Tương quan tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang trong đánh giá chức năng hô hấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 523 TƯƠNG QUAN TĂNG KHÁNG LỰC ĐƯỜNG THỞ, TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ, Ứ KHÍ PHẾ NANG TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Lê Khắc Bảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: GOLD 2014 khuyến cáo đánh giá chức năng phổi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bằng cách dùng FEV1. Đặc điểm chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang.Như vậy, FEV1 có thể làm đại diện cho các chỉ số chức năng hô hấp trong BPTNMT? Mục tiêu: Xác định hệ số tương quan giữa FEV1, sGaw và FRC. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích trên 151 bệnh nhân BPTNMT tại phòng khám hô hấp BVĐHYD từ 01/2009–01/2011. Chúng tôi xác định hệ số tương quan giữa FEV1 với sGaw, FEV1 với FRC và giữa FRC với sGaw. Kết quả: Hệ số tương quan giữa FEV1 với sGaw là 0,75 – 0,77; FEV1 với FRC là (– 0,48) – (– 0,49); FRC với sGaw là (– 0,57) – (– 0,58) [p < 0,01]. Kết luận: Tắc nghẽn luồng khí tương quan mạnh với tăng kháng lực đường thở. Ứ khí phế nang chỉ tương quan vừa với tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực đường thở. Từ khóa: Tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang, BPTNMT. ABSTRACT CORRELATIONS AMONG AIRWAY RESISTANCE, AIRFLOW OBSTRUCTION, HYPERINFLATION IN THE ASSESSMENT OF LUNG FUNCTION IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Le Khac Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 523 - 531 Background: GOLD 2014 recommends the assessment of lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) using FEV1. Lung function in COPD is characterized by airflow obstruction, increase in airway resistance and hyperinflation. Can FEV1 represent for other lung function parameters in COPD? Objectives: to define correlation ratios among FEV1, sGaw and FRC. Methodology: A descriptive cross sectional study was conducted on 151 patients with COPD at outpatient respiratory department of Medical University Center at HCMC from Jan 2009 to Jan 2011. We find the correlation ratios between FEV1 with sGaw, FEV1 with FRC and FRC with sGaw. Results: The correlation ratios between FEV1 with sGaw is 0.75 – 0.77; FEV1 with FRC is (– 0.48) – (– 0.49) ; FRC with sGaw is (– 0.57) – (– 0.58) [p < 0,01]. Conclusion: Airflow obstruction correlates well with increase in airway resistance. Hyperinflation correlates moderately with airflow obstruction and increase in airway resistance. Key words: Increase in airway resistance, airflow obstruction, hyperinflation, COPD. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 2011, GOLD thay đổi khuyến cáo đánh giá lâm sàng BPTNMT từ dựa trên một thành phần sang nhiều thành phần: triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp, chức năng hô hấp(19). Để * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Lê Khắc Bảo ĐT: 0908.888.702 Email: baolekhac@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 524 đánh giá thành phần chức năng hô hấp, GOLD 2014 khuyến cáo dùng FEV1(20). Philippe Gagnon nêu rõ đặc điểm chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang(15). Như vậy, FEV1 có thể làm đại diện cho các chỉ số chức năng hô hấp khác trong BPTNMT? Nghiên cứu tương quan giữa các biến số đại diện cho tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí và ứ khí phế nang góp phần trả lời câu hỏi này. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Tương quan tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang trong đánh giá chức năng hô hấpBPTNMT”. Mục tiêu nghiên cứu Tổng quát Xác định tương quan giữa tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang trong đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT. Chuyên biệt Xác định hệ số tương quan giữa FEV1 với sGaw. Xác định hệ số tương quan giữa FEV1 với FRC. Xác định hệ số tương quan giữa FRC với sGaw. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả phân tích. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân BPTNMT tại Tp.HCM và các tỉnh lân cận đến khám tại phòng khám hô hấp BV.ĐHYD Tp.HCM từ tháng 01/2009 – 01/2011. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn chọn bệnh: Nam hoặc nữ tuổi ≥ 40 Có ≥ 1 triệu chứng lâm sàng chỉ điểm BPTNMT: Khó thở khi gắng sức, dai dẳng, tiến triển nặng dần hàng tháng hay hàng năm. Ho, khạc đàm kéo dài ≥ 3 tuần. -Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ: Đã từng hay đang hút thuốc lá ≥ 10 gói.năm và / hoặc Đã từng hay đang tiếp xúc chất đốt sinh khối (biomass) ≥ 10 giờ.năm. FEV1/FVC sau trắc nghiệm giãn phế quản < 0,7. Tiêu chuẩn loại bệnh Bệnh nhân vi phạm ít nhất một tiêu chuẩn loại bệnh: -Tiền căn bệnh lý: Hen suyễn, dãn phế quản, ung thư phế quản, lao phổi, bệnh phổi mô kẽ, cắt thùy phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, gù vẹo cột sống. Suy tim trái, đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim một tháng trước đó, tai biến mạch máu não. Di chứng sốt bại liệt, chấn thương gãy xương chi dưới, đoạn chi dưới, biến dạng khớp do viêm khớp, suy tĩnh mạch chi dưới. -Tình trạng lúc khám: Có chống chỉ định đo phế thân ký (11,30) hoặc không thể hợp tác đo phế thân ký. -Các xét nghiệm hỗ trợ: X quang ± CT scan: lao phổi, dãn phế quản, u phổi, bệnh phổi mô kẽ, tràn khí / dịch màng phổi. Soi đàm: trực trùng kháng cồn acid. Điện tâm đồ ± siêu âm tim: rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, suy tim. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm dân số học Tuổi – Giới – Chiều cao – Cân nặng. Tình trạng hút thuốc lá hiện tại. Tiền căn hút thuốc lá ± tiếp xúc chất đốt sinh khối. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 525 Tiền căn đợt cấp BPTNMT: số đợt cấp trong 12 tháng trước đó. Triệu chứng lâm sàng Mức độ khó thở đánh giá với bộ câu hỏi BDI(24). Khả năng gắng sức đánh giá với khoảng cách đi bộ sáu phút 6MWD(1). Chất lượng cuộc sống đánh giá với bộ câu hỏi SGRQ(20). Chức năng hô hấp trước và sau trắc nghiệm giãn phế quản Đánh giá với máy phế thân kế của hãng CareFusion (Hoa Kỳ): Tắc nghẽn luồng khí đánh giá với % FEV1 so với dự đoán, tỷ lệ FEV1/ FVC. Tăng kháng lực đường thở đánh giá với % sGaw so với dự đoán. Ứ khí phế nang đánh giá với % FRC so với dự đoán, tỷ lệ RV/TLC. Cách đánh giá các biến số nghiên cứu Bệnh nhân không uống rượu, bia trước khi đo 4 giờ, không ăn quá no trước khi đo 2 giờ, không hút thuốc lá trước khi đo 1 giờ, không vận động thể lực mạnh trước khi đo 30 phút. Thứ tự đo các chỉ số phế thân ký là: (1) kháng lực đường thở, (2) ứ khí phế nang, (3) tắc nghẽn luồng khí(5,31). Sau khi đo phế thân ký trước trắc nghiệm giãn phế quản, bệnh nhân được sử dụng 400 mcg Salbutamol và ngồi nghỉ 15 phút, sau đó đo lại phế thân ký sau trắc nghiệm giãn phế quản. Phân tích thống kê Phần mềm SPSS 15.0 được sử dụng để lưu trữ và xử lý dữ liệu. Phân tích tương quan đơn biến giữa FEV1 với sGaw, FEV1 với FRC, FRC với sGaw. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu 174 bệnh nhân đồng ý tham gia. 23 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại gồm: 9 lao phổi, 4 gù vẹo, 3 dãn phế quản, 2 suy tim, 5 không thể đo phế thân ký. Cuối cùng, 151 bệnh nhân được thu dung. Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm dân số học (n = 151) Tuổi 66 ± 11 Giới nam, n (%) 140 (93) BMI, kg/m 2 21 ± 5 Tình trạng hút thuốc lá Đang hút, n (%) 65 (43) Đã cai, n (%) 76 (50) Không hút thuốc lá, n (%) 10 (7) Tiền căn hút thuốc lá Tuổi bắt đầu hút thuốc lá 19 ± 5 Số gói.năm 43 ± 22 Tiếp xúc chất đốt sinh khối, n (%) 129 (85) Số đợt cấp 12 tháng trước 0, n (%) 112 (74) 1, n (%) 16 (11) ≥ 2, n (%) 23 (15) mMRC Điểm khó thở theo bộ mMRC BDI Điểm khó thở tính theo chỉ số BDI SGRQ Điểm chất lượng cuộc sống SGRQ CCQ Điểm chất lượng cuộc sống CCQ 6MWD Khoảng cách đi bộ 6 phút Pre/Post Trước/sau trắc nghiệm giãn phế quản Triệu chứng & chức năng phổi (n = 151) Triệu chứng lâm sàng BDI 6,5 ± 2,7 6MWD (m) 476 ± 114 SGRQ 51 ± 18 Tắc nghẽn luồng khí Pre FEV1 (% dự đoán) 52 ± 19 Pre FEV1/FVC (%) 46 ± 12 Post FEV1 (% dự đoán) 56 ± 20 Post FEV1/FVC (%) 47 ± 12 Tăng kháng lực đường thở Pre sGaw (% dự đoán) 22 ± 12 Post sGaw (% dự đoán) 27 ± 14 Ứ khí phế nang Pre FRC (% dự đoán) 147 ± 49 Pre RV/TLC (%) 54 ± 14 Post FRC (% dự đoán) 154 ± 80 Post RV/TLC (%) 53 ± 15 FEV1 Thể tích thở ra gắng sức 1s đầu tiên FVC Dung tích sống gắng sức sGaw Suất dẫn đường thở đặc hiệu FRC Dung tích khí cặn chức năng RV Thể tích khí cặn TLC Tổng dung lượng phổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 526 Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang Bảng 2: Hệ số tương quan FEV1, sGaw và FRC n = 151 Pre FEV1 Post FEV1 Pre sGaw Post sGaw Pre FRC Post FRC Pre FEV1 1.00 Post FEV1 1,00 Pre sGaw 0,75 1,00 Post sGaw 0,77 1,00 Pre FRC – 0,49 – 0,57 1,00 Post FRC – 0,48 – 0,58 1,00 Tất cả các hệ số tương quan đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. FEV1 Thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu tiên.sGaw Suất dẫn đường thở đặc hiệu (nghịch đảo trở kháng đặc hiệu: 1/ sRaw). FRC Dung tích khí cặn chức năng. Pre/Post: Trước / Sau trắc nghiệm giãn phế quản Tắc nghẽn luồng khí tương mạnh với tăng kháng lực đường thở (Biểu đồ 1) nhưng chỉ tương quan vừa với ứ khí phế nang (Biểu đồ 2). Biểu đồ 1: Tương quan FEV1 với sGaw FEV1: Thể tích thở ra gắng sức 1 s đầu tiên. sGaw: Suất dẫn đường thởđặc hiệu (sGaw = 1/sRaw). Post: Sau trắc nghiệm giãn phế quản Biểu đồ phân tán tương quan giữa tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực đường thở có phân bố tương đối hẹp. Biểu đồ 2: Tương quan FEV1 với FRC FEV1: Thể tích thở ra gắng sức 1 s đầu tiên. FRC: Dung tích khí cặn chức năn. Post: Sau trắc nghiệm giãn phế quản Biểu đồ phân tán tương quan giữa tắc nghẽn luồng khí với ứ khí phế nang phân bố rộng: 25% không ứ khí phế nang + tắc nghẽn luồng khí nhẹ đến vừa, 38% ứ khí phế nang + tắc nghẽn luồng khí nặng đến rất nặng; 32% ứ khí phế nang + tắc nghẽn luồng khí nhẹ đến vừa, 5% không ứ khí phế nang + tắc nghẽn luồng khí nặng đến rất nặng. BÀN LUẬN Chức năng hô hấp là thành phần then chốt trong chẩn đoán và đánh giá lâm sàng BPTNMT. Giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp là một mục tiêu quan trọng trong điều trị BPTNMT (19), (20). Chức năng hô hấp không chỉ là tắc nghẽn luồng khí. Nghiên cứu tương quan đơn biến giữa các chỉ số FEV1, sGaw, FRC giúp xác định chỉ số phế thân ký đại diện đánh giá chức năng hô hấp. Tắc nghẽn luồng khí tương quan mạnh với tăng kháng lực đường thở, trong khi đó tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực đường thở chỉ tương quan vừa với ứ khí phế nang, tất cả đều có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Biểu đồ phân tán giữa tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực 25 50 75 100 post FEV1 visit 1 (%predicted) 10 20 30 40 50 60 p o s t s G a w v is it 1 ( % p re d ic te d )                                                                                                                                            25 50 75 100 post FEV1 visit 1 (%predicted) 100 200 300 400 500 p o s t F R C v is it 1 ( % p re d ic te d )                                                                                                                                   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 527 đường thở cho thấy