Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ phù tay ở những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt vú triệt căn do ung thư vú

45 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 3 - tháng 6/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÙ TAY Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT CĂN DO UNG THƯ VÚ Phùng Phướng Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt: Đặt vấn đề: Phù tay sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn trong ung thư vú là một biến chứng muộn, gặp với tỷ lệ rất khác nhau, thay đổi từ 6-70%. Phù tay có thể xuất hiện ngay hoặc nhiều năm sau điều trị, phần lớn trường hợp xảy ra trong 18 tháng đầu. Mục đích: Nghiên cứu tỷ lệ phù tay và các yếu tố liên quan về tuổi, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch nách, xạ trị và hóa trị ở bệnh nhân phù tay sau phẫu thuật ung thư vú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 164 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II, III đã được điều trị phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên, hóa trị, xạ trị, nội tiết tùy theo giai đoạn bệnh và được theo dõi từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016 tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, đo chu vi của tay trước và sau phẫu thuật. Kết quả: Tỷ lệ phù tay sau phẫu thuật triệt căn ung thư vú là 38,4%, trong đó phù nhẹ 19,5%, phù trung bình 13,4% và phù nặng 5,5%. Các yếu tố: tuổi, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch nách, phương pháp điều trị có liên quan đến tỷ lệ phù tay. Kết luận: Phù tay là một bệnh biến chứng muộn ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân ung thư vú sau phẫu thuật triệt căn. Cần theo dõi chặt chẻ và phát hiện kịp thời để điều trị thích hợp. Từ khóa: Ung thư vú, phù tay, phẫu thuật triệt căn Abstract INCIDENCE AND RISK FACTORS OF ARM OEDEMA FOLLOWING MODIFIED MASTECTOMY OF BREAST CANCER Phung Phuong Hue University of Medicine and Pharmacy Background: Lymphoedema after curative mastectomy related breast cancer is a late complication with estimates of incidence ranging from 6-70%. Lymphoedema may present immediately or years after treatment, majority of cases occur during the first 18 months. Objective: Investigate the incidence arm lymphedema and relation of age, tumor size, axillary node status, chemotherapy, radiation therapy for breast cancer- related arm lymphedema. Patients and methods: From 1/2014 to 12/2016, eligible patients including 164 breast cancer patient, clinically stage I,II,III, have been treated with surgery, adjuvant chemotherapy, radiation therapy and hormonotherapy accoding to stage of disease and follow-up at Hue University Hospital. Method: Prospective, observational study, with arm-circumference measurement of pre-operatively and at regular intervals post-operatively. Results: The incidence of lymphedema post-operatively is 38.4% including: mild lymphedema 19.5%, moderate 13.4% and severe 5.5%. Related factors including tumor size, axillary node status, chemotherapy and radiation therapy were statistically significantly associated with lymphoedema. Conclusion: Lymphoedema was a late complication , affected of quality of life of breast cancer patients. More systematic surveillance for early detection and appropriate treatment. Key words: Breast cancer, lymphoedema, arm oedema - Địa chỉ liên hệ: Phùng Phướng, email: phungphuonghan@gmail.com - Ngày nhận bài: 6/4/2017; Ngày đồng ý đăng: 12/7/2016; Ngày xuất bản: 18/7/2017 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Phù tay sau mổ cắt vú triệt căn cải biên là một tình trạng bệnh lý mãn tính gây ra do sự tích tụ lại của chất dịch giàu protein ở khoảng kẻ của cánh tay do sự suy yếu lưu thông hệ bạch mạch cánh tay sau phẫu thuật nạo vét hạch. Biểu hiện lâm sàng thường là cánh tay bị phù, xơ cứng, gây ra cảm giác nặng cánh tay, đau, cử động các khớp hạn chế. Sự tích tụ chất dịch giàu protein làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tỷ lệ phù tay ở những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên rất khác nhau qua nhiều nghiên cứu, khoảng 6-70% 3.5. Phù tay có thể xẫy ra ngay sau khi phẫu thuật hoặc có thể sau nhiều năm, thông thường nhất là từ 6 tháng đến 18 tháng 2 sau phẫu thuật và thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy 46 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 3 - tháng 6/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY cơ như tuổi, kích thước khối u, mức độ phẫu thuật vét hạch nách, xạ trị và hóa trị sau mổ, bệnh nhân béo phì, tình trạng nhiểm trùng sau mổ Phù tay sau phẫu thuật cũng khó phòng ngừa và điều trị cũng gặp rất nhiều khó khăn, bệnh tiến triển dần , một số ít bệnh nhân có thể dẫn đến biến dạng chi. Phát hiện và điều trị kịp thời có thể phần nào ngăn chặn sự tiến triển của phù chi. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu: - Đánh giá tỷ lệ phù chi sau phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên ở bệnh nhân ung thư vú - Nghiên cứu sự liên quan giữa tuổi, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch nách, xạ trị và hóa trị sau phẫu thuật với tình trạng phù chi 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 164 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I,II,III đã được phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên, điều trị hóa trị, xạ trị bổ trơ, nội tiết tùy theo giai đoạn bệnh và theo dõi từ tháng 1/2014 đến 12/2016 tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả. 2.3. Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu tỷ lệ phù tay sau phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên: Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ phù tay, tuy nhiên để đơn giản chúng tôi xử dụng phương pháp được nhiều tác giả thực hiên là đo chu vi của chi trên bằng thước đo dây thông thường ở 3 vị trí: ở cánh tay và cẳng tay cách lồi cầu trong khủy tay 15cm và ở cổ tay. Đo chi bên phẫu thuật và đo tương ứng bên chi lành trước mổ và sau mổ mổi 3 tháng, bắt đầu từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 18. Bệnh nhân được xác định là phù tay khi chu vi ở một trong 3 vị trí đo tăng lên 2cm so với bên lành và chia ra 3 mức độ theo hội bạch mạch học thế giới ( The International Society of Lymphology) gồm: phù nhẹ khi kích thước tăng < 1,5cm, trung bình từ 1,5- 5cm và phù nặng > 5cm 8. - Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến phù tay sau mổ: tuổi, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch nách, điều trị xạ trị, hóa trị sau mổ. 2.4. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0, ứng dụng Scrosstabs để đánh giá sự liên quan giữa tuổi, kích thước u, tình trạng di căn hạch nách, phương pháp điều trị với mức độ phù tay và sử dụng Chi-Square Tests để tính giá trị P với độ tin cậy < 0,05 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, kích thước u, tình trạng di căn hạch nách và thể giải phẫu bệnh Đặc điểm Số BN Tỷ lệ Tuổi Tuổi trung bình 47,62 ± 11,34 <50 68 41,5 >50 96 58,5 Kích thước u T1 ( u nhỏ hơn 2cm) 12 7,3 T2 ( u từ 2-5cm) 108 65,9 T3 ( u > 5cm ) 37 22,5 T4 ( u dính da hoặc dính thành ngực ) 7 4,3 Tình trạng di căn hạch nách Không di căn hạch 76 46,3 Di căn 1-3 hạch 69 42,1 Di căn ≥ 4 hạch 19 11,6 Giải phẫu bệnh Thể ống xâm nhập 132 80,4 Thể thùy 19 11,7 Khác 13 7,9 47 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 3 - tháng 6/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Bệnh nhân > 50 tuổi chiếm 58,5%, kích thước u thường gặp là T2 chiếm 65,9%, di căn hạch chiếm tỷ lệ cao nhất 46,3%, hầu hết là thể ống xâm nhập 80,4%. 3.2. Phương pháp điều trị Bảng 2. Các phương pháp điều trị chính đã được xử dụng Điều trị triệt căn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Phẫu thuật+hóa trị 112 68,3 Phẫu thuật+hóa trị+xạ trị 40 24,4 Tân hóa trị+phẫu thuật+xạ trị 12 7,3 Điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật và hóa trị sau mổ chiếm 68,3%, tỷ lệ hóa trị trước mổ thấp 7,3% 3.3. Tỷ lệ và mức độ phù tay sau điều trị Bảng 3. Mức độ phù tay sau điều trị Mức độ phù tay Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không phù 101 61,6 Phù nhẹ 32 19,5 Phù trung bình 22 13,4 Phù nặng 9 5,5 Tổng số 164 100 Bệnh nhân phù tay chiếm tỷ lệ 38,4%, chủ yếu là phù nhẹ 19,5%, phù nặng có tỷ lệ tháp 5,5% 3.4. Khảo sát sự liên quan giữa tuổi và mức độ phù tay của bệnh nhân Bảng 4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ phù tay Độ tuổi Mức độ phù tay Tổng số Không phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng <50 tuổi 43 12 6 7 68 (42,1%) ≥ 50 tuổi 58 20 16 2 96 (57,9%) Tổng số 101 32 22 9 164 P = 0,073 Bệnh nhân ≥ 50 tuổi có tỷ lệ phù tay cao hơn 57,9%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, P 0,05. 