U cơ vân ở tim trên bệnh nhân xơ hóa củ: Báo cáo một trường hợp và hồi cứu y văn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 184 U CƠ VÂN Ở TIM TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA CỦ: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ HỒI CỨU Y VĂN Phan Đặng Anh Thư*, Trần Thy Bảo Ngọc*, Ngô Quốc Đạt*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Phan Kim Phương** TÓM TẮT Bệnh nhi nữ, 13 tháng tuổi, được chẩn đoán bệnh xơ hóa củ với nhiều u ở các buồng tim. Tế bào u hình đa diện, bào tương màu hồng có nhiều hạt mịn bắt màu eosin, và khá nhiều tế bào nhện – tế bào đặc trưng về mô bệnh học của u cơ vân của tim. Tế bào u có nhiều không bào lớn trong bào tương và dương tính mạnh với Desmin và Actin. Đây là một trường hợp u cơ vân lành tính của tim, hiếm gặp và thường kết hợp với bệnh xơ hóa củ. Từ khóa: U cơ vân của tim, tế bào nhện, bệnh xơ hóa củ. ABSTRACT CARDIAC RHABDOMYOMA ASSOCIATED WITH TUBEROUS SCLEROSIS: CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE Phan Dang Anh Thu, Tran Thy Bao Ngoc, Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha, Phan Kim Phương * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 184 - 188 We reported a case of infantile cardiac tumor with tuberous sclerosis, which appeared large clear vacuolated cell, numerous typical spider cells - pathognomonic indication of cardiac Rhabdomyoma. Tumor cell also strongly expressed Desmin and Actin. Infantile cardiac Rhabdomyoma is a rare benign tumor of the heart, which often found in tuberous sclerosis. Key words: Cardiac rhabdomyoma, spider cell, tuberous sclerosis. MỞ ĐẦU U cơ vân của tim là một u lành tính thường gặp nhất trong các u nguyên phát của tim ở trẻ nhũ nhi và trẻ em, có khả năng tự thoái triển và thường kết hợp với bệnh xơ hóa củ. Đây là một u lành tính nhưng có thể gây tử vong do rối loạn nhịp hoặc tắc nghẽn đường ra của thất. Chúng tôi báo cáo một trường hợp u cơ vân của tim ở trẻ nhũ nhi chưa có hiện tượng rối loạn huyết động và đi kèm với bệnh xơ hóa củ, một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, biểu hiện dưới dạng các u lành tính ở nhiều cơ quan. CA BỆNH Phan Nguyễn Phương V., 13 tháng tuổi Lý do nhập viện: U tim Bệnh sử Bệnh nhi có u trong các buồng tim phát hiện trước sinh khi thai 20 tuần tuổi, sinh đủ tháng, khỏe mạnh. Kích thước u tim không tăng khi theo dõi bằng siêu âm tim mỗi tháng. Khối u lớn nhất ở buồng tống thất (P) với đường kính 13,7x10,7 mm gây hẹp buồng tống thất (P), chênh áp ngang buồng tống thất (P) là 64 mmHg. Bệnh nhi được phẫu thuật cắt khối u ở Viện Tim TP.HCM. Tiền căn gia đình Ba mẹ bình thường không mắc bệnh di truyền. Tường trình phẫu thuật Khảo sát qua đường mở động mạch phổi và thất (P): không có thông liên thất. Tồn tại 2 khối u trong thất (P) ở vùng phễu và vách liên thất, đường kính 1,2cm. Tiến hành cắt trọn 2 u qua đường mở động mạch phổi. Kết quả giải phẫu bệnh Mã số GPB: Y10- *Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM **Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths.BS. Phan Đặng Anh Thư Email: phandanganhthu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 185 20022 (Đại học Y Dược TP. HCM). Đại thể: Khối u đặc, có đường kính từ 1x2 cm, màu trắng, mềm, mặt cắt đồng nhất. Vi thể: Mô u giới hạn rõ với mô cơ tim bình thường xung quanh, nhưng không có vỏ bao, gồm các tế bào lớn, bào tương sáng (Hình 1). Phần lớn các tế bào u có hình đa diện, khá đồng nhất. Tế bào u có không bào lớn trong bào tương, chứa nhiều glycogen nên cho hình ảnh sáng trên