi PT và APTT > 1,5 lần chứng. Truyền kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0,5 g/l. Các PTCT có thể gây mất máu lượng lớn là : PT tim, PT mạch máu, ghép gan, PT vẹo cột sống và PT cấp cứu sản (1). Còn máu mất nhiều do chấn thương thì theo phác đồ mới hiện nay là truyền bù huyết tương tươi đông lạnh sớm, cùng với hồng cầu lắng và cả tiểu cầu (tỉ lệ 1:1:1). Do cơ chế tổn thương mô sẽ kích hoạt các yếu tố gây rối loạn đông cầm máu. Thường gặp trong các tai nạn giao thông vỡ tạng, đa chấn thương(2). Trong nghiên cứu (NC) này BN bị suy gan có rối loạn đông máu, chảy máu nhiều từ lúc bắt đầu mổ nên được truyền máu sớm, huyết tương tươi đông lạnh sau rạch da 1 giờ 20’ và truyền tiểu cầu khi có kết quả XN giảm tiểu cầu (40900). Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu là yếu tố gây tăng chảy máu trong phẫu thuật, đối với phẫu thuật chương trình cần phải điều chỉnh các rối loạn này trước. Nhưng đối với ca lâm sàng trên BN bị suy gan gây rối loạn đông máu, việc điều trị phải là PT ghép gan. Nên việc chảy nhiều máu trong PT là khó tránh. Điều này khác với rối loạn đông máu trong sốc chấn thương, nó xảy ra khi mô bị tổn thương, thiếu tưới máu mô và càng nặng hơn khi bị pha loãng máu, hạ thân nhiệt, toan hóa và tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu. Như vậy khi bị sốc chấn thương kèm chảy máu nhiều thì nên bù sớm các yếu tố đông máu (huyết tương tươi đông lạnh), điều chỉnh sớm tình hình tưới máu mô(2,5). Các biến chứng của truyền máu lượng lớn Hạ thân nhiệt: Khi truyền một lượng lớn dịch truyền, hồng cầu lắng và các chế phẩm máu BN dễ bị hạ thân nhiệt. Điều này làm giảm hoạt tính yếu tố đông máu và chức năng tiểu cầu, gây rối loạn đông máu hơn (7). Trong NC này chúng tôi đã chuẩn bị các phương tiện làm ấm máu - dịch truyền, máy truyền máu hoàn hồi, máy sưởi ấm BN nên dù truyền 1 lượng lớn dịch và các sản phẩm máu mà vẫn duy trìđược thân nhiệt BN. Toan chuyển hóa: các sản phẩm máu thường được lưu giữ trong các dung dịch có tính acid, nên khi truyền nhiều và nhanh sẽ gây toan chuyển hóa. Mặt khác việc thiếu máu mô sẽ đưa đến chuyển hóa hiếm khí lại càng gây toan hơn. Toan sẽ làm kéo dài thời gian đông máu, giảm fibrinogen và tiểu cầu như vậy sẽ gây rối loạn đông máu hơn (1). Trong ca lâm sàng trên, chúng tôi thử khí máu theo mỗi giai đoạn PT và truyền NaHCO3 bù khi pH giảm. Rối loạn đông máu: khi mất máu nhiều sẽ mất theo các yếu tố đông máu, việc truyền dịch, máu sẽ càng pha loãng yếu tố đông máu. Huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cần được bổ sung trong truyền máu lượng lớn để điều chỉnh rối loạn đông máu. Đồng thời duy trì thân nhiệt vàđiều chỉnh toan mới tránh được rối loạn đông máu(6, 7). Trong ca lâm sàng trên BN đã bị rối loạn đông máu trước mổ nay mất máu nhiều được truyền dịch và máu nhiều, nên yếu tố đông máu càng giảm hơn nữa. BN bị chảy máu rất nhiều hơn 2,5 thể tích máu, nên dùđã tiên lượng trước chúng tôi cũng khó khăn lắm mới cầm máu được. Cần truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh mới điều chỉnh được các rối loạn đông máu này. Hạ Calci, tăng Kali: sẽ gây rối loạn nhịp và trương lực cơ tim cần xử trí sớm(6) Hạ Calci: các sản phẩm máu