độ phân tán hẹp (Biểu đồ 1). Như vậy, tắc nghẽn luồng khí là đủ tin cậy để đánh giá tăng kháng lực đường thở và ngược lại. Trong khi đó, cùng một mức độ tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng lực đường thở, mức độ ứ khí phế nang phân tán khá rộng: 32% bệnh nhân có ứ khí phế nang nhưng chỉ tắc nghẽn luồng khí nhẹ đến vừa, ngược lại 5% bệnh nhân không ứ khí phế nang nhưng tắc nghẽn luồng khí nặng đến rất nặng (Biểu đồ 2). Như vậy, tắc nghẽn luồng khí không tin cậy để đánh giá ứ khí phế nang và ngược lại. Nghiên cứu của Athavudh Deesomchok cũng xác định ngay trên bệnh nhân chỉ tắc nghẽn luồng khí nhẹ với FEV1 = 91 % dự đoán, RV đã tăng lên 135% và FRC tăng lên 119% dự đoán Tất cả các hệ số tương quan đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Phân tích gộp 15 nghiên cứu từ 1976 – 2011, khảo sát tương quan giữa khí phế thủng đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính định lượng và tắc nghẽn luồng khí đánh giá bằng hô hấp ký, xác định hệ số tương quan mức độ vừa: r = 0,48 – 0,65 (p<0,01) giữa khí phế thủng và tắc nghẽn luồng khí(42). Cơ chế sinh bệnh hình thành tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang có thể lý giải các kết quả nghiên cứu trên. Dày thành phế quản do viêm mạn tính và khí phế thủng do phá hủy vách phế nang và cấu trúc nâng đỡ là hai tổn thương giải phẫu bệnh gây bất thường chức năng hô hấp trong BPTNMT(15, 22). Tỷ lệ đóng góp lần lượt của viêm mạn tính và khí phế thủng gây tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí và ứ khí phế nang là khác nhau: Thứ nhất, tăng kháng lực đường thở, theo định nghĩa, là hậu quả duy nhất của viêm dày thành phế quản gây hẹp lòng phế quản (22). Thứ hai, tắc nghẽn luồng khí là hậu quả phối hợp của cả viêm dày thành phế quản và khí phế thủng nhưng khí phế thủng đóng góp rất khiêm tốn. Nghiên cứu cắt ngang của Arthur F. Gelb trên 116 bệnh nhân để xác định tương quan giữa điểm khí phế thủng đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với tắc nghẽn luồng khí đánh giá bằng FEV1 cho hệ số tương quan r = – 0,31 (p = 0,001)(17). Nghiên cứu cắt ngang của Hironi Makita trên 274 bệnh nhân để xác định kiểu hình BPTNMT dựa trên mức độ nặng khí phế thủng đánh giá bằng hệ thống tính điểm Goddard qua chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao cũng cho hệ số tương quan giữa điểm số khí phế thủng và tắc nghẽn luồng khí là r = – 0,3 (p < 0,001), đồng thời tại một mức tắc nghẽn luồng khí, mức khí phế thủng phân bố rộng(26). Thứ ba, ứ khí phế nang, dù cũng là hậu quả phối hợp của cả viêm dày thành phế quản và khí phế thủng, nhưng khí phế thủng lại đóng góp rất quan trọng(15). Nghiên cứu cắt ngang của Pauls S trên 474 bệnh nhân để xác định tương quan giữa điểm khí phế thủng đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với ứ khí phế nang đánh giá bằng TLC cho hệ số tương quan r = 0,68 (p < 0,001)(34). Nghiên cứu cắt ngang của Huai Chen để xác định tương quan giữa chức năng hô hấp đánh giá bằng phế thân ký và hình ảnh học đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò liều thấp cũng xác định hệ số tương quan giữa thể tích phổi thì hít vào trên chụp cắt lớp vi tính với TLC trên phế thân ký là r=0,67 (p < 0,001)(10). Tương quan giữa hai tổn thương giải phẫu bệnh (viêm dày thành phế quản và khí phế thủng) quyết định tương quan giữa ba rối loạn sinh lý bệnh (tăng kháng lực đường thở, tắc nghẽn luồng khí và ứ khí phế nang). Nghiên cứu cắt ngang của Grant Mair trên 56 bệnh nhân để xác định tương quan giữa độ dày thành phế quản và độ nặng khí phế thủng cùng đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp xác định: Độ dày phế quản trung tâm (thế hệ 1 đến 2) và ngoại vi (thế hệ 3 đến 6) tương quan mức độ thấp đến vừa với độ nặng khí phế thủng với hệ số tương quan lần