U ngoại bì thần kinh hắc tố ở trẻ em: Thông báo bốn trường hợp và đối chiếu y văn

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 42 U NGOẠI BÌ THẦN KINH HẮC TỐ Ở TRẺ EM: THÔNG BÁO BỐN TRƯỜNG HỢP VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN Phó Hồng Điệp*, Hoàng Ngọc Thạch*, Bùi Ngọc Lan*, Tô Mạnh Tuân* Phan Cảnh Duy**, Nguyễn Thị Kim Hoa**, Ivo Leuchner*** * BV Nhi Trung ương, ** BV Trung ương Huế, *** Khoa GPB- BV Đại học Schleswig-Holstein Kiel, Đức TóM TẮT U ngoại bì thần kinh hắc tố (Melanotic neuroectodermal tumor-MNT) là loại u chứa sắc tố melanin hiếm gặp, phát triển nhanh nhưng phần lớn lành tính. U thường được phát hiện ngay trong năm đầu sau sinh. Khoảng 90% u nằm ở vùng đầu mặt cổ, đặc biệt là hàm trên. Chúng tôi mô tả bốn trường hợp MNT được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 10 năm trở lại đây (2008-2018). Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm bệnh học của u ngoại bì thần kinh hắc tố (MNT) ở trẻ em và đối chiếu y văn. Đối tượng: 04 trường hợp được chẩn đoán MNT. Phương pháp: Mô tả chùm ca bệnh. Kết quả: Các tổn thương được phát hiện sớm từ ngay sau sinh- 3 tháng. Có 03 trường hợp u vùng hàm trên và 01 trường hợp ở đùi. Hình ảnh vi thể u gồm hai thành phần là các ổ tế bào tròn nhỏ dạng nguyên bào thần kinh ở trung tâm và các tế bào đa diện chứa sắc tố melanin ở ngoại vi. Chẩn đoán phân biệt với một số u hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, đặc biệt là nhóm u tế bào xanh tròn nhỏ ác tính ở trẻ em (small blue round cell tumors). Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với Synaptophysin và HMB45 tương ứng với hai thành phần của u. Kết luận: U ngoại bì thần kinh hắc tố thường được phát hiện sớm ở vùng hàm trên của trẻ nhỏ. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch đặc trưng cho hai thành phần trong u. Từ khóa: U ngoại bì thần kinh hắc tố, Melanotic neuroectodermal tumor, trẻ em. ABsTRACT MELANOTIC NEUROECTODERMAL TUMORs IN CHILDREN: A REPORT OF FOUR CAsEs AND REVIEW LITERATURE Pho Hong Điep, Hoang Ngoc Thach, Bui Ngoc Lan, To Manh Tuan Phan Canh Duy, Nguyen Thi Kim Hoa, Ivo Leuchner Melanotic neuroectodermal tumor (MNT) is a rare, fast-growing but usually benign neoplasm with melanin pigmented, affects infants early in the first year of life. Approximately 90% of MNT occurred in the head face neck region, especially in the maxilla. We describe four cases of MNT at National Children’s Hospital in 10 years (2008-2018). Aims: Describing the clinico-pathologic findings of MNT in children and review literature. subjects: 04 patients was diagnosed MNT. Method: Descriptive series cases study. Results: The lesions present early after birth to 3 month-old. There are three cases in anterior maxillary region and ones from thigh. The histological appearance of MNT is characteristic with biphasic cell patterns containing the polygonal cells arranged into sheets, in addition to melanin Nhận bài: 5-10-2018; Thẩm định: 15-10-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Phó Hồng Điệp Địa chỉ: Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương 43 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ U ngoại bì thần kinh hắc tố (Melanotic neuroectodermal tumor - MNT) là loại u hiếm gặp và thường được phát hiện ngay trong năm đầu sau sinh. U phần lớn lành tính nhưng phát triển khá nhanh, hiếm thấy có thể xâm nhập lan tỏa vào tủy xương. Khả năng u tái phát cao (10- 15%) và hiếm có biến đổi ác tính (6,5%) [1],[10]. Kể từ ca bệnh đầu tiên được Krompecher mô tả năm 1918, đến nay đã có hơn 360 trường hợp trong đó 90% các trường hợp u thấy ở vùng đầu - cổ, đặc biệt là hàm trên [7][11]. MNT đặc trưng bởi những đám tế bào tròn nhỏ dạng nguyên bào thần kinh xen với tế bào chứa sắc tố melanin và rất dễ nhầm với các u ác tính tế bào xanh tròn nhỏ hay gặp ở trẻ em (u nguyên bào thần kinh, sarcom cơ vân, u ngoại bì thần kinh nguyên thủy...) [9]. Dựa vào hình ảnh mô bệnh học (MBH) và hóa mô miễn dịch (HMMD), chúng tôi đã chẩn đoán được bốn trường hợp MNT trong 10 năm (2008-2018). Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm bệnh học trong chẩn đoán u ngoại bì thần kinh hắc tố (MNT) ở trẻ em và đối chiếu y văn. 2. BÁO CÁO CA BỆNH 2.1. Trường hợp 1 Trẻ trai 2 tháng tuổi, vào viện năm 2011. Trẻ có khối u vòm miệng từ sau sinh. U to nhanh gây hạn chế ăn và nuốt. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy u nằm ở vị trí hàm trên, sau cung răng cửa, đường kính khoảng 4cm. Bệnh nhân đã được mổ cắt u và gửi GPB. Đại thể: 2 mảnh gồm mô mềm 3x7x1cm và mảnh nhỏ xương sụn. Vi thể: U gồm các ổ tế bào tròn nhỏ trên nền ít tơ thần kinh, vây quanh là các tế bào lớn hơn, góc cạnh, nhân kiềm tính và bào tương chứa hắc tố. Rải rác nhân chia. Nhuộm hóa mô miễn dịch HMB45(+), Synaptophysin (+) pigment and neuroblast- like cells, located in the center of the cell nests. It’s necessary to differ from some head and neck tumors, especially malignant small round cell tumors of infancy. HMB45 and synaptophysin are positive. Conclusion: MNT mostly affected to the maxilla in infant early. The definitive diagnosis should be carried out with histopathologic and immunohistochemical examination. Keywords: Melanotic neuroectodermal tumor, children. Hình 1. Vi thể u gồm các ổ tế bào tròn nhỏ ở trung tâm (Synaptophysin+), vây quanh là các tế bào chứa hắc tố melanin. MS 5905b/11 2.2 Trường hợp 2 Trẻ trai 3 tháng tuổi, vào viện năm 2014 vì khối u hàm trên xuất hiện 20 ngày trước vào viện và lớn nhanh. Khối ở vùng xương hàm trên bên trái gây biến dạng mặt, kích thước 23x15mm. Trẻ không sốt và bú bình thường. Chụp cộng hưởng từ (MRI) thấy tổ chức u đặc, giới hạn rõ, ngấm thuốc cản quang và không xâm lấn màng xương. Bệnh nhân được sinh thiết u và chẩn đoán MNT. Sau khi mổ cắt toàn bộ khối u, tình trạng bệnh nhân ổn định và theo dõi chưa phát hiện tái phát. tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 44 Hình 2. Trước mổ (A,B). Sau mổ cắt u 4 tháng (C). MS 8105b/14 2.3. Trường hợp 3 Trẻ gái 3 tháng tuổi, vào viện năm 2015 vì sưng đau đùi phải và hạn chế cử động 1 tháng. Kết quả MRI cho thấy khối u xương đùi P lớn, 77x49x51mm, không đồng nhất, xâm lấn màng xương đùi và bao bọc quanh thân xương. Hình 3. Chụp cộng hưởng từ u xương đùi P Mô học thấy u đặc trưng rõ hai thành phần là các ổ tế bào tròn nhỏ kiềm tính và rải rác có tế bào chứa sắc tố, dương tính mạnh với Synaptophysin, HMB45 và EMA. Các dấu ấn phân biệt với u khác như Chromogranin, LCA, Desmin, CD31 âm tính. Hình 4. Hình ảnh tế bào u chứa sắc tố (mũi tên) (HEx400) và HMB-45x400 dương tính, Synaptophysin x100 dương tính. MS 9711b/15. 45 phần nghiên cứu 2.4. Trường hợp 4 Bệnh nhân từ Bệnh viện Trung ương Huế sau mổ u vùng hàm trên, được gửi hội chẩn đến khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương vào tháng 4/2018. Đây là một bé trai, sinh tháng 12/2017, khối u vùng vòm khẩu cái- xương hàm trên P xuất hiện từ sau sinh và phát triển nhanh trong 2 tháng. Hình 5. A. Khối u vòm miệng, ĐK 3cm, bề mặt nhẵn, chắc. B. Chụp cộng hưởng từ Dựa vào hình ảnh mô bệnh học, hóa mô miễn dịch được thực hiện trên khối nến của bệnh nhân, kết hợp với trao đổi thông tin lâm sàng với các bác sĩ tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi đã kết luận đây là u ngoại bì thần kinh hắc tố. Hình 6. A. Hình ảnh ổ tế bào tròn nhỏ, kiềm tính (phải) và các tế bào chứa hắc tố rải rác bên ngoài (HE x400); B. Synaptophysin x400; C. HMB45 x400 (MS 18/2520) 3. BÀN LUẬN U ngoại bì thần kinh hắc tố hiếm gặp, thường xuất hiện ở trẻ bú mẹ, tuổi trung bình là 5 tháng. Tỷ lệ nam tăng nhẹ so với nữ [1],[10],[12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, một