U trung mạc nhân 18 trường hợp u trung mạc màng phổi tại bệnh viện phạm ngọc thạch

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 369 U TRUNG MẠC NHÂN 18 TRƯỜNG HỢP U TRUNG MẠC MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Trần Đình Thanh*, Nguyễn Sơn Lam*, Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thanh Hiền*, Nguyễn Trí Thức*, Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Huy Dũng* TÓM TẮT Mở ñầu: U trung mạc bệnh lý hiếm gặp và thường có liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng lâu dài, bệnh phát triển từ tế bào trung mô của các màng lót ở cơ thể như màng phổi, màng bụng, màng tim... nhưng thể ở màng phổi hay gặp nhất. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu thống kê mô tả trên một số ca bệnh. Kết quả: Từ tháng 1/2008 - 10/2010 tai BV Phạm Ngọc Thạch có 18 TH chẩn ñoán u trung mạc màng phổi. Gồm 8 nam, 10 nữ, 10 TH (55,6%) có yếu tố liên quan tiếp xúc amiăng. Chẩn ñoán xác ñịnh và phân loại nhóm mô học dựa vào hóa mô miễn dịch: 11 TH (61,11%) UTMP ác tính dạng biểu mô, 2 TH (11,11%) dạng bó sợi, 2 TH (11,11%) dạng sarcom, 2 TH (11,11%) dạng hỗn hợp và 01 TH (5,56%) UTMP dạng nhú biệt hóa cao. Bàn luận và hồi cứu lại y văn: UTMP là bệnh lý hiếm găp có liên quan tới amiăng, gần ñây người ta còn thấy có liên quan SV40, việc chẩn ñoán dựa trên hóa mô miễn dịch. Điều trị: Hiện chưa có phương thức tiêu chuẩn và tùy từng trường hợp cụ thể, khi bệnh còn khu trú chủ yếu là phẫu thuật, khi tràn dịch màng phổi lượng nhiều tái lập nhanh cần phải ñặt ống dẫn lưu và làm xơ hóa màng phổi. Hóa trị là phương pháp ñiều trị triệu chứng kết quả chưa rõ ràng. Từ khóa: Ung thư trung mạc. ABSTRACT MESOTHELIOMA: 18 CASES OF PLEURAL MESOTHELIOMA AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL Tran Dinh Thanh, Nguyen Son Lam, Le Tien Dung, Nguyen Thanh Hien, Nguyen Tri Thuc, Nguyen Huu Lan, Nguyen Huy Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 369 - 378 Opening: Mesothelioma is rare and this disease typically associated with a history of long-term exposure to asbestos, the disease developed from mesenchymal cells of the membrane lining in the body such as pleura, peritoneum, pericardium... but the pleural mesothelioma is most common. Methods: Reviewed Analysis and Described Statistics on cases series. Results: From scale January 2008 to October 2010 Pham Ngoc Thach Hospital, we have recorded 18 cases of pleural mesothelioma. Including 8 men and 10 women, of which are 10 cases (55.6%) related asbestos exposure. Decided Diagnosis and Histological Classification are based on immunohistochemistry, that compounds: 11 cases of Epitheliod Malignant Mesothelioma (61.11%), 2 cases of Desmoplastic Mesothelioma (11.11%), 2 cases of Saromatoid Malignant Mesothelioma (11.11%), 2 cases of Biphasic Malignant Mesothelioma and 1 case of Well-differentiated Papillary Mesothelioma (5.56%). Discussion and textbook reviews: Mesothelioma is rare and this disease typically associated with a history of long- term exposure to asbestos. Recently it was found associated with SV40 virus. Treatment: recently there’isnt a criteritional treatment. Depending on each individual case, when a localized disease mainly is surgery, as much amount of pleural effusion rapidly re-establishment need to pleural drainage and pleurodesis. Chemotherapy is symptomatic treatment method that results unclear. Key word: Mesothelioma. Abbreviation: CK: Cytokeratin; TTF-1: Thyroid Transcription Factor-1; SURFAC.: Surfactant Protein; DESMIN: Desmin; HBME-1: Mesothelioma Ab-1; CALRE.: Calretinin; Sar.M.Mes.: Sarcomatoid Malignant Mesothelioma (U trung mạc ác tính dạng sarcome); Epi.M.Mes.: Epitheliod Malignant Mesothelioma (u trung mạc ác tính dạng biểu mô); Bi.M.Mes.: Biphasic Malignant Mesothelioma (U trung mạc ác tính dạng hỗn hợp); Des.Mes: Desmoplastic Mesothelioma (U trung mạc dạng bó sợi); Des.Pleur.: Desmoplastic Pleuritis (Viêm màng phổi dạng bó sợi); Dec.Mes: Deciduoid Mesothelioma (U trung mạc dạng màng rụng); Lym.His.Mes.: Lymphohistiocytoid Mesothelioma (u trung mạc dạng lymphô-Mô Bào); Ana.Mes.: Anaplastic Mesothelioma (u trung mạch dạng bất sản: Không biệt hóa); Wel.Pap.Mes.: Well- * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên lạc: BS. Trần Đình Thanh. Email: trandinhthanh55@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 370 differentiated Papillary Mesothelioma (U trung mạc dạng nhú biệt hóa cao). MỞ ĐẦU U trung mạc (UTM) bệnh lý hiếm gặp và thường có liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng lâu dài, bệnh phát triển từ tế bào trung mô của các màng lót ở cơ thể: Màng phổi, màng bụng, màng tim... nhưng màng phổi hay gặp nhất. Từ tháng 1/2008 - 10/2010 tại BV Phạm Ngọc Thạch chúng tôi có 18 trường hợp ñược chẩn ñoán UTM màng phổi (UTMP) dựa trên giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả dựa trên các hồ sơ bệnh án ñược chẩn ñoán UTMP có kết quả chẩn ñoán giải phẫu bệnh bằng hóa mô miễn dịch từ tháng 1/2008 - 10/2010 tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. KẾT QUẢ Có 18 trường hợp phân bố sau: Đặc tính và triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Một số ñặc ñiểm lâm sàng Đặc tính Số bn (%) 2008 3 (16,67) 2009 2 (11,11) Năm 2010 13 (72,22) Trung bình: 55,78 Thấp nhất: 24t Tuổi Cao nhất: 88t Nam 8 (44,44) Giới Nữ 10 (55,56) TP.HCM 4 (22,22) Miền Trung 4(22,22) Miền Tây nam bộ 6 (33,34) Cư ngụ Miền ñông nam bộ 4 (22,22) TDMP 14 (77,77) TKMP 1(5,56) TKTDMP 2(11,11) Lý do nhập viện Nang phôi 1(5,56) Nhà ở tole xi măng 8 (44,4) Nghề có liên quan 2 (11,2) Liên quan amiăng Không 8 (44,4) Triệu chứng lâm sàng Ho 18 (100) Khạc ñàm 2(11,11) Sốt 2(11,11) Đau ngực 18 (100) Khó thở 17 (94,44) Gãy xương bệnh lý 1 (5,56) Các triệu chứng thường gặp: Ho, ñau ngực (100%), khó thở (94,44), TDMP (77,78). Phương tiện chẩn ñoán Bảng 2. Hình ảnh X quang và cắt lớp lồng ngực, siêu âm Tính chất Xquang N (%) Cắt lớp N (%) Siêu âm N (%) TKMP 1 1 TKTDMP 1 2 TDMP nhiều 13 (72,22) 13 (72,22) 14 (77,78) TDMP vừa 1 (5,56) 1 (5,56) 1 TDMP ít, khu trú 2 (11,11) 1 (5,56) 1 Dày MP 10 (55,56) 12 (66,67) Chồi sùi MP 1(5,56) 3 (16,67) Đóng vách ổ nhỏ 0 4 (22,22) 4 (22,22) Đông ñặc ñi kèm 0 2 0 Nang dịch 1 (u) 1 1 Vị trí Bên P (11) Bên T (6) 2 bên (1) Ghi nhận TDMP lượng vừa – nhiều chiếm ña số 14 trường hợp (77,78%), có một trường hợp TKMP, 1 trường hợp u ñơn ñộc trên X quang nhưng trên CT và siêu âm nghi nang dịch. Bảng 3. Các phương tiện chẩn ñoán Phương tiện Tính chất Số bn (%) Vàng 7 (41,18) Đỏ máu 10 (58,82) DMP (17 TH) Tb ác tính 01 (5,88) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 371 Tb lành tính 16 (94,12) Dich tiết 17 (100) Dịch thấm 0 GPB thường Viêm sơ mạn 12 lần (50) Car.tuyen 1 lần Meso ác 10 lần (41,67) Sinh thiết mù màng phổi (24 lần) Meso lành 1 lần Soi lồng ngực Me so ác 3 Meso ác 1 Phẫu thuật mở Me so