U mạch máu xương hàm ở trẻ em đặc điểm bệnh lý và điều trị

175 U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Văn Đẩu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng của u mạch máu xương hàm và kết quả của việc áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật có bảo tồn xương hàm. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 3 năm từ 2003-2006. Kết quả: Có tất cả 10 bệnh nhân, 7 nữ, 3 nam được chẩn đoán là u mạch máu xương hàm. Lứa tuổi thường gặp tương ứng với giai đoạn phát triển của hệ răng hỗn hợp mà cao nhất là 10 tuổi.Về cấu trúc mô học. U là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm. Về đặc điểm lâm sàng. U gặp ở cả xương hàm trên và xương hàm dưới, u phát triển âm thầm trong xương hàm, phá hủy dần cấu trúc xương hàm. U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bệnh nhân bị biến dạng mặt, hoặc vì bệnh nhân bị chảy máu ở nướu răng, hoặc do răng có triệu chứng lung lay bất thường, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy máu ồ ạt không cầm được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp. Về cận lâm sàng. Hình ảnh xương hàm thu được từ X quang cổ điển và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng dưới và vách ngoài hốc mũi bị biến dạng. Hình ảnh từ chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu có cấu trúc giãn nở bất thường.Về điều trị. Tất cả 10 ca bệnh đều được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm. Qui trình điều trị gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn xử trí cấp cứu, giai đoạn khống chế chảy máu bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, giai đoạn phẫu thuật khối u. Tất cả đều cho kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái tạo, xương hàm được bảo tồn. Giải phẫu bệnh lý. Đa số là dị dạng mạch máu thể hang. Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em. Điều trị u mạch máu bằng phẫu thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất. Từ khóa: U mạch máu xương hàm, phẫu thuật bảo tồn xương hàm. ABSTRACT VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN IN PEDIATRIC HOSPITAL 1 Nguyen Van Dau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009: 174 - 180 Objective: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws. Results of Conservative treatment procedure. Method: Retrospective and descriptive study. Study subject:all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial department of Children’s hospital1 since 2003-2006. Results: A retrospective study was carried out in 10 patients with 3 males and 7 females with vascular lesions of the jaws. The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10 years old. Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone. The tumor developed with a slow and * Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Nhi Đồng 1 Địa chỉ liên lạc: Nguyễn Văn Đẩu ĐT: 0903787304 Email: drdau@yahoo.com 176 gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular lesions in the jaws. Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw. The lesion is asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw. The tumor is diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, loose teeth or sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission of patients. Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth and tooth germ, inferior alveolar canal and external nasal wall deviation. DSA patterns showed dilatation of abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 10 cases involved jaw conservative surgical excision. The protocole included 3 stages: emergency management, control bleeding by vascular embolization or external carotid artery embolization, and finally with surgery to remove the tumour. All tumors treated give good results, the tumours regressed with new bone formation, and of the jaw was treated with conservative approach. Histopathological