trường hợp được phát hiện ngay sau sinh, còn lại cũng xuất hiện sớm trước 3 tháng tuổi. MNT được biết đến với khá nhiều tên gọi khác nhau như u nguyên bào men chứa sắc tố (pigmented ameloblastoma), retinal anlage tumor, melanotic epithelial odontoma, pigmented teratoma, melanotic adamantioma, pigmented epulis [12]. Vị trí u hay gặp ở vùng đầu- cổ (~90%), nhiều nhất là hàm trên (68- 80%) [7],[11], có thể ở hàm dưới (5,8%) và một vài ca bệnh lẻ tẻ thấy ở các vị trí khác như tiểu não, xương đùi, mào tinh hoàn, vùng tuyến tùng, sọ, trung thất, vai, hầu-miệng, đùi, tử cung, buồng trứng[8],[4]. Như vậy, bên cạnh 3 trường hợp u xuất hiện phổ biến ở hàm trên, chúng tôi cũng đã gặp một trường hợp hiếm u ở vị trí xương đùi. Tổn thương u lành tính, không gây đau nhưng thường phát triển nhanh ở phía trước hàm trên và gây biến dạng vùng giữa mặt nên thường được phát hiện sớm. Mật độ u đàn hồi, bề mặt không loét và có thể bao quanh mầm răng hoặc đè đẩy răng sữa [11]. Ba trường hợp u hàm trên của chúng tôi cũng được phát hiện từ rất sớm sau tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5 46 sinh với biểu hiện lâm sàng tương tự. Riêng với trường hợp u ở đùi mặc dù là vị trí cực hiếm, lâm sàng kín đáo hơn xong cũng được gia đình phát hiện đưa đi khám từ trước 3 tháng tuổi. Hình ảnh vi thể của MNT khá đặc trưng bởi hai thành phần gồm các ổ tế bào nhân tròn nhỏ, kiềm tính, bào tương hẹp dạng nguyên bào thần kinh ở trung tâm và các tế bào đa diện nhân tròn, mịn, bào tương rộng, chứa sắc tố melanin (có thể ít hoặc nhiều) tạo nên nền đặc trưng xanh đen (blue- black). Nhân chia hiếm thấy. Mô nền u chủ yếu là mô xơ mạch. Chẩn đoán MNT cần phân biệt với các u lành tính vùng hàm trên có thể gặp ở trẻ nhỏ giai đoạn sớm như u lợi tế bào hạt bẩm sinh (congenital granular cell epulis- CGCE) ở trẻ mới đẻ, u quái (teratoma), u xơ tạo xương (ossifying fibroma), loạn sản xơ (fibrous dysplasia), u sọ hầu (craniopharyngioma) Cũng cần chẩn đoán phân biệt với các u ác tính nhóm tế bào xanh tròn nhỏ hay gặp như u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), sarcoma Ewing’s/ u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (Ewing’s sarcoma/ primary neuroectodermal tumor-PNET), sarcom cơ vân (rhabdomyosarcoma-RMS), u lympho (lymphoma)... Trong các u lành tính hay gặp vùng đầu mặt, u lợi tế bào hạt bẩm sinh (CGCE) hay gặp, xuất hiện trước và ngay sau sinh, có thể rất lớn gây trở ngại trong ăn uống và hầu hết u có cuống trong khi các trường hợp MNT mặc dù có thể từ sau sinh nhưng lớn dần, trẻ có thể bú bình thường và u không có cuống. Đồng thời hình ảnh đặc trưng của CGCE lại là các tế bào với bào tương hồng rộng, có hạt, xen kẽ với mạng lưới mạch phong phú [2]. Đối với các u ác tính nhóm tế bào xanh tròn nhỏ, cần phân biệt nhiều với u nguyên bào thần kinh vì hình thái mô học và lâm sàng khá giống. Tuy nhiên, loại u này thường gặp ở trẻ lớn hơn và hay xuất hiện vùng tuyến thượng thận, sau phúc mạc hoặc dọc theo hệ thần kinh giao cảm, đồng thời thiếu đi thành phần tế bào chứa sắc tố melanin như trong MNT. Nhuộm HMMD áp dụng trong chẩn đoán u ngoại bì thần kinh hắc tố gồm: HMB-45, CK AE1/ AE3, EMA dương tính cho các tế bào u vùng ngoại vi là các tế bào hắc tố và Synaptophysin dương tính với các tế bào tròn nhỏ tập trung ở trung tâm ổ. Các dấu ấn khác âm tính gồm chromogranin, LCA, CD99, desmin, myogenin giúp phân biệt với một số u ác tính khác như u nguyên bào thần kinh, u lympho, sarcoma Ewing’s/ PNET, sarcoma cơ vân trong trường hợp hình ảnh mô học không điển hình và/ hoặc mẫu sinh thiết nhỏ. Đã có các nghiên cứu sâu hơn về siêu cấu trúc ủng hộ nhận định MNT thuộc nhóm các u nguồn gốc mào thần kinh gồm u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), pheochromocytoma, sarcoma Ewing’s... Điều này phù hợp với