lành 1 Dịch màng phổi phần lớn là dịch tiết, tế bào học lành tính, dịch có thể màu vàng hay ñỏ, sinh thiết mù bằng kim thường là hình ảnh viên xơ mạn tính trong lần sinh thiết ñầu, nên có trường hợp sinh thiết hai, ba lần... dịch màng phổi khó phát hiện là UTMP. Trong 18 ca chỉ có một trường hợp duy nhất ñược phát hiện bằng tế bào học dịch màng phổi với kỹ thuật nhuộm hóa tế bào miễn dịch (với những markers ñặc hiệu như HBME-1, Calretinin). Soi lồng ngực và phẫu thuật mở cho phép lấy mẫu có kết quả cao. Hóa mô miễn dịch Bảng 4. Hóa mô miễn dịch MARKERS Bn Số CK TTF-1 SURFAC. DESMIN HBME-1 CALRE. CHẨN ĐOÁN 1 (-) (-) (-) (+) (+) Epi.M.Mes. 2 (-) (-) (-) (-) (+) Sar.M.Mes. 3 (+) (±) (±) (-) (+) Adeno. vs Epi.M.Mes. 4 (-) (-) (-) (-) (+) Epi.M.Mes 5 (+) (-) (-) (±) (+) Epi.M.Mes. vs Adenocar. 6 (-) (-) (-) (±) (+) Epi.M.Mes. 7 (-) (-) (-) (+) (+) (+) Bi.M.Mes 8 (+) (±) (-) (+) (+) (+) Bi.M.Mes. 9 (-) (-) (-) (±) (+) (+) Des.Mes. 10 (±) (±) (-) (+) (-) (-) Des.Pleur. 11 (+) (-) (-) (+) (±) (+) Sar.M.Mes. 12 (+) (±) (-) (+) (+) (+) Epi.M.Mes. 13 (±) (±) (-) (-) (+) (+) Epi.M.Mes. 14 (+) (-) (-) (-) (+) (+) Epi.M.Mes. 15 (-) (-) (-) (±) (+) (+) Epi.M.Mes. 16 (+) (-) (-) (+) (+) (+) Epi.M.Mes (X.lấn P-MP) 17 (+) (-) (-) (-) (+) (±) Epi.M.Mes 18 (+) (+) (+) (±) (+) (+) Well.Pap.Mes. Một số hình ảnh Trường hợp số 4: (2008) bệnh nhân nữ, 77t, ñịa chỉ Tiền Giang, ở nhà lợp tole xi măng trên 20 năm. Các triệu chứng: Ho ñau ngực, TDMP(T) 4 tháng, dịch màng phổi vàng chanh, dịch tiết, tế bào DMP lành tính, sinh thiết mù MP GPB: Viêm xơ hóa mạn tính. Soi lồng ngực sinh thiết, HMMD: U trung mạc dạng biểu mô ác tính, bơm dính màng phổi bằng bleomycin, hóa trị 6 chu kỳ epirumicime, bệnh ổn ñịnh hiện còn sống. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 372 Trường hợp số 11: (2010) bệnh nhân nam, 50t, Cần Thơ. Ho, ñau ngực, khó thở ñược chẩn ñoán TDMP rút dịch nhiều lần, tái lập nhanh, DMP màu ñỏ, dịch tiết, tế bào lành tính 6 lần, GPB sinh thiết mù MP: Viêm xơ hóa nặng, soi lồng ngực phát hiện màng phổi dày nốt rải rác màng phổi sinh thiết làm HMMD: U trung mạc ác tính dạng sarcome, ñược ñặt ODL bơm dính màng phổi bằng Bleomycin, mới hóa trị phác ñồ: Epirubicine + carboplatim. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 373 Trường hợp số 7: (2010) bệnh nhân nữ 61t, Vĩnh Long, nhà ở lợp tole xi măng trên 20 năm, ho ñau ngực khó thở 2 tháng, tiền căn lao phổi 10 năm, ñịa phương chẩn ñoán lao màng phổi ñiều trị 10 ngày. DMP tái lập nhanh, màu vàng chanh, dịch tiết, tế bào lành tính nhiều lần, sinh thiết mù màng phổi HMMD: U trung mạc ác tính dạng hỗn hợp, từ chối ñiều trị xin về hiện còn sống. BÀN LUẬN VÀ HỒI CỨU LẠI Y VĂN UTMP là bướu tân sinh ít gặp phát sinh từ tế bào trung mô lót ở màng phổi. Hiếm khi UTMP biểu hiện khu trú, lành tính và cắt bỏ dễ dàng ñể ñiều trị khỏi. Một dạng khác của UTMP là u sợi của màng phổi có lẽ phát triển từ lớp khác của tế bào màng phổi và u thường có thể cắt bỏ hoàn toàn. UTMP lần ñầu tiên ñược ghi nhận 1870(17), nhưng mối liên quan giữa asbestos và UTMP không ñược phát hiện cho tới năm 1960, khi bằng chứng thuyết phục lần ñầu tiên về mối liên quan này ñược công bố và tỉ lệ phơi nhiễm ñược báo cáo tại Nam Phi(3,10). Tỉ lệ mắc bệnh và dịch tễ Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc UTMP khoảng 2500 người trong 1 năm, có gần 200 người ñược chẩn ñoán ở Florida hàng năm và 19% là phụ nữ(11). Sẽ có khoảng 