tiêu bản nhuộm H&E. Phần lớn nhân tế bào u nằm lệch tâm, một số tế bào có nhân nằm ở trung tâm với các nhánh bào tương hướng về màng tế bào, là đặc điểm của tế bào nhện (Hình 2), một đặc trưng mô bệnh học của u cơ vân của tim. Có thể quan sát thấy vân ngang trong bào tương tế bào u và trong bào tương tế bào có các hạt mịn ưa eosin. Không thấy hình ảnh tăng sinh tế bào mạnh. Hình 1: Vi thể u cơ vân tim: Tế bào u đa diện, lớn, bào tương sáng, u có các hạt ưa eosin mịn, nhân lệch tâm. (HEx200) Hình 2: Tế bào nhện MSGPB Y10-20022 (HEx400): Tế bào nhện với nhân và bào tương ở trung tâm, các nhánh bào tương tỏa ra màng tế bào Hóa mô miễn dịch: Ca bệnh dương tính với dấu ấn trung mô như Vimentin và dương tính với các dấu ấn của cơ vân như Actin, Desmin (Hình 3, Hình 4). Tiêu bản nhuộm với dấu ấn tăng sinh tế bào là Ki-67 âm tính. Hình 3: Tế bào u biểu hiện Actin MSGPB Y10-20022 x100: Bào tương tế bào u dương tính với Actin Hình 4: Tế bào u biểu hiện Desmin MSGPB Y10- 20022 x200:. Bào tương tế bào u dương tính với Desmin Chẩn đoán giải phẫu bệnh: U cơ vân của tim. Diễn tiến lâm sàng: Sau mổ 6 tháng (lúc bệnh nhi 11 tháng tuổi), bắt đầu có biểu hiện co giật, yếu nửa người, có nhiều dát giảm sắc tố ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 186 tứ chi, vùng hông thắt lưng (Hình 5, Hình 6), CT scan não cho thấy hình ảnh giãn nhẹ hai não thất bên, có nhiều nốt tổn thương đóng vôi trên thành não thất bên, tổn thương giảm đậm độ rải rác lan tỏa trong chất trắng dưới vỏ hai bán cầu đại não. Và đang điều trị duy trì Deparkin chống co giật. Chẩn đoán cuối cùng: U cơ vân của tim/Bệnh xơ hóa củ Hình 5: Sang thương da trong bệnh xơ hóa củ. Nhiều dát giảm sắc tố ở da vùng hông lưng và đùi BÀN LUẬN U cơ vân của tim là u lành thường gặp nhất trong số các u nguyên phát của tim ở trẻ em, với tỉ lệ 60%(18). U cơ vân của tim được chẩn đoán trong thai kỳ bằng siêu âm. Ngoài ra, u cơ vân của tim thường đi kèm với bệnh xơ hóa củ, một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, dưới dạng hamartôm lan tỏa ở nhiều cơ quan như não, thận, tim, da Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ hóa củ theo Gomez(10) Tiêu chuẩn chính - Hamartôm vùng dưới ống nội tủy và tổn thương nốt vùng vỏ não (chẩn đoán giải phẫu bệnh) - Nhiều hamartôm ở thận. - U tuyến bã- u sợi mạch ở da. - U sợi dưới móng và quanh móng (u Koenen). Tiêu chuẩn phụ - Co cứng người. - Dát da giảm sắc tố. - Mảng da thuộc giảm sắc tố (shagreen patch). - Hamartôm đơn độc ở thận. - Canxi hóa dạng nốt ở vùng dưới ống nội tủy và trong não thất trên CT sọ não. - U cơ mỡ mạch máu ở hai thận (chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học). - U cơ vân của tim (chẩn đoán giải phẫu bệnh). - Tiền căn gia đình (bậc 1) đã được chẩn đoán xác định bệnh xơ hóa củ Bệnh xơ hóa củ được chẩn đoán với 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ. Với u cơ vân tim, đặc biệt thể nhiều u cùng với hình ảnh CT scan não đặc trưng và nhiều dát giảm sắc tố ở tứ chi, vùng hông lưng từ mới sinh thì bệnh nhi này thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh xơ hóa củ (theo tiêu chuẩn của Gomez(10)). Bệnh xơ hóa củ là một bệnh di truyền hiếm gặp gây các sang thương lành tính ở nhiều cơ quan trong cơ thể. Triệu chứng đa dạng và tùy thuộc vào tổn thương ở cơ quan đích có thể từ rất nhẹ biểu hiện dưới dạng những dát mất sắc tố ở da, đến những biểu hiện nặng hơn như co giật, rối loạn hành vi do những tổn thương trong não bộ. Bệnh thường phát hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, và hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cũng như dự phòng các biến chứng của bệnh. Bệnh do đột biến gen TSC1 và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 187 TSC2(5,17). U cơ vân của tim xuất hiện trên bệnh xơ hóa củ với xuất độ 51-86%(10), và trên những bệnh nhân xơ hóa củ, 43-72% các trường hợp có u cơ vân của tim(13,21). Lâm sàng U cơ vân của tim có thể từ không triệu chứng đến loạn nhịp tim(19), thai thoái hóa nước(1), suy hô hấp, suy tim sung huyết tùy thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng u ở tim. Vị trí u hay gặp ở cơ tâm thất nhưng cũng có thể ở tâm nhĩ(13). Nhiều u cơ vân cùng hiện diện ở tim thường hay gặp, chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp(18). Khi có nhiều u cơ vân ở tim hoặc có tiền căn gia đình có người bệnh xơ hóa củ thì khả năng mắc bệnh xơ hóa củ đi kèm cao(9). Đại thể U tròn, đặc, có mặt cắt đồng nhất và nhạt màu hơn mô cơ tim bình thường(18). Vi thể Tế bào u lớn với bào tương sáng nhiều không bào lớn với rất ít vi sợi cơ. Tế bào u loại “tế bào nhện” là hình ảnh đặc trưng về mô bệnh học của bệnh. Thuật ngữ này lần đầu tiên được mô tả bởi Caseris-Demel vào năm 1895(12). Tế bào nhện có bào tương và nhân ở trung tâm, với các nhánh bào tương tỏa đến màng tế bào. Hóa mô miễn dịch U biểu hiện dương tính với các dấu ấn desmin, actin, myoglobin, vimentin. Tế bào nhện có thể dương tính với ubiquitin. Con đường ubiquitin liên quan đến thoái hóa các siêu sợi cơ, thúc đẩy không bào hóa bào tương hình thành nên tế bào nhện, gây tăng kích thước các không bào chứa glycogen, liên quan đến chết chương trình, thoái hóa nhầy và cuối cùng thoái triển u cơ vân(18). Các nghiên cứu gần đây ghi nhận u mất biểu hiện với Tuberin (protein được mã hóa bởi gen TSC-2 trên nhiễm sắc thể 16) và Hamartin (protein mã hóa được mã hóa bởi gen TSC-1 trên nhiễm sắc thể 9) là những protein ức chế u(20). U không phản ứng với những dấu ấn tăng sinh tế bào như Ki-67 hay PNCA(4).Vì thế u cơ vân không được xem là u tân sinh và nhiều tác giả cho rằng u là dạng hamartôm của cơ vân tim(7,15). Tiên lượng và những yếu tố dự đoán Với hình ảnh vi thể và kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy u có nguồn gốc cơ vân và phù hợp với u cơ vân của tim ở trẻ em, một u lành ở tim hiếm gặp nhưng là u thường gặp nhất trong các loại u lành tim. U cơ vân của tim có khuynh hướng thoái triển tự nhiên(8,16), vì vậy đa số trường hợp điều trị bảo tồn, theo dõi bằng siêu âm và điện tim đồ. Can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân có những triệu chứng tắc nghẽn với rối loạn huyết động đe dọa tính mạng hoặc rối loạn nhịp tim không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp(2,14). Riêng bệnh xơ hóa củ tiên lượng cho từng cá nhân tùy thuộc vào độ nặng của các triệu chứng, có thể từ những bất thường nhẹ ở da đến chậm phát triển tâm thần, co giật không kiểm soát và suy thận. Co cứng nhũ nhi và co giật là những dấu hiệu của tình trạng mất khả năng nhận thức và dự đoán chậm phát triển tâm thần(6). Nếu kiểm soát co giật hiệu quả có thể không dẫn đến trình trạng mất nhận thức(6). Do đó cần phát hiện sớm và điều trị phòng ngừa co giật trên bệnh nhân xơ hóa củ(6). Trường hợp bệnh nhân xơ hóa củ có triệu chứng nhẹ vẫn có một cuộc sống bình thường(5,17). KẾT LUẬN Đây là một trường hợp u lành tim hiếm gặp ở trẻ nhủ nhi. U có biểu hiện điển hình của u cơ vân tim cả trên diễn tiến lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Bệnh xuất hiện kèm với bệnh xơ hóa củ, một bệnh lý di truyền hiếm gặp gây tổn thương đa cơ quan. Tiên lượng bệnh nhi tùy thuộc vào biểu hiện và biến chứng từ những sang thương trên cơ quan đích và bệnh nhi cần được kiểm soát kỹ những cơn động kinh và theo dõi phát triển tâm thần vận động. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 188 Lời cảm ơn: Xin chân thành cảm ơn Bác sĩ Nguyễn Minh Trí Viên, Viện Tim TP. HCM và gia đình bé V. đã cung cấp thông tin lâm sàng quý báu cho chúng tôi thực hiện bài báo cáo này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Rahman U, Ozaslan F, Esmaeili A, Moritz A (2005). A giant rhabdomyoma with left ventricular inflow occlusion and univentricular physiology. Thorac Cardiovasc Surg;53:259–60. 2. Black MD, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM (1998). Cardiac rhabdomyomas and onstructive left heart disease: histologically but not functionally benign. Ann Thorac Surg;65:1388-1390. 3. Burke A, Virmani R. (2008) Pediatric heart tumors. Cardiovasc Pathol. Jul-Aug;17(4):193-8. 4. Burke AP, Gatto-Weis C, Griego JE, et al (2002). Adult cellular rhabdomyoma of the heart: a report of 3 cases. Hum Pathol; 33:1092. 5. Crino PB, Nathanson KL, and Henske EP (20069). The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med, 355:1345-1356. 6. Datta AN, Hahn CD and Sahin M (2008). Clinical Presentation and Diagnosis of Tuberous Sclerosis Complex in Infancy. J Child Neurol, 23: 268. 7. Fenoglio JJ, McAllister HA, Ferrans VJ (1976). Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic and electron microscopic study. Am J Cardiol;38(2):241-251. 8. Fesslova V, Villa L, Rizzuti T, et al (2004). Natural history and long-term outcome of cardiac rhabdomyomas detected prenatally. Prenat Diagn; 24:241. 9. Gamzu R, Achiron R, Hegesh J, et al: Evaluating the risk of tuberous sclerosis in cases with prenatal diagnosis of cardiac rhabdomyoma (2002). Prenat Diagn; 22:1044-1047. 10. Harding CO, Pagon RA (1990). Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma. Am J Med Genet. Dec;37(4):443-6. 11. Isaacs H Jr. Fetal and neonatal cardiac tumors (2004). Pediatr Cardiol. May-Jun;25(3):252-73. 12. Labate JS (1939). Congenital rhabdomyoma of the heart. Am J Pathol.January; 15(1): 137-150. 13. Nir A, Tajik AJ, Freeman WK, Seward JB, Offord KP, Edwards WD, Mair DD, Gomez MR (1995). Tuberous sclerosis and cardiac rhabdomyoma. Am J Cardiol;76:419-421. 14. Padalino MA, Basso C, Milanesi O, et al (2005). Surgically treated primary cardiac tumors in early infancy and childhood. J Thorac Cardiovasc Surg; 129:1358. 15. Smith HC, Watson GH, Patel RG, Super M (1989). Cardiac rhabdomyomata in tuberous sclerosis: their course and diagnostic value. Arch Dis Child;64:196-200. 16. Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, Freedom RM (1990). Natural history of cardiac rhabdomyoma in infancy and childhood. Am J Cardiol;66:1247-1249. 17. Tuberous Sclerosis Fact Sheet, NINDS. NIH Publication No. 07- 1846. 18. Uzun O, Wislon DG, Vujanic GM (2007). Cardiac tumors in children. Orphanet J Rare Dis. March;2:11. 19. Venugopalan P, Babu JS, Al-Bulushi A (2005). Right atrial rhabdomyoma acting as the substrate for Wolff–Parkinson– White syndrome in a3-month-old infant. Acta Cardiol;60:543–5. 20. Vinaitheerthan M, Wei J, Mizuguchi M, et al (2004). Tuberous sclerosis: immunohistochemistry expression of tuberin and hamartin in a 31-week gestational fetus. Fetal Pediatr Pathol; 23:241. 21. Webb DW, Thomas RD, Osborne JP (1993). Cardiac rhabdomyomas and their association with tuberous sclerosis. Arch Dis Child;68:367-370.