U sợi mạch vòm mũi họng: Nhân 3 trường hợp phẫu thuật với sự hỗ trợ của ống nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 17 U SỢI MẠCH VÒM MŨI HỌNG: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA ỐNG NỘI SOI Lâm Huyền Trân*, Huỳnh Khắc Cường*, Ngô Thế Hải**, Nguyễn Bích Hạnh**, Xà Trường Thành**, Phạm Bảo Long**, Phạm Đình Nguyên***, Thiều Vĩ Tuấn**** TÓM TẮT U sợi mạch vòm mũi họng là 1 khối u mạch máu lành tính hiếm gặp. Mặc dù chọn lựa điều trị là phẫu thuật, tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận đường tiếp cận nào là tốt nhất. Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tại khoa tai mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011 đến tháng 10/2012. Có 3 bệnh nhân u sợi mạch vòm mũi họng được điều trị. Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng. Kết quả: 3 bệnh nhân nam trẻ có biểu hiện nghẹt mũi 1 bên, chảy máu mũi tái đi tái lại nhiều lần, 1 trong số 3 em trai này còn bị lồi mắt và sưng nửa mặt bất đối xứng. Nội soi mũi cho thấy khối u dưới niêm mạc vùng cuốn mũi giữa và vòm mũi họng. Dấu hiệu của u tăng sinh mạch máu trên phim chụp CT có cản quang MSCTA và MRI. 1 trường hợp khối u ở giai đoạn IV theo phân loại của Fish cần thiết phẫu thuật mở theo đường cạnh mũi ngoài kết hợp với tiếp cận qua nội soi để lấy phần khối u trong xoang bướm. 2 trường hợp còn lại, khối u ở giai đoạn I và giai đoạn II xâm lấn vào hố chân bướm hàm. Cả 2 trường hợp này phẫu thuật lấy khối u hoàn toàn qua nội soi. Kết luận: Tiến bộ chính trong phẫu thuật u sợi mạch vòm mũi họng là đưa vào tiếp cận qua nội soi. Phẫu thuật cắt u qua đường ngoài là phương pháp kinh điển đã có từ rất lâu. Ngày nay, tiếp cận hiện đại hơn là tiếp cận qua nội soi. Phẫu thuật cắt u qua nội soi có ưu thế hơn phẫu thuật mở là tránh được sẹo, giảm mất máu trong khi mổ và giảm biến chứng. Phẫu thuật cắt u qua nội soi có thể được thực hiện an toàn đối với u ở giai đoạn sớm. Trong trường hợp khối u đã tiến xa, phẫu thuật cắt u qua nội soi có thể dùng phối hợp với đường mổ ngoài để lấy khối u. Phẫu thuật nội soi có vai trò lớn trong giảm máu mất trong khi mổ. Từ khóa: U sợi mạch, vòm mũi họng. ABSTRACT JUVENILE NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA, 3 CASES REPORTS USING ENDOSCOPIC EXCISION. Lam Huyen Tran, Huynh Khac Cuong, Ngo The Hai, Nguyen Bich Hanh, Xa Truong Thanh, Pham Bao Long, Pham Đinh Nguyen, Thieu Vi Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 17 - 21 Juvenile nasopharyngeal angiofibroma is a rare benign vascular tumor of the nasopharynx. Although the treatment of choice is surgery, there is no consensus on what is the best approach. Aim: Using endoscopic approach to remove a Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Material and Methods: Study descriptive, in the Otorhinolaryngology department of Nguyễn Tri Phương * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM ** Khoa liên chuyên khoa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương *** Bệnh viện Nhi Đồng 1 **** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lâm Huyền Trân ĐT: 0913120599 Email: huyentranent@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 18 hospital from 6/2011- to 