Tương quan giữa tổn thương vi thể thận và các biểu hiện lâm sàng - sinh hóa trong viêm thận do Lupus

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 148 TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VI THỂ THẬN VÀ CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - SINH HÓA TRONG VIÊM THẬN DO LUPUS Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Thanh Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Thận là một trong các cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất trong bệnh lupus (SLE). Chúng tôi khảo sát mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa với các nhóm sang thương vi thể thận, hy vọng góp phần giúp cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp ñiều trị cho BN trong ñiều kiện chưa thể thực hiện sinh thiết thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân viêm thận lupus ñược ñiều trị tại khoa Thận-Niệu Bệnh viện 115 Tp HCM từ 02/2004 ñến 02/2007. Các tổn thương mô học thận ñược phân loại dựa trên phân loại của WHO 1982 và hiệu chỉnh 1997. Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa tương ứng với các dạng tổn thương mô học của thận Kết quả: Trong 40 TH viêm thận lupus, 87,5% là nữ. Ba biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là phù (92,5%), tăng huyết áp (47,5%) và xanh tái (55%). Tổn thương cầu thận nhóm IV thường gặp nhất (70%), theo sau là nhóm II và III (10%), nhóm I (7,5%), nhóm V (2,5%). Có sự tương quan có ý nghĩa giữa các bệnh cảnh như giảm ñạm máu, giảm albumin máu, tiểu máu, tiểu ñạm trên 1g và trên 3.5g (ngưỡng thận hư), giảm C3 và các nhóm tổn thương mô học thận. Bệnh cảnh ña dạng nhất và nặng nhất gặp trong nhóm IV. Kết luận : Nghiên cứu cho thấy tổn thương vi thể càng nặng, các biểu hiện lâm sàng, và sinh hóa càng ña dạng, càng nặng. Từ khóa : Tổn thương vi thể thận, Thận lupus ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN THE PATHOLOGIC KIDNEY INJURY AND THE CLINICAL AND BIOCHEMISTRY MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH LUPUS NEPHRITIS Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 148 - 153 Introduction: Kidney is one of the organs most commonly affected in systemic lupus erythematosus. We studied the correlation between the pathologic kidney injury and the clinical and biochemistry manifestations in patients with lupus nephritis (LN) in the hope of helping physicians to choose the appropriate treatment in the case that the renal biopsy is not available. Patients and method: This was a descriptive cross-sectional study of patients with lupus nephritis treated in the Department of Nephrology and Urology, 115 Hospital, between Feb/2004 and Feb/2007. Microscopic renal lesions were classified according to WHO’s 1982 and revised 1997. The correlation between the pathologic kidney injury and the clinical and biochemistry manifestations was described. Results: Of 40 LN cases studied, 87.5% were women. The 3 most common clinical manifestations were edema (92.5%), hypertension (47.5%) and pallor (55%). Class IV was the most common glomerular lesion (70%), following were class II and I II (10%), class I (7.5%), class V (2.5%). There