diagnosis results: the most common appearances showed cavernous vascular maformations. Conclusion: Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor. Conservative treatment is the good choice up to this time. Keywords: Vascular lesions, Conservative treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em, đặc điểm đáng chú ý của bệnh lý này là u phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng diễn biến phức tạp, lâm sàng đa dạng và nhất là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nếu không được xử trí phù hợp. Tuy vậy vì là bệnh lý hiếm, phân bố rải rác và việc xử lý phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(4), đặc biệt là ở trẻ em. Từ trước đến nay có hai phương pháp điều trị UMMXH được đề nghị -PP 1: Điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u mạch máu. Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại di chứng thiếu hỗng xương hàm, biến dạng mặt, giảm thiểu chức năng(6). - PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách sử dụng các phương pháp khống chế u mạch máu mà không cắt đoạn xương hàm. Đó là việc xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu chính của sang thương... mà không cắt bỏ xương hàm(7). Việc điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi. Xuất phát từ yêu cầu thực tế, tác giả thực hiện nghiên cứu với hai mục tiêu: - Xác định các đặc điểm về u mạch máu xương hàm ở đối tượng trẻ em. - Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn xương hàm ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận án bao gồm 10 bênh nhân trẻ em, trong đó có 7 nữ và 3 nam, tuổi từ 2 đến 12, đã được chẩn đoán xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I, trong 3 năm từ 2003 đến 2006. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi. - Được chẩn đoán xác định có bệnh lý UMMXH. - Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm lành thương hoàn toàn. - Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. 177 Tiêu chuẩn lọai trừ - Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. - Không theo dõi được bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả để khảo sát bệnh án của 10 bệnh nhân đã được điều trị. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ sơ sinh ñến 2,5 T 1 10 Từ 2,5 T – 6 T 0 0 Từ 6 T- 12 T 9 90 Từ 12 T- 15 T 0 0 Tổng cộng 10 bệnh nhân 100% Giới Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới tính Số lượng % Nữ 7 70 Nam 3 30 Tổng cộng 10 bệnh nhân 100% Địa phương Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo địa giới Địa phương Tp. HCM Khánh Hòa Vĩnh Long Daklak Tiền Giang Bình Phước Bình Thuận Số BN 1 2 2 1 2 1 1 Tình trạng lúc nhập viện Bảng 4. Tình trạng lúc nhập viện Tình trạng lúc nhập viện Chảy máu miệng ồ ạt do u bất ngờ bị vỡ Chảy máu nhiều và kéo dài sau nhổ răng Chảy máu miệng rĩ rã kéo dài không rõ nguyên nhân Biến dạng mặt và xương hàm Số ca 3 2 1 4 % 30 20 10 40 Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng phồng ngách lợi 100 % trường hợp Vị trí u Ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT= 8/2 =4. -- Xương hàm dưới, thường gặp ở cành ngang và góc hàm. - Xương hàm trên gặp ở thân xương và xoang hàm. Răng lung lay 100% răng trên u bị lung lay bất thường. Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa. Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc 100%. Thực hiện chọc dò 6/10 ca khối u mạch máu Bảng 5. Kết quả chọc dò UMMXH Tính chất Màu sắc dịch Dịch chảy qua kim lưu Thời gian ñông Đặc ñiểm Đỏ tươi Màu khác Không chảy Chảy chậm Chảy nhanh 10’ 15’ 20’ Số lượng 6 0 1 2 3 6 0 0 Hình ảnh X quang UMMXH Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ không rõ, mật độ không đồng nhất. Là một hốc hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có các vách. Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát triển của u. Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót. Ống răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch. Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau. CT Scanner trong khảo sát UMMXH Cho biết chính xác kích thước tổn thương của xương hàm do u máu theo 3 chiều trong không gian. Kết quả giải phẫu bệnh 100% mẫu thử cho kết quả là Vascular Carvenous malformation tức là dị dạng mạch máu thể hang. 178 Kết quả điều trị Bảng 6. Tổng hợp các phương pháp điều trị UMMXH đã sử dụng Phương pháp Thắt mạch máu & nhồi sáp xương Gây thuyên tắc mạch Phẫu thuật triệt ñể Số ca 8 2 0 Bảng7. Đánh giá Kết quả điều trị UMMXH bằng phẫu thuật thắt mạch và nhồi sáp xương TT Bệnh nhân Chảy máu tái phát sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tái tạo xương ở hốc mổ Sự phát triển của R và mầm R Tái phát u Đánh giá kết quả PT 1 Ng. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 2 Sa. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 3 Tra. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 4 Tri. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 5 Li. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 6 Nghi. Không Có Chậm Tốt Không Đạt 7 Ta. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 8 Nh. Không Không Tốt Tốt Không Đạt Bảng 8.Đánh giá Kết quả điều trị UMMXH bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch và và nhồi sáp xương TT Bệnh nhân Chảy máu tái phát sau gây thuyên tắc Nhiễm trùng vết mổ Tái tạo xương ở hốc mổ Sự phát triển của R và mầm R Tái phát u Đánh giá kết quả PT 1 Du. Không Không Tốt Tốt Không Đạt 2 Na. Không Không Tốt Tốt Không Đạt BÀN LUẬN Tuổi Tuổi của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 12 tuổi. Độ tuổi trung bình là = 98/10 = 9,8 tuổi Đây là nhóm tuổi đang có sự thay răng và mọc răng còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn hợp. Vậy, đa số trẻ em trong nhóm nghiên cứu thuộc nhóm tuổi răng hỗn hợp. - Theo GS Hoàng Tử Hùng(3)“trẻ em ở vào lứa tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng, song song với sự thay đổi về cấu trúc xương hàm”. Quá trình này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong sắp xếp và phát triển của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên UMMXH. Về độ tuổi xuất hiện UMMXH - Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker A, Heier L, Jone A cho thấy UMMXH thường gặp ở bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20(5). - Lê Đình Giáp(8) thực hiện trên 13 bệnh nhân người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy có 7 bệnh nhân thuộc độ tuổi trẻ em chiếm 54% tổng số bệnh nghiên cứu. Về giới tính Kết quả bảng cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam = 7/3 = 2,3. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp. - Theo Hayward và Yih(12) “Tỷ lệ nữ bị u mạch máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam” - Lê Đình Giáp(8) “Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam = 1,6” Về địa giới 10 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 7 địa phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 2 bệnh/ tỉnh, thành và trải qua thời gian thu thập mẫu là 3 năm. Như vậy rõ ràng UMMXH là bệnh lý phân bố rải rác và rất ít gặp ở trẻ em. Điều này cũng phù hợp với nhận định qua Y văn: “U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm ở trẻ em”(1). Tình trạng lúc nhập viện Trong 10 bệnh nhân, 6 bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì chảy máu, trong số đó có 3 bệnh nhân trong trạng thái tối cấp do u bất ngờ bị vỡ trong đêm, mất máu trầm trọng, tính mạng bị đe dọa. Đây chính là điểm đặc biệt nguy hiểm của UMMXH. 