72000 trường hợp UTMP ở Hoa kỳ 20 năm sau. Ở Tây Âu, có khoảng 5000 bệnh nhân tử vong vì UTMP trong năm. Ước tính trên toàn thế giới, tỉ lệ mắc gia tăng và ñạt ñỉnh cao vào năm 2020. UTMP có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên phần lớn ở người lớn trên 50 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ khoảng 3:1. Yếu tố dịch tễ quan trọng nhất là có tiếp xúc với amiăng, tuy nhiên, ung thư phổi là biến chứng thường gặp hơn UTM khi tiếp xúc với amiăng. UTM thường xuất hiện nhiều năm sau khi tiếp xúc với nguồn ô nhiễm (> 20 năm). Tuy nhiên, người ta không biết tại sao UTMP chỉ xảy ra ở một số người trong một dân số lớn phơi nhiễm amiăng. Chỉ có 2 - 10% trường hợp phơi nhiễm amiăng lâu ngày và nặng phát triển thành UTMP. Trái lại, có hơn 80% bệnh nhân UTMP có tiền sử phơi nhiễm amiăng(3). Phơi nhiễm nghề nghiệp thường là thợ hàn ống nước, người gắn ống hơi, công nhân xây dựng nặng hay công nhân công nghệ ñóng tàu và ñặc biệt trong những phòng hơi. Trong loạt bệnh chúng tôi ghi nhân nữ mắc nhiều hơn nam, có lẽ do tính ngẫu nhiên số trường hợp nhỏ chưa thể ñại diện. Có 10 trường hợp (55,56%) có liên quan amiăng (sống trong nhà tole xi măng và nghề nghiệp) và 8 trường hợp không có mối liên quan. Theo nhiều báo cáo, một yếu tố gợi ý và còn nhiều tranh luận là UTMP có liên quan với tình trạng phơi nhiễm vi rút SV40, ñây là 1 trong 40 virus bị nhiễm ở tế bào thận khỉ Macacus ñược dùng chuẩn bị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 374 ban ñầu sản xuất vaccine bại liệt sống. Chuỗi gen SV 40 ñã ñược xác ñịnh trong nhiều loại u ác tính khác như: Ung thư não, sarcome xương, linphôm không Hodgkin và trên 50% UTMP(1,7). Khoảng 62% của 92 triệu người cư ngụ tại Hoa kỳ ñã ñược nhận SV40 bị nhiễm trong vaccin bại liệt Salk dùng trong 8 năm (1955 – 1963) và hiện có ít nhất 1/5 số người này còn sống. Triệu chứng lâm sàng Xuất hiện từ từ và không rõ ràng, ña số khi phát hiện bệnh hoặc lúc nhập viện ñã có những biến chứng nặng như suy hô hấp, TDMP, xâm lấn trung thất Thường là khó thở tiến triển và có ñau ngực hằng ñịnh(3). Khó thở là hậu quả của TDMP lượng nhiều và ñau ngực thường do xâm lấn thành ngực, một số có ho khan, sụt cân, sốt, suy nhược hay ñổ mồ hôi ñêm... bệnh thường phát hiện một bên phổi (95%) và khu trú ngực phải (60%) và ưu thế là nam giới, triệu chứng thường xuất hiện từ 6 tới 8 tuần. Khám lâm sàng và Xquang ngực phát hiện TDMP lượng nhiều (80 - 95%)(3,17,22) và khoảng 10% - 29% có TDMP lượng ít hay không có. Ban ñầu, dịch dịch tự do chảy và ở lớp ngoài trên X.quang ngực ñứng, giống như hình ảnh tràn dịch trong suy tim, phù phổi ban ñầu và các nguyên nhân lành tính khác. Khi bệnh tiến triển, TDMP trở nên ñóng vách, nhiều ngăn. Đau ngực khu trú, dần dần u thành khối và xâm lấn thành ngực. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực với cản quang là phương tiện phát hiện có ñộ nhạy cao hơn, trên phim thấy TDMP rõ, kích thước hạch rốn phổi và hạch trung thất và thấy ñược mảng màng phổi, hay màng phổi dầy tạo nhú trên bề mặt của mô màng phổi và có khuynh hướng lan tỏa và dọc theo màng phổi. Trong loạt bệnh chúng tôi: phần lớn là TDMP lượng nhiều và một bên phổi chiến tỉ lệ cao (94,44%), phổi (P) bị nhiều hơn phổi (T), ñau ngực và khó thở chiếm hơn 94%. Tế bào học dịch màng phổi xác ñịnh chẩn ñoán UTMP khoảng 20 – 33%. Sinh thiết mù màng phổi bằng lõi kim có cải thiện phần nào kết quả chẩn ñoán. Sinh thiết