was the significant correlation between several features such as: decreased proteinemia, decreased albuminemia, hematuria, proteinuria over 1g and 3.5g (nephritic range), low C3 level and histological types; the most various and severe features were noted in ckass IV. Conclusion: The study showed that the more severity of microscopic renal lesions was, the more systemic organ involvement and biochemistry disorders were noted Keywords: Pathologic Kidney, Lupus Nephritis ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất mắc bệnh lupus trên thế giới thay ñổi từ 12-64/100.000 dân(5), tại Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê về dịch tễ học nhưng qua các nghiên cứu cho thấy số lượng BN ñang có xu hướng gia tăng(9,14). Trong các tổn thương nội tạng do lupus, thận là một trong những cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất, chiếm tỉ lệ 60-75% bệnh nhân (BN) lupus (SLE)(7). Viêm thận do lupus (VTL) ñã ñược nghiên cứu nhiều trên thế giới(11,15). Sự hiện diện và mức ñộ tổn * Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương ** Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Văn Bùi ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 149 thương thận ảnh hưởng rất lớn ñến tiên lượng của bệnh. Sinh thiết thận (STT) giúp chẩn ñoán chính xác tổn thương thận và sự phân loại nhóm tổn thương cầu thận trên STT giúp ích rất nhiều cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn ñược phương pháp ñiều trị tối ưu cho từng BN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu mô tả, khảo sát mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa với các nhóm sang thương vi thể thận, hy vọng góp phần nào ñịnh hướng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp ñiều trị cho BN chưa thực hiện ñược STT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là mô tả cắt ngang các bệnh nhân viêm thận lupus ñược ñiều trị tại khoa Thận-Niệu Bệnh viện 115 Tp HCM từ 02/2004 ñến 02/2007. Các tổn thương mô học thận ñược phân loại dựa trên phân loại của WHO 1982 và hiệu chỉnh 1997. Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa tương ứng với các dạng tổn thương mô học của thận. Các số liệu ñược xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Sự tương quan khảo sát bằng các phép kiểm χ2 (hiệu chỉnh Yates nếu tần số lý thuyết < 5 và ≥ 2), Fisher, t student. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 02/2004 ñến 02/2007 có 40 trường hợp (TH) viêm thận lupus hội ñủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu. Sau ñây là các kết quả ghi nhận ñược: Trong 40 trường hợp viêm thận lupus, nữ chiếm 35 trường hợp (87,5%), với tỉ lệ nữ/nam là 7/1. Tuổi trung bình là 35 (±11) tuổi trẻ nhất:17 tuổi và lớn nhất: 62 tuổi. 35 TH (87,5%) có thời gian từ lúc khởi phát bệnh SLE ñến khi ñược chẩn ñoán VTL là dưới 2 năm, 5 TH (12,5%) còn lại VTL ñược phát hiện trong vòng 2 - 6 năm bị SLE. Bảng 1: Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và sang thương CT Nhóm nhẹ n=12 Nhóm nặng* n=28 Tổng n=40 p Phù 10 27 37 0,150 THA 3 16 19 0,128 Viêm khớp 4 4 8 0,343 Hồng ban cánh bướm 1 4 5 1,000 Nặng khi chỉ số hoạt ñộng ≥12 Bảng 2: Liên quan giữa ñạm máu và sang thương CT Nhóm nhẹ n=11 Nhóm nặng n=27 Tổng n=38 p Đạm máu giảm 5 22 27 0,047 Albumin máu giảm 6 25 31 0,014 Tăng α1 globulin 4 4 8 0,299 Tăng α2 globulin 9 21 30 0,782 Tăng β globulin 5 12 17 0,955 Tăng γ globulin 6 22 28 0,087 Bảng 3: Liên quan giữa bất thường trong nước tiểu với sang thương CT: Nhóm nhẹ n=12 Nhóm nặng n=28 Tổng n=40 p Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 150 Tiểu máu 8 27 35 0,022 Tiểu bạch cầu 8 19 27 0,476 Tiểu ñạm 1g-<3,5 7 13 20 0,500 Tiểu ñạm ≥3,5g 1 13 14 0,03 Bảng 4: Liên quan giữa chức năng thận với sang thương CT: Nhóm nhẹ n=12 Nhóm nặng n=28 Tổng n=40 p BUN ≥ 20mg% 5 (n=10) 18 (n=25) 23 (n=35) 0,215 Creatinin máu ≥ 1,4mg% 4 14 18 0,533 Creatinin máu ≥ 3,4mg% 1 2 3 1,000 Creatinin trung bình 1,6 (1) 1,7 (1,1) 0,733 Bảng 5: Liên quan giữa ñặc ñiểm miễn dịch với sang thương CT: Nhóm nhẹ n=12 Nhóm nặng n=28 Tổng n=40 p ANA dương tính 11 26 37 0,896 LE cell dương tính 7 12 19 0,369 C3 giảm 6 23 29 0,050 Trị số C3 trung bình 92,3 (58,6) 72,3 (41,2) 78,3 (47,2) 0,223 C4 giảm 6 21 27 0,154 Trị số C4 trung bình 18,7 (11,9) 14,7 (8,4) 15,9 (9,6) 0,223 Bảng 6: Liên quan giữa bất thường sinh thiết thận với sang thương CT Nhóm nhẹ n=12 Nhóm nặng n=28 Tổng n=40 p Ống thận 6 19 25 0,311 Mô kẽ 7 24 31 0,097 Mạch máu 1 13 14 0,03 Chỉ số hoạt ñộng <12/24 ≥12/24 11 1 14 14 0,015 Chỉ số mạn tính <4/12 ≥4/12 7 5 8 20 0,091 Chỉ số hoạt ñộng ≥ 7 và chỉ số mạn tính ≥ 3 3 15 0,188 Bảng 7: Các tổn thương thận ngoài cầu thận theo nhóm sang thương cầu thận Tổn thương ống thận Tổn thương mô kẽ Tổn thương mạch máu Nhóm GPB Số th (%) Số th (%) Số th (%) I 0 0 0 0 0 0 II 2 8 2 6,4 1 7,1 III 4 16 4 13 0 0 IV 19 76 24 77,4 13 92,9 V 0 0 1 3,2 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 151 Tổng 25 100 31 100 14 100 Bảng 8: Các biểu hiện bất thường về chỉ số hoạt ñộng Chỉ số hoạt ñộng cao (≥ 12/24) Chỉ số hoạt ñộng thấp (< 12/24) Nhóm I II III IV V I II III IV V Số TH 0 0 0 14 1 3 4 4 14 0 Tổng 15 25 % 37,5 62,5 Bảng 9: Các biểu hiện bất thường về chỉ số mạn tính Chỉ số mạn tính cao ≥ 4/12 Chỉ số mạn tính thấp <4/12 Nhóm I II III IV V I II III IV V Số TH 0 0 4 20 1 3 4 0 8 0 Tổng 25 15 (%) 62,5 37,5 Bảng 10: Đặc ñiểm lâm sàng của các nhóm sang thương CT Nhóm I n=3 II n=4 III n=4 IV n=28 V n=1 Triệu chứng n % n % n % n % n % Phù 3 100 2 50 4 100 27 96,4 1 100 Tăng huyết áp 0 0 1 25 2 50 16 57,1 0 0 Viêm khớp 0 0 2 50 1 25 4 14,3 1 100 Viêm thanh mạc 0 0 0 0 3 75 11 39,3 0 0 Hồng ban cánh bướm 0 0 0 0 1 25 4 14,3 0 0 Bảng 11: Đặc ñiểm sinh hóa máu của các nhóm sang thương CT Nhóm I n=3 II n=4 III n=4 IV n=28 V n=1 Xét nghiệm máu n % n % n % n % n % Giảm C3 1 33,3 3 75 2 50 23 82,1 0 0 Giảm C4 1 33,3 3 75 2 50 21 75 0 0 Creatinin máu ≥ 1,4 1 33,3 1 25 2 50 14 50 0 0 Hb < 12g/dl 3 100 3 75 4 100 23 82,1 1 100 Hb < 9g/dl 0 0 1 25 1 25 11 39,3 0 0 Bảng 12: Đặc ñiểm xét nghiệm nước tiểu của các nhóm sang thương CT Nhóm I n=3 II n=4 III n=4 IV N=28 n=1 Xét nghiệm nước tiểu n % n % n % n % n % Tiểu máu vi thể 2 66,7 2 50 3 75 26 92,9 1 100 Tiểu máu ñại thể 0 0 0 0 0 0 1 3,6 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 152 