179 Tổn thương xương hàm Xương hàm bị phồng chủ yếu ở bản xương ngoài nhiều hơn bản trong có lẽ do bản xương ngoài thường mỏng hơn bản trong. Ở vùng xương bị phồng khi ấn vào sẽ cho cảm giác không đều: vùng xương còn dầy cảm giác ấn cứng, vùng xương mỏng tạo cảm giác đàn hồi như khi ấn vào quả bóng nhựa, vùng xương đã bị phá thủng chỉ còn lớp niêm mạc bao phủ sẽ tạo cảm giác phập phều. Vùng bờ xương hàm dưới thương ít bị biến dạng có lẽ nhờ vào tính chất cứng rắn của bờ xương. Đối với xương hàm dưới, Cành ngang và góc hàm là hai vị trí thường gặp của UMMXH. Với xương hàm trên UMM thường tập trung ở phần trung tâm và phần thấp của xương hàm. Đây là vị trí giải phẫu có liên quan chân răng sữa và các mầm răng vĩnh viễn của bộ răng hỗn hợp. Răng vĩnh viễn lung lay Với người lớn đây là triệu chứng thông thường của nhiều bệnh lý về răng mà phổ biến là bệnh nha chu viêm, nhưng nếu bệnh nhân là trẻ em thì R vĩnh viễn bị lung lay là một bất thường có giá trị gợi ý cao để chẩn đoán UMMXH. - Theo Yih(9), “răng bị lung lay là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đoán UMMXH”. - Về xử trí răng lung lay, theo Lê Đình Giáp(8), “để tránh nguy cơ gây vỡ UMM không được nhổ răng lung lay ở một bệnh nhân có tiền sử chảy máu tự nhiên ở cổ răng hoặc nghi ngờ răng đó nằm trong vùng một khối u xương hàm”. Phù nề nướu Sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc phủ trên u là 4 triệu chứng rất phổ biến của UMMXH. Gặp ở tất cả 10 bệnh nhân nghiên cứu. Tuy vậy khi u còn nhỏ, chưa gây biến dạng xương hàm thì rất dễ nhầm triệu chứng này với bệnh lý viêm nướu hoại tử lỡ loét là một bệnh do nhiễm trùng gây ra. Chọc dò u 6 mẫu chọc dò đều cho kết quả là máu đỏ tươi và tự đông sau 10 phút. Theo kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, chọc dò giúp xác định bản chất dịch, và đặc biệt sáng kiến lưu kim để theo dõi máu chảy qua kim giúp xác định áp lực của dòng máu lưu chuyển trong u là áp lực cao hay thấp. Theo chúng tôi chọc dò là một phương pháp chẩn đoán không những hiệu quả mà cũng rất an toàn nếu được thực hiện theo đúng phương pháp với chỉ các trang bị đơn giản thông thường, chọc dò không quá nguy hiểm như một số tác giả nhận định: “Trước khi tiến hành chọc dò cần chuẩn bị phương tiện như một ca cắt đoạn xương hàm để kịp thời xử trí nếu u máu vỡ ra”(1). Hình ảnh X quang Thu được từ kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận xét của tác giả Trần Văn Trường(11)và Randall Wilk(12). Tuy vậy, “Sự di chuyển của mầm răng dưới tác dụng của UMM” được ghi nhận hầu hết trong các phim X quang của chúng tôi nhưng không thấy các tác giả đề cập tới. Theo chúng tôi, đây cũng chính là điểm chuyên biệt có giá trị về chẩn đoán phân biệt hình ảnh của UMMXH ở trẻ em so với người lớn. DSA Giúp khảo sát chính xác mạch máu do kỹ thuật chụp chọn lọc từng nhánh mạch máu có liên quan đến u mạch máu, đánh giá chính xác các nhánh mạch máu cấp máu và hồi lưu, các nhánh thông nối. Cho thấy hình ảnh sự phân bố mạch máu trong và ngoài khối u, kích thước và vị trí của mạch máu bất thường, so sánh được cấu trúc mạch máu bình thường và bệnh lý. Quan sát trực tiếp sự lưu chuyển của dòng máu và sự di chuyển của đầu ống thông qua màn huỳnh quang. Phân biệt được động mạch và tĩnh mạch và có thể can thiệp tắc mạch cùng lúc. CT scanner Giữ vai trò quan trọng để xác định đặc điểm của UMM trong cấu trúc của xương hàm: 180 - Xác định được vị trí của u mạch, kích thước tổn thương u máu theo 3 chiều trong không gian. - Xác định bản chất của tổn thương: độ đặc của u, phản ứng hủy xương, phản ứng của màng xương, độ xâm lấn của u máu đến các cơ quan lân cận (như xoang hàm, ống răng dưới, mầm răng) và mô mềm bao bọc quanh xương hàm. - Giúp đánh giá mức độ tưới máu của tổn thương u máu, - Định hướng được các nhánh động mạch lớn vào cấp máu cho u từ động mạch cảnh cùng bên và các nhánh thông nối lớn từ đối bên, điều này rất quan trọng giúp nhà lâm sàng dễ dàng xác đinh tên động mạch và vị trí thích hợp để tiến hành phẫu thuật thắt mạch hoặc gây thuyên tắc mạch. - Định hướng được các nhánh tĩnh mạch hồi lưu của u máu. - Hình ảnh tái tạo 3D giúp đánh giá mức độ biến dạng hình thái khuôn mặt, hình thái xương hàm. Giải phẫu bệnh Trong 8 ca được điều trị bằng phẫu thuật có 7 ca