10/2012. We analyze 3 patients with angiofibroma undergoing surgical treatment. Study design: Case report. Results: 3 young boys presente unilateral nasal obstruction, recurrent epistaxis, 1 of 3 shows a exophtalmos and facial asymmetry. On nasal endoscopy: a soft vascular and submucosal mass is seen beyond the middle turbinate and nasopharyngeal mucosa. Diagnosis is confirmed by CT with IV contrast, MSCTA and MRI. 1 case tumor in stage IV (according to Fish) needs an external rhinotomy combined an endoscopic approach to remove the tumor in sphenoid sinus. The 2 others, in stage I and II, endonasal endoscopic excision. Conclusion: The main advancement in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is the introduction of the endoscopic approach. Surgical excision of JNA has evolved from traditional open approaches to newer endoscopic approaches. Endoscopic excision of JNA appears to be superior to open techniques in intraoperative blood loss, and rate of complications. Endonasal endoscopic excision can be performed safety in early-stage tumors. In advanced lesions, endoscopic sinus surgery can be used as an adjuvant to other external techniques in order to achieve complete removal and minimal intraoperative blood loss. Endoscopic surgery plays a great role in reducing the intraoperative bleeding. Key Words: Angiofibroma, nasopharynx MỞ ĐẦU U sợi mạch vòm mũi họng là u lành tính, giàu mạch máu thường xuất phát ở bờ trên của lỗ bướm khẩu cái ở bé trai tuổi dậy thì. U sợi mạch vòm mũi họng là khối u hiếm gặp, chiếm 0,5% khối u vùng đầu cổ. Tuổi trung bình khoảng 15 tuổi. Triệu chứng phổ biến là nghẹt mũi và chảy máu mũi. Khoảng 20% bệnh nhân u phát triển lan vào sàn sọ vào thời điểm bệnh được chẩn đoán. Thoái lui bệnh 1 cách tự nhiên thì ít gặp nhưng cũng được quan sát thấy. Liston (1841), là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt u sợi mạch cho nam thanh niên 21 tuổi. U này có thể điều trị thành công bằng phẫu thuật hoặc bằng xạ trị. Có ít dữ liệu cho thấy hóa trị có hiệu quả. Chủ yếu áp dụng khi cắt u không hoàn toàn hoặc u tái phát sau xạ trị(1). Mục tiêu nghiên cứu Sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 3 trường hợp u sợi mạch vòm mũi họng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011- 10/2012. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo ca lâm sàng. KẾT QUẢ Trường hợp 1 Bệnh nhân nam, 22 tuổi, nhập viện vì lồi mắt bên phải. Bệnh sử từ 1 năm nay, bệnh nhân phát hiện nghẹt mũi P tăng dần, có vài lần chảy máu mũi tự cầm, thỉnh thoảng khạc ra máu. Bệnh nhân đi khám và điều trị vẫn thấy nghẹt mũi không giảm. Từ 3 tháng nay, mắt P lồi dần, kèm đỏ mắt. Bệnh nhân được chụp CT phát hiện có khối u vùng vòm mũi họng. Khám lúc vào viện: khối u vòm mũi họng rất to che lấp toàn bộ vòm và hốc mũi bên phải, khối u có chân bám rộng ở vùng vòm và phát triển lên trên vào khe trên,xoang bướm, mật độ khối u dai chắc. Mắt P lồi, kết mạc mắt cương tụ dãn nở đặc biệt nhiều ở phần ngoài. Hình ảnh học cho thấy khối u làm dãn rộng hố chân bướm hàm bên phải, phát triển vào trong hốc mũi, hố chân bướm hàm, xâm lấn vào xoang bướm, xâm lấn ra thành ngoài xoang bướm vào xoang hang và thần kinh thị giác. Phân loại theo Fish: u sợi mạch vòm mũi họng giai đoạn IV. