Tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày tại Hà Nội và khu vực nông thôn ngoài Hà Nội

Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 75 TỶ LỆ NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ DẠ DÀY TẠI HÀ NỘI VÀ KHU VỰC NÔNG THÔN NGOÀI HÀ NỘI Trần Văn Hợp*, Lê Trung Thọ* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích sau: (1) Xác định tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày khu vực Hà Nội, vùng đồng bằng phụ cận và một số mối liên quan; (2) Xác định các loại mô bệnh học của ung thư dạ dày theo phân loại WHO năm 2000. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu thực hiện ở 205 trường hợp ung thư dạ dày đựoc nội soi sinh thiết tại phòng nội soi Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội, Bệnh viện Bộ NN & PTNT, Bệnh viện Bưu điện Hà Nội thời gian từ 6/2006- 6/2007. Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo phân loại WHO 2000, xác định H. pylori trên mô bệnh học bằng nhuộm Giemsa và trên test urease. Kết quả: Tỉ lệ nam/ nữ là 1,7/1. Bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi và tỉ lệ bệnh cao ở tuổi trên 50 chung cho cả 2 giới và riêng cho từng giới. Tỉ lệ bệnh ở khu vực Hà Nội - 33,2% ở các tỉnh đồng bằng phụ cận Hà Nội là 66,8%. Về mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu tuyến (86,4%), trong đó loại tuyến ống chiếm tỉ lệ cao (58,7%). Loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá có tỉ lệ thấp (2,9% và 6,8%). Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 66,3%. Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở các tỉnh phụ cận cao hơn ở khu vực Hà Nội (70,1% so với 60,3%). Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở ung thư biểu mô tuyến cao hơn loại biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá. Kết luận: ung thư dạ dày có sự khác biệt giữa nam và nữ, giữa các vùng địa dư, giữa các loại mô bệnh học và tỉ lệ nhiễm H. pylori. ABSTRACT HELICOBACTER PYLORI INCIDENCE OF GASTRIC CANCER PATIENTS IN HANOI CITY AND HANOI NEXT COUNTRYSIDES Tran Van Hop, Le Trung Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 75 - 79 Objectives: To study the rate of Hp infection, the classification of gastric cancer by WHO (2000) classification. Methods: Studying on 205 gastric cancer patients who were biopsied by endoscopy at Bach mai hospital, Thanh nhan hospital Post hospital and Hospital of agricultural – minister from 6/2006 – 6/2007. Gastric cancer was classificalted by WHO – 2000. HP was identified by Giemsa staining on slides and urease test . Results: Male/female ratio was 1.7/1. This disease was tending to increase in older patients. This incidence was the highest in over 50 years old, in both and each sex. In HaNoi, gastric cancers occupied 33.2%, while in Hanoi –next countryside’s, these are high (66.8%). Histological, adenocarcinoma in the highest (86.4%), while tubular type was 58.7%, small cell and undifferential type were lower (2.9% and 6.8% in turn). Hp incidence was 66.3%. These incidence were higher in Hanoi –next countrysides than in Hanoi city (70.1% contrast 60.3%). Hp incidence was higher in tubular type than small cell and undifferential type. Conclusions: Gastric cancer was different significantly between male and female, histological type and HP incidence, among areas.. * BM Giải phẫu bệnh, Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày có tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong cao giữa các loại u ác tính. Theo Hiệp hội chống ung thư quốc tế, ung thư dạ dày chiếm khoảng 10,5% các loại ung thư nói chung và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2, sau ung thư phổi trên toàn cầu(8). Việt Nam là nước nằm trong khu vực có tỉ lệ ung thư dạ dày cao. Tuy chưa có nghiên cứu dịch tễ học trên phạm vi cả nước, nhưng theo nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội và của một số tác giả cho thấy ung thư dạ dày chiếm vị trí thứ 2 ở cả nam và nữ. ở nam ung thư dạ dày chỉ sau ung thư phổi, ở nữ sau ung thư vú(2). Về nguyên nhân gây ung thư dạ dày, ngày nay người ta nói nhiều tới vai trò của H. pylori. Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày chiếm từ 60% - 80% các trường hợp bệnh. Bằng nghiên cứu dịch tễ học tại các Trung tâm nghiên cứu của nhiều quốc gia, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xếp H. pylori vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày. Việt Nam hơn một thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu về H. pylori với các bệnh lý dạ dày, tá tràng, nhưng nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày tại Hà Nội và khu vực đồng bằng phụ cận Hà Nội chưa có nghiên cứu nào được công bố. Mục đích của nghiên cứu là : 1. Xác định tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày khu vực Hà Nội, vùng đồng bằng phụ cận và một số mối liên quan. 2. Xác định các típ mô bệnh học của ung thư dạ dày theo phân loại WHO năm 2000. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư dạ dày được nội soi sinh thiết tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội, Bệnh viện Bộ NN & PTNT, Bệnh viện Bưu điện Hà Nội. Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2007. Tiêu chuẩn chọn Bệnh nhân thuộc khu vực nội ngoại thành Hà Nội và khu vực đồng bằng phụ cận Hà Nội: Hà Tây, Hải Dương, Hưng Yên, Hà Nam, Nam Định, Thái Bình, Ninh Bình, Hải Phòng, Bắc Ninh. Mô bệnh học chẩn đoán xác định là ung thư. Phƣơng pháp nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được sinh thiết 3 - 4 mảnh ở vùng tổn thương, rìa tổn thương và ngoài vùng tổn thương 3cm. Một mảnh ngoài tổn thương được thử teste urease để phát hiện H. pylori. Các mảnh còn lại được cố định formol 10%, sau đó chuyển, vùi nến, cắt mảnh theo kỹ thuật vi thể thường quy. Các tiêu bản được nhuộm HE, PAS và Giemsa. Phân tích tổn thương trên kính hiển vi quang học. Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo phân loại của WHO năm 2000. Xác định H. pylori bằng teste urease và trên tiêu bản nhuộm Giemsa. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới và địa dƣ Bảng 1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới Tuổi 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69  70 Cộng Nam N 2 7 28 30 31 32 130 % 1,5 5,4 21,5 23,1 23,9 24,6 100 Nữ N 3 6 9 19 16 22 75 % 4,0 8,0 12,0 25,3 21,3 29,4 100 Cộng 5 13 37 49 47 54 205 2,4 6,3 18,1 23,9 22,9 26,4 100 Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 23, cao nhất là 88. Tuổi trung bình 54,7. Bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi, tỉ lệ cao từ tuổi 50 trở lên riêng cho từng giới và chung cho cả 2 giới. Nam có tỉ lệ bệnh cao hơn nữ. Tỉ lệ nam/ nữ = 1,7/1. Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 77 66,8% 33,2% Hà Nội Ngoài Hà Nội Biểu đồ 1 : Phân bố bệnh nhân theo địa dư Tỉ lệ ung thư ở các tỉnh đồng bằng lân cận Hà Nội cao hơn ở khu vực Hà Nội (66,8% so với 33,2%). Các típ mô bệnh học Bảng 2 : Các típ mô bệnh học (theo WHO 2000) n % Ung thư biểu mô tuyến 177 86,4 . Tuyến ống 108 52,7 . Tuyến nhú 15 7,3 . Tuyến nhầy 17 8,3 . Tế bào nhân 37 18,1 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 6 2,9 Ung thư biểu mô không biệt hoá 14 6,8 Loại khác 8 3,9 . Ung thư biểu mô tế bào vảy 3 1,5 . Ung thư biểu mô tuyến vảy 1 0,5 . Ung thư hắc tố 1 0,5 . MALT 3 1,5 Hầu hết ung thư biểu mô dạ dày thuộc loại biểu mô tuyến (86,4%), trong đó loại tuyến ống chiếm tỉ lệ cao nhất 52,7%. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá có tỉ lệ thấp. Tỉ lệ nhiễm H. pylori và một số mối liên quan 33,7% 66,3% NhiÔm H.Pylori : 136 Kh«ng nhiÔm H. Pylori : 69 Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày là 66,3%. Bảng 3 : Tỉ lệ nhiễm H. pylori theo địa dư Địa dư Nhiễm H. pylori n % Hà Nội 41/68 60,3 Ngoài Hà Nội 96/137 70,1 Cộng 136/205 66,3 Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân các tỉnh đồng bằng lân cận Hà Nội cao hơn khu vực Hà Nội (70,1% so với 60,3%). Bảng 4 : Tỉ lệ nhiễm H. pylori theo típ mô bệnh học Típ mô bệnh học n Nhiễm H. pylori n % Ung thư biểu mô tuyến 177 123 69,5 . Tuyến ống 108 76 70,4 . Tuyến nhú 15 10 66,7 . Tuyến nhầy 17 11 64,7 . Tế bào nhân 37 26 70,2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 6 3 50,0 Ung thư biểu mô không biệt hoá 14 8 57,1 Loại khác 8 2 25,0 . Ung thư biểu mô tế bào vảy 3 . Ung thư biểu mô tuyến vảy 1 . Ung thư hắc tố 1 . MALT 3 2 66,7 - Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở ung thư biểu mô tuyến là 69,5% cao hơn nhóm ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá. - Có 2/3 trường hợp u MALT nhiễm H. pylori. BÀN LUẬN Tuổi giới và địa dƣ Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23, cao tuổi nhất là 88; tuổi trung bình 54,7. Tỉ lệ bệnh ở bệnh nhân trên 50 chiếm tới 73,2% (150/205 trường hợp), tuổi dưới 50 chỉ có 26,8%. Nhìn chung bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi ở chung cho cả hai giới và riêng cho từng giới. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như một số tác giả trong nước và nước ngoài. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chủ (2003) tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư dạ dày là 55,1  11,3(4). Nghiên cứu của Rosai J. (2004) và của Owen D.V (2004) cũng nhận thấy bệnh có tỉ lệ cao từ 50 tuổi trở lên(5,6). Owen cho rằng bệnh tăng dần theo tuổi là do sức đề kháng của cơ thể giảm sút dẫn tới các đột biến về nhiễm sắc thể từ đó tạo điều kiện xuất hiện các tế bào ác tính phát triển thành ung thư(5). Về giới Theo nhiều nghiên cứu ở trong nước và nước ngoài đều cho thấy tỉ lệ ung thư dạ dày ở nam giới cao hơn nữ giới. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nam/ nữ là 1,7/1. Tuy nhiên, các nhóm tuổi < 40 và tuổi  70 dường như bệnh ở nữ cao hơn nam (bảng 1). Về địa dƣ Bệnh nhân ung thư dạ dày ở khu vực Hà Nội chiếm 33,2% còn ở các tỉnh đồng bằng phụ cận Hà Nội như Hà Tây, Hải Dương, Hà Nam, Nam Định, Hưng Yên, Thái Bình, Hải Phòng< chiếm 66,8%. Sở dĩ tỉ lệ bệnh ở các tỉnh cao hơn 2 lần Hà Nội, có lẽ do đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân của Bệnh viện Bạch Mai, còn các cơ sở khác như Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Bộ NN & PTNT, Bệnh viện Bưu điện có số lượng ít