được thử nghiệm GPB. Ca không thực hiện GPB là ca UMMXH đầu tiên mà chúng tôi tiếp xúc, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì u đã vỡ, tính mạng bị đe dọa, PTV xử trí ca bệnh còn thiếu kinh nghiệm, do đó việc thực hiện GPB bị bỏ qua. Tuy vậy, nhờ triệu chứng lâm sàng và X quang rất đặc hiệu đã chứng minh ca bệnh là UMMXH. Kết quả: Dị dạng mạch máu thể hang (Vascular Carvenous malformation). Kết quả trên hoàn toàn phù hợp với nhận định của Muliken và Glowacki(9), hai tác giả đã có nhiều công trình nghiên cứu về UMM: “U mạch máu trong xương thường là loại Vascular Carvenous malformation “ và tác giả cũng nhấn mạnh: ”Việc xác định và phân loại U mạch máu có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng và đặc điểm vi thể”. Hình 1. UMM góc hàm xương hàm dưới P. Trước điều trị, xương hàm bị phá thủng 2 năm sau điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn 181 Hình.2. UMM vùng cằm và cành ngangxương hàm dưới P a) Trước điều trị: vùng hủy xương khá lớn, răng và mầm răng bị xô lệch b)Sau điều trị: Tái tạo xương mới, răng và mầm răng phát triển bình thường 182 Về kết quả điều trị Theo dõi sau 3 năm tất cả 10 ca đều lành thương tốt, không xảy ra tai biến, không tái phát, không có ca nào phải cắt đoạn xương hàm. Về quan điểm điều trị, khoảng một thập niên trước đây, một số tác giả đã có ý kiến phản đối việc xử trí bảo tồn vì cho rằng: nguy hiểm, dễ chảy máu và không hết bệnh(10), và họ cũng khẳng định: Cắt đoạn xương hàm là phương pháp duy nhất cho kết quả tối ưu(7). Tuy vậy trong những năm gần đây với sự tiến bộ của y học chẩn đoán và điều trị nhiều tác giả đã thành công trong việc điều trị UMMXH theo phương pháp bảo tồn. KẾT LUẬN UMMXH là một bệnh lý khá đặc biệt với những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng khá đa dạng. Điều trị UMMXH theo phương pháp bảo tồn đã cho thấy tính ưu việt của nó vì mang lại kết quả rất tốt, đồng thời bảo đảm được sự toàn vẹn cho cấu trúc giải phẫu của xương hàm sau điều trị. Vì thế, theo chúng tôi, với sự tiến bộ của Y học ngày nay và nhất là qua kết quả điều trị của 10 ca bệnh đã được kiểm chứng đã đến lúc các quan điểm về điều trị UMMXH nên cần được xem xét lại, đặc biệt là UMMXH ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhổ răng – Tiểu phẫu thuật (1988), “U máu”, Phẫu thuật khối u vùng hàm mặt. Khoa RHM Đại học Y Dược Tp HCM, trang 5-12 2. Heckl S, Ashoff A, Stefan Kunze (2002), “Carvenomas of the skull, reviewof the literature 1975-2000”,Neurosurgical review,DOI 10. 1007/s 101430100180. 3. Hoàng Tử Hùng (2001), “Sự mọc răng và thay răng”, Mô phôi răng miệng, NXB Y học, trang 50-65. 4. IVan Der Wall I (1991),”Non odontogenic cyst. Diseases of the jaws”. Textbook & Atlas. Munksgaard, 6:71 5. Kacker, Heier L, Jones J(2000), “Large intraosseous arteriovenous malformation of the maxilla: a case report with review of literateur, Pediatric Otorhinolaryngol,52(1):89-92. 6. Lâm Ngọc Ấn (1993),”Hai trường hợp u máu xương hàm dưới thể trung tâm hiếm gặp”. Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993. Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 242-247. 7. Lâm Ngọc Ấn (2000),”Điều trị bảo tồn xương hàm dưới trong trường hợp u máu lớn xương hàm”, Kỷ yếu công trình khoa học 1994-2000, Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 239-242. 8. Lê Đình Giáp (1993), “Một số nhận xét qua 13 trường hợp u máu xương hàm”, Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993, Bệnh Viện RHM trung ương,Bộ Y tế, trang 235-241 9. Nevlle, Damm, Allen, Bouquot (1995), “Hemangioma of bone”, Oral & Maxillofacial Pathology, 14:478. 10. Nguyễn Văn Thụ (1994),” U máu xương hàm”, Lâm sàng hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 105- 111. 11. Trần Văn Trường (2002),” U máu xương hàm”, Nang và u lành tính vùng miệng-hàm mặt, Nhà xuất bản Y Học, trang 149- 151. 12. Wilk R (2003), “Oral Hemangioma”, E- medicine.