Tiểu bạch cầu 2 66,7 2 50 2 50 20 71,4 0 0 Tiểu ñạm ≥3,5 0 0 0 0 1 25 13 46,4 0 0 Tiểu ñạm <3,5 3 100 4 100 3 75 15 53,6 1 100 BÀN LUẬN Độ hoạt ñộng của bệnh ñược ñánh giá thông qua các chỉ số hoạt ñộng và chỉ số mạn tính. Nghiên cứu của chúng tôi có 15/40 trường hợp (37,5%) chỉ số hoạt ñộng trên 12 ñiểm và 25/40 trường hợp (62,5%) chỉ số mạn tính trên 4 ñiểm. Qua kết quả này chúng tôi nhận thấy ñộ hoạt ñộng của các trường hợp sinh thiết thận rất cao, trong ñó có 13 trường hợp nhóm IV và 1 trường hợp nhóm V. Điều này có thể giải thích là BN ñöôïc chẩn ñoán sớm và có thể chưa ñöôïc ñiều trị thuốc ức chế miễn dịch trước ñó. Theo B.Brugos và cộng sự(4), khởi phát SLE ở những BN có bệnh cầu thận (BCT) vào khoảng ñộ tuổi 16 (nữ) và 20 (nam), và họ thường ñược STT vào thời ñiểm ñã có BCT khá lâu (khoảng 10 năm). Theo Wallace và cộng sự, những BN SLE có biến chứng thận thường có những biểu hiện lâm sàng nặng hơn(19). Họ thường có ban cánh bướm ở má, rối loạn tâm thần, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh hạch bạch huyết, tăng huyết áp, Kháng thể (KT) kháng dsDNA, và giảm C3(18). Walker và cộng sự(2) ghi nhận viêm khớp và ñau khớp là những triệu chứng thường gặp nhất trong 45 BN bị VTL ñược theo dõi ở New Zealand. Thông thường tăng tốc ñộ lắng máu, giảm bổ thể C3, tăng nồng ñộ KT kháng dsDNA, giảm albumin huyết thanh có liên quan ñến viêm thận tiến triển. Một nghiên cứu 80 BN SLE tại Thái Lan(18) cho thấy các triệu chứng của BN VTL gồm biểu hiện tại thận với phù (86,2%), hội chứng viêm cầu thận (HCVTC - 73,0%), tiểu albumin > 3+ (66,2%), tăng huyết áp (42,5%), và biểu hiện ngoài thận với hệ cơ xương khớp (76,3%), ban cánh bướm (73,8%), nhạy cảm ánh sáng (56,3%). Yeung và Cs(20) quan sát thấy suy thận cấp hiện diện ở 36 trường hợp trong 196 BN lupus nhập viện (chiếm 18,7%). Nhiễm trùng và bệnh thần kinh trung ương thường là yếu tố khởi phát bệnh, và sự hồi phục chức năng thận với biện pháp ñiều trị tích cực ñã ñược báo cáo là 76% ngay cả với BN ñòi hỏi phải lọc thận ngay từ ñầu(8). Trong 78 BN VTL của L.Martins(12), suy thận cấp là 39,7%, HCTH 16,7%, và HCVCT 3,8%. Tuy nhiên các nghiên cứu này ñều không thấy nói ñến sự tương quan giữa các hội chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo từng phân nhóm vi thể của tổn thương thận. Theo y văn, sự liên hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương vi thể thận như sau: Nhóm I: không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận, xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường. Nhóm II: thường có tiểu máu vi thể kèm với tiểu ñạm lượng ít. Khoảng 25–50% có tiểu ñạm lượng trung bình. Hội chứng thận hư hiếm gặp. Nhóm III: khoảng 1/3 trường hợp có hội chứng thận hư và khoảng 15–25% có suy giảm chức năng thận. Nhóm IV: thường tiên lượng xấu cho thận, trên 50% BN có hội chứng thận hư và thường kèm với suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, và bất thường cặn lắng nước tiểu. Đây là loại sang thương nặng nhất, có ñến 30% BN diễn tiến ñến suy thận giai ñoạn cuối. Đặc biệt suy thận tiến triển nhanh chóng nếu có sang thương liềm lan tỏa. Đôi khi có vài trường hợp sinh