Ứng dụng độc tố Botulinum trong các trường hợp bí tiểu do bướu tiền liệt ở các bệnh nhân không giải quyết bằng phẫu thuật được: Nhận định qua 5 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 300 ỨNG DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP BÍ TIỂU DO BƯỚU TIỀN LIỆT Ở CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG GIẢI QUYẾT BẰNG PHẪU THUẬT ĐƯỢC: NHẬN ĐỊNH QUA 5 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Tuấn Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: thử nghiệm tác dụng của độc tố botulinum trên các bệnh nhân bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến nhưng thể trạng không cho phép can thiệp phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, thời gian thực hiện từ tháng 8/2007 đến nay.Có 5 bệnh nhân tham gia vào lô nghiên cứu, tất cả đều có bệnh nặng, lớn tuổi Tiêm độc tố botulinum (botox) vào tiền liệt tuyến qua hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng với liều 200đv. Không làm niệu dòng đồ vì tất cả bệnh nhân bí tiểu, đo áp lực bọng đái bình thường. Kết quả: tuổi trung bình 86, 2, nhỏ nhất là 78t, lớn nhất là 93t. Sau khi tiêm 1 tuần 4/5 bệnh nhân có thể tự tiểu được, trường hợp thất bại được đo áp lực đồ bọng đái cho thấy là bọng đái thần kinh không co bóp. Kết luận: độc tố botulinum có thể ứng dụng trong điều trị bướu tiền liệt tuyến ở những bệnh nhân già yếu có nhiều bệnh phối hợp. Phương pháp này dễ thực hiện, nhẹ nhàng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ABSTRACT APPLICATION OF BOTULINUM TOXIN TO TREAT URINARY RETENTION IN PATIENTS HAVING CONTRAINDICATION TO SURGICAL TREATMENT: EVALUATE TOWARDS 5 CASES Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 301 - 305 Purpose: evaluate the efficacy of botulinum toxin towards the urinary retention in patients with bad conditions that surgical treatment is not allowed. Materials and method: a prospective study is performed from 8/2007 until now including 5 patients; all has a bad condition. Injection of botulinum toxin into the prostate at the dose of 200 ui under transrectal ultrasound guide. The uroflowmetry is not performed because of urinary retention. Results: average age 86.2, the range from 78yo to 93yo. The urinary catheter is moved out 1 or 2 weeks after the procedure, 4/5 patients can void. the case of failure is then performed a cystomannometry which showed a neurologic disorder with atonic detrusor. Conclusion: Botulinum toxin injection into the prostate is a very easy and safe procedure, it can be done in elderly patients with bad condition in order to improve their quality of life MỞ ĐẦU Bướu tiền liệt tuyến ngày nay có thể điều trị dễ dàng bằng cắt đốt nội soi và cho tới hiện nay phương pháp này được xem là hữu hiệu nhất nhưng không phải với bất cứ bệnh nhân nào cũng đều có chỉ định cắt đốt nội soi, nhất là đối với những người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp; khi đó nếu có thể được thì chúng tôi đốt bằng Laser hay bằng sóng vô tuyến, nếu ngay cả những phương pháp này cũng là quá nặng với bệnh nhân thì chúng tôi cho mở bọng đái ra da, khi đó chất lượng cuộc sống bệnh nhân sẽ giảm và chăm sóc cũng khó khăn hơn.. Ngày nay với tiến bộ trong lãnh vực điều trị chúng tôi đã thử áp dụng một phương pháp mới: tiêm độc tố * Bệnh viện Bình Dân, TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 301 botulinum vào tiền liệt tuyến để giải quyết bí tiểu cho bệnh nhân già yếu không thể can thiệp phẫu thuật được. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện phương pháp tiến cứu bắt đầu từ tháng 8/2007 đến nay Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân già yếu không thể can thiệp phẫu thuật hay đang mắc bệnh nào đó không cho phép thực hiện phẫu thuật t rong giai đoạn hiện nay, khi đó phương pháp này xem như để điều trị tạm thời để chờ đợi làm phẫu thuật triệt để sau. Đối tượng loại trừ: còn đi tiểu được Có thể can thiệp phẫu thuật triệt để hơn như cắt đốt nội soi, đốt bằng Laser Các bệnh nhân này sẽ được khám siêu âm trực tràng và sinh thiết tiền liệt tuyến trước khi tiêm Botox với liều 100 đơn vị cho mỗi thùy, lưu thông tiểu cho về nhà và một tuần sau thử rút thông. Một tháng sau đo niệu dòng đồ và thử sinh thiết lại tiền liệt tuyến. KẾT QUẢ Chúng tôi thực hiện được trên 5 bệnh nhân với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 78 tuổi và lớn nhất là 93 tuổi, trung bình là 86, 2 tuổi. Các trường hợp chỉ định tiêm độc tố botulinum: -BN1: 93 tuổi, tai biến mạch máu não với liệt nữ người trái, cao huyết áp, bí tiểu liên tục từ nhiều tháng. -BN 2: 91 tuổi, K gan, hở van 2 lá, báng bụng, bí tiểu không đáp ứng điều trị nội. -BN3: Bí tiểu liên tục, có bướu bọng đái và bướu tiền liệt tuyến, mới cắt đốt bướu bọng đái nhưng chưa cắt đốt bướu tiền liệt tuyến vì sợ gieo rắc tế bào ung thư. -BN4: 87 tuổi, lao phổi tái phát nhiều lần, khí phế thủng nặng, suy tim. -BN5: 82 tuổi, xuất huyết não, tắc nghẽn thông khí mạn tính nặng (COPD), thiếu máu cơ tim, bí tiểu liên tục. Sau tiêm độc tố botulinum 4 bệnh nhân có thể tự tiểu được tuy nhiên đo niệu dòng đồ có Qmax<=10ml/giây. -BN 4: bí tiểu nhiều lần sau rút thông, đo áp lực đồ bọng đái cho thấy đây là một trường hợp bọng đái thần kinh, liêt hoàn toàn cơ detrusor (không co bóp sau khi bơm vào hơn 600ml nước). BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân nam Hồ văn Đoan 93 tuổi. Địa chỉ: 351/14c Lê đại Hành P11 Q1. LDNV: bí tiểu. Bệnh sử: Bệnh nhân già yếu, khoảng 5 năm tiểu khó tiểu gấp được chẩn đoán phì đại tiền liệt tuyến chỉ được điều trị nội, cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân bí tiểu nhiều lần được xử trí đặt sonde tiểu lưu và điều trị nội khoa. Đợt này bệnh nhân bí tiểu liên tục đã thử rút thông tiểu 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần nhưng vẫ không tiểu được. Người nhà không muốn can thiệp ngoại khoa vì bệnh nhân quá yếu. Chuyển đến Medic. Tiền sử: TBMMN 1,5 năm yếu ½ người trái. Cao huyết áp 10 năm. Khám: bệnh nhân không đo được niệu dòng đo vì bí tiểu đang đặt sonde tiểu. AVA symptom score # 29. Thủ thuật: Vô cảm: fentanyl 50mcg tiêm tĩnh mạch + lidocain 2% 10ML tê tại chổ. Kỹ thuật: qua hướng dẫn siêu âm đầu dò trực tràng bơm vào tiền liệt tuyến mỗi thùy 100UI clostrinium botulinum (botox) đặt sonde foley 18fr lưu 1 tuần. Theo dõi: nghỉ ngơi tại Medic 1 giờ sau xuất viện về nhà Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 302 Tiêm vào tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngả trực tràng Niệu dòng đồ thực hiện sau 10 ngày Bệnh nhân già yếu không thể cắt đốt nội soi được (hình chụp với sự đồng ý của bệnh nhân) BÀN LUẬN Tính chất của độc tố Botulinum Là protein tổng hợp bởi vi khuẩn dòng clostridium, đây là một trong những loại độc tố mạnh nhất được tìm thấy trong thiên nhiên, độc tố này ngăn chận sự phóng thích acetyl cholin làm cơ không co được. Hiện nay người ta chiết xuất được 7 nhóm huyết thanh của độc tố botulinum và đặt tên từ A đến G. Hiện có độc tố nhóm A (botox, dysport) và nhóm B (Myobloc, neurobloc) là được úng dụng trong lâm sàng. Các tính chất của các