hơn nhiều. Điều này có thể giải thích Bệnh viện Bạch Mai là trung tâm y tế lớn của cả nước nên người bệnh từ các tỉnh phần lớn đều đến khám tại Bạch Mai. Chính vì vậy mà số liệu của chúng tôi có khác so với điều tra cơ bản của Bệnh viện K Hà Nội. Để xác định tỉ lệ ung thư theo các vùng địa dư, cần phải có nghiên cứu điều tra dịch tễ học trên phạm vi cả nước trong thời gian tới. Các típ mô bệnh học Chúng tôi áp dụng phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày của WHO năm 2000. ở phân loại mới này có bổ xung thêm nhóm ung thư biểu mô tế bào nhỏ và có đánh mã số cho từng loại để tiện trao đổi thông tin giữa các trung tâm nghiên cứu ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo phân loại WHO 2000, trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là loại biểu mô tuyến (chiếm 86,4%), trong đó chủ yếu loại biểu mô tuyến ống (52,7%), các loại khác có tỉ lệ thấp hơn như ung thư tế bào nhiễm 18,1%, tuyến nhầy 8,3% và tuyến nhú là 7,3%. Chúng tôi gặp 6 trường hợp ung thư tế bào nhỏ chiếm 2,9% và ung thư biểu mô không biệt hoá 14 trường hợp (6,8%). Trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá có thể nhầm với loại không phải biểu mô, lúc này cần nhuộm hoá mô miễn dịch, trong đó CK (+) sẽ giúp cho chẩn đoán xác định. Theo nghiên cứu của các tác giả khác, ung thư dạ dày chủ yếu là loại biểu mô tuyến, trong đó típ tuyến ống chiếm tỉ lệ cao hơn cả, sau đó là loại tế bào nhẫn và tuyến nhày(5). Trong các loại ung thư biểu mô hiếm gặp ở dạ dày như ung thư tế bào vảy, tuyến vảy trong nghiên cứu của chúng tôi đều có, loại tế bào vảy - 3 trường hợp tuyến vảy 1 trường hợp và đều ở vùng tâm vị. Đặc biệt chúng tôi gặp 1 trường hợp ung thư tế bào hắc tố ở dạ dày, 3 trường hợp u lymphô niêm mạc dạ dày (MALT). Tỉ lệ nhiễm H. pylori và một số mối liên quan - Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân ung thư dạ dày trong nghiên cứu là 66,3% (136/205 trường hợp) tương tự như kết quả của một số tác giả(7). Tuy nhiên ở một số nghiên cứu có tỉ lệ nhiễm H. pylori cao hơn hoặc thấp hơn. Điều này có thể giải thích do mẫu lấy sinh thiết nhiều hay ít. Qua phân tích chúng tôi nhận thấy rằng ở trong mô ung thư hầu như không có H. pylori, chúng chỉ xuất hiện ở niêm mạc ngoài vùng ung thư. Bởi vậy khi sinh thiết cần phải lấy nhiều mảnh không chỉ ở vùng tổn thương mà phải ở cả ở ngoài vùng tổn thương. Vai trò của H. pylori với ung thư dạ dày đã được xác định. Từ kết quả nghiên cứu dịch tễ học của các trung tâm nghiên cứu ở nhiều quốc gia, tổ chức y tế thế giới đã xếp H. pylori vào nhóm I trong các tác nhân gây ung thư dạ dày. Mặc dù cơ chế gây bệnh của H. pylori tới ung thư dạ dày hiện vẫn còn những tranh luận, nhưng các tác giả đều thấy rằng H. pylori gây viêm dạ dày mạn tính dẫn tới viêm teo, dị sản ruột, loạn sản. Đây là chuỗi quá trình tổn thương trong tiến triển tự nhiên của quá trình phát triển ung thư dạ dày. Người ta cho rằng Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 79 việc điều trị tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân viêm, loét dạ dày và việc phòng nhiễm H. pylori sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ mắc ung thư dạ dày. - Xét mối liên quan giữa tỉ lệ nhiễm H. pylori với típ mô bệnh học cho thấy ở ung thư biểu mô tuyến tỉ lệ nhiễm H. pylori cao hơn (69,5%) so với típ ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá (50% và 57,1%). Tuy