và HC lắng thường được giữ trong dung dịch chứa Citrate (ức chế Calci) được chuyển hóa tại gan. Vì vậy NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 54 hạ Calci sẽ là thoáng qua khi truyền máu và các sản phẩm. Tuy nhiên do khi truyền nhanh và nhiều, Citrate không kịp chuyển hóa gây hạ Calci làm giảm hoạt tính các yếu tố đông máu. Xử trí truyền CaCl2 hay Gluconate Calci, nên truyền Calci sao cho mức calci ion > 0,9 mmol/l (1). Chúng tôi truyền CaCl2 ngay mỗi 2 đơn vị HC lắng. Tăng kali: máu càng lưu trữ lâu ngày thì lượng Kali càng cao, khi truyền máu nhiều và nhanh với thể tích > 25 ml/ kg có thể gây tăng Kali, hoặc khi đang truyền máu có loạn nhịp, thay đổi huyết động nên nghĩ tới tăng Kali và cần xử trí ngay. Trường hợp ghép gan nguy cơ tăng kali còn cao hơn vì các giai đoạn kẹp mạch máu, gan ghép bị thiếu máu nuôi nên dễ bị tăng kali khi tháo kẹp và tưới máu gan trở lại. BN chúng tôi có giai đoạn bị tăng Kali, nhưng do tán huyết và không có thay đổi gì trên ECG, nên chúng tôi không xử trí gì. Quá tải: trong chảy máu lượng lớn, việc truyền dịch, máu bồi hoàn thường dựa vào lâm sàng, mạch, HA; nên qúa tải có thể xảy ra nhất là trên trẻ em. Trong trường hợp của chúng tôi BN 10 tháng tuổi 7,8 kg, thể tích máu khoảng 700 ml, chúng tôi đã truyền bù dịch, máu và các chế phẩm là 5500 ml. Để tránh quá tải chúng tôi truyền máu, dịch dựa trên HAĐM, huyết áp tĩnh mạch trung tâm (HATMTW), lâm sàng và lượng nước tiểu. Các tai truyền trong truyền máu: ngoài các tai biến khi truyền máu nhiều và nhanh thì các tai biến do truyền máu có thể xảy ra như: tai biến miễn dịch (tổn thương phổi cấp, phản ứng với máu truyền), nhiễm khuẩnBN chúng tôi không bị các tai biến này. Thuốc và các thành phần khác khi truyền máu nhiều Ngoài truyền hồng cầu lắng, huyết tương đông lạnh và tiểu cầu để bù lại lượng lớn máu mất, nhưng có khi vẫn không cầm được máu. Do đó phải sử dụng một số sản phẩm khác như chất kết tuả lạnh, yếu tố VII tái tổ hợp và thuốc như acid tranexamic, Calci Clorur Acid tranexamic: một nghiên cứu gộp đa trung tâm cho thấy sử dụng Acid tranexamic giúp cải thiện tỉ lệ sống trên người lớn bị xuất huyết nhiều(3). Trong ca lâm sàng trên Acid tranexamic được cho trong mổ và ngay khi thời gian cho phép. Chất kết tủa lạnh: trong giai đoạn bù máu, mức Fibrinogen có thể giảm do bị pha loãng máu, hạ thân nhiệt và toan hóa(5). Trong ca lâm sàng trên BN đã được nhận huyết tương tươi đông lạnh, nhưng máu vẫn chảy nhiều, kết quả xét nghiệm cho thấy hạ fibrinogen nên cần truyền kết tủa lạnh. Yếu tố VII tái tổ hợp: có thể sử dụng khi xuất huyết nhiều với rối loạn PT và INR. Liều 80 – 100 UI/kg ở trẻ em thời gian bán hủy là1,3 giờ so với người lớn là 2,7 giờ. Yếu tố VII tái tổ hợp chỉ có tác dụng khi bình ổn tiểu cầu, Fibrinogen, thân nhiệt và pH bình thường. Cần lưu ý trong chấn thương các yếu tố kháng đông bị giảm cùng với tăng các yếu tố tiền đông, như vậy dễ gây thuyên tắc với yếu tố VII tái tổ hợp(6). Trong ca lâm sàng trên chúng tôi không dùng đến yếu tố VII tái tổ hợp. Chuẩn bị BN và dự trù máu Việc chuẩn bị trước mổ và dự trùđầy đủ máu rất quan trọng trong các trường hợp chảy máu nhiều. PT ghép gan còn đòi hỏi có sự phối hợp đồng