loại độc tố botulinum được ghi nhận là rất khác nhau dù là cùng nhóm huyết thanh nên trong trường hợp đầu tiên chúng tôi quyết định sử dụng Botox là sản phẩm đã được nghiên cứu từ lâu như bàng quang thần kinh, vẹo cổ, lé và cũng như điều trị bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến. Hơn nữa nếu so sánh giữa botox và Dysport thì phân tử lượng của Botox lớn hơn của Dysport nên khả năng khuếch tán ít hơn nên ít bị tác dụng phụ hơn. Lý do chọn lựa độc tố Botulinum Đối với bệnh nhân già yếu thì cắt đốt nội soi đôi khi vẫn là phẫu thuật nặng nề có thể gây tai biến, biến chứng(6) nên chúng tôi lựa chọn phương pháp nhẹ nhàng hơn gồm có tiêm cồn tuyệt đối hay tiêm độc tố botulinum. Cồn tuyệt đối có lợi điểm là rẻ tiền và dễ kiếm nhưng có thể gây đau và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 303 thương tổn khó phục hồi(1) trong khi đó độc tố botulinum đã được nghiên cứu là sau một thời gian có thể phục hồi lại nên trong thử nghiệm đầu tiên để có sự an toàn chúng tôi thực hiện với độc tố botulinum dù có đắt tiền hơn(2). Chỉ định để tiêm độc tố botulinum trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến: Tiêm độc tố botulinum không phải là phương pháp điều trị dứt điểm triệu chứng bí tiểu do bướu lành tiền liệt tuyến mà chỉ là điều trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua việc làm giảm co thắt của các cơ vùng cổ bọng đái và theo nghiên cứu có thể một phần làm giảm kích thước bướu thông qua quá trình chết có lập trình(5) nên chỉ định của chúng tôi là bệnh nhân già yếu không thể thực hiện phẫu thuật được và không hy vọng có thể điều trị dứt điểm bệnh lý bướu của bệnh nhân. Vì thế vấn đề truy tầm ung thư tiền liệt tuyến đối với các bệnh nhân này là không đặt ra. Tuy nhiên theo nghiên cứu của một số tác giả sau khi tiêm thuốc một thời gian thì PSA có giảm nhưng chúng tôi hoàn toàn không có kinh nghiệm về vấn đề này. Để hiểu biết hơn lý do tại sao PSA có giảm và thời gian tác dụng lâu hơn 6 tháng chúng tôi có tiến hành sinh thiết tiền liệt tuyến trước và sau tiêm độc tố botulinum thì nhận thấy các tế bào tuyến dẹt đi nhiều nên có thể phỏng đoán độc tố botulinum có khả năng làm giảm các tế bào tuyến chứ không chỉ đơn thuần tác động trên thần kinh, và do ảnh hưởng trên tế bào tuyến tiền liệt nên làm giảm PSA. Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi có một bệnh nhân có tổng trạng tương đối nhưng mắc đồng thời bướu tiền liệt tuyến và bướu bàng quang nên không giải quyết bướu tiền liệt tuyến đồng thời với bướu bàng quang vì sợ gieo rắc tế bào bướu nên bệnh nhân chấp nhận cắt đốt bướu bàng quang trước và bơm độc tố botulinum để có thể tạm tiểu được và sẽ giải quyết triệt để bướu tiền liệt tuyến sau. Ngoài ra chúng tôi cũng có một bệnh nhân có K gan phối hợp,đơn vị bạn ngại giải quyết phẫu thuật nên chuyển thực hiện tiêm độc tố botulinum. Từ đó chúng tôi nhận thấy tiêm độc tố botulinum là phương pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn tiến xa và đồng thời bị bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến. Đường tiêm độc tố botulinum Có 2 đường dùng để tiêm thuốc là đường qua tầng sinh môn; có thể thực hiện mù dưới sự hướng dẫn của ngón tay hay dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng; còn đường thứ hai là qua niệu đạo với máy soi niệu đạo bàng quang. Đường tiêm thuốc qua tầng sinh môn được thực hiện đầu tiên và tỏ ra có hiệu quả. Tuy nhiên theo một số tác giả đường nào cũng hiệu quả như nhau; lựa chọn đường tiêm thuốc chủ yếu là theo kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như