Tỷ lệ có kinh muộn và các yếu tố liên quan ở học sinh nữ tại tỉnh Tiền Giang (2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 12 TỶ LỆ CÓ KINH MUỘN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở HỌC SINH NỮ TẠI TỈNH TIỀN GIANG (2010) Võ Minh Tuấn*, Tô Thị Trâm Anh** TÓM TẮT Đặt vấn đề & Mục tiêu: Có kinh lần đầu là dấu hiệu chắc chắn của dậy thì. Bên cạnh xu hướng kinh lần đầu đến sớm, có một bộ phận thiếu niên “chậm lớn” hơn các bạn khác. Hiện tượng có kinh đầu muộn khiến cho các em hoang mang, lo sợ. Những nữ học sinh có kinh đầu muộn cần có sự chăm sóc đặc biệt nhằm giải tỏa gánh nặng tâm lý. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ có kinh muộn và các yếu tố liên quan đến có kinh muộn ở nữ sinh THPT tỉnh Tiền Giang. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang vào tháng 4 & 5/2010 ở các nữ sinh THPT tại 10 trường THPT được chọn ngẫu nhiên phân tầng ở tỉnh Tiền Giang. Cô giáo chủ nhiệm, nữ y tá của trường phỏng vấn, rồi so sánh giữa hai nhóm có kinh muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi và có kinh từ 12 đến 14 tuổi. Kết quả: Khảo sát 1.377 nữ sinh THPT tỉ lệ có kinh muộn là 6,4%, kinh đầu trung bình là 13,09 tuổi. Có 3 yếu tố liên quan tới tuổi kinh đầu muộn là: tình trạng kinh tế của gia đình, chỉ số khối của cơ thể và tuổi kinh đầu của mẹ. Kết luận: Cần tầm soát nguyên nhân thực thể cho học sinh có kinh đầu từ 15 – 16 tuổi. Chúng ta cũng cần xây dựng một chương trình giáo dục về vệ sinh kinh nguyệt và giới tính trong trường PTTH. Từ khóa: Kinh đầu muộn; dậy thì. ABSTRACT DELAYED MENARCHE AND RELATIVE FACTORS AMONG THE HIGH – SCHOOL FEMALE STUDENTS AT TIEN GIANG PROVINCE (2010) Vo Minh Tuan, To Thi Tram Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 12 - 17 Background & Objective: Menarche is the secure sign of puberty. Although, the trend of menarche is getting earlier, there is still a division of teen that’s recalled “undergrowth” comparing to others. Delayed menarche makes children puzzling and anxious. Children with delayed menarche need special care to help them to release pschycological depression. Our study aim is exam the prevalence of the delayed menarche and relative factors among the high school female students at Tiền Giang province. Methods: A cross – sectional study conducted from April to May 2010, among female students at 10 high schools at Tiền Giang using the stratified randomized selection. Female teachers or school nurses took a role of investigators for our study. Face to face interview applied for getting associate factors of the delayed menarche, we compared between two groups of menarche: later or equal to 15 years old and 12 to 14 years old. Results: Conducted research on 1377 high school female students, the prevalence of delayed menarche is 6.4%. Mean of the age of menarche was 13.09. There were three factors found having significantly relation with the delayed menarche: family economic status, BMI, and mom menarche. Conclusion: We are in need of a screening program for physical causes among students with delayed menarche and also a program of sexual and menstrual hygienic education applied for all high schools. ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang. Địa chỉ liên hệ: PGS. TS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 13 Keywords: Delayed menarche; Puberty. ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, sức khỏe con người ngày càng được quan tâm, đặc biệt là sức khỏe bà mẹ và trẻ vị thành niên. Tại Việt Nam, 50% dân số dưới 20 tuổi và 20% dân số trong độ tuổi từ 10 đến 19 tuổi(4). Lứa tuổi vị thành niên là nguồn lực và là chủ nhân tương lai của đất nước. Chăm sóc sức khỏe tuổi vị thành niên là chăm sóc cho tương lai, mục đích nhằm sao cho lớp trẻ của đất nước phát triển lành mạnh về cả ba mặt: thể chất, trí tuệ và khả năng hòa nhập vào xã hội. Xã hội ngày càng phát triển, tuổi dậy thì của thanh thiếu niên nước ta dường như cũng đến sớm hơn trước. Tuy nhiên, có một bộ phận thiếu niên “chậm lớn” hơn các bạn khác. Kinh lần đầu muộn là không có kinh ở tuổi 13 khi không có các dấu hiệu sinh dục thứ phát hoặc không có kinh ở tuổi 15 trong trường hợp có sự phát triển các dấu hiệu sinh dục thứ phát(6). Đa số các trường hợp là có kinh muộn sinh lý, sau khi dậy thì trẻ vẫn có khả năng sinh sản bình thường nhưng hầu hết trẻ có tâm lý sợ sệt, mất tự tin trong cuộc sống, học tập và làm việc(5). Đối với nhiều thanh thiếu niên ở nông thôn, bạn bè là nguồn thông tin đầu tiên và duy nhất về những vấn đề liên quan quan đến giới tính và tình dục. Khi phát hiện bạn bè trang lứa đã có hiện tượng kinh nguyệt còn bản thân mình chưa có thì tâm lý sợ sệt càng tăng cao. Trẻ gái có kinh muộn cần có sự quan tâm đúng mức để giải tỏa gánh nặng tâm lý và tránh nảy sinh những hậu quả nghiêm trọng về sau. Kinh đầu muộn được cho là có liên quan với một số bệnh như: ung thư buồng trứng(16), đái tháo đường type I(8), ung thư vú(7), ung thư cổ tử cung(14). Giáo dục giới tính trong nhà trường cần lưu ý có một tỉ lệ nữ thiếu niên có kinh lần đầu muộn sinh lý và hướng dẫn khám tầm soát các nguyên nhân thực thể của việc có kinh đầu muộn. Có rất nhiều nghiên cứu về tuổi có kinh lần đầu, cũng như tỉ lệ có kinh sớm ở lứa tuổi học sinh, nhưng vấn đề có kinh đầu muộn dường như bị lãng quên. Vậy hiện nay tỉ lệ có kinh lần đầu muộn của nữ sinh trung học phổ thông tại tỉnh Tiền Giang là bao nhiêu? Và yếu tố nào liên quan đến tuổi kinh đầu muộn? Tiền Giang là một tỉnh đồng bằng sông Cửu Long, có một phần giáp với Biển Đông. Cùng với đà phát triển của đất nước, điều kiện kinh tế xã hội của tỉnh những năm gần đây cũng khá lên rất nhiều. Song thực sự trình độ dân trí còn rất thấp, kiến thức về sức khỏe còn hạn hẹp, rất cần sự quan tâm của ngành y tế. Chính vì thế chúng tôi chọn đề tài này nhằm cung cấp thêm một số thông tin về tỉ lệ có kinh lần đầu muộn và các yếu tố liên quan, tuổi có kinh lần đầu trung bình của nữ sinh THPT tại tỉnh với mong muốn hướng tới việc hệ thống hóa chương trình giáo dục sức khỏe sinh sản, giáo dục giới tính trong nhà trường. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nhỏ vào sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho thế hệ trẻ tại Tiền Giang. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính Xác định tỉ lệ có kinh lần đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi ở nữ sinh trung học phổ thông tại tỉnh Tiền Giang. Mục tiêu phụ - Xác định tuổi có kinh lần đầu trung bình của nữ sinh trung học phổ thông tại tỉnh Tiền Giang. - Xác định các yếu tố liên quan đến kinh lần đầu muộn của nữ sinh trung học phổ thông tại tỉnh Tiền Giang. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 14 Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Nữ học sinh THPT thuộc Tỉnh Tiền Giang. Dân số nghiên cứu Nữ học sinh thuộc 10 trường THPT trong tỉnh Tiền Giang năm học 2009 – 2010 gồm: Cái Bè, Phan Việt Thống, Vĩnh Kim, Nguyễn Văn Tiếp, Nguyễn Đình Chiểu, Chợ Gạo, Vĩnh Bình, Trương Định, Gò Công Đông, Phú Thạnh. Dân số chọn mẫu Nữ sinh khối lớp 11 tại 10 trường THPT ở trên đồng ý tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức: ( ) 2 2 2 -1 d p1pZ n − = α Với: α = 0,05 có Z(1- /2) = 1,96. P = 50% để có cỡ mẫu lớn nhất. Chọn d = 0,04. ⇒ n = 601. Vì là nghiên cứu cộng đồng, có khảo sát yếu tố liên quan, để giảm hiệu ứng thiết kế nên chúng tôi nhân 2 cỡ mẫu. n = 600x2 = 1202 nữ học sinh THPT. Phương pháp chọn mẫu Ngẫu nhiên phân tầng. Tỉnh Tiền Giang có 1 thành phố loại 2, 1 thị xã và 8 huyện. Chọn cả 10 đơn vị trên làm đơn vị nghiên cứu. Bước1: Chọn cả 10 huyện, thị xã làm 10 đơn vị nghiên cứu (NC). Ở mỗi đơn vị NC chọn ngẫu nhiên đơn một trường, kết quả: THPT Cái Bè, THPT Phan Việt Thống, THPT Vĩnh Kim, THPT Nguyễn Văn Tiếp, THPT Nguyễn Đình Chiểu, THPT Chợ Gạo, THPT Vĩnh Bình, THPT Trương Định, THPT Gò Công Đông, THPT Phú Thạnh là 10 trường được chọn vào NC. Lấy mẫu ở mỗi trường với cỡ mẫu gần tương đương nhau và gần bằng 1/10 mẫu chung. Bước 2: Tại mỗi trường, lập danh sách các lớp thuộc khối 11. Bốc thăm chọn ngẫu nhiên một số lớp cho đến khi đủ cỡ mẫu. Bước 3: Phân tích kết quả. Tìm tỉ lệ có kinh lần đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi và chưa có kinh ở nữ sinh lớp 11. Tuổi có kinh lần đầu. Sau đó thực hiện nghiên cứu cắt ngang tìm yếu tố liên quan đến tuổi có kinh lần đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi. Nhóm so sánh là nhóm nữ sinh có kinh lần đầu ≥ 15 tuổi trong nghiên cứu. Nhóm chứng là nhóm nữ sinh có kinh lần đầu từ 12 đến 14 tuổi trong nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chí nhận vào Học sinh nữ khối lớp 11. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: Nữ sinh dưới 15 tuổi tính tới thời điểm lấy mẫu. Dị tật thể hình ngoài ảnh hưởng đến chiều cao hoặc dáng đi. Bệnh lý ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất. Tiêu chuẩn này do phòng y tế nhà trường cung cấp. Học sinh vắng mặt trong ngày điều tra. Phương pháp xử lý số liệu Nhập số liệu – Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Phân tích gồm 2 bước: bước 1 mô tả và phân tích đơn biến; bước 2 dùng mô hình hồi qui đa biến nhằm kiểm soát yếu tố gây nhiễu để tính OR hiệu chỉnh (OR*) cho các biến số. Tính toán thống kê với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đối tượng tham gia nghiên cứu cuối cùng là 1.377 học sinh. Đặc điểm đối tượng điều tra Chúng tôi lấy tương đối đồng đều theo từng đơn vị NC, cụ thể là từng trường với tỉ lệ: 8,2 – 10,5%. Vùng trung tâm và vùng xa với tỉ lệ lần lượt là 50,6% và 49,4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 15 Tỉ lệ nữ sinh THPT đã có kinh 98,2%. Tuổi xuất hiện kinh đầu nhiều nhất là 13 tuổi. Số học sinh có kinh đầu ở tuổi 15 và 16 là 3,5% và 1,1%. Còn lại 1,8% học sinh chưa có kinh. Tuổi có kinh lần đầu trung bình 13,09 ± 1,16 tuổi, cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước gần đây như NTM Trang (Long An) 2003 (12,75), LT Bình (Hải Phòng) 2007 (12,8), VM Tuấn & NTT Minh (Bình Phước) 