khối u màng phổi dưới hướng dẫn chụp cắt lớp ñiện toán thì ñộ nhạy hơn (87%). Chẩn ñoán chính xác hơn 95% là nội soi lồng ngực quan sát qua màn hình (VATS), thủ thuật này cho phép sinh thiết trực tiế/p màng phổi và dẫn lưu dịch sau khi phá vỡ vách dịch khu trú. Bơm talc trong xoang màng phổi ñể gây xơ dính màng phổi, ngăn sự tái lập lại TDMP. Một bất lợi của VAST trong UTMP là làm reo rắc tế bào u theo ñường phẫu thuật và ống dẫn lưu ngực, làm nền tảng cho u phát triển trong thành ngực trên 20% bệnh nhân(18). Hóa mô miễn dịch mô sinh thiết là cần thiết ñể xác ñịnh chẩn ñoán UTMP bởi vì hình ảnh mô học UTMP của phép nhuộm thường quy rất giống carcinôm tế bào tuyến. UTMP có ñặc ñiểm nhuộm Calretinin dương tính 88% và vimentin 50%. Tuy nhiên, carcinôm tế bào tuyến thường âm tính khi nhuộm các chất sinh học chỉ ñiểm này, ngược lại dương tính với CK, CEA (84%), CD 15 (77%) và Ber-EP-4 (82%). Kính hiển vi ñiện tử, rất cần thiết ñể xác ñịnh hai loại ung thư này. Việc lấy mô bướu ñầy ñủ không chỉ cho phép chẩn ñoán xác ñịnh nhưng còn giúp xác ñịnh các phân nhóm mô học. UTM dạng biểu mô thường gặp nhất (50 - 60%) và có tiên lượng tốt. Dạng sarcom (16 - 20%) có tính ác cao, và loại hỗn hợp chiếm 20 - 34%(6). Trong loạt bệnh chúng tôi, tế bào học thường lành tính, xét nghiệm mô học thường quy qua sinh thiết mù lần ñầu phần lớn là chỉ thấy màng phổi viên xơ mạn tính, chúng tôi phải thực hiện nhiều lần vẫn còn 50% kết quả là viêm xơ mạn tính (14/28 lần sinh thiết). 3 trường hợp soi lồng ngực cả ba ñều có kết quả chắc chắn ngay lần ñầu tiên khi kết hợp hóa mô miễn dịch cũng phù hợp. Trong 3 trường hợp ñó có một trường hợp chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi cắt bóng khí (bệnh nhân bị tràn khí màng phổi), qua nội soi phát hiện có nhiều dải xơ ở ñỉnh phổi, nên ñược sinh thiết và kết quả HMMD: UTM ác tính dạng biểu mô (Epitheliod Malignant Mesothelioma) và bệnh nhân này ñược bóc vỏ màng phổi ngừa tái phát TKMP. Hai trường hợp phẫu thuật mở chẩn ñoán: Có một trường hợp ban ñầu chẩn ñoán nang dịch màng phổi, chỉ ñịnh phẫu thuật cắt nang, kết quả hóa mô miễn dịch (bn số 10) là: Viêm màng phổi dạng bó sợi (Desmoplastic Pleuritis) ñây là trường hợp lành tính cần theo dõi khả năng tái phát và hóa ác trường hợp này có yếu tố phơi nhiễm amiăng (nhà tole xi măng). Phân loại mô học u trung mạc(6) Bảng 5. Phân loại mô học u trung mạc Loại mô học Tỉ lệ UTM dạng biểu mô (Epitheloid Mesothelioma) 60% UTM dạng sarcôm (Sarcomatoid Mesothelioma) Dạng ñặc biệt: UTM dạng bó sợi 20% (2-3%) UTM dạng hỗn hợp (Biphasic Mesothelioma) 20% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 375 Các biến thể khác: UTM dạng màng rụng (Deciduoid Mesothelioma) UTM dạng lymphô-Mô bào (Lymphohistiocytoid Mesothelioma) UTM dạng bất sản (Anaplastic Mesothelioma) UTM dạng nhú biệt hóa cao (Well-differentiated Papillary Meso.) Các loại khác 1-2% Chẩn ñoán phân biệt Hóa mô miễn dịch trong chẩn ñoán phân biệt(6) Chẩn ñoán UTM rất khó, chú yếu dựa vào hóa mô miễn dịch với nhiều chất sinh học khối bướu (marker) ñặc hiệu ñể ñưa ra chẩn ñoán chính xác. Bảng 6. Chẩn ñoán phân biệt dựa trên hóa mô miễn dịch Loại UTM Markers Ä (+) Markers Ä (-) UTM dạng biểu mô Calretinin WT-1 D2-40 Thrombomodulin Mesothelin - Car. tuyến của phổi: CEA, TTF-1, Napsin A, Surfactant Apoprotein-A. - Car. buồng trứng: Ber EF-4, MOC-31, Estrogen Rep. UTM dạng sarcome CMA5.2 (Cytokeratin) AE1/AE3 (Cytokeratin) D2-40 Các kháng nguyên ñặc hiệu cho chẩn ñoán sarcoma Việc chẩn ñoán phân biệt các UTM nguyên phát ở màng phổi với các khối u khác xâm lấn vào màng phổi là rất quan trọng. Đặc biệt là các trường hợp UTP xâm lấn vào màng phổi hoặc ung thư nơi khác di căn tới phổi (carcinome tuyến). Loạt bệnh báo cáo này có 11 TH (61,11%) UTM ác tính dạng biểu mô, 2 TH (11,11%) dạng bó sợi, 2 TH (11,11%) dạng sarcom, 2 TH (11,11%) dạng hỗn hợp và 01 TH (5,56%) UTMP lành tính dạng nhú biệt hóa cao. Mục tiêu của chẩn ñoán UTM Chẩn ñoán sớm UTM ở giai ñoạn chưa xâm lấn là cần thiết vì tiên lượng sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, việc chẩn ñoán phân biệt có nhiều khó khăn, Hiệp Hội bệnh UTM Quốc tế ñã ñưa ra những tiêu chuẩn các chất sinh học của bướu ñặc hiệu hơn ñể chẩn ñoán như: p16, Glu-1, MIB-1. Bảng 7. Chẩn ñoán phân biệt các UTM với các u thứ phát Loại UTM Chẩn ñoán phân biệt Dạng biểu mô - Màng phổi: Car. tuyến của phổi Car. tuyến của nơi khác di căn màng phổi - Màng bụng: car. tuyến nhú thanh dịch, các u buồng trứng Dạng sarcome - Màng phổi: Car. dạng sarcome của phổi (car. tế bào hình thoi, car. ña dạng tế bào) Dạng bó sợi - Màng phổi: viêm màng phổi hóa sợi (Fibrous Pleuritis) Dạng hỗn hợp - Màng phổi: Carcinosarcome, U nguyên bào phổi Sarcome bao hoạt dịch (dạng hỗn hợp) - Màng bụng: Carcinosarcome, Các u của tử cung và buồng trứng Hiện nay, liệu pháp nhắm trúng ñích dành cho UTMP ñang ñược nghiên cứu với các chất sinh học trên màng tế bào u dương tính với CD26 và ñang nghiên cứu kháng thể CD26 người ñể chích vào lồng ngực nhằm ức chế sự tiến triển, sự xâm lấn và/hoặc di căn xa của bệnh. Điều trị với thuốc nhắm trúng ñích mới Bortezomid khi có biểu hiện ñột biến gien CD26 cho thấy hiệu quản cao trong các trường hợp UTMP Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 376 tiến triển như ñã xâm lấn trung thất. Gần ñây, tại Úc ñã phát hiện một chất sinh học ung thư chỉ ñiểm mới gọi là dung dịch protein liên quan với UTMP (SMRP) chiếm 84%(9). Protein này ñược xác ñịnh trong máu, có thể không chỉ ñể dùng xác ñịnh chẩn ñoán UTMP mà còn có nghĩa theo dõi ñáp ứng ñiều trị. Đây cũng là phương tiện rà tìm ở ñối tượng có nguy cơ cao. SMRP cũng chỉ tăng 2% trong các bệnh nhân bệnh màng phổi khác. Trong một nghiên cứu gần ñây, mức osteopontin huyết cũng phát hiện có ý nghĩa cao trong các bệnh nhân UTMP hơn các bệnh nhân phơi nhiễm amiăng hay các bệnh nhân chỉ có chứng xơ hóa ñơn thuần(8). Hóa mô miễn dịch nhuộn osteopontin của tế bào u thấy 36/38 mẫu UTMP dương tính, nên mức osteopontin có thể là phương tiện tầm soát ở người có phơi nhiễm amiăng Đánh giá giai ñoạn u trung mạc Theo phân loại T, N, M. Điều trị Hiện không có một phương thức ñiều trị UTMP ñược chấp nhận là tiêu chuẩn vì kết quả chưa rõ ràng. Hơn nữa, có một thử nghiệm lân sàng ngẫu nhiêu kém nổi bật, so sánh phác ñồ ñiều trị trong bệnh này, vì một phần do tỉ lệ mắc bịnh này thấp. Mặc vậy, sự cải thiện có ý nghĩa trong ñiều trị UTMP ñược xem là có tia hy vọng tốt trong bệnh lý ác tính này(2,11). Phẫu thuật(15,18) Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là ñiều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên, với UTMP lan tỏa khắp nửa lồng ngực, cắt bỏ hoàn toàn bướu với bờ diện cắt âm tính thì khó ñạt ñược. Thuật ngữ giảm tế bào ñã ñược ñặt ra ñể mô tả loại phẫu thuật trong UTMP với mục ñích lấy bỏ toàn bộ bướu càng lớn càng tốt. Ba phương thức phẫu thuật có thể dùng trong UTMP với mục ñích giảm nhẹ và/hay ñiều trị: Xơ dính màng phổi bằng bột talc qua nội soi lồng ngực có hỗ trợ màn hình Cắt bỏ màng phổi/bóc vỏ (P/D: Pleurectomy/Decortication . Cắt phổi và khoang màng phổi (EPP: Extrapleural Pneumonectomy). Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh các kỹ thuật ñó và kết quả các báo cáo hiên là tổng hợp hồi cứu loạt bệnh, nhưng các bệnh nhân ñược dùng các hệ thống phân loại khác nhau, nên so sánh rất là khó. Xạ trị Không thích hợp cho hầu hết các UTMP vì u phát triển như một tấm trải khắp xoang màng phổi, bọc lấy phổi. Một số báo cáo gần ñây cho thấy có nhiều hứa hẹn khi dùng xạ trị phức hợp kỹ thuật ñiều chỉnh liều (IMRT) ñể ñiều trị u không thể cắt bỏ(19). Đây là kỹ thuật thích hợp với yêu cầu dự ñịnh ñiều trị 3 chiều phân liều ñồng nhất tới u ñể bảo vệ tốt các cơ quan lân cận có nguy cơ. Hiện nay, xạ trị trong UTMP ñược dùng ñể ñiều trị tái phát tại chỗ thành ngực như tại lỗ ñặt ODL hay u xâm lấn ở ñường phẫu thuật. Một số nhóm xạ trị hỗ trợ nửa thành ngực sau khi phẫu thuật cắt phổi xoang màng phổi, ñể ñiều trị nửa ngực cắt bỏ hoàn toàn hay ñể ñiều trị các u không thể cắt bỏ còn lại khu trú. Mặc dù xạ trị hỗ trợ cùng với hóa trị ñã ñược dùng ở một số nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật cắt phổi xoang màng phổi tận gốc, không có nghiên cứu ngẫu nhiên nào cho thấy xạ trị tăng thêm bất kỳ giá trị nào từ hóa trị hỗ trợ ñơn thuần trong trường hợp u cắt hoàn toàn. Hóa trị Vai trò của hóa trị trong UTMP hiện nay vẫn còn mơ hồ. Thử nghiệm pha III phối hợp cisplatin với pemetrexed(16) ñã xác ñịnh cải thiện sống còn có ý nghĩa thống kê (12,1 tháng) với các kết hợp khác hay cisplatin ñơn thuần (9,3 tháng), tuy nhiên pemetrexed hiện chưa có tại Việt Nam và chi phí khá cao. Một nghiên cứu mới là ñiều trị bổ sung vitamin ñã ñược bắt ñầu sau khi các bệnh nhân tử vong xảy ra liên quan hóa trị trong phác ñồ pemetrexed. Hóa trị ñơn chất ñáp ứng trong một trong UTMP. Bảng 7. Đáp ứng hóa trị ñơn chất trong UTMP Thuốc Số bn Số nghiên cứu Đáp ứng Doxorubicin 69 2 12% Liposomal doxorubicin 109 3 5% Epirubicin 69 2 12% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 377 Gemcitabine 60 3 12% Cisplatin 73 3 18% Carboplatin 88 3 11% Vinorelbine 29 1 24% Paclitaxel 60 2 5% Ifosfamide 83 3 8% Docetaxel 41 2 15% Methotrexate 78 3 41% Trimetrexate 52 1 12% Edatrexate 20 1 25% Edatrexate/leucovorin 40 1 16% Pemetrexed 64 1 14% Điều trị ña mô thức Phối hợp phẫu hóa xạ tùy tình huống(2,12,18). KẾT LUẬN UTMP bệnh lý hiếm gặp và thường có liên quan với tiền sử có tiếp xúc với amiăng lâu dài, từ tháng 1/2008 - 10/2010 tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ghi nhận có 18 trường hợp ñược chẩn ñoán UTMP gồm: 8 nam, 10 nữ, 10 trường hợp (55,6%) có yếu tố liên quan tiếp xúc amiăng. Triệu chứng lâm sàng: Ho, ñau ngực, khó thở và TDMP. Dịch màng phổi là dịch tiết, có thể màu vàng hay ñỏ. Chẩn ñoán xác ñịnh và phân loại nhóm mô học dựa vào hóa mô miễn dịch gồm có: 11 TH (61,11%) UTMP ác tính dạng biểu mô, 2 TH (11,11%) dạng bó sợi, 2 TH (11,11%) dạng sarcom, 2 TH (11,11%) dạng hỗn hợp và 01 TH (5,56%) UTMP lành tính dạng nhú biệt hóa cao. Điều trị hiện chưa có một phương thức ñiều trị tiêu chuẩn, khi bệnh còn khu trú chủ yếu là phẫu thuật cắt u, bóc vỏ màng phổi, cắt phổi màng phổi thành một khối, khi có TDMP lượng nhiều tái lập nhanh cần phải ñặt ống dẫn lưu và làm xơ hóa màng phổi. Xạ trị cần cân nhắc tùy tình huống. Hóa trị là phương pháp ñiều trị triệu chứng kết quả chưa rõ ràng, tuy nhiên phác ñồ Cisplatin kết hợp Pemetrexed ñã xác ñịnh cải thiện sống còn có ý nghĩa thống kê. Việc cần thiết là loại bỏ yếu tố phơi nhiễm, cụ thể không nên dùng và sản xuất tole ximăng và việc cấm sử dụng, sản xuất vật liệu có chứa amiăng như các nước ñã thực hiện.