Tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại birads 3 trên siêu âm tại bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh năm 2013

LƯU THỊ THANH LOAN, NGUYỄN THANH HÀ, NGUYỄN HỮU TRUNGPHỤ KHOA Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 58 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lưu Thị Thanh Loan, email: luuthithanhloan78@gmail.com Ngày nhận bài (received): 20/03/2015. Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 15/04/2015. Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 25/04/2015 Lưu Thị Thanh Loan(1), Nguyễn Thanh Hà(2), Nguyễn Hữu Trung(2) (1) Bệnh viện Từ Dũ, (2) Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh TỶ LỆ ÁC TÍNH CỦA TỔN THƯƠNG VÚ SỜ THẤY ĐƯỢC CÓ PHÂN LOẠI BIRADS 3 TRÊN SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ, TP. HỒ CHÍ MINH NĂM 2013 Tóm tắt Mục tiêu: Xác định tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh và một số yếu tố liên quan. Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp phụ nữ được khám tuyến vú tại phòng hội chẩn vú bệnh viện Từ Dũ Tp. HCM, trong thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2014, có tổn thương vú được phát hiện trên lâm sàng, có chỉ định thực hiện siêu âm chẩn đoán và sau đó được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu (US guided FNAC) và / hoặc phẫu thuật (có kết quả giải phẫu bệnh). Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Tổng mẫu 247 người bệnh được chọn mẫu liên tục trong khoảng thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ. Công cụ nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi, hồ sơ bệnh án, kết quả khám và xét nghiệm để khai thác thông tin. Số liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm Stata 12. Kết quả: Dựa trên cả kết quả tế bào học và mô học, tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là 8,5% (21/247 người bệnh). Yếu tố tuổi (p<0,001) và yếu tố lần hành kinh cuối (p<0,001) là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ khối u ác tính ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm. Qua đó, ở nhóm người bệnh có khối u ác tính, độ tuổi cao hơn rất rõ so với nhóm người bệnh có khối u lành tính. Tỷ lệ u ác tính ở nhóm người bệnh có lần hành kinh cuối rất lâu / không biết / không nhớ / không còn là cao hơn rất rõ so với nhóm người bệnh vẫn còn đang hành kinh bình thường (lần hành kinh cuối trong vòng 1 tháng trước). Kết luận: Tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là 8,5% (21 người bệnh). Ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm, các yếu tố gợi ý khối u ác tính (phân biệt với khối u lành tính) là: người bệnh lớn tuổi (p < 0,001); hết kinh, không còn hành kinh (p < 0,001). Kiến nghị: Dựa và các kết quả nghiên cứu, kiến nghị đẩy mạnh tầm soát ung thư vú ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm bởi mặc dù được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm nhưng tỷ lệ ung thư vú vẫn tương đối cao. Ngoài ra, kiến nghị các bác sĩ sản phụ khoa tập trung tầm soát ung thư vú tập trung trên các người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm và lớn tuổi, đặc biệt ở đối tượng hết kinh, không còn hành kinh.. Abstract MALIGNANCY RATE OF PALPABLE BREAST LESIONS CLASSIFIED BIRADS-US 3 AT TU DU HOSPITAL, HO CHI MINH CITY IN 2013 Objective: To determine the malignancy rate and relevant factors of palpable breast lesions classified BIRADS-US 3 at Tu Du hospital, Ho Chi Minh City. Subjects: women who have breasts lesions pathologically detected at Consultation Breast Exam Department in Tu Du hospital, Ho Chi Minh City from 10/2013 to 4/2014, than were prescribed to be done diagnostic ultrasound, Ultrasound‐guided fine‐needle aspiration cytology (US-guided FNAC), and/or biopsy. Design: This study was a serial cases study. Sample size and sampling: Totally 247 patients who met the inclusion criteria were involved all in this study during time horizon. Data collection: Study applied structured questionnaire , gathered information from medical records, examination and laboratory results. Data was coded and analyzed using Stata 12. Results: Based on the results from cytology and biopsy, malignancy rate of palpable breast lesions classified BIRADS-US 3 was 8,5% (21 cases / 247 subjects). Age (p<0,001) and the period of time since the last menstruation (p<0,001) have statistical significant related to the breast tumor rate among patients who have palpable breast lesions classified BIRADS-US 3. Accordingly, average age of breast tumor patients is significantly higher than women with benign Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 59 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(02-PHỤ BẢN), 58-65, 2015 1. Đặt vấn đề Bệnh lý tuyến vú rất thường gặp ở phụ nữ. Theo những nghiên cứu mới tại cộng đồng dân cư, tỷ lệ bệnh lý tuyến vú ở nữ từ 4,2-4,7%[1],[2] [3], [5]. Hầu hết các bệnh lý tuyến vú đều biểu hiện dưới dạng bướu. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, 80% các bướu là bệnh lành tính, trong đó có 2/3 các trường hợp tự tiêu đi trong vòng 2 năm và không cần điều trị bằng phẫu thuật[3],[4] [11], [21]. Tuy nhiên, xuất độ ung thư vú tăng trong dân số chung trên khắp thế giới. Gần 1/3 các trường hợp ung thư mới và 18% trường hợp tử vong do ung thư ở phụ nữ có liên quan đến ung thư vú. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC: Internatinal Agency for Research on Cancer), ung thư vú chiếm khoảng 23%, tương ứng 1,38 triệu người trong tổng số các trường hợp mới mắc bệnh ung thư trên toàn cầu[5] [16]. Tại Việt Nam, xuất độ ung thư vú ngày càng tăng. Theo ghi nhận của ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn theo tuổi gia tăng từ 11,7 lên 19,4/100 000 phụ nữ (năm 1997-2003), tại Hà Nội năm 2004 xuất độ chuẩn theo tuổi là 29,7/100 000 phụ nữ[6],[7] [4], [32]. Sự ra đời của BIRADS-US (Breast Imaging Reporting and Data System – Ultrasound) tạm dịch là Hệ thống dữ liệu và tường trình kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú dành cho siêu âm do ACR (American College of Radiology) giới thiệu và đưa vào sử dụng từ năm 2003. Từ khi ra đời, BIRADS-US đã được ứng dụng vào lâm sàng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc phân loại tổn thương tuyến vú theo BIRADS-US được thực hiện, các tác giả đều đánh giá việc phân loại này giúp ích rất nhiều cho lâm sàng trong việc đánh giá tổn thương vú, đặc biệt là vấn đề dự báo độ lành ác của tổn thương[8]. Theo phân loại BIRADS 3 của ACR, tỷ lệ ung thư vú trong nhóm tổn thương vú có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là dưới 2%. Thêm vào đó, trong nhóm có BIRADS 3 trên siêu âm, một số nghiên cứu trước cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu lesions. The breast tumor rate among patients who have permanent non-menstruation for long time is visibly higher than the ones who have menstruation actively. Conclusion: Malignancy rate of palpable breast lesions classified BIRADS-US 3 was 8,5% (21 cases). Risk factors of malignant breast lesions among palpable breast lesions classified BIRADS-US 3 (differentiated to the benign breast lesions) are old age (p < 0,001); permanent non-menstruation (p < 0,001). Recommendation: Study result suggests that women who have palpable breast lesions, even if they are classified as BIRADS-US 3, need to be further screened for breast cancer. Additionally, obstetricians are suggested to focus more on elder or non-menstrual women with palpable breast lesions classified BIRADS-US 3.. này. Trong hệ thống phân loại BIRADS-US, phân loại BIRADS-US 3 được sử dụng để cảnh báo rằng siêu âm không thể loại trừ chẩn đoán bướu ác tính[9]. Tại bệnh viện Từ Dũ, hàng năm có khoảng 20.000 trường hợp đi khám vú, trong đó trung bình 1500 ca được chẩn đoán là tổn thương vú BIRADS 3 trên siêu âm. Do hiện tại bệnh viện chỉ giới hạn chẩn đoán và điều trị tổn thương tuyến vú lành tính nên nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời cho câu hỏi “Tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 là bao nhiêu?”. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp phụ nữ được khám tuyến vú tại phòng hội chẩn vú bệnh viện Từ Dũ Tp. HCM, trong thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2014, có tổn thương vú được phát hiện trên lâm sàng, có chỉ định thực hiện siêu âm chẩn đoán và sau đó được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu (US guided FNAC) và / hoặc phẫu thuật (có kết quả giải phẫu bệnh) Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Theo nghiên cứu tác giả Jung Hee Shin[10], tỷ lệ ung thư vú ở tổn thương vú có phân loại BI-RADS 3 trên siêu âm là 2,4%, như vậy giá trị p=0,024. Thế vào công thức trên ta tính được n=225. Do đó cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 225 người bệnh, cộng thêm 10% mất mẫu (do FNAC không có hoặc ít tế bào) nên cỡ mẫu tối thiểu là 247 người bệnh. Chọn mẫu liên tục trong khoảng thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ. Tất cả phụ nữ đến khám được chẩn đoán tổn thương vú, được khám lâm sàng, siêu âm chẩn đoán có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm, kết quả tế Trong các yếu tố đặc điểm dân số học, kiểm định t, χ2, chính xác Fisher, Wilcoxon rank-sum (Mann- Whitney) cho thấy chỉ có duy nhất yếu tố tuổi là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ khối u ác tính ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm. Các yếu tố còn lại không có mối liên quan. Qua đó, ở nhóm người bệnh có khối u ác tính, độ tuổi cao hơn rất rõ so với nhóm người bệnh có khối u lành tính. Tiền căn Sản – Phụ khoa và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ung thư vú LƯU THỊ THANH LOAN, NGUYỄN THANH HÀ, NGUYỄN HỮU TRUNGPHỤ KHOA Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 60 bào học (US guided FNAC) và / hoặc kết quả mô học (Giải phẫu bệnh), trong trường hợp có chỉ định (bướu sợi tuyến phát triển nhanh, bướu sợi tuyến lớn ở các vú có kích thước nhỏ, bướu diệp thể lành), đồng ý tham gia nghiên cứu, có hồ sơ lưu trữ đầy đủ kết quả lâm sàng, siêu âm, ± nhũ ảnh, tế bào học (FNAC) và / hoặc kết quả mô học (Giải phẫu bệnh). Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân ung thư vú đã biết trước và/hoặc bướu vú đã được sinh thiết hay phẫu thuật trước khi siêu âm đánh giá, và/hoặc đang có thai, và/hoặc có bơm silicon trực tiếp hay phẫu thuật nâng ngực bằng đặt túi nước. Công cụ nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi, hồ sơ bệnh án, kết quả khám và xét nghiệm để khai thác thông tin. Số liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm Stata 12. 3. Kết quả nghiên cứu Tỷ lệ ung thư vú ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm Trong tổng số 247 người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm, có 210 người bệnh được tiến hành làm tế bào học, và 75 người bệnh được tiến hành mô học. Có 38 người bệnh vừa được tiến hành tế bào học và vừa được tiến hành mô học Dựa trên cả kết quả tế bào học và mô học, kết luận tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là 8,5%. Đặc điểm dân số học và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ung thư vú Kết luận tính chất khối u n % Lành tính / Không điển hình hướng lành 226 91,5 Ác tính / Không điển hình hướng ác 21 8,5 Bảng 1. Tỷ lệ ung thư vú được chẩn đoán qua tế bào học và mô học Đặc điểm Ác tính (n=21) Lành tính (n=226) p n % n % Tuổi 46,8 ± 9,9* 35,6 ± 10,0* <0,001¢ Khu vực sống Khu đô thị thành phố lớn Thị xã hoặc tương đương Thị trấn hoặc tương đương Khu nông thôn 12 4 2 3 9,0 6,3 7,4 13,0 121 60 25 20 91,0 93,7 92,6 87,0 0,732¥ Trình độ học vấn cao nhất Không đi học/mù chữ Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Đại học/cao đẳng Sau đại học 1 2 10 5 3 1 100 8,7 16,7 6,3 4,2 7,7 0 21 50 50 68 12 0 91,3 83,3 83,3 95,8 92,3 0,175¥ Bảng 2. Phân bố tỷ lệ ung thư vú theo các đặc điểm dân số (N=247) Đặc điểm Ác tính (n=21) Lành tính (n=226) p n % n % Tuổi hành kinh 14,2 ± 1,9* 14,9 ± 1,1* 0,490¢ Lần hành kinh cuối Rất lâu / không biết / không nhớ không còn Trong vòng tháng trước 15 6 34,1 3,0 29 197 65,9 97,0 <0,001 ¥ Mang thai Đã từng Chưa từng 16 5 10,3 5,5 140 86 89,7 94,5 0,196 £ Tuổi sanh lần đầu (n=143) 26,0 ± 4,0 25,4 ± 4,3 0,601¢ Chỉ số PARA (n=156) Số lần sẩy thai 0 1 2 3 Số con sinh sống 0 1 2 3 4 5 6 10 3 3 0 0 2 13 1 0 0 0 11,5 5,9 20,0 0 0 3,7 17,1 9,1 0 0 0 77 48 12 3 11 52 63 10 2 1 1 88,5 94,1 80,0 100 100 96,3 82,9 90,9 100 100 100 0,355¥ 0,188¥ Cho con bú Có Không 16 0 12,4 0 113 16 87,6 100 0,217 ¥ Dùng nội tiết tố sinh dục Có Không 7 14 13,2 7,3 46 178 86,8 92,7 0,882¥ Thời gian dùng NTTSD (tháng) 48,1 ± 63,3* 19,6 ± 16,3* 0,280€ Tiền sử gia đình Có Không 3 18 14,3 8,0 18 208 85,7 92,0 0,401 ¥ *: Trung bình ± Độ lệch chuẩn; **: Trung vị (Khoảng tứ phân vị); ¢: Kiểm định t với phương sai đồng nhất; €: Kiểm định t với phương sai không đồng nhất; £: Kiểm định χ2; ¥: Kiểm định chính xác Fisher. Bảng 3. Tiền căn Sản - Phụ khoa (n=247 Tình trạng hôn nhân Chưa bao giờ kết hôn Kết hôn / Sống với bạn tình Ly thân / ly dị / Góa 3 16 2 4,6 10,3 7,4 62 139 25 95,4 89,7 92,6 0,375£ Số người sống chung gia đình 4 (3-4)** 4 (3-4)** 0,772§ Tổng thu nhập / tháng (triệu) 10 (6-15)** 10 (6-13)** 0,341§ *: Trung bình ± Độ lệch chuẩn; **: Trung vị (Khoảng tứ phân vị); ¢: Kiểm định t với phương sai đồng nhất; £: Kiểm định χ2; ¥: Kiểm định chính xác Fisher; §: Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 61 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(02-PHỤ BẢN), 58-65, 2015 Trong các yếu tố tiền căn sản phụ khoa, kiểm định t, χ2, chính xác Fisher, cho thấy chỉ có duy nhất yếu tố lần hành kinh cuối là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ khối u ác tính ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm. Các yếu tố còn lại không có mối liên quan. Qua đó, tỷ lệ u ác tính ở nhóm người bệnh có lần hành kinh cuối rất lâu / không biết / không nhớ / không còn là cao hơn rất rõ so với nhóm người bệnh vẫn còn đang hành kinh bình thường (lần hành kinh cuối trong vòng 1 tháng trước). 