dựa vào trang thiết bị của cơ sở. Vấn đề chủ yếu là tiêm được vào tiền liệt tuyến ở gần cổ bàng quang và ở gần vùng cơ trơn niệu đạo. Thường các nhà Niệu khoa thích tiêm thuốc ngã xuyên niệu đạo còn nếu được thực hiện bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thì chọn ngã qua tầng sinh môn. Thời gian để có hiệu quả Theo các nghiên cứu trước để có hiệu quả nên chờ đợi từ 5-7 ngày để có tác dụng. Ở các bệnh nhân của chúng tôi sau thời gian 7 ngày bệnh nhân được rút thông và tự tiểu được nhưng vì còn tiểu gấp với lương nước tiểu ít nên chưa kịp khảo sát niệu dòng đồ, chúng tôi có hẹn bệnh nhân quay trở lại sau một tuần để khảo sát niệu dòng đồ thấy tiểu thông Qmax =<10ml/giây tuy dòng tiểu vẫn còn yếu hơn ở người trẻ nhưng các bệnh nhân đều rất hài lòng. Có một số trường hợp sau đặt thông tiểu một thời gian bệnh nhân có thể tiểu được sau khi rút thông nên có thể lầm với hiệu quả của thuốc nhưng ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bị bí tiểu từ nhiều tuần đã được đặt thông tiểu lưu và dùng nhiều thuốc vẫn không hiệu quả, chỉ sau khi tiêm thuốc bệnh nhân mới tự tiểu được nên chúng tôi cho là do hiệu quả của thuốc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 304 Lý do thất bại Như đã đề cập trong phần kết quả trong loạt nghiên cứu này chúng tôi có một trường hợp thất bại do bọng đái không co bóp nên có thể phải thực hiện đo áp lực đồ bọng đái như là xét nghiệm tiền phẫu trước khi tiêm độc tố botulinum nhưng việc này ít khả thi vì đa số bệnh nhân đều quá già, nhiều bệnh phối hơp nên ít nhiều đều có ảnh hưởng lên trương lực cơ chóp bọng đái nên nếu thấy giảm trương lực bọng đái cũng không thể cho là chống chỉ định của thủ thuật tiêm độc tố botulinum. KẾT LUẬN Cho tới thời điểm hiện nay cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến là phương pháp điều trị chủ yếu cho các bế tắc đường tiểu do bướu tiền liệt tuyến nhưng vẫn không thể giải quyết được tất cả những tình huống phức tạp như ở các bệnh nhân quá già, có nhiều bệnh lý phối hợp; tiêm độc tố botulinum có thể là một trong các biện pháp hữu hiệu để giải quyết các tình huống này. Tuy nhiên do chưa có nhiều kinh nghiệm nên để xác định được hiệu quả của phương pháp này chúng ta cần phải có những nghiên cứu lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chiang P-H, Chuang Y-C, Huang C-C, Chiang C-P: Pilot study of transperineal injection of dehydrated ethanol in the treatment of prostatic obstruction. Urology 2003, 61:797-801 2. Doggweiler R, Zermann DH, Ishigooka M, Schmidt RA: Botox induced prostatic involution. Prostate 1998, 37:44-50 3. Kuo HC: Prostate Botulinum toxin A injection- an alternative treatment for benign prostatic obstruction in poor surgical candidates. Urology 2005, 65:670-674 4. MacKenzie I, Burnstock G, Dolly JO: The effects of purified botulinum neurotoxin type A on cholinergic, adrenergic and non-adrenergic, atropine-resistant autonomi neuromuscular transmission. Neuroscience 1982, 7:997-1006 5. Maria G, Brisinda G, Civello IM, Bentivoglio AR, Sganga G, Albanese A: Relief by botulinum toxin of voiding dysfunction due to benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled study. Urology 2003, 62:259-265 6. Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, Fisher ES, McPherson K, Andersen TF, Cohen MM, Ramsey E: Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1989, 320:1120-1124 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 305 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 306