2009 (11,9). Tuổi có kinh đầu trung bình trong NC của chúng tôi cao hơn những NC trong nước do các NC trên tìm hiểu trên đối tượng nữ sinh THCS khác với chúng tôi. Trong các NC này còn khoảng 25 – 35% học sinh chưa có kinh, nếu mẫu nghiên cứu lấy ở dân số lớn tuổi hơn, phần lớn dân số NC đã hành kinh thì chắc chắn tuổi kinh đầu trung bình sẽ tăng sấp xỉ con số trong nghiên cứu của chúng tôi. Bảng 1 So sánh tuổi kinh đầu TB với NC của các tác giả khác. Tác giả Năm Đối tượng NC Tuổi kinh TB ĐLC Nguyễn Thị Mai Trang 2003 THCS – Long An 12,75 1,13 Lê Thanh Bình 2007 THCS – Hải Phòng 12,80 1,20 V.M.Tuấn & N. T. T. Minh 2009 THCS – Bình Phước 11,90 1,13 Nguyễn Đức Trí Dũng 1999 THPT – Tp. HCM 13,32 1,49 NC của chúng tôi 2010 THPT – Tiền Giang 13,09 1,16 Từ bảng 1 so với các nghiên cứu ở cùng đối tượng là học sinh THPT thì nghiên cứu của chúng tôi tuổi kinh đầu trung bình thấp hơn so với tác giả NĐT Dũng trước đó gần một thập niên. Tỉ lệ có kinh đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi 6,4%. Tại VN chưa có NC nào riêng biệt khảo sát kinh đầu muộn, các tỉ lệ trong bảng 4.2 được chúng tôi tổng kết từ số liệu thống kê của các NC đó. Tỉ lệ kinh lần đầu muộn thay đổi rất nhiều tùy vào cộng đồng đối tượng NC cũng như định nghĩa mới hay cũ. Bảng 2 So sánh tỉ lệ có kinh ≥ 15 tuổi với nghiên cứu của các tác giả khác. Tác giả Năm Vùng Tuổi kinh đầu Tỉ lệ (%) Trần Anh Tuấn 1999 Tp. HCM ≥ 15 tuổi 4,1 Nguyễn Thị Mai Trang 2003 Long An ≥ 15 tuổi 6,9 NC của chúng tôi 2010 Tiền Giang ≥ 15 tuổi 6,4 A. Acharya 2006 Ấn Độ ≥ 15 tuổi 47,2 Zuleat Millicent Ofuya 2007 Nigeria ≥ 15 tuổi 24,0 David S. Rosen 2001 Mỹ ≥ 16 tuổi 2,5 Busiah K 2007 Pháp ≥ 16 tuổi 3,0 Từ bảng 2 so với học sinh ở Long An – là tỉnh liền kề cùng thuộc đồng bằng sông Cửu Long – tỉ lệ kinh đầu ≥ 15 tuổi ở nghiên cứu của chúng tôi tương đương. So với NC tại TPHCM (1999) cách gần 1 thập kỷ thì tỉ lệ kinh muộn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Sự khác biệt này có thể do các yếu tố: kinh tế, văn hóa xã hội, địa dư quyết định. Với các quốc gia phát triển như Mỹ và Pháp, kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều. Có thể do các tác giả này lấy mốc kinh muộn ở tuổi 16. Kết quả của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với các NC trên đối tượng dinh dưỡng kém như A. Acharya (Ấn Độ) và Zuleat Millicent Ofuya (Nigeria). Điều này một lần nữa nhấn mạnh ngoài yếu tố củng tộc, gia đình thì tình trạng dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng chi phối sự hình thành kinh lần đầu của thiếu niên. Các yếu tố liên quan tới tuổi kinh đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi Chúng tôi đưa 8 biến số vào phương trình hồi qui đa biến: địa chỉ, học lực, thời gian ngủ, BMI, hoàn cảnh kinh tế, số con trong gia đình, thứ tự trong gia đình, tuổi kinh đầu mẹ. Bảng 3 Phân tích hồi quy đa biến tìm các yếu tố liên quan. Biến số OR* 95.0% CI P* Trung tâm 1 Địa chỉ Vùng xa 0,853 0,488 – 1,489 0,577 Giỏi 1 Khá 1,191 0,454 – 3,126 0,722Học lực Trung bình 1,410 0,538 – 3,693 0,484 Yếu 1,523 0,473 – 4,904 0,481 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 16 Biến số OR* 95.0% CI P* ≥ 8 giờ 1 6 – 8 giờ 1,239 0,630 – 2,437 0,535Thời gian ngủ ≤ 6 giờ 1,702 0,754 – 3,842 0,201 Trung bình 1 Phân loại BMI Thiếu cân 2,819 1,607 – 4,944 0,000 Khá – giàu 1 