lượt là r = – 0,30 (p = 0,025) và r = – 0,32 (p = 0,015)(25). Tương quan mạnh giữa tăng kháng lực đường thở và tắc nghẽn luồng khí có thể giải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 528 thích là do cả hai rối loạn sinh lý bệnh này đều gây ra chủ yếu bởi viêm dày thành phế quản(17,22). Tương quan vừa giữa ứ khí phế nang với tăng kháng lực đường thở và tắc nghẽn luồng khí có thể giải thích là do ứ khí phế nang gây ra chủ yếu bởi khí phế thủng chứ không phải viêm dày thành phế quản(34), mà khí phế thủng chỉ tương quan yếu đến vừa với viêm dày thành phế quản(25). Kết quả nghiên cứu chúng tôi có ba ý nghĩa lâm sàng sau đây Thứ nhất, tắc nghẽn luồng khí tương quan mạnh với tăng kháng lực đường thở nên khi không thể đánh giá trực tiếp biến số thứ nhất, có thể đánh giá gián tiếp qua biến số thứ hai và ngược lại. Tình huống này hay gặp trên thực hành, trong đó việc đánh giá tắc nghẽn luồng khí với đo hô hấp ký là không thể thực hiện được do bệnh nhân không thể gắng sức đo hô hấp ký đạt tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được(31). Một giải pháp hợp lý là tìm cách đánh giá đánh giá tăng kháng lực đường thở với kỹ thuật không đòi hỏi gắng sức, ví dụ dao động xung ký (IOS: Impulse Oscillometry System), sau đó dùng kết quả IOS đánh giá gián tiếp tắc nghẽn luồng khí(12). Nghiên cứu cắt ngang của Anderson trên 57 bệnh nhân thực hiện vừa hô hấp ký và IOS, xác định chỉ số IOS đại diện kháng lực đường thở ngoại vi R5–R20 tương quan với FEV1, r = – 0,50 (p < 0,001)(2). Nghiên cứu tương tự của Waldemar Tomalak trên 277 bệnh nhân tuổi 65 – 96 cũng tìm được R5–R20 tương quan với FEV1, r = – 0,57 (p < 0,001)(38). Thứ hai, tắc nghẽn luồng khí tương quan mạnh với tăng kháng lực đường thở nên có thể chỉ cần đánh giá một biến số đại diện là đủ. Vấn đề lâm sàng đặt ra là nên chọn biến số nào. Vài nghiên cứu chứng minh tăng kháng lực đường thở nhạy cảm hơn tắc nghẽn luồng khí đánh giá đáp ứng điều trị thuốc giãn phế quản(6,35). Nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, bắt chéo 4 lần so sánh hiệu quả giãn phế quản của Tiotropium 18 mcg, Salmeterol 100 mcg, Salmeterol 50 mcg và giả dược do Zoë L. Borrill thực hiện, xác định sGaw nhạy cảm hơn FEV1 trong đánh giá hiệu quả của thuốc giãn phế quản(6). Tương tự, nghiên cứu cắt ngang trên 60 bệnh nhân do Santus P thực hiện, cũng so sánh thay đổi FEV1và sRaw trong đánh giá đáp ứng thuốc giãn phế quản. Biến số nghiên cứu: (1) Tắc nghẽn luồng khí đánh giá bằng FEV1; (2) kháng lực đường thở đánh giá bằng sRaw; (3) ứ khí phế nang đánh giá bằng FRC, RV; (4) khó thở đánh giá bằng điểm VAS. Bệnh nhân được đo phế thân ký lúc bắt đầu và 60 phút sau khi dùng 300 mcg thuốc giãn phế quản indacaterol. Kết quả: Thay đổi sRaw tương quan từ vừa đến mạnh, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) với thay đổi FRC (r = 0,61), RV (r = 0,60) và VAS (r = 0,73); Thay đổi FEV1 không tương quan với thay đổi các biến số trên. Tác giả kết luận sRaw nhạy cảm hơn FEV1 trong đánh giá đáp ứng thuốc giãn phế quản(35). Kết quả nghiên cứu của hai tác giả góp phần giải thích lý do nhiều bệnh nhân BPTNMT, dù không đáp ứng trắc nghiệm giãn phế quản theo tiêu chuẩn FEV1, vẫn cải thiện khó thở, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống khi điều trị với thuốc giãn phế quản(7,36). Dù vậy, chúng tôi cho rằng vẫn nên chọn FEV1 làm đại diện nhờ tính tin cậy, lập lại, khả thi, dễ sử dụng trên lâm sàng(31). Tăng kháng lực đường thở có tính tin cậy và lập lại thấp hơn do độ dao động cao hơn, tính khả thi thấp hơn do cần phải dùng phế thân ký hoặc IOS(4,12). Thứ ba, tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực đường thở chỉ tương quan vừa với ứ khí phế nang. Như vậy, ngoài đánh giá tắc nghẽn luồng khí/tăng kháng lực đường thở, cần phải đánh giá thêm ứ khí phế nang. Vấn đề đặt ra là dùng phương pháp nào để đánh giá ứ khí phế nang một cách chính xác, tin cậy, khả thi trên lâm sàng tại Việt Nam. Tiêu chuẩn vàng đánh giá ứ khí phế nang là phương pháp phế thân ký(40) với hai chỉ số FRC và RV đại diện lần lượt ứ khí phế nang và bẫy khí(37). Tuy nhiên, phế thân ký tương đối tinh vi, cách đo phức tạp, và thường chỉ được trang bị tại một số bệnh viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 529 lớn. Hạn chế này giảm tính khả thi của phế thân ký đánh giá ứ khí phế nang trong BPTNMT trên lâm sàng. Tuy nhiên, tính khả thi thấp của đánh giá ứ khí phế nang bằng phế thân ký không đồng nghĩa với việc đánh giá ứ khí phế nang là không thể thực hiện được trên lâm sàng. Ngoài việc khám lâm sàng phát hiện hội chứng ứ khí phế nang (lồng ngực hình thùng, gõ vang, âm phế bào giảm)(28), ba kỹ thuật cận lâm sàng khác phế thân ký cũng có thể đánh giá được ứ khí phế nang thường đề cập là: (1) đo ứ khí phế nang với hô hấp kế kèm bộ phận phân tích nồng độ khí (Nitơ và Helium), (2) đánh giá gián tiếp ứ khí phế nang qua đo IC với hô hấp ký (kỹ thuật vòng kín)(37), (3) đánh giá khí phế thủng với kỹ thuật hình ảnh học (X quang, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao/xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính định lượng)(40). Phương pháp rửa trôi nitơ và hòa loãng helium không đo được phần thể tích phổi bị bẫy lại trong phế nang vì phần khí này không pha trộn được với lượng khí có Nitơ hoặc Helium hít vào. Hậu quả là thể tích phổi đo được thấp hơn thể tích phổi thực tế do đó phương pháp này sẽ đánh giá thấp tình trạng ứ khí phế nang trong BPTNMT (3, 40). Hô hấp ký có bộ phận phân tích nồng độ khí (Nitơ và Helium) cũng chỉ được trang bị tại một số bệnh viện lớn. Như vậy, đo thể tích phổi với máy hô hấp kế kèm bộ phận phân tích nồng độ khí trơ không chính xác và kém khả thi để có thể thay phế thân ký đánh giá ứ khí phế nang trong BPTNMT. Phương pháp đo IC với hô hấp ký (kỹ thuật vòng kín) cho phép đánh giá gián tiếp ứ khí phế nang vì IC là hiệu số của TLC trừ đi FRC(8). Giả định TLC không đổi, IC giảm là dấu hiệu gián tiếp của FRC tăng, hay nói cách khác là dấu hiệu gián tiếp của ứ khí phế nang(37). ERS/ATS 2005 khuyến cáo về kỹ thuật đo IC với hô hấp ký sao cho kết quả đo được đáp ứng các tiêu chuẩn chấp nhận và lập lại được(31). IC cũng được dùng để đánh giá ứ khí phế nang khi vận động (21). Tuy nhiên, IC không luôn tin cậy để đánh giá ứ khí phế nang khi ứ khí phế nang nặng(33) hoặc thay đổi theo thời gian(9). Phương trình tính trị số tham khảo của IC là chưa có, vì thế trị số tham khảo của IC thường phải tính bằng cách tính hiệu số trị số tham khảo của TLC trừ đi trị số tham khảo của FRC(8). Như vậy, đo IC với hô hấp ký (kỹ thuật vòng kín), dù có hạn chế, hứa hẹn là phương pháp chính xác, tin cậy, khả thi để đánh giá ứ khí phế nang trong BPTNMT. Hình ảnh học được xem là phương pháp tốt cho phép đánh giá trực tiếp khí phế thủng trong BPTNMT(40,41). Từ hơn 50 năm nay, X quang lồng ngực qui ước vẫn có thể được dùng để đánh giá khái quát khí phế thủng(14). Vài dấu hiệu X quang đặc trưng khí phế thủng đã trở thành kinh điển: vòm hoành dẹt, nằm ngang (nhìn rõ nhất trên phim nghiêng), vòm hoành bị đẩy thấp xuống dưới kèm tăng thể tích lồng ngực, tăng đường kính lồng ngực trước sau thể hiện bằng khoảng sáng sau xương ức > 2,5 cm(14). Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, xoắn ốc tăng tính chính xác, tin cậy của X quang trong đánh giá khí phế thủng và ứ khí phế nang. Nghiên cứu của Jamie L Garfield cho thấy TLC đo bằng phế thân ký tương quan mạnh với TLC đo bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (r = 0,92, p < 0,01)(16). Nghiên cứu của Yasutaka Nakano xác định tương quan giữa tỷ lệ giữa vùng phổi giảm đậm độ(39) trên toàn bộ nhu mô phổi đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao/xoắn ốc với thể tích phổi đánh giá bằng phế thân ký(32). Kết quả nghiên cứu cho thấy hệ số tương quan giữa ứ khí phế nang (RV/TLC) với điểm số khí phế thủng đánh giá trên chụp cắt lớp vi tính sau phân tích hồi qui đa biến là r = 0,60 (p < 0,001)(32). Chụp cắt lớp vi tính định lượng giúp chẩn đoán phân biệt kiểu hình BPTNMT: ưu thế viêm phế quản mạn, ưu thế khí phế thủng, hỗn hợp(27). Cải tiến kỹ thuật đã cho phép chụp cắt lớp vi tính định lượng có thể tính toán chính xác độ nặng của khí phế thủng và hiện tượng bẫy khí, đo kích thước thành đường thở lớn, tiên đoán tổn thương đường thở nhỏ(29), tránh được sai số do phân tích bằng mắt trần hình ảnh chụp cắt lớp vi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 530 tính (18, 23). So với máy đo phế thân ký hay máy đo hô hấp ký kèm bộ phận phân tích khí (Nitơ, Helium), máy chụp cắt lớp vi tính phổ biến hơn, một số trường hợp, hiện diện tại các bệnh viện tuyến quận huyện. Như vậy, đánh giá thể tích phổi với các kỹ thuật hình ảnh học cũng chính xác, tin cậy và có thể khả thi đánh giá ứ khí phế nang trên lâm sàng. KẾT LUẬN Tắc nghẽn luồng khí tương quan mạnh với tăng kháng lực đường thở. Ứ khí phế nang chỉ tương quan vừa với tắc nghẽn luồng khí và tăng kháng lực đường thở TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society (2002). "ATS statement: guidelines for the six-minute walk test". Am J Respir Crit Care Med, vol 166 (1), pp. 111-7. 2. Anderson WJ, Lipworth BJ (2012). "Relationships between impulse oscillometry, spirometry and dyspnoea in COPD". J R Coll Physicians Edinb, vol 42 (2), pp. 111-5. 3. Bailey KL (2012). "The importance of the assessment of pulmonary function in COPD". Med Clin North Am, vol 96 (4), pp. 745-52. 4. Blonshine S, Goldman MD (2008) . "Optimizing performance of respiratory airflow resistance measurements". Chest, vol 134 (6), pp. 1304-9. 5. Borg BM, Thompson BR (2012). "The measurement of lung volumes using body plethysmography: a comparison of methodologies". Respir Care, vol 57 (7), pp. 1076-83. 6. Borrill ZL, et al. (2008). "The use of plethysmography and oscillometry to compare long-acting bronchodilators in patients with COPD". Br J Clin Pharmacol, vol 65 (2), pp. 244-52. 7. Calverley PM, et al. (2007). "Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease". N Engl J Med, vol 356 (8), pp. 775-89. 8. Cazzola M, et al. (2008). "Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers". Eur Respir J, vol 31 (2), pp. 416-69. 9. Celli B, et al. (2003). "Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes". Chest, vol 124 (5), pp. 1743- 8. 10. Chen H, et al. (2014). "Correlation of pulmonary function indexes determined by low-dose MDCT with spirometric pulmonary function tests in patients with chronic obstructive pulmonary disease". AJR Am J Roentgenol, vol 202 (4), pp. 711- 8. 11. Cooper BG. (2011). "An update on contraindications for lung function testing". Thorax, vol 66 (8), pp. 714-23. 12. Crim C, et al. (2011). "Respiratory system impedance with impulse oscillometry in healthy and COPD subjects: ECLIPSE baseline results". Respir Med, vol 105 (7), pp. 1069-78. 13. Deesomchok A, et al. (2010). "Lung hyperinflation and its reversibility in patients with airway obstruction of varying severity". COPD, vol 7 (6), pp. 428-37. 14. Friedman PJ (2008). "Imaging studies in emphysema". Proc Am Thorac Soc, vol 5 (4), pp. 494-500. 15. Gagnon P, et al. (2014). "Pathogenesis of hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, vol 9 pp. 187-201. 16. Garfield JL, et al. (2012). "Total lung capacity by plethysmography and high-resolution computed tomography in COPD". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, vol 7 pp. 119-26. 