4. Bàn luận Tỷ lệ ung thư vú ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm Trong hệ thống phân loại BIRADS-US, phân loại BIRADS-US 3 được sử dụng để cảnh báo rằng siêu âm không thể loại trừ chẩn đoán bướu ác tính[9]. Trong các trường hợp này, người bệnh được chỉ định tiến hành FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology – Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ) để xét nghiệm tế bào học. Sau khi có kết quả tế bào học, các trường hợp nghi ngờ được tiếp tục tiến hành xét nghiệm mô học. Theo hiệp hội chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ, BIRADS 3 theo dõi trong thời gian ngắn, không phải tổn thương nào cũng đi mổ, chỉ có một số trường hợp chỉ định mổ như: bướu sợi tuyến tăng kích thước quá nhanh hoặc về mặt thẩm mỹ, bướu vú to trên một vú kích thước mô vú nhỏ hoặc bướu diệp thể lành tính hoặc bất tương đồng trong bộ 3 chẩn đoán. Vì ngoài chức năng nuôi con, cho con bú tuyến vú còn mang tính thẩm mỹ ở người phụ nữ. Nếu mổ hết tất cả các trường hợp có bướu vú sẽ tạo sẹo xấu không thẩm mỹ. Bên cạnh đó, tạo sẹo trong mô vú sẽ gây khó khăn trong việc tầm soát ung thư vú sau này. Dựa trên cả kết quả tế bào học và mô học, kết luận tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là 8,5% (21 trường hợp trong tổng số 247 người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh lý tuyến vú đa phần là lành tính, tỷ lệ ung thư vú không cao, đặc biệt là tổn thương vú BIRADS 3. Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với giá trị dự báo của nhóm BIRADS 3 trên siêu âm theo nhiều tài liệu về lượng giá tổn thương vú dựa trên siêu âm[9],[11]. Theo thống kê của phòng hội chẩn vú bệnh viện Từ Dũ, trong khoảng thời gian nghiên cứu tiến hành từ 1/10/2013 đến 30/4/2014, tổng số ca tầm soát và được nghi ngờ BIRADS 3 là 1.260 trường hợp. Vậy, tương quan tỷ lệ ung thư vú nếu xem xét trên tổng số phụ nữ có BIRADS 3 trên siêu âm là 1,7% phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Theo phân loại BIRADS 3 của ACR, tỷ lệ ung thư vú trong nhóm tổn thương vú có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là dưới 2%. Thêm vào đó, trong nhóm có BIRADS 3 trên siêu âm, một số nghiên cứu trước cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu này. Nghiên cứu của tác giả Raza tại Mỹ năm 2008 đã cho thấy tỷ lệ này là 0,8%[12]. Nghiên cứu của tác giả Heinig tại Đức vào năm 2007 cũng cho thấy tỷ lệ này là 1,2%[13]. Hay trong nghiên cứu của tác giả Kim tại Hàn Quốc năm 2008 cho thấy tỷ lệ này là 0,8%[14]. Tác giả Đỗ Doãn Thuận tiến hành nghiên cứu năm 2008 cho tỷ lệ này là 2,6% (2/78 trường hợp), tuy cao hơn trong nghiên cứu này, nhưng bởi tần số và cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả Thuận quá nhỏ, dẫn đến sai số lớn[15]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả H. Hille cùng cộng sự, giá trị tiên lượng dương ung thư vú của nhóm BIRADS 3 là 3%, phân tích các tổn thương được xếp loại BIRADS 3, 4, 5 cho thấy độ nhạy là 92%, độ đặc hiệu là 85%[16]. Cũng vậy, tác giả Costantini nghiên cứu tại Ý năm 2007 cho ra tỷ lệ tương đối cao (4,7%) so với nghiên cứu này[17]. Với độ nhạy là 92%, phương pháp siêu âm cho kết quả BIRADS 3 vẫn còn khả năng cho thấy có một số trường hợp có xuất hiện ung thư vú[16]. Chính vì lý do đó mà những người bệnh có phân loại BIRADS 3, tuy có vẻ lành tính nhưng vẫn cần theo dõi và tiến hành xét nghiệm lại sau 6 tháng[9]. Do hạn chế về thời gian nghiên cứu, những người bệnh có u vú BIRADS 3 không được đưa vào nghiên cứu nhưng trên thực tế những người này vẫn được theo dõi, hẹn tái khám 6 tháng sau. Mặt khác, trong nghiên cứu này, người bệnh được chọn là những người bệnh có khối u vú sờ thấy được. Khối u vú với đặc điểm sờ thấy được, kể cả khi kết quả siêu âm phân loại BIRADS 3, khả năng khối u định hướng ác tính cũng cao. Chính vì vậy mà tỷ lệ khối u ác tính trong nghiên cứu cao hơn các nghiên cứu trước. Đặc điểm dân số học và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ung thư vú Độ tuổi trung bình của người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên hình ảnh siêu âm là 35,8 ± 10,5. Trong đó, riêng người bệnh có khối u ác tính có độ tuổi trung bình là 46,8 ± 9,9 tuổi, cao hơn một cách có ý nghĩa LƯU THỊ THANH LOAN, NGUYỄN THANH HÀ, NGUYỄN HỮU TRUNGPHỤ KHOA Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 62 thống kê so với độ tuổi trung bình của người bệnh có khối u lành tính (35,6 ± 10 tuổi). Độ tuổi này phù hợp với y văn và các nghiên cứu trước. Khoảng 30 tuổi, bắt đầu sự thoái triển đầu tiên trong chủ mô tuyến vú để thay thế bằng mô sợi và mô mỡ[18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn La Phương Thảo báo cáo năm 2003, độ tuổi trung bình của phụ nữ có khối u ở vú là 38,92 ± 11 tuổi, riêng nhóm u lành tính có độ tuổi trung bình là 37,2 ± 10 tuổi, nhỏ hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với độ tuổi trung bình của nhóm u ác tính (47,1 ± 10 tuổi)[19]. Trong một số nghiên cứu được tiến hành tại Việt Nam, độ tuổi thường xảy ra ung thư vú là độ tuổi trên 25[20],[21]. Theo nghiên cứu của tác giả Thái Dương Minh Châu, trung bình độ tuổi của người bệnh có ung thư vú là 50,9 ± 10,3 tuổi, rất cao hơn so với nghiên cứu này. Tuy nhiên, nhóm tuổi tập trung ung thư vú cao nhất vẫn là nhóm tuổi 41- 60 tuổi, chiếm 69,7%[22]. Nghiên cứu của Đỗ Doãn Thuận (2008) tại Bệnh viện K cũng cho kết quả tương tự: nhóm tuổi 46-50 có tỷ lệ mắc ung thư vú cao nhất chiếm 25,8%, nhóm tuổi 41-46 và 51-56 có tỷ lệ 19,5% và 19,8%, nhóm tuổi 26-30 và trên 70 có tỷ lệ ung thư vú thấp nhất 1,5%, không có trường hợp nào ung thư vú dưới 26 tuổi[15]. Ngoài ra, nhóm tuổi được khảo sát thấy có tỷ lệ ung thư vú cao nhất là nhóm 40-50 tuổi, kế đến là nhóm 50-60 tuổi theo tác giả Vũ Văn Vũ cùng cộng sự[23]. Bên cạnh đó, theo tài liệu phụ khoa của Berek và Novak, cũng như nghiên cứu của tác giả Anderson, tác giả Kristine và Armanda, Anderson đã khảo sát thấy có dưới 1% tổng số trường hợp ung thư vú xảy ra ở phụ nữ dưới 25 tuổi. Sau 30 tuổi bắt đầu gia tăng tỷ lệ ung thư vú[24],[25]. Tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy có 3 trường hợp có khối u lành tính vào độ tuổi 16, và 1 trường hợp có khối u ác tính vào độ tuổi 29. Độ tuổi nhỏ nhất xuất hiện khối u vú trong nghiên cứu này có phần lớn hơn các nghiên cứu trước nhưng cũng tương đối phù hợp bởi đặc tính người bệnh có BIRADS 3 trên siêu âm. BIRADS 3 trên siêu âm được ACR chứng minh rằng chỉ có dưới 2% ung thư ác tính. Theo nghiên cứu của Nguyễn La Phương Thảo, 1 trường hợp ung thư vú được tìm thấy có độ tuổi 24[19]. Hầu hết (99,2%) người bệnh thuộc dân tộc Kinh. Phần lớn người bệnh sống trong khu đô thị của thành phố lớn giống TPHCM (53,9%). Đặc điểm phân bố dân tộc là phù hợp với phân bố dân tộc tại Việt Nam, đặc biệt tại thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng khảo sát tại bệnh viện Từ Dũ nên phần đông tập trung tại khu đô thị thành phố lớn (giống thành phố Hồ Chí Minh) cũng là hợp lý. Mặt khác, bệnh viện Từ Dũ là một trong những bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương về Sản – Phụ khoa, do đó có 42,1% người bệnh đến từ các tỉnh lân cận cũng là điều phù hợp. Tỷ lệ và nguy cơ ung thư vú không cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khu vực sống. Tuy vậy, tỷ lệ ung thư vú ở khu vực nông thôn lại cao hơn khu vực thành thị. Điều này có thể giải thích rằng các đặc điểm sinh hoạt và đặc thù về sinh thái khác nhau giữa nông thôn và thành thị, cũng như kiến thức và ý thức phòng ngừa ung thư vú chưa được các đối tượng tại khu vực nông thôn quan tâm. Tỷ lệ người bệnh có trình độ học vấn cấp 3 là cao nhất (32%), cao hơn không nhiều so với tỷ lệ người bệnh có trình độ đại học hoặc cao đẳng (28,7%), kế đến là trình độ cấp 2 (24,3%). Phân tích phân tầng trên nhóm người bệnh có ung thư vú quá ít nên kết quả này chưa cho thấy mô hình đặc trưng của ung thư vú phân bố trong các trình độ học vấn. Mặt khác, tỷ lệ ung thư vú ở nhóm người bệnh học cấp 2 cao hơn các nhóm người bệnh có trình độ học vấn khác. Phần lớn người bệnh đã kết hôn và hiện đang sống với chồng (61,5%), cũng có 26,3% người bệnh chưa từng kết hôn. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố tình trạng hôn nhân là yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư vú. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ ung thư vú tăng cao ở nhóm đối tượng độc thân, chưa từng kết hôn[22]’[26]. Tiền căn Sản – Phụ khoa và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ung thư vú Độ tuổi trung bình bắt đầu hành kinh của các người bệnh là 14 ± 2 tuổi. Độ tuổi này tương đối phù hợp với tiến trình phát triển tâm sinh lý, đặc biệt trong giai đoạn phát triển của các đối tượng trong nghiên cứu có độ tuổi 35,8 ± 10,5. Tuy nhiên, trong thời điểm hiện nay, độ tuổi hành kinh lần đầu đang có xu hướng giảm dần. Một số phát hiện tại Việt Nam cho thấy sự hành kinh ở bé gái xuất hiện vào khoảng 10 tuổi. Tuổi có kinh lần đầu của nhóm người bệnh ung thư vú trong nghiên cứu là 14,2 ± 1,9 tuổi, tương đối phù hợp với nghiên cứu của tác giả Thái Dương Minh Châu. Theo nghiên cứu của tác giả Châu, nhóm tuổi có kinh lần đầu của các người bệnh ung thư vú là 13-16 tuổi, chiếm 74,6%, và nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về độ tuổi có kinh lần đầu giữa nhóm bệnh ung thư vú và nhóm chứng là phụ nữ bình thường[22]. Kết Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 63 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(02-PHỤ BẢN), 58-65, 2015 quả nghiên cứu cho thấy mâu thuẫn với nghiên cứu của tác