Trung bình 0,398 0,138 – 1,151 0,089Hoàn cảnh kinh tế Nghèo 3,138 1,005 – 9,800 0,049 1 con 1 2 con 2,791 0,652 – 11,940 0,166Số con trong gia đình ≥ 3 con 4,311 0,985 – 18,870 0,052 Con cả 1 Con thứ 1,562 0,819 – 2,980 0,176 Thứ tự con trong gia đình Con út 1,010 0,524 – 1,946 0,977 Kinh trung bình 1 Kinh sớm 4,541 0,517 – 39,892 0,172 Kinh đầu của mẹ Kinh muộn 6,879 4,012 – 11,797 0,000 Kết quả trên cho thấy có sự liên quan giữa tình trạng kinh tế gia đình và tuổi có kinh đầu của các em. Điều kiện kinh tế càng khó khăn, càng tăng nguy cơ có kinh đầu muộn. Kết quả phù hợp với đa số các tác giả trong và ngoài nước trước đây. Zuleat M Ofuya trong một báo gần đây (2007) cũng cho thấy tuổi kinh đầu của trẻ gái trong gia đình có kinh tế nghèo (13,01 ± 1,14 tuổi) muộn hơn trẻ gái có kinh tế khá (12,22 ± 1,19 tuổi), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, P < 0,05. Attallah NL (2003) đưa ra kết luận trẻ sống trong gia đình thu nhập thấp có kinh đầu muộn hơn 0,71 năm so với trẻ sống trong gia đình thu nhập cao. Cũng như tác giả NTM Trang (năm 2003) tuổi có kinh đầu ở nhóm kinh tế nghèo xuất hiện trễ nhất, sớm nhất là nhóm giàu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Điều này chứng tỏ yếu tố kinh tế, xã hội và môi trường sống xung quanh ảnh hưởng rất nhiều đến tuổi có kinh lần đầu. BMI tại thời điểm NC có liên quan đến tuổi kinh đầu. Tuổi kinh đầu càng muộn BMI tại thời điểm nghiên cứu càng thấp. Trong nghiên cứu chỉ đánh giá BMI tại thời điểm điều tra, trong khi trẻ có thể có kinh từ trước đó khoảng một vài năm. Vì thế kết quả này chỉ là một cảnh báo về mối liên quan giữa trẻ suy dinh dưỡng và kinh lần đầu ≥ 15 tuổi. Các tác giả NTK Oanh & VM Tuấn (2008), A. Acharya (2006) cũng cho kết quả tương tự. Có mối liên quan rất rõ giữa tuổi kinh đầu của mẹ và tuổi kinh đầu của các em. Nhóm trẻ có mẹ với kinh đầu muộn sẽ có kinh muộn hơn gấp 6,8 lần so với mẹ có kinh đầu trung bình. Kết quả này phù hợp với tác giả VM Tuấn & NTT Minh (2009). Tác giả Seung – Yup K. và cs (2005) cũng ghi nhận có sự liên quan mạnh về tuổi kinh đầu giữa những người phụ nữ trong gia đình. Không có sự khác nhau về nguy cơ có kinh lần đầu ≥ 15 tuổi ở hai nhóm trẻ sống ở trung tâm và vùng xa. Điều này khác biệt so với những NC trước đó như: NTM Trang (2003), VM Tuấn & NTT Minh (2009). Có thể sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị tại Tiền Giang không quá lớn và cỡ mẫu trong nhóm so sánh của chúng tôi chưa đủ lớn để bộc lộ yếu tố này. Số con trong gia đình, thứ tự con cũng như xếp loại học lực học kỳ trước không ảnh hưởng đến tuổi có kinh đầu. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Với mẫu khảo sát 1377 em học sinh nữ thuộc các trường THPT tỉnh Tiền Giang năm học 2009 – 2010, chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Tỉ lệ có kinh muộn ở nữ sinh THPT tại tỉnh Tiền Giang là: 6,4%. Do đó cần cung cấp thông tin, nơi liên lạc tư vấn khám bệnh sàng lọc cho các nữ sinh nếu chưa có kinh ở tuổi 15 – 16. - Tuổi có kinh lần đầu trung bình: 13,09 ± 1,16 tuổi. - Hoàn cảnh kinh tế, chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi có kinh lần đầu của mẹ có liên quan đến tuổi có kinh lần đầu muộn hơn hoặc bằng 15 tuổi. - Sở Y tế Tiền Giang cần phối hợp với các trường THPT tổ chức sinh hoạt mở cho các nữ sinh và phụ huynh về biểu hiện kinh nguyệt sinh lý đồng thời đào tạo giáo viên và nhân viên y tế nhà trường thành cộng tác viên trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 17 chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thành niên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Acharya A, Reddaiah VP, Baridalyne N. (2006), Nutritional Status and Menarche in Adolescent Girls in an Urban Resettlement Colony of South Delhi, Indian Journal of Community Medicine, 31 (4), pp. 302 - 303. 