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bocchetta M, Miele L, Pass HI, Carbone M: Notch-1 induction, a novel activity of SV40 required for growth of SV40 transformed human mesothelial cells. Oncogene 2003 , 22:81-89. Publisher Full Text. 2. Ceresoli .G.L. et al. Multidisciplinary Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma.The Oncologist, Vol. 12, No. 7, 850-863, July 2007; doi:10.1634/theoncologist.12-7-850 3. Cugell DW, Kamp DW. Asbestos and the pleura: a review. Chest. 2004;125:1103-1117. 4. Cutrone R, Lednicky J, Dunn G, et al. Some oral poliovirus vaccines were contaminated with infectious SV40 after 1961. Cancer Res. 2005;65: 10273-10279. 5. Kindler HL, Karrison T, Lu C, et al. A multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized phase II trial of gemcitabine/cisplatin (GC) plus beva-cizumab (B) or placebo in patients (pts) with malignant mesothelioma (MM). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol. 2005;23:7019. Abstract. 6. Kushitani et al. Immunohistochemical marker panels for distinguishing between epithelioid mesothelioma and lung adenocarcinoma .Pathology International 2007; 57:190–199. doi:10.1111/j.1440-1827.2007.02080.x 7. Martini F. et al. Simian virus 40 in humans. Infectious Agents and Cancer 2007, 2:13 doi:10.1186/1750-9378-2-13 8. Pass HI, Lott D, Lonardo F, et al. Asbestos exposure, pleural meso-thelioma, and serum osteopontin levels. N Engl J Med. 2005;353:1564-1573 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 378 9. Robinson BW, Creaney J, Lake R, et al. Mesothelin-family proteins and the diagnosis of mesothelioma. Lancet. 2003;362:1612-1616 10. Robinson BW, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med. 2005;353:1591-1603 11. Roohi Ismail-Khan ; Lary A. Robinson, et al. Malignant Pleural Mesothelioma: A Comprehensive Review: Clinical Presentation. 12. Rusch VW. Pleurectomy/decortication in the setting of multimodality treatment for diffuse malignant pleural mesothelioma. Semin Thorac Car-diovasc Surg. 1997;9:367-372. 13. Stewart DJ, Martin-Ucar A, Pilling JE, et al. The effect of extent of local resection on patterns of disease progression in malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg. 2004;78:245-252. 14. Strickler HD, Goedert JJ, Devesa SS, et al. Trends in U.S. pleural mesothelioma incidence rates following simian virus 40 contamination of early poliovirus vaccines. J Natl Cancer Inst. 2003;95:38- 45 15. Van Ruth S, Baas P, Zoetmulder FA. Surgical treatment of malignant pleural mesothelioma: a review. Chest. 2003;123:551-561. 16. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2003;21:2636-2644. 17. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. Br J Ind Med. 1960;17:260-271. 18. Zellos LS, Sugarbaker DJ. Multimodality treatment of diffuse malig¬nant pleural mesothelioma. Semin Oncol. 2002;29:41-50. 19. Zierhut D, Gutwein S, Munter MW, et al. Radiation therapy of meso-thelioma: the Heidelberg experience and future aspects. Lung Cancer. 2004; 45(suppl 1):S85-S91.