giả Thái Dương Minh Châu, tuy nhiên sự mâu thuẫn này là hoàn toàn hợp lý bởi nhóm chứng trong nghiên cứu của tác giả Châu là những phụ nữ bình thường, trong khi trong nghiên cứu này xem xét tương quan giữa khối u lành tính và khối u ác tính. Mặt khác, độ tuổi có kinh lần đầu của tất cả người bệnh có khối u ở vú là sau 12 tuổi, phù hợp với các y văn. Theo y văn, có kinh sớm trước 12 tuổi hoặc mãn kinh muộn đồng nghĩa với việc tăng số chu kỳ buồng trứng. Theo đó, thời gian tuyến vú tiếp xúc với estrogen và progesterone cũng tăng lên, dẫn đến tăng sự phân bào tuyến vú, tăng nguy cơ hình thành khối u tuyến vú, đặc biệt là các khối u ác tính. Phần lớn (82,2%) người bệnh vẫn hành kinh bình thường (hành kinh trong vòng tháng trước), có 4 người bệnh đã mổ cắt tử cung và 2 phần phụ. Nghiên cứu cũng cho thấy yếu tố lần hành kinh cuối là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ khối u ác tính. Tỷ lệ u ác tính ở nhóm người bệnh có lần hành kinh cuối rất lâu / không biết / không nhớ / không còn là cao hơn rất rõ so với các người bệnh vẫn còn đang hành kinh bình thường (lần hành kinh cuối trong vòng 1 tháng trước). Trên khía cạnh sinh học, tình trạng còn kinh hay hết kinh cũng cho thấy có liên quan đối với tình trạng ung thư vú. Cụ thể hơn, chính sự thay đổi nội tiết tố sinh dục có ảnh hưởng đến tình trạng ung thư vú, cũng như ảnh hưởng đến kinh nguyệt của người bệnh. Chính vì vậy mà một cách gián tiếp, nhiều nghiên cứu đã cho thấy tình trạng hành kinh có mối liên quan với tình trạng ung thư vú. Một số nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng tỷ lệ ung thư vú tăng cao ở nhóm phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt là sau độ tuổi mãn kinh. Thậm chí tỷ lệ chiếm đến 50% ở độ tuổi trên 65 tuổi. Không ngoài kết luận đó, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy mối liên quan tương tự. Trong nghiên cứu này, tuổi cũng liên quan đến tỷ lệ ác tính. Như vậy, mối liên quan giữa tình trạng hành kinh với tỷ lệ ung thư vú có khả năng chỉ thực sự bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi của người bệnh trong nghiên cứu. Phần lớn người bệnh đã từng mang thai (63,2%). Tuy trong nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mang thai với tỷ lệ ung thư vú, nhưng một số nghiên cứu lại cho thấy sự thay đổi nội tiết tố của phụ nữ khi mang thai có ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư vú. Điều này có thể được lý giải bởi mối tương quan trong nghiên cứu này là mối tương quan giữa khối u ác tính và khối u lành tính, trong khi việc thay đổi nội tiết tố của thai phụ có ảnh hưởng đến cả khối u lành tính và khối u ác tính, không chỉ liên quan riêng lẻ đến nguy cơ hình thành khối u ác tính. Mặt khác, trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh đã từng mang thai lại cao hơn người bệnh chưa từng mang thai. Kết quả chứa đựng một số sai lệch và tồn tại một số yếu tố gây nhiễu khiến mối liên quan này mâu thuẫn với các y văn và các tài liệu trước. Đặc biệt, trong nghiên cứu này chưa loại bỏ được yếu tố tuổi gây nhiễu đến mối liên quan giữa tình trạng đã từng mang thai lên tỷ lệ ung thư vú. Có khả năng chính nhóm người bệnh đã từng mang thai có độ tuổi cao hơn nhóm người bệnh chưa từng mang thai (độ tuổi nhỏ hơn), và chính sự khác biệt về độ tuổi dẫn đến tỷ lệ ung thư vú của nhóm người bệnh đã từng mang thai cao hơn ở nhóm chưa từng mang thai. Trung bình người bệnh sanh lần đầu tiên vào độ tuổi 26 ± 4 tuổi. Cùng kết quả tương tự, tác giả Thái Dương Minh Châu báo cáo trong nghiên cứu rằng tỷ lệ người bệnh thuộc nhóm sinh con lần đầu vào 21-30 tuổi là cao nhất so với các nhóm tuổi sinh con lần đầu khác (chiếm tỷ lệ 64,8%)[21] [1]. Tuy so với nguy cơ có khối u lành tính ở vú, yếu tố sinh con lần đầu lúc thai phụ cao tuổi không làm tăng nguy cơ ung thư vú nhưng so với các thai phụ bình thường thì chính yếu tố sinh con lần đầu lúc thai phụ cao tuổi (đặc biệt trên 30 tuổi) làm tăng nguy cơ ung thư vú. Theo nghiên cứu của tác giả H. Al-Shaibani cùng cộng sự cho thấy nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ sinh con lần đầu lúc 21-29 tuổi cao hơn nhóm sinh con lần đầu từ 20 tuổi trở xuống[26]. Đặc biệt, tuổi sinh con lần đầu trên 30 được nhiều nghiên cứu chứng minh rằng tăng nguy cơ ung thư vú[22],[27]. Không có thai nguy cơ ung thư vú cao gấp 1.5- 4 lần. Trong 156 người bệnh đã từng mang thai, không có người bệnh nào đã từng mang thai thiếu tháng. Phần lớn người bệnh chưa từng sẩy thai (55,8%), cũng có một phần đã từng sẩy thai 1 lần (32,7%). Số lần sẩy thai nhiều nhất của các người bệnh là 3 lần (3 người bệnh). Số con hiện còn sống của các người bệnh phần lớn là 2 con (48,7%), kế đến là 1 con (34,6%). Số con sinh sống của các người bệnh nhiều nhất là 6 con (1 người bệnh). Tỷ lệ người bệnh đã từng có con lên đến 92,9%. Nghiên cứu tiến hành trên đối tượng có tổn thương vú, LƯU THỊ THANH LOAN, NGUYỄN THANH HÀ, NGUYỄN HỮU TRUNGPHỤ KHOA Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 64 tất cả đều có khối u ở vú nên chưa đưa ra được kết luận về yếu tố bảo vệ khỏi ung thư vú như yếu tố có con theo một số nghiên cứu. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố có con là một yếu tố bảo bảo vệ khỏi ung thư vú[22],[26],[27], và theo y văn, trong thai kỳ có một thời kỳ ngắn tăng nguy cơ ung thư vú, nhưng tiếp theo đó là thời kỳ dài có tác động bảo vệ khỏi ung thư vú. Hơn một nửa số người bệnh có con và có cho con bú (89%). Trong đó, tỷ lệ ung thư vú thấp hơn nhiều so với tỷ lệ có khối u vú lành tính. Tuy yếu tố cho con bú trong nghiên cứu chưa cho thấy mối liên quan, nhưng dựa trên số liệu nghiên cứu cho thấy yếu tố cho con bú cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Thái Dương Minh Châu đã nhận xét yếu tố cho con bú là yếu tố bảo vệ khỏi ung thư vú[21] [1]. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết luận tương tự[26]. Có 21.6% người bệnh có sử dụng nội tiết tố sinh dục, trong đó hầu hết là thuốc ngừa thai (98,1%). Đa số thuốc ngừa thai dạng uống chứa ethinylestradiol và một progestin có tác dụng kích thích tiềm tàng trên sự tăng sinh tế bào. Ảnh hưởng của thuốc ngừa thai dạng uống trên sự phát triển ung thư vú vẫn còn là một điểm để bàn luận. Những phụ nữ đã từng dùng thuốc ngừa thai dạng uống nói chung không được tìm thấy trong nhóm nguy cơ cao phát triển ung thư vú xâm lấn. Một số nghiên cứu, bao gồm cả the Oxford Family Planning Association, the Royal College of General Practioners and the Nurses Health Study đã ủng hộ giả thuyết rằng nguy cơ ung thư vú ở những phụ nữ dung thuốc ngừa thai uống (kể cả những phụ nữ đã sử dụng thuốc trong một thời gian dài 10 hoặc trên 10 năm) nếu có gia tăng thì cũng rất ít[28]. Trong nghiên cứu, việc sử dụng nội tiết tố và thời gian sử dụng không có sự khác biệt giữa khối u vú lành tính và ung thư vú với p tương ứng là 0,882 và 0,280. Thời gian sử dụng nội tiết tố sinh dục ở các người bệnh là biến định lượng có phân phối không bình thường với khoảng trung vị là 12 tháng và khoảng tứ phân vị là 6-36 tháng. Chỉ có 21 người bệnh (chiếm 8,5%) có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú. Trong đó, phần lớn người trong gia đình người bệnh bị ung thư vú là cô, dì (47,6%), kế đến là mẹ (23,8%). Ung thư vú là một trong những loại ung thư có yếu tố di truyền cao. Thân quyến bậc 1 (mẹ, chị, em gái) với ung thư vú một bên thì nguy cơ ung thư vú cao gấp 3-4 lần, nếu thân quyến bậc 1 với ung thư vú 2 bên thì nguy cơ ung thư vú cao gấp 7-9 lần. Tuy trong nghiên cứu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nhưng tỷ lệ ung thư vú trong nhóm có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú cũng cho thấy cao hơn nhóm không có người trong gia đình bị ung thư vú. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu trước đây[22],[26],[27]. Tuy nhiên, cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ dẫn đến nguy cơ sai lệch. 5. Kết luận Nghiên cứu “Tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh” được tiến hành với mục tiêu xác định tỷ lệ ác tính và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ác tính của tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm. Nghiên cứu được tiến hành trên 247 phụ nữ ở mọi lứa tuổi có tổn thương vú. 1. Tỷ lệ có khối u ác tính ở người bệnh tổn thương vú sờ thấy được có phân loại BIRADS 3 trên siêu âm là 8,5% (21 người bệnh). 2. Ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm, các yếu tố gợi ý khối u ác tính (phân biệt với khối u lành tính) là: người bệnh lớn tuổi (p < 0,001); hết kinh, không còn hành kinh (p < 0,001); Kiến nghị Dựa vào các kết quả nghiên cứu, kiến nghị đẩy mạnh tầm soát ung thư vú ở người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm bởi mặc dù được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm nhưng tỷ lệ ung thư vú vẫn tương đối cao. Ngoài ra, kiến nghị các bác sĩ sản phụ khoa tập trung tầm soát ung thư vú tập trung trên các người bệnh có tổn thương vú sờ thấy được phân loại BIRADS 3 trên siêu âm và lớn tuổi, đặc biệt ở đối tượng đã mãn kinh. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Lam Hòa, Nguyễn Văn Vy, Nguyễn Bá Hòe (2009) "Kết quả sàng lọc ung thư vú-phụ khoa ở Hải Phòng". Tạp chí Y học TPHCM, tập 13, (phụ bản số 5, chuyên đề ung bướu), tr.152-155. 2. Trần Đăng Khoa, Dương Hoàng Hảo, Nguyễn Công Bình (2009) "Tầm soát phát hiện sớm ung thư vú và ung thư cổ tử cung cho 9651 phụ nữ trên địa bàn Hà Nội năm 2008". Tạp chí Y học TPHCM, Tập 13, (phụ bản số 6, chuyên đề ung bướu), tr.312-317. Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 Tạp chí PHỤ SẢN 65 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(02-PHỤ BẢN), 58-65, 2015 3. Nguyễn Sào Trung, Âu Nguyệt Diệu (2001) "Chẩn đoán tế bào học bệnh tuyến vú". Hội thảo Việt-Pháp 2001, :các vấn đề mới trong lĩnh vực sản phụ khoa, tr.64-79. 4. Michael Dixon, J. Sainsbury, C. Richard (1998) Handbook of Diseases of the Breast, Elsevier Health Sciences, 5. Michelle D. Althuis, Jaclyn M. Dozier, William F. Anderson, Susan S. Devesa, Louise A. Brinton (2005) "Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973–1997". International journal of epidemiology, 34, (2), 405-412. 6. Nguyễn Chấn Hùng (2006) "Gánh nặng ung thư tại TPHCM". Tạp chí Y học TPHCM, Tập 10, tr.1-5. 7. John S. Spratt, William L. Donegan, Curtis P. Sigdestad (1995) Epidermiology and Etiology, 8. R. C. Otto (1993) "[Diseases of the female breast: screening, mammography, ultrasound]". Ther Umsch, Erkrankungen der weiblichen Brust: Screening, Mammographie, Ultraschall., 50, (5), 323-33. 9. Đỗ Bình Minh, Phan Thanh Hải, Nguyễn Thiện Hùng, Nguyễn Văn Công, Trần Văn Thiệp, Võ Mai Khanh (2010) "Giới thiệu và ứng dụng của BIRADS-US trong thực hành siêu âm". Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, 14, (4), 41-49. 10. Jung Hee Shin, Boo-Kyung Han, Eun Young Ko, Yeon Hyeon Choe, Seok-Jin Nam (2009) "Probably benign breast masses diagnosed by sonography: is there a difference in the cancer rate according to palpability?". American Journal of Roentgenology, 192, (4), W187-W191. 11. C. L. Mercado (2014) "BI-RADS Update". Radiol Clin North Am, 52, (3), 481-487. 12. Jung Hee Shin, Boo-Kyung Han, Eun Young Ko, Yeon Hyeon Choe, Seok-Jin Nam (2009) "Probably benign breast masses diagnosed by sonography: is there a difference in the cancer rate according to palpability?". American Journal of Roentgenology, 192, (4), W187-W191. 13. J. Heinig, R. Witteler, R. Schmitz, L. Kiesel, J. Steinhard (2008) "Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS". Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 32, (4), 573-578. 14. Eun-Kyung Kim, Kyung Hee Ko, Ki Keun Oh, Jin Young Kwak, Jai Kyung You, Min Jung Kim, Byoung-Woo Park (2008) "Clinical application of the BI-RADS final assessment to breast sonography in conjunction with mammography". American Journal of Roentgenology, 190, (5), 1209-1215. 15. Đỗ Doãn Thuận (2008) Nghiên cứu giá trị chụp X Quang và Siêu âm trong chẩn đoán ung thư vú. Đại học Y Hà Nội. 16. H. Hille, M. Vetter, B. J. Hackeloer (2012) "The accuracy of BI-RADS classification of breast ultrasound as a first-line imaging method". Ultraschall Med, 33, (2), 160-3. 17. M. Costantini, P. Belli, C. Ierardi, G. Franceschini, G. La Torre, L. Bonomo (2007) "Solid breast mass characterisation: use of the sonographic BI-RADS classification". La radiologia medica, 112, (6), 877 - 894. 18. Lê Hồng Cúc (2004) Siêu âm tuyến vú. Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, 37-50 19. Nguyễn La Phương Thảo (2003) Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u vú. Sản Phụ Khoa. Đại học Y dược TPHCM. Tp. Hồ Chí Minh. 20. Phi Ích Nghị, Võ Tấn Đức, Trương Hiếu Nghĩa (2009) "Hình ảnh học tuyến vú và tầm soát ung thư vú". Nhà xuất bản y học, tr. 61-135, 213-229. 21. Nguyễn Sào Trung (2003) Bệnh học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản Y Học, Tp. Hồ Chí Minh, tr. 229-247. 22. Thái Dương Minh Châu, Nguyễn Sào Trung (2009) "Khảo sát các yếu tố nguy cơ ung thư vú". Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, 13, (6), 344-352. 23. Vũ Văn Vũ, Nguyễn Hoàng Hạnh Đoan Trang, Nguyễn Tôn Hoàng, Nguyễn Thị Bảo Hiền (2010) "Yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ Việt Nam: Nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM từ tháng 08/2009 đến 8/2010". Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, 14, (4), 456-468. 24. W. F. Anderson, K. C. Chu, S. S. Devesa (2004) "Distinct incidence patterns among in situ and invasive breast carcinomas,with possible etiologic implications". Breast Cancer Res Treat, 88, (2), 149-59. 25. Kristine E. Calhoun, Armando E. Giuliano (2013) Breast Cancer. IN Berek, J. S. (Ed.) Berek & Novak's Gynecology. 14 ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 1605-1627 26. H. Al-Shaibani, S. Bu-Alayyan, S. Habiba, E. Sorkhou, N. Al-Shamali, B. Al-Qallaf (2006) "Risk Factors of Breast Cancer in Kuwait: Case-Control Study". Iran J Med Sci, 31, (2), 61-64. 27. S. Tessaro, J. U. Beria, E. Tomasi, C. G. Victora (2003) "Breastfeeding and breast cancer: a case-control study in Southern Brazil". Cad Saude Publica, 19, (6), 1593-601.