3.5. Khảo sát sự liên quan giữa kích thước khối u và mức độ phù tay Bảng 5. Liên quan giữa kích thước khối u và mức độ phù tay Kích thước u Mức độ phù tay Tổng số Không phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng T1 7 2 3 0 12 T2 70 24 11 3 108 T3 23 4 6 4 37 T4 1 2 2 2 7 Tổng số 101 32 22 9 164 P = 0,024 Khối u T3 và T4 có tỷ lệ phù tay cao nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P <0,05 Khảo sát sự liên quan giữa tình trạng di căn hạch nách và mức độ phù tay Bảng 6. Liên quan giữa tình trạng di căn hạch nách và mức độ phù tay Di căn hạch nách Mức độ phù tay Tổng số Không phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng Không di căn 48 17 10 1 76 Di căn 1-3 hạch 45 12 8 4 69 48 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 3 - tháng 6/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Di căn ≥ 4 hạch 8 3 4 4 19 Tổng số 101 32 22 9 164 P = 0,032 Càng nhiều hạch nách bị di căn, tỷ lệ và mức độ phù tay càng tăng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 3.6. Khảo sát sự liên quan giữa phương pháp điều trị và mức độ phù tay Bảng 7. Liên quan giữa phương pháp điều trị và mức độ phù tay Phương pháp điều trị Mức độ phù tay Tổng số Không phù Phù nhẹ Phù trung bình Phù nặng Phẫu thuật+hóa chất 74 24 12 2 112 Phẫu thuật+hóa chất +xạ trị 27 8 10 7 52 Tổng số 101 32 22 9 164 P = 0,006 Có điều trị xạ trị sau mổ, tỷ lệ phù tay cao hơn 25/52 ( 48,1%) so với không xạ trị 38/112 (33,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với P < 0,05 4. BÀN LUẬN Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng phù tay như: phương pháp trở kháng sinh học ( bio-impedance), đo sự dịch chuyển nước ( water displacement ), dùng máy đo perometer. Các phương pháp này đánh giá chính xác tuy nhiên rất phức tạp, phải xử dụng nhiều thiết bị. Để đơn giản hơn chúng tôi xử dụng phương pháp được nhiều tác giả thực hiên là đo chu vi của chi bằng thước đo dây thông thường ở 3 vị trí: ở cánh tay và cẳng tay cách lồi cầu trong khủy tay 15cm và ở cổ tay 4. Để đo mức độ phù tay, hội bạch huyết học thế giới ( The International Society of Lymphology ) tính chiều dài bằng in, phù nhẹ < 0,5 in ( tương đương 1,27cm), phù trung bình từ 0,5 in – 2 in ( tương đương 1,27- 5,08 cm) và phù nặng > 2 in ( tương đương >5,08 cm) 8. Để tính chẳn theo cách tính của người Việt chúng tôi chia phù nhẹ chu vi tăng 5cm. Sự khác biệt không lớn nên ít ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, tuy nhiên khi so sánh với các tác giả khác tỷ lệ có thể có khác nhau. Phù tay có thể xẫy ra ngay sau khi điều trị hoặc có thể 20 năm sau, tuy nhiên khoảng 75-80% xẩy ra trong từ tháng thứ 6 đến 18 tháng sau điều trị, nên chúng tôi chọn bắt đầu đo chu vi của chi từ tháng thứ 6 đến tháng 18. Tỷ lệ phù tay cũng khác nhau qua nhiều nghiên cứu, Hayes 5 gặp tỷ lệ phù tay trung bình khoảng 33%, trong khi đó Clark 3 gặp ở tỷ lệ 20,7%. Nghiên cứu của Petrek 8 gặp tỷ lệ tương đối cao, lên đến 49%, trong đó phù nhẹ 19%, phù trung bình 17% và phù nặng 13%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn, có thể tỷ lệ bệnh nhân béo phì của chúng tôi thấp, bởi lẽ béo phì là yếu tố nguy cơ gây phù tay. Về các yếu tố nguy cơ gây phù tay, một số nghiên cứu cũng có kết quả tương tự như chúng tôi 1.6.7, đặc biệt có xạ trị sau mổ. Xạ trị làm tổn thương thêm hệ thống bạch huyết vùng nên làm tăng tỷ lệ và mức độ phù tay. Nghiên cứu của Petrek cho thấy nếu chỉ hóa trị đơn thuần sau mổ, tỷ lệ phù tay khoảng 3,2%, trong khi đó có thêm xạ trị sau mổ tỷ lệ tăng lên 9,1%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê, P = 0,006. 5. s Phù tay là một biến chứng muộn thường gặp, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật triệt căn ung thư vú. Tỷ lệ phù tay gặp 38,4%, trong đó phù nhẹ 19,5%, phù trung bình 13,4% và phù nặng 5,5%. Trong phẫu thuật cố gắng hạn chế làm tổn thương hệ bạch mạch vùng nách, theo dõi bệnh nhân đều đặng để phát hiện sớm triệu chứng phù tay giúp điều trị có hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Arrault M, Vignes S (2006), “Risk factors for developing upper limb lymphoedema after breast cancer treatment”. Bull Cancer 93,325-340 2.Ashish Goel ( 2015), “Arm lymphedema after treatment of breast cancer: Etiology, diagnosis, and management”. Asian journal of Oncology, Volume 1, Issue 2, page 77-83 3. Clark B, Sitzia J, Harlow (2005), “Incidence and risk 49 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 3 - tháng 6/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY of arm oedema following treatment for breast cancer: A three-year follow-up study”. QJM 98::343,2005-348 4.Francis WPAbghari (2006), “Improving surgical outcomes: standardizing the reporting of incidence and severity of acute lymphedema after sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection”. Am J Surg, 192 (5) 636- 639 5.Hayes SC ( 2008), “ Lymphedema after Breast cancer: incidence, risk factor and effect on upper body function”. J. Clin Oncol, jul 20;26(21):3536-42. 6.Helms GKuhn ( 2008), “ Shoulder-arm morbidity in patients with sentinel node biopsy and complete axillary dissection: data from a prospective randomised trial”.Eur J Surg Oncol 2009;35 (7) 696- 701 7.Makari-Judson G: Longitudinal patterns of weight gain after breast cancer diagnosis: 8.Petrek JA (2011), “Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis”. Cancer 92::1368,2001-1377