Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc lồng ngực vào chẩn đoán thuyên tắc phổi

Ứng dụng chụp cắt lớp điện tóan xoắn ốc lồng ngực vào chẩn đoán thuyên tắc phổi Lê Thượng Vũ, B.S., Th.S. Đặng Vạn Phước, G.S., T.S., B.S. ĐẶT VẤN ĐỀ • Thuyên tắc phổi – 1/3 bệnh lý thuyên huyết khối: 1/1000 – khoảng 1% số nhập viện – 55 000 tử vong/ năm: 3rd /tim mạch • Điều trị: hiệu quả • Chẩn đoán – Tồn tại chẩn đoán lầm/bỏ sót – 70% không được nghĩ đến trên lâm sàng • Việt nam: chủng tộc châu Á-Thái bình dương ? ĐẶT VẤN ĐỀ • Các phương tiện chẩn đoán hiện tại – Triệu chứng lâm sàng/Yếu tố nguy cơ – X quang, ECG, Khí máu – Xạ hình thông khí/tưới máu (PIOPED) –CT scanner xoắn ốc –Chụp mạch máu phổi cản quang ĐẶT VẤN ĐỀ • Chụp cản quang hệ mạch máu phổi – Tham khảo – Xâm lấn –Mắc tiền –Đội ngũ thầy thuốc kinh nghiệm – Tần suất biến chứng nghiêm trọng 0,5- 13% bao gồm tử vong 73% ĐẶT VẤN ĐỀ • CT scanner xoắn ốc – 1992 bởi Remy-Jardin với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98% –Nhiều nghiên cứu: độ nhạy 70-87%, độ đặc hiệu 91-95% –An tòan –Nhanh chóng – Sẵn có – Lợi điểm với bệnh đi kèm ĐẶT VẤN ĐỀ • CT scanner xoắn ốc/ Việt nam – Sẵn có duy nhất – 2003 • Mục tiêu – Tính khả thi – Tính an tòan – Tính hiệu quả – Thuận lợi- Khó khăn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Nghiên cứu mở, tiền cứu • Bệnh nhân – Tiêu chuẩn chọn bệnh 9Tất cả bệnh nhân nhập viện từ 6/2003 đến 11/2004 9Lâm sàng nghi ngờ TTP: điểm lượng giá nguy cơ lâm sàng trung bình đến cao và/hoặc ddimers dương tính 9Đồng ý tham gia nghiên cứu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Bệnh nhân – Tiêu chuẩn loại trừ 9Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi 9Những bệnh nhân được điều trị kháng đông hiệu quả 9Những bệnh nhân suy thận và/hoặc dị ứng iốt 9Bệnh tim có luồng thông phải trái PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Nguy cơ/xác xuất lâm sàng: –Các triệu chứng lâm sàng – Các yếu tố nguy cơ – Cận lâm sàng bên giường bệnh 9X quang ngực 9Khí máu động mạch 9Điện tâm đồ 9Siêu âm tĩnh mạch 2 chi dưới 9Siêu âm tim PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Điểm Wells hiệu chỉnh và phân nhóm nguy cơ lâm sàng theo Wells Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 3.0 Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi 3.0 Nhịp tim > 100 1.5 Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 1.5 Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi 1.5 Ho máu 1.0 Ung thư 1.0 Xác suất/Nguy cơ Điểm Cao > 6 Trung bình 2-6 Thấp < 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Cận lâm sàng bên giường bệnh trong chẩn đoán Nghĩ nhiều thuyên tắc nếu Bóng mờ tam giác tựa đáy vào màng phổi/ X quang phổi Giảm giường mạch phổi/ X quang phổi Cắt cụt động mạch phổi/ X quang phổi Tăng gánh thất phải /ECG Tăng gánh thất phải /Siêu âm tim Huyết khối tĩnh mạch chi dưới đọan gần/ Doppler TM Ít nghĩ thuyên tắc nếu không có Một trong các triệu chứng thở nhanh, khó thở, đau ngực Giảm oxy máu +/- tăng AaDO2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phác đồ tiếp cận Lâm sàng gợi