2. Attallah NL, Matta WM, El-Mankoushi M. (2006), Age at menarche of schoolgirls in Khartoum, Annals of Human Biology, 10 (2), pp. 185 - 188. 3. Busiah K, Belien V, Dallot N, Fila M, Guilbert J, Harroche A, et al. (2007), Diagnosis of delayed puberty, Arch Pediatr, 14 (9), pp. 1101 - 1110. 4. Cục thống kê, niên giám thống kê, (1998) trang 45 - 48. 5. DeCherney AH, Nathan L,. Murphy Goodwin T & Laufer N, (2006), Pediatric & Adolescent Gynecology. Amenorrhea, Diagnosis C& Treatment Obstetrics & Gynecology, pp. 235 - 236 6. Jonathan SB. (2007) Amenorrhea, Berek & Novak's Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14th edition, , pp. 991 - 1069. 7. Key TJ. (2001), Epidemiology of breast cancer, The Lancet Oncology, 2 (3), pp. 133 - 140. 8. Kirstie KD, Mari P, Catherine A and D’Alessio DJ. (2001). The Association of Increased Total Glycosylated Hemoglobin Levels with Delayed Age at Menarche in Young Women with Type 1 Diabetes, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 90 (12), pp. 6466 - 6471. 9. Lê Thanh Bình, Trần Thị Bích Hồi (2007). Đặc điểm kinh nguyệt tuổi dậy thì ở học sinh nữ TP. Hải Phòng, Y học Việt Nam, 1, trang 140 - 149. 10. Nguyễn Đức Trí Dũng (1999) Nghiên cứu kiến thức, thái độ, hành vi tính dục của học sinh phổ thông trung học tại Tp. HCM, luận văn thạc sĩ y học, trang 40 - 55. 11. Nguyễn Thị Kiều Oanh, Võ Minh Tuấn (2008). Dậy thì ở học sinh 8-11 tuổi nội thành TP HCM, tập san Y học, trang 92 - 97. 12. Nguyễn Thị Mai Trang (2003). Tuổi có kinh lần đầu của nữ sinh trung học cơ sở và một số yếu tố ảnh hưởng (Tỉnh Long An-năm 2003), luận văn thạc sĩ Y học, trang 42 - 66. 13. Rosen DS et al (2001), Pediatrics in Review, 22 (9), pp. 309 - 315.. 14. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM & et al. (2008), Amenorrhea, Gynecology W, The McGraw-Hill Companies, USA, pp. 457 - 459. 15. Seung YK, Jong WK. (2005), Age at menarche and its influencing factors in North Korean female refugees, Human Reproduction, Oxford University Press, 21 (3), pp. 833 - 836. 16. Tomas R, Paul WD, Staffan N, Nestor C, Hans N, et al. Risk Factors for Invasive Epithelial Ovarian Cancer: Results from a Swedish Case - Control Study, American Journal of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, (2002), 156 (4), pp. 363 - 373. 17. Trần Anh Tuấn (1999). Nghiên cứu sự trưởng thành tính dục, kiến thúc và thái độ về sức khỏe sinh sản ở học sinh phổ thông cơ sở tại Tp. HCM, luận văn thạc sĩ y học, trang 38 - 39. 18. Võ Minh Tuấn, Nguyễn Thị Trần Minh (2009). Tuổi có kinh lần đầu và các yếu tố liên quan đến có kinh sớm ở nữ sinh trung học cơ sở tỉnh Bình Phước, tập san y học Tp. HCM, trang 98 - 103. 19. Zuleat MO. (2007) The Age At Menarche In Nigerian Adolescents From Two Different Socioeconomic Classes, Online J Health Allied Scs, Oct-Dec 6 (4), pp. 366 - 370.