17. Gelb AF, et al. (1996). "Contribution of emphysema and small airways in COPD". Chest, vol 109 (2), pp. 353-9. 18. Gietema HA, et al. (2011). "Quantifying the extent of emphysema: factors associated with radiologists' estimations and quantitative indices of emphysema severity using the ECLIPSE cohort". Acad Radiol, vol 18 (6), pp. 661-71. 19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2014). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 21. Guenette JA, et al. (2013). "Inspiratory Capacity during Exercise: Measurement, Analysis, and Interpretation". Pulm Med, vol 2013 pp. 956081. 22. Hogg JC (2004). "Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease". Lancet, vol 364 (9435), pp. 709-21. 23. Lynch DA, Al-Qaisi MA(2013). "Quantitative computed tomography in chronic obstructive pulmonary disease". J Thorac Imaging, vol 28 (5), pp. 284-90. 24. Mahler DA, et al. (1984). "The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes". Chest, vol 85 (6), pp. 751-8. 25. Mair G, et al. (2010). "Airway dimensions in COPD: relationships with clinical variables". Respir Med, vol 104 (11), pp. 1683-90. 26. Makita H, et al. (2007). "Characterisation of phenotypes based on severity of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease". Thorax, vol 62 (11), pp. 932-7. 27. Matsuoka S, et al. (2010). "Quantitative CT assessment of chronic obstructive pulmonary disease". Radiographics, vol 30 (1), pp. 55-66. 28. Matthew J, Hegewald ROC (2010). Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. Saunders Elsevier Philadelphia 5 ed. Vol. 1. 29. Mets OM, et al. (2012). "Quantitative computed tomography in COPD: possibilities and limitations". Lung, vol 190 (2), pp. 133- 45. 30. Miller MR, et al. (2005). "General considerations for lung function testing". Eur Respir J, vol 26 (1), pp. 153-61. 31. Miller MR, et al. (2005). "Standardisation of spirometry". Eur Respir J, vol 26 (2), pp. 319-38. 32. Nakano Y, et al. (2000). "Computed tomographic measurements of airway dimensions and emphysema in smokers. Correlation with lung function". Am J Respir Crit Care Med, vol 162 (3 Pt 1), pp. 1102-8. 33. O’Donnell DE, Laveneziana P (2006). "Physiology and consequences of lung hyperinflation in COPD". Eur Respir Rev, vol 15 (100), pp. 61-67. 34. Pauls S, et al. (2010). "Assessment of COPD severity by computed tomography: correlation with lung functional testing". Clin Imaging, vol 34 (3), pp. 172-8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 531 35. Santus P, et al. (2014). "Assessment of acute bronchodilator effects from specific airway resistance changes in stable COPD patients". Respir Physiol Neurobiol, vol 197 pp. 36-45. 36. Tashkin DP, et al. (2008). "A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease". N Engl J Med, vol 359 (15), pp. 1543-54. 37. Thomas M, Decramer M, O'Donnell DE (2013). "No room to breathe: the importance of lung hyperinflation in COPD". Prim Care Respir J, vol 22 (1), pp. 101-11. 38. Tomalak W, Czajkowska-Malinowska M, Radlinski J (2014). "Application of impulse oscillometry in respiratory system evaluation in elderly patients". Pneumonol Alergol Pol, vol 82 (4), pp. 330-5. 39. Wang Z, et al. (2013). "Optimal threshold in CT quantification of emphysema". Eur Radiol, vol 23 (4), pp. 975-84. 40. Wanger J, et al. (2005)."Standardisation of the measurement of lung volumes". Eur Respir J, vol 26 (3), pp. 511-22. 41. Washko GR (2012)."The role and potential of imaging in COPD". Med Clin North Am, vol 96 (4), pp. 729-43. 42. Xie X, et al. (2012)."Morphological measurements in computed tomography correlate with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta- analysis". Eur Radiol, vol 22 (10), pp. 2085-93. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015