bộ giữa nhiều chuyên khoa: tiêu hóa (nội – ngoại), gây mê hồi sức, huyết học, hồi sức tích cực, chẩn đoán hình ảnh, điều dưỡng chăm sóc để điều trị, hồi sức trước – trong và sau mổ. Riêng về việc dự trù máu chúng tôi đã phối hợp chặt chẽ với khoa huyết học để cóđược lượng máu cần, kiểm tra phản ứng chéo, trả lời kết quả sớm các xét nghiệm máu để có thể xử trí kịp thời. Như thế sẽ giảm thiểu được các nguy cơ cho BN. Ngoài ra để phối hợp đồng bộ với các chuyên khoa, nhân viên y tế thì vai trò của người trưởng ê– kíp là quan trọng để kịp điều phối và ra quyết định. YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 55 Đối với các trường hợp cấp cứu xuất huyết lượng nhiều càng cần có sự phối hợp tốt giữa PTV và BSGM hơn. PTV giúp xẻ vein tìm đường truyền lớn, nhanh chóng cầm máu và có lúc phải ngưng mổ chờ BSGM hồi sức BN. BSGM phải biết tiên lượng dự trù HC lắng, các chế phẩm máu và dự trù cả thời gian cóđược các sản phẩm này thì mới cải thiện được tỉ lệ tử vong ở BN chấn thương XH nặng (6). Tuy trường hợp của BN chúng tôi khó, nhưng đã tập hợp đầy đủ các chuyên khoa, máy móc phương tiện để hồi sức BN, vạch ra kế hoạch rõ ràng rồi mới tiến hành. Nhờ vậy chúng tôi đã thực hiện thành công. KẾT LUẬN Gây mê hồi sức cho BN ghép gan luôn là những thách thức cho BSGM, nhất là trong trường hợp truyền máu lượng lớn ở BN nhỏ tuối nhẹ cân. Chúng ta phải đánh giáđược BN, tiên lượng và dự trù hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu. Truyền máu lượng lớn có thể gây rối loạn đông máu, hạ thân nhiệt và toan hóa, cần dự phòng và điều trị sớm, cũng như điều trị hạ calci và tăng kali sớm. Acid tranexamic, Fibrinogen và yếu tố VII tái tổ hợp cần được chuẩn bị trong rối loạn đông máu nặng. Cần xây dựng phác đồ truyền máu lượng lớn để xử trí nhanh và kịp thời cho BN xuất huyết nặng thì chúng ta mới cải thiện được kết quả điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amy JO, Susan V (2011). Massive transfusion. In: Charles A. Vacanti, Pankaj K. Sikka, Richard D. Urman, Mark Dershwitz, B. Scott Segal. Essential clinical anesthesia, Cambridge University Press, First published; 68: pp 417 – 421. 2. Balldin BC, McKinley BA (2007). Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma; 62: pp 112 – 119. 3. CRASH-2 trial collaborators (2010). Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood tranfusion in trauma patients with significant hemorrahage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet; 376: pp 23 – 32. 4. Dressler AM, Finck CM, Carroll CL, Bonanni CC, Spinilla PC (2010). Use of a massive transfusion protocol with hemostatic resuscitation for severe intraoperativebleeding in a child. J Pediatr Surg; 45: pp 1530 – 1533. 5. Fries D, Martini WZ (2010). Role of fibrinogen in trauma- induced coagulopathy. Br J Anaesth; 105: pp 116 – 121. 6. Mannucci PM, Levi M (2007). Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med; 356: pp 2301 – 2311. 7. Riskin DJ (2009). Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortalily reduction. J Am Coll Surg; 209: pp 198 – 205. Ngày nhận bài báo: 14-09-2014. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 03-10-2014. Ngày bài báo được đăng: 14-11-2014.