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 19 Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch trước mổ. Gây mê hạ huyết áp động mạch xâm lấn, kiểm soát huyết áp chỉ huy lúc mổ. Phẫu thuật theo đường cạnh mũi, đục vào hố lê, mở nắp xương phối hợp với đường rạch khẩu cái mềm bộc lộ khối u trong hốc mũi và hố chân bướm hàm. Lấy trọn khối u to 4x5 cm, sau đó dùng ống nội soi kiểm soát vùng khe trên thấy còn phần khối u lên khe trên vào xoang bướm và xoang hang, lấy u qua nội soi ra phần u kích thước 3x4cm. Máu mất 1500ml, bệnh nhân được truyền 6 đơn vị máu. Hậu phẫu ổn định, mắt giảm lồi, giảm cương tụ. Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 12 tuổi, nhập viện vì chảy máu mũi ồ ạt. Bệnh sử: bệnh nhân có những đợt chảy máu mũi bên trái tái đi tái lại từ 1 năm nay, lúc đầu lượng ít, tự cầm kèm theo triệu chứng nghẹt mũi ngày càng tăng. Chiều ngày nhập viện, chảy máu mũi lượng nhiều không cầm được. Khám thấy có nhiều máu trong hốc mũi, hút sạch thấy hốc mũi bên trái bị khối u che lấp và che lấp vòm mũi họng, khối u to phát triển qua vòm bên phải, che lấp cửa mũi sau bên phải. Chụp CTScan và MRI cho thấy hình ảnh khối u tăng sinh mạch máu với thuốc cản quang, chân bám ở vòm diện rộng, làm dãn rộng lỗ chân bướm khẩu cái, đẩy phồng thành sau xoang hàm. Phân loại u giai đoạn I theo hệ thống phân loại của Fish. Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch trước mổ 2 ngày. Hạ huyết áp chỉ huy bằng phương pháp động mạch xâm lấn. Phẫu thuật được tiến hành hoàn toàn qua nội soi mũi. Đặt thuốc co niêm mạc bằng dung dịch Xylopha 2 mũi. Chích tê đuôi cuốn mũi giữa bên trái bằng dung dịch Lidocain 2%- Adrenalin 1/100.000. cắt toàn bộ khối u bằng dao điện cắt hút Bovie suction, lấy ra được khối u to khoảng 4x5cm. Cầm máu kỹ, máu mất khoảng 300ml. Trường hợp 3 Bệnh nhân nam 16 tuổi, nhập viện vì chảy máu mũi. Bệnh sử từ 6 tháng nay, bệnh nhân thấy nghẹt mũi ngày càng tăng, kèm chảy máu mũi tái đi tái lại, lúc đầu chảy máu mũi tự cầm, về sau có 2 lần chảy máu mũi không tự cầm phải nhập bệnh viện tỉnh. Khám lúc vào viện, hốc mũi trái có khối u to mật độ chắc, chạm vào dễ chảy máu, vị trí chân bám rộng ở vùng vòm mũi họng, làm bít cửa mũi sau cả 2 bên. Hình ảnh học cho thấy khối u tăng quang mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u có 2 phần: phần trong hốc mũi và phần trong hố chân bướm hàm. Phân loại u giai đoạn II theo hệ thống phân loại của FISH. Bệnh nhân được chụp DSA và tắc mạch trước mổ. Phẫu thuật được tiến hành qua nội soi mũi. Sau khi đặt thuốc co niêm mạc và chích tê niêm mạc cuốn mũi giữa bên trái. Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm, mở vách mũi xoang. Dùng dao cắt đốt cắt phần chân bám của khối u ở lỗ bướm khẩu cái và vòm mũi họng, u phát triển lên trên vào xoang bướm và vào đuôi cuốn mũi giữa. Lấy ra được u kích thước 4x5 cm. Rạch niêm mạc thành sau xoang hàm. Dùng đục bật nắp xương thành sau xoang hàm, tìm phần khối u ở hố chân bướm hàm. Lấy ra được u kích thước 2x3 cm. Máu mất khoảng 250ml. Đặt surgicel hố mổ. Nhét mèche mũi trước cầm máu. Hậu phẫu ổn định. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 20 BÀN LUẬN Phân loại Mục đích của việc phân loại khối u là giúp việc phân giai đoạn khối u để xác định có khả năng cắt khối u hoàn toàn khi phẫu thuật không và có nguy cơ có biến chứng không ? Bảng 1: Phân giai đoạn u. Chandler 1984 Sessions 1981 Radkowski 1996 Fish I: khối u ở vòm mũi họng IA: u giới hạn ở mũi hoặc ở vòm mũi họng IB: u lan vào ≥ 1 xoang IA: u giới hạn ở mũi hoặc vùng mũi họng IB: u lan vào 1 hoặc nhiều xoang I: khối u giới hạn trong vùng mũi họng, phá hủy xương không đáng kể hoặc chỉ giới hạn đến vùng lỗ bướm khẩu cái II: khối u lan vào hốc mũi hoặc lan vào xoang bướm IIA: u lan rộng tối thiểu vào hố chân bướm hàm IIB: U chiếm toàn bộ hố chân bướm hàm ± kèm theo ăn mòn xương ổ mắt IIC: U phát triển vào hố dưới thái dương ± xâm lấn vào má IIA: u lan tối thiểu vào hố chân bướm hàm IIB: khối u chiếm hố chân bướm hàm nhưng không ăn mòn ổ mắt. IIC: u phát triển vào hố dưới thái dương nhưng không xâm nhập vào vùng má hoặc mảnh chân bướm II: khối u phát triển vào hố chân bướm hoặc phát triển vào trong xoang hàm, xoang sàng hoặc xoang bướm có phá hủy xương III: khối u lan vào xoang hàm, xoang sàng, hố chân bướm hàm, ổ mắt hoặc vùng má III: u phát triển vào nội sọ III IIIA: u ăn mòn đáy sọ (hố sọ giữa hoặc chân bướm) III B: u ăn mòn đáy sọ kèm lan rộng vào nội sọ có hoặc không có tổn thương xoang hang III: khối u xâm lấn vào hố dưới thái dương hoặc ổ mắt IIIA: không xâm lấn vào nội sọ IIIB: xâm lấn nội sọ nhưng ở ngoài màng cứng IV: u nội sọ IV: u xâm lấn nội sọ trong màng cứng IVA: không xâm lấn xoang hang, hố yên hoặc giao thoa thị IVB: có xâm lấn xoang hang, hố yên hoặc giao thoa thị giác Chúng tôi chọn cách phân loại của Fish vì cách phân loại này rất chi tiết đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xoang hang và giao thoa thị đặc biệt là đối với khối u ở giai đoạn III và giai đoạn IV.Phân loại tỷ mỉ giúp thầy thuốc chọn lựa phương pháp điều trị tối u, kiểm soát u tại chỗ tối đa, giảm thiểu biến chứng. Phương pháp điều trị Hai phương pháp điều trị được nhiều tác giả ủng hộ nhất ngày nay đứng đầu là phẫu thuật và kế đến là xạ trị. Phẫu thuật được áp dụng cho đa số trường hợp. Xạ trị dùng cho những trường hợp u quá to xâm lấn nội sọ mà không thể phẫu thuật được. Hình ảnh học: Hình ảnh chụp CT, MRI có cản quang là thực sự cần thiết. Không những cung cấp dấu hiệu đặc trưng của bệnh là dãn rộng lỗ bướm khẩu cái mà hình ảnh học còn giúp phẫu thuật viên có hình ảnh vị trí giải phẫu của khối u, kích thước khối u, mối liên quan của khối u và các cấu trúc quan trọng như hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương, ổ mắt, thần kinh thị, xoang hang, dấu hiệu xâm lấn nội sọ (1) Tắc mạch trước mổ Chụp mạch máu xoá nền giúp xác định mạch máu nuôi chính của khối u, thường khối u được nuôi bởi động mạch hàm trong thuộc động mạch cảnh ngoài. Cũng có trường hợp u được nuôi bằng động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh chung hoặc động mạch họng lên. Ngày nay, vai trò quan trọng nhất của chụp mạch máu xóa nền là tắc mạch trước mổ. Đã có nhiều báo cáo trong y văn về khả năng giảm chảy máu trong khi mổ nhờ tắc mạch trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 21 mổ(1). Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền, xác định mạch máu chính nuôi khối u thường là động mạch hàm trong và gây tắc mạch trong 2 ngày trước mổ. Có tác giả cho phép thời gian tối đa là 4 ngày. Hiệu quả của tắc mạch có khả năng giảm chảy máu khoảng 1000ml. Tuy nhiên có tác giả lại cho rằng tắc mạch làm khó xác định biên của khối u chủ yếu khi u xâm lấn sâu vào xương bướm. Một vài tác giả lại cho rằng tắc mạch đôi khi không có lợi vì nó làm tăng nguy cơ tái phát và tắc mạch cũng có tỷ lệ tai biến như mù mắt, dò mũi miệng do hoặc tử mô, tắc động mạch võng mạc trung tâm gây giảm thị lực mắt thoáng qua hoặc tắc động mạch mắt gây mù mắt, tắc động mạch não giữa gây đột quị(2). Biến chứng Hiện tại cả 3 ca mổ không gặp biến chứng nào, các biến chứng đã được kể đến trong y văn như chảy dịch não tủy, mù mắt, tắc lệ đạo chúng tôi chưa gặp. Do số ca mổ chỉ mới có 3 trường hợp nên vẫn phải nghiên cứu tiếp. Đường vào Mục tiêu của điều trị u sợi mạch vòm mũi họng là phẫu thuật cắt khối u. Do đặc tính chảy máu của khối u và tính phức tạp của giải phẫu nền sọ nên phẫu thuật cắt khối u đòi hỏi phải bộc lộ rõ phẫu trường để thấy rõ khối u và chân bám của nó. Phẫu thuật đục xương mũi theo đường ngoài có điểm lợi là tiếp cận được hố mũi, xoang hàm, xoang sàng và vòm mũi họng. Tuy nhiên nó để lại sẹo trên mặt và lấy đi 1 phần xương mũi, xương hố lê, có khả năng làm biến dạng xương mặt, đặc biệt là ở bệnh nhi xương mặt chưa phát triển hoàn chỉnh. Đường mổ ngoài giúp bộc lộ khối u tuy nhiên để lại sẹo mổ dài và phải đục xương mặt, vì bệnh thường xảy ra ở tuổi thiếu niên nên phẫu thuật đục xương mặt ít nhiều có ảnh hưởng đến sự phát triển của xương sọ mặt. Thông thường sự phát triển của xương sọ mặt đến ít nhất là 20 tuổi(1). Trước đây, nếu chân bám của khối u ở vòm mũi họng thì có thể tiếp cận qua đường xuyên khẩu cái. Tuy nhiên, nhờ tiếp cận qua nội soi chúng tôi có thể tiếp cận khối u có chân bám ở vòm hoàn toàn qua nội soi mũi. Kể cả trường hợp khối u phát triển vào hố chân bướm hàm, tiếp cận qua nội soi vẫn có thể thực hiện được bằng cách mở vào thành sau xoang hàm. Trong trường hợp khối u quá to phát triển xâm lấn vào xoang bướm, xoang hang, việc tiếp cận khối u qua đường phối hợp là cần thiết, phẫu thuật khối u qua đường mổ ngoài và dùng nội soi để lấy phần khối u trong xoang bướm(2). KẾT LUẬN Phẫu thuật là điều trị chọn lựa đầu tiên đối với u sợi mạch vòm mũi họng. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy khối u, chọn lựa đường vào thích hợp để có thể bộc lộ khối u, kiểm soát mất máu, tăng tính an toàn phẫu thuật. Việc sử dụng ống nội soi rất hữu ích ngay cả trong những trường hợp u xâm lấn xoang bướm, xoang hang và hố châm bướm hàm. Tùy theo độ lớn của khối u, mà phẫu thuật có thể là đường mổ ngoài kết hợp với nội soi hoặc phẫu thuật cắt khối u hoàn toàn qua nội soi mũi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al, (2003) “Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma”, J HK Coll Radiol; 6:15-19 2. Oliveira JAA, Tavares MG, Aguiar CV, et al (2012), “Comparison between endoscopic and open surgery in 37 patients with nasopharyngeal angiofibroma” Braz J Otorhinolaryngol 78(1):75-80.