ý Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao DDimers Loại trừ chẩn đoán CT scanner xoắn ốc Chẩn đoán âm, gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng Đọc lại với BS X quang hoặc chụp lại CT scanner (+)(-) PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CT scanner xoắn ốc • Thời điểm – Cấp cứu – Enoxaparine 0,1mg/10kg /12giờ • trừ chống chỉ định • cho đến khi không đủ bằng chứng kết luận thuyên tắc phổi • Kỹ thuật – Tốt nhất dùng máy đa bản tiếp nhận (multislice) Sensation 4 hoặc máy xoắn ốc khác – Trường chụp phải đủ rộng (ít nhất từ đỉnh cung động mạch chủ đến vòm cơ hòanh) – Collimation thấp nhất có thể (≤2,5mm) (nín thở) – Thời gian giữa bơm cản quang và chụp cách khỏang 15 giây PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CT scanner xoắn ốc • Đọc kết quả – Kết quả được phân tích bởi BS hình ảnh học – Đối chiếu lâm sàng bởi BS lâm sàng – Thống nhất, phù hợp lâm sàngỈ kết luận – Không thống nhấtỈ đọc trên máy, hội chẩn lại chuyên gia • Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định – Hình ảnh khuyết thuốc cản quang ở các động mạch phổi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CT scanner xoắn ốc • Hình ảnh gợi ý – Hình ảnh đông đặc đáy dựa vào màng phổi – Xẹp phổi hình chêm, dạng đĩa – Tràn dịch màng phổi… • Độ nặng: động mạch có tắc gần trung tâm • Khác: bệnh sẵn có/đi kèm; biến chứng chụp CT scanner nếu có KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học 9 35 bệnh nhân 9 tuổi trung bình: 53 ± 20 (17-85) 9 19/35 nữ chiếm tỷ lệ 54,3% 9 nguy cơ lâm sàng ¾5/35 (14,3%) thấp ¾21 (60%) trung bình ¾9 (25,7%) cao 9 Thuyên tắc phổi (TTP) 19/35 (54%) > 30% KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Các yếu tố nguy cơ 9 tuổi 9 ung thư (40%) phổ biến nhất 9 bệnh lý thuyên huyết tắc từ trước 2nd 9 bất động kéo dài (kèm tai biến mạch máu não, liệt) 9 phẫu thuật ổ bụng (mổ tắc mạch mạc treo, viêm ruột thừa) 9 phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng) 9 chấn thương (gãy cổ xương đùi) 9 suy hô hấp (bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính) 9 suy tĩnh mạch mạn 9 hội chứng thận hư KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Các triệu chứng lâm sàng Có thuyên tắc Không có thuyên tắc Tuổi 55,1±17,1 55,2±26,3 Nam 47,4% 28,6% Điểm Wells 6,1±2,1 3,6±2,6 Nhiệt độ 37,6±0,7 37,5±0,1 Khó thở 75% 33% Thở nhanh 62% 34% Đau ngực 50% 32% Ho máu 26% 0% Tim nhanh 58% 100% Ngất 12,5% 0% TM cỗ nổi 18% 33% KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Các cận lâm sàng Có thuyên tắc Không có thuyên tắc Xẹp phổi hình chêm 33% 13% Giảm giường mạch phổi 27% 0% Cắt cụt đmp 30% 0% Tăng gánh P/ECG 42,1% 14,3% Tăng gánh P/SAT 60% 0% Huyết khốiTM/ Doppler 52,6% 50% Huyết khối buồng tim 9,1% 0% Huyết khối ĐMP/SAT 18,2% 0% Huyết khối ĐMP/CT* 100% 0% KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Lâm sàng gợi ý Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao DDimers Loại trừ chẩn đoán CT scanner xoắn ốc Chẩn đoán âm, gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng Đọc lại với BS X quang hoặc chụp lại CT scanner (+)(-) 35 10 5 26+2+2+22 1511 4 7 4 19 3 KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Tính khả thi • 2+2+2 • 2 không thể làm CT scanner – 1 có thai – 1 chóang diễn tiến xấu đến tử vong (SAT) • 2 không đủ điều kiện làm – 1 nghèo – 1 neo đơn • 2 làm CT scanner, không đạt ¾28/32 (87,5%) bệnh nhân thực hiện được CT scanner Ỉ 93,7% 4 bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạchỈ điều trị kháng đông KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Lâm sàng gợi ý Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao DDimers Loại trừ chẩn đoán CT scanner xoắn ốc Chẩn đoán âm, gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng Đọc lại với BS X quang hoặc chụp lại CT scanner (+)(-) 35 10 5 26+2+2+22 1511 4 7 4 19 3 KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Tính hiệu quả o 2/19 huyết khối/ SAT o 19/19 huyết khối/ CT scanner • Ỉ 17/19 phương tiện chẩn đoán duy nhất giúp quan sát được cục huyết khối • 19/ 26 chẩn đoán dương (73%) • Độ nhạy, đặc hiệu? KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Mức tắc nghẽn KIỂU HÌNH TẦN SỐ HUYẾT KHỐI ĐMP GỐC 3 HUYẾT KHỐI 2 ĐMP PHẢI VÀ TRÁI 6 HUYẾT KHỐI 1 ĐMP 3 HUYẾT KHỐI 1 ĐMP + 1 ĐM THÙY 3 HUYẾT KHỐI ĐM THÙY 4 HUYẾT KHỐI ĐM DƯỚI PHÂN THÙY 0 • + dự trữ tim phổi: tiên lượng độ nặng • Ưu thế ở các động mạch phổi gần trung tâm • ? Ỉđộng mạch dưới phân thùy KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Bệnh khác/đi kèm • 10/19 (57%) thuyên tắcỈ bệnh kèm theo – ung thư gan 2 – ung thư giáp 1 – ung thư di căn phổi 2 – ung thư phổi 2 – tụ máu trung thất sau mở khí quản 1 – bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1 – dãn phế quản 1 • 6/7 (85,7%) không thuyên tắcỈ chẩn đoán khác – ung thư phổi 2 – tràn dịch màng phổi trái do ung thư tụy 1 – u trung thất nghi lymphoma 2 – viêm phổi 1 • 16/26 (61,5%) Ỉ chẩn đoán phân biệt/bệnh đi kèm KẾT QUẢ và BÀN LUẬN • Tính an tòan – Không biến chứng nghiêm trọng – Yvăn: suy thận do chụp cản quang với iốt. • Tính sẵn có –Hiện diện tại nhiều BV trong thành phố/tỉnh –Duy nhất thực hiện được tại VN KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Kỹ thuật • Các khuyết điểm: – liều chiếu xạ cao – phải dùng cản quang – giá thành cao – các khó khăn về kỹ thuật chụp và đọc kết quả 9partial volume effects 9chọn thời gian tiềm sau bơm cản quang 94/11 âm tính có TTP KẾT LUẬN • Thuyên tắc phổi là bệnh chẩn đoán khó / khó hơn do không thường gặp • Ưu điểm nổi bật: – Hiệu quả 919 trường hợp thuyên tắc 9chẩn đoán xác định: thấy cục huyết khối 9chẩn đoán mức độ lan rộng của nghẽn tắc 9chẩn đoán các tổn thương phối hợp đi kèm 9hiệu quả trên những bệnh nhân có bệnh tim phổi sẵn có – Khả thi – Sẵn có – An tòan KẾT LUẬN • Hạn chế có thể sửa chữa: – mắc tiền – có liều chiếu xạ cao – không bên giường bệnh – có nhiều đòi hỏi khắt khe về mặt kỹ thuật – thương tổn các động mạch phổi dưới phân thuỳ – đọc kết quả khó: đối chiếu lâm sàng, phối hợp ý kiến bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ lâm sàng • CT scan xoắn ốc thực sự là một phương tiện hữu ích, thích hợp cho chẩn đoán thuyên tắc phổi trong thực tiễn Việt Nam CT multidetector CT multidetector CT multidetector