thiết ra nhóm IV nhưng lại có rất ít biểu hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên những BN này lại có những chỉ số xét nghiệm chứng tỏ SLE ñang hoạt ñộng cao như hiệu giá KT kháng dsDNA cao, C3 và C4 giảm thấp... - Nhóm V: thường có biểu hiện tiểu ñạm mức ñộ vừa ñến nặng dưới dạng hội chứng thận hư (90%). Phần lớn BN có tiên lượng tốt và bảo tồn tương ñối chức năng thận. Tuy nhiên có thể ñến 1/3 số BN, thường là những người có tiểu ñạm nhiều kéo dài, bệnh thận lupus màng có thể dẫn tới suy giảm chức năng thận và bệnh thận giai ñoạn cuối(1). Nhưng nói chung tỉ lệ suy thận chỉ chiếm 10% và tiên lượng tốt hơn nhóm IV. - Nhóm VI: thường gặp ở các BN ñã ñược chẩn ñoán VTL từ vài năm trước. Lâm sàng ña số có suy thận, cao huyết áp, hội chứng thận hư. Các tổn thương giải phẫu bệnh khác của viêm thận lupus(3): tổn thương ống thận, mô kẽ thận, mạch máu thận, viêm thận lupus hoại tử không lắng ñọng miễn dịch, viêm cầu thận liềm, viêm thận lupus không tăng sinh có lắng ñọng IgA và một ít IgG, C3. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tương quan giữa nhóm tổn thương vi thể thận và lâm sàng như sau: Trong 3 trường hợp sang thương giải phẫu bệnh nhóm I, phù là biểu hiện lâm sàng duy nhất. Về cận lâm sàng, bổ thể giảm và creatinin máu tăng chiếm tỉ lệ thấp (33,3%), tất cả các trường hợp ñều có thiếu máu nhẹ và tiểu ñạm dưới ngưỡng thận hư. Tiểu máu vi thể và tiểu bạch cầu chiếm tỉ lệ 66,7%. Nhóm I có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhẹ nhất trong các nhóm. Trong 4 trường hợp nhóm II, phù gặp trong 50% trường hợp; tăng huyết áp 25% và viêm khớp 50%. Về cận lâm sàng, BN nhóm II có tỉ lệ giảm bổ thể khá cao (75%), tỉ lệ thiếu máu khá cao (75%) với 1 trường hợp thiếu máu nặng, tỉ lệ tăng creatinin thấp (25%). Bất thường nước tiểu nổi bật là tiểu ñạm dưới ngưỡng thận hư (3,5g/24h), tiểu máu vi thể và tiểu bạch cầu chiếm 50% trường hợp. Đặc ñiểm này cũng ñược ghi nhận trong y văn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 153 BN nhóm III có tỉ lệ phù cao hơn nhóm II (100%); bệnh cảnh lâm sàng ña dạng hơn, trong ñó biểu hiện gặp nhiều là viêm thanh mạc (75%) và tăng huyết áp (50%). Bổ thể giảm và creatinin tăng chiếm tỉ lệ 50%; thiếu máu chiếm tỉ lệ khá cao (100%) với 1 trường hợp thiếm máu nặng (25%), trị số Hb trung bình thấp nhất so với các nhóm còn lại. Tiểu máu vi thể và tiểu ñạm thường gặp (75%, 100%), trong ñó có 1 trường hợp tiểu ñạm ngưỡng thận hư (25%). Biểu hiện lâm sàng của BN thuộc nhóm IV khá ña dạng, triệu chứng thường gặp là phù (96,4%) và tăng huyết áp (57,1), các triệu chứng khác: viêm thanh mạc (39,3%), viêm khớp và hồng ban cánh bướm (14,3%). Giảm bổ thể C3 (82,1%), C4 (75%), thiếu máu (82,1%) chiếm tỉ lệ cao nhất so với các nhóm còn lại, trong ñó có 39,3% trường hợp thiếu máu nặng (Hb < 9g/dl). Chỉ có nhóm IV mới có tiểu máu ñại thể (3,6%); còn tiểu máu vi thể chiếm tỉ lệ cao nhất 92,9%; tiểu ñạm ngưỡng thận hư chiếm tỉ lệ rất cao (46,4%) so với các nhóm còn lại. Chúng tôi chỉ ghi nhận ñược 1 trường hợp nhóm V, với biểu hiện lâm sàng là: phù, viêm khớp. Về cận lâm sàng, chỉ có thiếu máu nhẹ, tiểu máu vi thể và tiểu ñạm dưới ngưỡng thận hư. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy tổn thương vi thể càng nặng, các biểu hiện lâm sàng, và sinh hóa càng ña dạng, càng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balow JE, Austin HA. Therapy of membranous nephropathy in systemic lupus erythematosus. Sem Nephrol 2003; 23: 386–391. 2. Bancha Satirapoj, Jeerapat Wongchinsri, Jayanton Patumanond. Renal manifestations in Thai patients with systemic lupus erythematosus. Journal of the Nephrology Society of Thailand 2006; 12:178–187. 3. Bono L, Cameron JS, Hicks JA. The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment. Q J Med 1999; 92: 211–218. 4. Brugos B, et al. Retrospective analysis of patients with lupus nephritis: data from a large clinical Immunological Center in Hungary. 5. Charles K L, Isenberg DA. Systemic Lupus Erythematosous. Elsevier 2006. Pages 445–452. 6. Châu Thị Kim Liên. Nhận xét mối tương quan lâm sàng và sang thương bệnh lý thận trong lupus ñỏ. Luận văn tốt nghiệp nội trú khóa X, chuyên ngành nội, 1992. Trường Đại học Y dược Tp HCM. 7. Đỗ Thị Liệu. “Viêm cầu thận lupus”. Bệnh thận nội khoa, 2004. Nhà xuất bản Y học. Tr 325 – 323. 8. Dooley MA, Hogan S, Jennette C, et al. Cyclophosphamide therapy for lupus nephritis: poor renal survival in black Americans. Kidney Int 1997; 51: 1188–1195. 9. Dương Minh Điền. Đặc ñiểm bệnh lupus ñỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành nhi, 2003. Trường ñại học y dược TP HCM. 10. Gan HC, Yoon KH, Fong KY. Clinical outcomes of patient with biopsy-proven lupus nephritis in NUH. Singapore Medical Journal, 2002; 43(12):614-616. 11. Korbet SM.. Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis. American Journal of kidney diseases 2000; 35(5): 904-914. 12. Martins L, Rocha G, Rodrigues A et al. Lupus nephritis: a retrospective review of 78 cases from a single center. Clin Nephrol 2005; 57: 114–119. 13. Mercadal L, Sophie Tézenas du Montcel, Nochy D, et al., and the Groupe d'Etudes Néphrologiques en Ile de France. Factors affecting outcome and prognosis in membranous lupus nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1771–1778. 14. Nguyễn Thị Ngọc Mỹ. Bài giảng : Bệnh da liễu. Nhà xuất bản Y học 2002. pp :353-366. 15. Shayakul C, Parichatikanond P et al. Lupus nephrits in Thailand: Clinicopathologic findings and outcome in 569 patients. Am J Kidney Dis 1995; 26 (2):300–307. 16. Trần Văn Vũ. Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng sang thương bệnh học trong viêm thận lupus. Luận văn thạc sĩ, chuyên ngành nội khoa, 2004. Trường Đại học Y dược Tp HCM. 17. Uthman IW, Muffarij AA, et al. Lupus nephritis in Lebanon. Occasional series: Lupus around the world. Lupus, 2001; 10: 378-381. 18. Walker RJ, Bailey RR, Swainson CP, et al. Lupus nephritis: a 13 year experience. N Z Med J 1986; 99: 894–896. 19. Wallace DJ, Pistiner M, Nessim S, et al. Lupus erythematosus in the 1980s: a survey of 570 patients. Semin Arthritis Rheum 1991; 21: 55–64. 20. Yeung CK, Ng WL, Wong WS, et al. Acute deterioration in renal function in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1985; 56: 393–402.