nhiên giữa các thứ típ trong nhóm ung thư biểu mô tuyến thì không có sự khác biệt rõ rệt (bảng 4). Các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy, tuyến vảy và u hắc tố H. pylori đều âm tính. Riêng u MALT có 3 trường hợp thì 2 H. pylori (+) chiếm 66,7%. Một số tác giả nước ngoài cho rằng MALT có liên quan chặt chẽ với H. pylori và việc điều trị tiệt trừ H. pylori có thể chữa khỏi MALT. - Phân tích tỉ lệ nhiễm H. pylori theo địa dư nhận thấy rằng ở khu vực Hà Nội là 60,3% (41/68 trường hợp), còn ở các tỉnh phụ cận Hà Nội là 70,1% (96/137 trường hợp). Như vậy có thể nhận xét tỉ lệ nhiễm H. pylori ở nông thôn cao hơn ở thành phố. Điều này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả và có thể giải thích do điều kiện vệ sinh, môi trường ở nông thôn còn hạn chế hơn so với thành phố. Theo nghiên cứu ở cộng đồng bằng test huyết thanh chẩn đoán của Vương Tuyết Mai (2001) và nghiên cứu sự lây nhiễm H. pylori trong hộ gia đình ở miền Bắc Việt Nam của Nguyễn Văn Bàng (2004) cũng cho nhận xét tương tự(1,5). KẾT LUẬN 1. Ung thư dạ dày gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,7/1. Bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi, tỉ lệ bệnh cao từ 50 tuổi trở lên chung cho cả hai giới và riêng cho từng giới. ở khu vực Hà Nội bệnh chiếm 33,2%, ở các tỉnh đồng bằng phụ cận Hà Nội chiếm 66,8%. 2. Về mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (86,4%) loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ và loại không biệt hoá có tỉ lệ thấp (2,9% và 6,8%). Trong ung thư biểu mô tuyến típ tuyến ống chiếm tỉ lệ cao hơn cả (58,7%) sau đó là típ tế bào nhẫn (18,1%), loại tuyến nhầy, tuyến nhú tương tự nhau (8,3 và 7,3%). Các loại ung thư biểu mô tế bào vảy, tuyến vảy, tế bào hắc tố, MALT đều gặp với tỉ lệ rất thấp. 3. Tỉ lệ nhiễm H. pylori trong ung thư dạ dày là 66,3%. Bệnh nhân ở các tỉnh đồng bằng phụ cận Hà Nội có tỉ lệ nhiễm H. pylori cao hơn khu vực Hà Nội (70,1% so với 60,3%). Tỉ lệ nhiễm H. pylori ở ung thư biểu mô tuyến là 69,5% cao hơn loại tế bào nhỏ và loại không biệt hoá (50% và 57,1%). Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm H. pylori giữa các thứ típ của ung thư biểu mô tuyến. Riêng u MALT có 2/3 trường hợp H. pylori (+). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kelsen DP. (2002). Gastrointestinal oncology Principles and practice. 109-310. 2. Nguyễn Bá Đức và CS (2006). Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu). Bộ Khoa học & Công nghệ, Bệnh viện K, tr. 5 - 52. 3. Nguyễn Văn Bàng (2004). Lây nhiễm Helicobacter Pylori trong hộ gia đình nhiều thế hệ ở miền bắc Việt Nam. Tạp chí y học dự phòng - tập 14, số 5, 54-59. 4. Nguyễn Văn Chủ (2003). Nghiên cứu mô bệnh học và một vài đặc điểm hoá mô miễn dịch ung thư dạ dày tại Bệnh viện K Hà Nội từ 1/2002 - 6/2003. Luận văn Thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội. 5. Owen D.A. 2004. The stomach, In: Sternberg's diagnostic surgical pathology practice of gastroenterology. Current medicine Vol 1, p. 2225 - 2236. 6. Rosai J. 2004. Surgical pathology. Ninth edition vol 1, p.662 - 665. 7. Trần Văn Hợp (1998). Vai trò của Helicobacter với ung thư dạ dày. Chuyên đề giải phẫu bệnh – Y pháp. Phụ chương Y học Việt Nam. Tr29-33. 8. Vương Tuyến Mai (2001). Điều tra tình hình nhiễm Helicobacter Pylori trong cộng đồng bằng kỹ thuật ELISA. Luận văn tốt nghiệp BSNT. Đại học Y Hà Nội.