lâm sàng thường thấy chỉ số VMA (vanillylmandelic acid) tăng cao và có thể trở lại bình thường sau khi cắt u [10]. Mặc dù vậy, không thấy mối liên quan giữa MNT với các biến đổi gen tương tự các u trên [6]. Gần đây, các nhà khoa học còn tìm thấy rải rác một vài trường hợp có đột biến gen đã được xác định gồm: đột biến gen BRAFV600E (1 trường hợp)[5], đột biến dòng tế bào mầm của CDKN2A và kết hợp gen RPLP1-C19MC (1 trường hợp)[3]. Phương pháp điều trị chủ yếu của MNT là phẫu thuật cắt u. Tỷ lệ u tái phát có thể bởi phẫu thuật không triệt để hoặc u nhiều ổ (15%) và thường xuất hiện trong 1 năm đầu sau phẫu thuật. Do đó cần theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh để phát hiện tái phát u sớm. Các trường hợp u tái phát không thể cắt hết có thể xạ trị và/ hoặc hóa trị tuy nhiên rất hiếm gặp. Mặc dù hầu hết u lành tính, đã có một vài báo cáo u ác tính với mô học tương tự nhưng nhiều nhân chia, mật độ tế bào cao và hoại tử ổ (6,6%). Di căn hạch, gan, tuyến thượng thận, dây sống hiếm nhưng có thể gặp [12]. Vì vậy rất cần thiết phải khám định kỳ và theo dõi u tái phát/ di căn. 4. KẾT LUẬN U ngoại bì thần kinh hắc tố là loại u hiếm gặp, phát triển nhanh và thường được phát hiện ngay trong năm đầu sau sinh. Chẩn đoán xác định 47 phần nghiên cứu MNT cần dựa vào hình ảnh mô bệnh học kết hợp HMMD với 2 thành phần và loại trừ các u ác tính khác. Hầu hết u lành tính, vì vậy phẫu thuật cắt bỏ u là phương pháp hiệu quả nhất. Mặc dù hiếm gặp, cần theo dõi định kỳ phát hiện u tái phát hoặc di căn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bangi BB, Avinash Tejasvi ML. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: A rare case report with differential diagnosis and review of the literature. Contemp Clin Dent, 2012; 3(1): 108-112. 2. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, et al. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. International Agency for Research on Cancer (WHO), Lyon, 2005: 198. 3. Barnes DJ, Hookway E, Athanasou et al. A germline mutation of CDKN and a novel RPLP1-C19MC fusion detected in a rare melanotic neuroectodermal tumor of infancy: a case report. BioMed Central Cancer, 2016; 16:629. 4. Daniel FMs et al. Case report: Melanotic neuroectodermal tumor of infancy in the Maxilla. Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Dentistry, 2013; article ID 726815, 5 pages. 5. Gomes CC, Diniz MG et al. BRAFV600E Mutation in Melanotic Neuroectodermal Tumor of Infancy: Toward Personnalized Medicine?. Pediatrics, 2015; 136(1), 267. 6. Hamilton s, MacRae D, Agrawal s, et al. Melanotic neurroectodermal tumour of infancy. Can J Plast Surg, Spring, 2008; 16(1): 41-44. 7. Krompecher E. Zur Histogenese Und Morphologie der Adamantinoma Und Sonshger Keifergeschwulste Beitrage Zur Pathologischen Anatomie Und Zur allgemeinen. Pathologic, 1918; 5(64): 165-197. 8. Kruse-Losler B, Gaertner C, Burger H et al. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: systematic review of the literature and presentation of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2006; 102(2): 204-216. 9. Lacy sR, Kuhar M. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy presenting in the subcutaneous soft tissue of the thigh. Am J Dermatopathol, 2010; 32(3): 282-285. 10. Magliocca K, Martinz A. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy. Pathology Outlines- Benign tumors/tumor-like conditions, 2018. Copyright: © 2004-2018, Pathology Outlinescom, Inc. 11. Pinheiro et al. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy in an African-indigenous patient from the Amazon: a case report. Head & Face Medicine, 2013; 9: 35. 12. selim H, shaheen s, Barakat K et al. Melanotic neuroectodermal tumor of infancy: review of literature and case report. Journal of Pediatric Surgery, 2008; 43: E25-E29.